消毒供應中心核心制度考核標準 =

消毒供應中心核心制度考核標準

姓名日期：年月日項目2.布局合理，嚴格區(qū)分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，物品由污到潔，不交叉，不逆流。21.CSSD人員必須有高度的責任心和無菌觀念，著裝符合要求，各室要保持清潔整齊，各區(qū)物表每日用化學消毒劑擦拭。2著裝不符合要求扣1分，物表未清潔扣1分各區(qū)標識不明確扣1分，物品流向錯誤扣1分3一項不符合要求扣1分消毒3.不應在診療場所對污染的可重復使用的診療器械、器具和物供品進行清點，應采用封閉方式回收，回CSSD進行清點，特殊應感染的診療器械、器具和物品，使用者應雙層封閉包裝并標明中感染性疾病名稱，由CSSD單獨回收處理。心4.回收的污染物品先清洗后消毒，特殊感染物品先高水平消1一項不符合要求扣0.5分22一項未做到扣1分清潔缺一次扣0.5分，監(jiān)測缺一次扣0.5分3一項未做到扣0.5分消毒后清洗。毒5.使用中的消毒劑每日進行監(jiān)測，每季度生物學監(jiān)測。隔6.紫外線燈管每周清潔一次，每季度紫外線強度監(jiān)測一次。離制度23分7.無菌物品存放區(qū)、檢查包裝滅菌區(qū)每日用紫外線照射2次，每次1小時，無菌物品存放區(qū)空氣、物表每季度生物學培養(yǎng)一次。8.嚴格掌握滅菌規(guī)程及監(jiān)測制度。工藝監(jiān)測每鍋進行，化學監(jiān)測每包進行，生物監(jiān)測每周進行，每日開始滅菌運行前進行BD測試。9.滅菌后物品應分類、分架存放在無菌物品存放區(qū)。一次性使用無菌物品應去除外包裝后，進入無菌物品存放區(qū)。10.接觸無菌物品前應洗手或手衛(wèi)生消毒。1手衛(wèi)生不合格不得分11.無菌物品發(fā)放時，應遵循先進先出的原則。質(zhì)量追溯制度9分2.滅菌操作人員負責記錄滅菌器每次運行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號，主要運行參數(shù)、操作員簽名或代號，及滅菌質(zhì)量的監(jiān)測結(jié)果。3.清洗消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期6個月以上，滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄保留期3年以上。2一項無記錄本扣1分21.消毒液濃度每日監(jiān)測并登記。22發(fā)放不合格扣1分監(jiān)測、登記漏一次扣0.2分缺一項扣0.2分2一項未做到扣1分3一項未做到扣0.5分1

內(nèi)容分值評分細則得分扣分說明滅菌物品召回制度1.生物監(jiān)測不合格時，CSSD立即通知使用科室停止使用，并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品。3未通知科室扣1分，未召回物品扣2分2.書面報告護理部和感染管理科，說明召回原因。2未上報不得分3.生物監(jiān)測三次合格后，滅菌器方可使用。2生物監(jiān)測未做不得分4.對滅菌失敗的處理情況進行總結(jié)，匯報護理部、院感科。9分外來器械管理制度及流程9分質(zhì)量管理及其監(jiān)測制度10分消毒供應1.去污區(qū)工作人員每日負責清洗、消毒液濃度配制及監(jiān)測。2.清洗、包裝人員負責清洗質(zhì)量日常監(jiān)測。3.滅菌操作人員負責滅菌效果監(jiān)測：物理監(jiān)測：每批次連續(xù)監(jiān)測滅菌時溫度、壓力和時間；并登記每鍋溫度、壓力、時間、鍋次、鍋號、消毒員等�；瘜W監(jiān)測：每天開始滅菌運行前進行B-D測試；滅菌包外應有滅菌指示膠帶；高度危險性物品包內(nèi)應放置包內(nèi)化學指示物。生物監(jiān)測：每周監(jiān)測一次。4.質(zhì)控護士負責環(huán)境監(jiān)測及滅菌物品細菌培養(yǎng)1）環(huán)境監(jiān)測：無菌物品存放區(qū)每季度空氣細菌培養(yǎng)一次；2）物體表面及工作人員手細菌培養(yǎng)每季度一次；3）滅菌物品每月細菌培養(yǎng)一次。1.回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量、初步處理情況，器械完好程度。2.清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配置濃度。3.包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。4.外來器械接收流程：外來器械供應室清點、登記、雙方簽字清洗包裝滅菌。3.對外來植入器械進行滅菌時，同時要做生物監(jiān)測，監(jiān)測合格后方可發(fā)放使用。2.對外來器械要嚴格進行清洗，包裝。1.供應室專管護士與廠家校對物品器械并做好登記。2未總結(jié)扣1分，未匯報扣1分2無核對登記不得分1一項為做到扣0.5分3一項不符合扣1分3流程錯誤不得分223一項未做到扣1分未做到不得分一項未做到扣1分3一項未做到扣1分2一項未查對扣0.5分22一項未查對扣1分缺一項扣0.5分中心查對制度18分4.滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。5.滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色,植入器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。6.發(fā)放無菌物品時，要做到“三查”、“五對”，嚴防發(fā)放失效、錯號、無號物品。“三查”既：發(fā)放時、存時查、發(fā)時查�！拔鍖Α奔葘ζ访�、對數(shù)量、對滅菌日期、對無菌指示卡、對科室。7.隨時查對供應室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保持條件是否符合要求。一次性使用無菌物品：要查對檢驗報告單，并進行抽樣檢查。3一項不符合扣1分2一項不符合扣1分4一項未做到扣0.5分3一項不符合扣1分免責非處罰性報告不良事件制度18分1.定期組織護理人員學習護理安全管理相關(guān)的制度、流程、預案等。2.建立不良事件報告登記本和護理不良事件上報登記表。3.發(fā)生不良事件后，當事人應立即向護士長、值班醫(yī)師報告。一般不良事件發(fā)生后要求24小時內(nèi)報告，重大不良事件，情況緊急者應在處理的同時立即報告護理部及醫(yī)患糾紛辦公室。填寫《護理不良事件上報登記表》，上報科護士長和護理部。4.將造成不良事件相關(guān)的藥品、物品、標本等妥善保管，做好有關(guān)記錄，不得擅自涂改、銷毀。5.發(fā)生不良事件后，護士長及時組織科室人員進行討論，對不良事件的過程、發(fā)生原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)認真調(diào)查分析，應用成因分析結(jié)果，完善工作流程，提出處理意見及改進措施。5.對發(fā)生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，根據(jù)情節(jié)輕重予以處罰，對情節(jié)嚴重的事件將追究當事人和護士長的責任。6.提問一名護士知曉科室發(fā)生不良事件情況。2無學習記錄不得分22一項未做到扣1分未及時上報扣1分；未填寫《護理不良事件上報登記表》扣1分2保管不當扣1分；未記錄扣1分2未調(diào)查分析扣1分，未及時討論扣1分2不良事件瞞報不得分2護士不知曉不得分提問4分提問一名護士核心制度知曉情況4現(xiàn)場考核合計

100考核人：

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附件3:

醫(yī)院消毒供應中心考核評估標準（試行）(1000分)

內(nèi)容項目㈠地理位置及環(huán)境1.新建或改建消毒供應中心不宜建于地下或半地下。2.周圍環(huán)境清潔、無污染源、區(qū)域相對獨立。3.與臨床科室鄰近，收送方便，使用密閉車輛運送。4.有安全通道、滅火裝置，防火疏散標記明顯。㈡建筑面積一、建筑要求（200分）消毒供應中心建筑面積應符合醫(yī)院建設(shè)方面的有關(guān)規(guī)定，并兼顧未來發(fā)展規(guī)劃的需要。㈢內(nèi)部建筑、布局及流程1.光線充足，通風良好。工作區(qū)域溫度、相對濕度、機械通風換氣次數(shù)及照明符合相關(guān)要求。2．無菌物品存放區(qū)內(nèi)不得有下水道。3.嚴格劃分輔助區(qū)域和工作區(qū)域：⑴工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)，并有實際的屏障，標識明確。

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基本標準標準分50分201*101060分6090分25評價要點評價方法1.新建消毒供應中心建于地下或半地下的扣20分。2.周圍環(huán)境無垃圾集中地、食堂、洗衣房、公廁、煤堆及交通要道等。有一個污染源扣5分。3.非密閉車輛運送扣5分。4.安全不符合要求扣10分。消毒供應中心建筑面積不能滿足臨床工作需要的酌情扣分。實地察看實地察看101.光線、溫度、相對濕度、機械通風換氣次數(shù)及照明等一項不達標扣5分。2.若有下水道扣10分。實地察看403、區(qū)域劃分不達標扣40分；①-⑤不達標每項扣4分；不到位每項酌情扣2-4分。

①工作區(qū)物品由污到潔，不交叉、不逆流�？諝饬飨蛴蓾嵉轿�；去污區(qū)保持相對負壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓。②去污區(qū)與檢查包裝及滅菌區(qū)之間應設(shè)潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間。③緩沖間應設(shè)洗手設(shè)施，采用非手觸式水龍頭。無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應設(shè)洗手池。④檢查、包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間應采用封閉設(shè)計。⑤工作區(qū)域的天花板、墻壁應無裂隙，不落塵，便于清洗和消毒；地面與墻面踢腳及所有陰角均應為弧形設(shè)計；電源插座應采用防水安全型；地面應防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應采用防返溢式；污水應集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。⑵輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等，其功能滿足工作要求。4.應設(shè)無菌、清潔、污染物品通道或窗口。5.集中式消毒供應中心有與手術(shù)室相通的專用電梯或?qū)Ｓ妹荛]運送工具。㈠去污區(qū)設(shè)備及設(shè)施1.應配有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應清洗用品等。2.宜配備機械清洗消毒設(shè)備。㈡檢查、包裝及滅菌區(qū)設(shè)備及設(shè)施二、設(shè)備、設(shè)施、1.應配備帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機、醫(yī)用熱封機及清潔物品裝載設(shè)備。及耗材2.滅菌設(shè)備應配備壓力蒸汽滅菌器、滅菌物品裝載設(shè)備等，根（200分）據(jù)需要配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置設(shè)備。各類滅菌設(shè)備應符合國家相關(guān)標準，并有配套的相關(guān)輔助設(shè)備。㈢無菌物品存放區(qū)設(shè)備及設(shè)施1．應配有無菌物品卸載設(shè)備、無菌物品存放設(shè)施。2．應配有運送器具等。

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4、未設(shè)專用通道或窗口者扣10分，不符合標準要求的，酌情扣3-10分。5、運輸工具不符合標準要求的，扣5分。10540分301040分201.去污區(qū)設(shè)備及設(shè)施缺一項配置扣5分，不符合要求酌情扣1-5分。2.有條件未配置扣10分。檢查、包裝及滅菌區(qū)的設(shè)備及設(shè)施缺一項配置扣5分。未按實際功能要求配置滅菌設(shè)備的，缺一項扣5分。1.無菌物品存放區(qū)的設(shè)備及設(shè)施缺一項配置扣10分。2.運送器具未配備扣20分，不符合功能要求扣10分。實地察看2040分2020實地察看

㈣防護用品根據(jù)工作崗位的不同需要，應配備相應的個人防護用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡或防護面罩等。去污區(qū)應配置洗眼裝置。㈤耗材要求1、酸性、中性、堿性和酶清潔劑應符合國家相關(guān)標準和規(guī)定，根據(jù)器械的材質(zhì)和污染物的種類，選擇適宜的清潔劑。2、應選擇取得衛(wèi)生部頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的安全、低毒、高效消毒劑。3、洗滌用水符合相關(guān)要求。4、選擇水溶性與人體組織有較好相容性的潤滑劑。5、包裝材料如硬質(zhì)容器、鄒紋紙、紙塑袋、紡織品和無紡布等應符合GB/T19633相關(guān)要求。6、消毒滅菌材料應有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，并在有效期內(nèi)使用。1.醫(yī)院應根據(jù)消毒供應中心的工作量及各崗位需求，配置具有執(zhí)業(yè)資格的護士、消毒員和其他工作人員。三、人員結(jié)構(gòu)（100分）2.護士長具有實際臨床工作經(jīng)歷，具備大專以上學歷或主管護師以上職稱。護士必須持有注冊執(zhí)業(yè)證，所有人員要經(jīng)過系統(tǒng)培訓，消毒員必須持有效的壓力容器上崗證。3.工作人員身體健康，定期進行體檢，患有活動期傳染病的不得從事此工作。㈠管理體制40分4040分1.防護用品缺一項配置扣5分。2.使用不規(guī)范酌情扣1-5分。實地察看40清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料和消毒滅菌材料等管理工作一項不符合要求扣5分。實地察看40402030分1.人員配備不能滿足臨床工作需要的酌情扣20-30分。2.人員證件不全的每人扣10分。3、每年不能定期體檢的扣20分，發(fā)現(xiàn)患有活動期傳染病的每人扣5分。1.護理管理組織體現(xiàn)隸屬關(guān)系，設(shè)專職護士長。2.業(yè)務(wù)指導和工作質(zhì)量監(jiān)督記錄每季度至少開展一次。3.人員、設(shè)備、水、電、氣等供應有保障，各部門能協(xié)調(diào)解決。以上一項不合格扣10分。規(guī)章制度不全，每缺一項扣8分。查閱相關(guān)證書和記錄四、綜合管理（150分）1.護理部垂直管理，實行護士長負責制。2.護理部進行業(yè)務(wù)管理和工作質(zhì)量監(jiān)督。303.感染管理部門對其進行業(yè)務(wù)指導。4.人事、設(shè)備及后勤管理等相關(guān)部門對其提供工作保障。㈡管理制度建立健全并落實以下規(guī)章制度：60分603

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1.消毒供應中心消毒隔離制度。2.消毒供應中心質(zhì)量管理制度。3.消毒供應中心監(jiān)測制度。4.消毒供應中心設(shè)備管理制度。5.消毒供應中心器械（包括外來器械）管理制度。6.消毒供應中心職業(yè)安全防護制度。7.消毒供應中心突發(fā)事件的應急預案。8、消毒供應中心質(zhì)量控制與可追溯制度。㈢業(yè)務(wù)技術(shù)管理60分1.消毒供應中心各崗位職責明確。2.各級人員掌握操作規(guī)程及工作質(zhì)量標準。3.消毒員應經(jīng)過市級以上專業(yè)培訓，持證上崗。4.每年參加院內(nèi)、外業(yè)務(wù)培訓。㈠物品回收處理管理1.回收污染物品有專用密閉容器。回收工具每次使用后應清洗、消毒，干燥備用。2.不應在診療場所對污染的診療器械、器具和物品進行清點。3、應根據(jù)器械物品的材質(zhì)、精密程度等進行分類處理。4.清洗（包括沖洗、洗滌、漂洗、末漂洗四個步驟）處理各類物品過程符合標準。5.消毒液及清潔劑的使用應遵循生產(chǎn)廠家提供的使用說明或指導手冊。㈡物品（器械）的干燥及檢查保養(yǎng)落實不到位每項酌情扣1-8分。1.有崗位職責、操作規(guī)程及質(zhì)量標準。2.科室業(yè)務(wù)學習每月一次，考核有記錄。3.消毒員必須持有壓力容器操作上崗證。以上每缺少一項扣20分。執(zhí)行不到位酌情扣1-20分。60查看記錄現(xiàn)場考核40分五、質(zhì)量管理（350分）40以上每項執(zhí)行不到位酌情扣1-10分。抽樣檢查現(xiàn)場提問實地察看50分

1、宜首選干燥設(shè)備進行干燥處理。根據(jù)器械的材質(zhì)選擇適宜的干燥溫度；無干燥設(shè)備及不耐熱器械、器具和物品可使用消毒的低纖維絮擦布進行干燥處理；管腔類器械應使用壓力氣槍或95%乙醇進行干燥處理；不應使用自然干燥方法進行干燥。2、應采用目測或使用帶光源放大鏡對干燥后的每件器械、器具和物品進行檢查。器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑；功能完好，無損毀；帶光源器械應進行絕緣性能等安全性檢查。3、應使用潤滑劑進行器械保養(yǎng)。不應使用石蠟油等非水溶性產(chǎn)品作為潤滑劑。㈢物品包裝方法及材料要求1.包裝包括裝配、包裝、封包、注明標識等步驟。器械與敷料應分室包裝；手術(shù)器械應擺放在籃筐或有孔的盤中進行配套包裝；盤、盆、碗等宜單獨包裝；剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械不應完全鎖扣。有蓋的器皿應開蓋，摞放的器皿間應用吸濕材料隔開；管腔類物品應盤繞放置，保持管腔通暢；精細器械、銳器等應采取保護措施；滅菌包重量：器械包不宜超過7公斤，敷料包不宜超過5公斤；滅菌包體積：下排氣壓力蒸汽滅菌器不宜超過30cm30cm25cm，脈動預真空壓力蒸汽滅菌器不宜超過30cm30cm50cm。2、開放式儲槽不應用于滅菌物品的包裝，紡織品包裝材料應一用一清洗，燈光檢查無破損；硬質(zhì)容器的使用與操作應遵循生產(chǎn)廠家的使用說明。3、手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應由2層包裝材料分2次包裝；密封式包裝可使用一層，適用于單獨包裝的器械。㈣無菌物品質(zhì)量管理50一項不達標扣20分。執(zhí)行不要到位酌情扣1-20分。抽樣檢查實地察看50分50一項不達標扣20分。執(zhí)行不要到位酌情扣1-20分。抽樣檢查實地察看35分

1.物品滅菌時裝載量、擺放方法符合標準。2.滅菌物品取出時操作方法符合規(guī)范要求。3.滅菌標志明顯、清楚。4.滅菌物品合格率100%，定期抽樣進行生物監(jiān)測。5.無菌物品存放符合規(guī)范要求。6.無菌間定期消毒，專人管理。7.一次性使用無菌物品管理符合規(guī)范要求。351.物品體積、重量符合要求。2.按要求操作；帶篩孔容器及時關(guān)啟。3.標識包括無菌包名稱、滅菌日期。4.滅菌物品每月抽檢合格率。5.物品擺放于離地≥20CM，離天花板≥50CM，離墻≥5CM的柜廚或架子內(nèi)；有效期內(nèi)存放。6.每天消毒并登記，專人管理。7.一次性醫(yī)療用品應拆除外包裝后才可進入無菌區(qū)內(nèi)存放。以上每項不符合要求扣6分，分項按比例扣分。抽樣檢查實地察看㈤清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測1.清洗質(zhì)量的監(jiān)測：(1)器械、器具和物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測：①日常監(jiān)測在檢查包裝時進行，應目測和或借助帶光源放大鏡檢查。清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。②定期抽查每月應至少隨機抽查3-5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量并記錄監(jiān)測結(jié)果。（2）清洗消毒器及其質(zhì)量的監(jiān)測：①日常監(jiān)測應每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數(shù)及運轉(zhuǎn)情況并記錄。②定期監(jiān)測:每年采用清洗效果測試指示物進行監(jiān)測。③清洗消毒器新安裝、更修、大修、更換清洗劑、消毒方法、改變裝載方法等時，應遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導手冊進行檢測，清洗消毒質(zhì)量檢測合格后，清洗消毒器方可使用。120分15⑴清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，發(fā)現(xiàn)一件器械不合格者，扣5分。（2）每月不能定期抽查待消物品的清洗質(zhì)量或記錄不完整的扣5分。（3）清洗消毒器不能按要求進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測以及在新安裝、更修、大修、更換清洗劑、消毒方法、改變裝載方法等的監(jiān)測，或記錄不完整的每項扣5分。樣本抽查查看記錄

2.消毒質(zhì)量的監(jiān)測：（1）濕熱消毒：①應監(jiān)測記錄每次消毒的溫度與時間或A0，監(jiān)測結(jié)果符合要求。②應每年檢測清洗消毒器的主要性能參數(shù)，結(jié)果應符合生產(chǎn)廠家的使用說明或指導手冊的要求。（2）化學消毒：應根據(jù)消毒劑的種類特點，定期監(jiān)測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度，并記錄，結(jié)果應符合該消毒劑的規(guī)定。（3）消毒效果監(jiān)測：消毒后直接使用物品應每季度進行監(jiān)測，每次檢測3～5件有代表性的物品。監(jiān)測方法及監(jiān)測結(jié)果符合GB15982的要求。15不能按要求開展?jié)駸嵯�毒、化學消毒和消毒效果監(jiān)測，或監(jiān)測結(jié)果不符合要求的每項扣5分。3.滅菌質(zhì)量監(jiān)測：（1）通用要求：①滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進行，監(jiān)測結(jié)果符合要求。②物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，并應分析原因進行改進，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。③包外化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用。并應分析原因進行改進，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。④生物監(jiān)測不合格時，應盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應分析不合格的原因，改進后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可使用。⑤滅菌植入型器械應每批次進行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。⑥按照滅菌裝載物品的種類，可選擇具有代表性的PCD進行滅菌效果的監(jiān)測。（2）壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測：①物理監(jiān)測法：每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。溫度波動范圍在＋3℃以內(nèi)，時間滿足最715各種監(jiān)測未按照要求進行或無記錄者及記錄不全者，每項扣3分。查看記錄40未按要求開展壓力蒸汽滅菌的物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測的每項扣5分。B-D試驗未按要求檢測或無記錄及記錄不全者每

低滅菌時間的要求，同時應記錄所有臨界點的時間、溫度與壓力值，結(jié)果應符合滅菌的要求。②化學監(jiān)測法：應進行包外、包內(nèi)化學指示物監(jiān)測。具體要求為滅菌包包外應有化學指示物，高度危險性物品包內(nèi)應放置包內(nèi)化學指示物，置于最難滅菌的部位。③生物監(jiān)測法：應每周監(jiān)測一次。滅菌植入型器械時，生物監(jiān)測合格后方能放行。④B-D試驗預真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應每日開始滅菌運行前進行B-D測試，B-D測試合格后，滅菌器方可使用。B-D測試失敗，應及時查找原因進行改進，監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。⑤滅菌器新安裝、移位和大修后的監(jiān)測應進行物理、化學和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測、化學監(jiān)測通過后，生物監(jiān)測應空載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后滅菌器方可使用。對于小型壓力蒸汽滅菌器，生物監(jiān)測應滿載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后滅菌器方可使用。預真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應進行B-D測試并重復三次，連續(xù)監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。(3)干熱滅菌的監(jiān)測：①物理監(jiān)測法：每滅菌批次應進行物理監(jiān)測。②化學監(jiān)測法：每一滅菌包外應使用包外化學指示物，每一滅菌包內(nèi)應使用包內(nèi)化學指示物，并置于最難滅菌的部位。對于未打包的物品，應使用一個或者多個包內(nèi)化學指示物，放在待滅菌物品附近進行監(jiān)測。經(jīng)過一個滅菌周期后取出，據(jù)其顏色的改變判斷是否達到滅菌要求。③生物監(jiān)測法：應每周監(jiān)測一次。④新安裝、移位和大修后，應進行物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法和生物監(jiān)測法監(jiān)測（重復三次），監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。項扣5分。15干熱滅菌未按要求檢測或無記錄及記錄不全者每項扣5分。

(4)低溫滅菌的監(jiān)測：①通用要求新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝材料或被滅菌物品改變，應對滅菌效果進行重新評價，包括采用物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進行監(jiān)測（重復三次），監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。②環(huán)氧乙烷滅菌的監(jiān)測：a:物理監(jiān)測法：每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。滅菌參數(shù)符合滅菌器的使用說明或操作手冊的要求。b:化學監(jiān)測法：每個滅菌物品包外應使用包外化學指示物,作為滅菌過程的標志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置化學指示物，通過觀察其是否達到滅菌合格要求。c:生物監(jiān)測法：每滅菌批次應進行生物監(jiān)測.。③過氧化氫等離子滅菌的監(jiān)測：物理監(jiān)測法:每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄每個滅菌周期的臨界參數(shù)如艙內(nèi)壓、溫度、過氧化氫的濃度、電源輸入和滅菌時間等滅菌參數(shù)�；瘜W監(jiān)測法:每個滅菌物品包外應使用包外化學指示物,作為滅菌過程的標志；每包內(nèi)最難滅菌部位放置化學指示物，通過觀察其顏色的變化，判定其是否達到滅菌合格要求。生物監(jiān)測法:應每天至少進行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測，監(jiān)測方法應符合國家的有關(guān)規(guī)定。④低溫甲醛蒸汽滅菌的監(jiān)測：物理監(jiān)測法:每滅菌批次應進行物理監(jiān)測�；瘜W監(jiān)測法:每個滅菌物品包外應使用包外化學指示物。生物監(jiān)測法：應每周監(jiān)測一次。㈥質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯要求1、應建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄，內(nèi)容包括：（1)應留存清洗消毒器和滅菌器運行參數(shù)打印資料或記錄。920低溫滅菌未按要求檢測或無記錄及記錄不全者每項扣5分。40分40質(zhì)量控制未按要求記錄或記錄不全每項扣5分。查看記錄

（2)應記錄滅菌器每次運行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運行參數(shù)、操作員簽名或代號，及滅菌質(zhì)量的監(jiān)測結(jié)果等，并存檔。2、應對清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進行記錄。3、記錄應具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應≥6個月,滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期應≥3年。4、滅菌標識的要求：（1)滅菌包外應有標識，內(nèi)容包括物品名稱、檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效日期。（2)使用者應檢查并確認包內(nèi)化學指示物是否合格、器械干燥、潔凈等，合格后方可使用。同時將包外標識留存或記錄于手術(shù)護理記錄單上。5、應建立持續(xù)質(zhì)量改進制度及措施，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并應建立滅菌物品召回制度。（1)生物監(jiān)測不合格時，應通知使用部門停止使用，并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品。同時應書面報告相關(guān)管理部門，說明召回的原因。（2)相關(guān)管理部門應通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進行密切觀察。（3)檢查滅菌過程的各個環(huán)節(jié)，查找滅菌失敗的可能原因，并采取相應的改進措施后，重新進行生物監(jiān)測，合格后該滅菌器方可正常使用。（4)應對該事件的處理情況進行總結(jié)，并向相關(guān)管理部門匯報。(七)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測1.定期進行空氣培養(yǎng)。2.定期進行物體表面培養(yǎng)。3.定期進行工作人員手培養(yǎng)。備注：總分為1000分，醫(yī)療機構(gòu)總分達到850分以上者為合格。

15分15滅菌標識內(nèi)容不全或沒有標識扣5分。持續(xù)質(zhì)量改進制度及措施落實不到位扣5分。樣本抽查按規(guī)定完成各項監(jiān)測項目，記錄保存完好一項不達標扣5分。查看記錄

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