藥劑科二甲復(fù)審總結(jié)報(bào)告

藥劑科二甲復(fù)審工作總結(jié)報(bào)告

201*年3月27日迎來(lái)全國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院二級(jí)甲等中醫(yī)院檢查評(píng)審工作。在此之前醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)部署了硬性任務(wù)，確保二甲評(píng)審任務(wù)順利通過(guò)。我們知道二甲評(píng)審任務(wù)十分艱巨復(fù)雜，我們藥劑人步調(diào)一致知難而進(jìn)，依據(jù)評(píng)審細(xì)則認(rèn)真研究，每一個(gè)節(jié)點(diǎn)細(xì)細(xì)分析，不漏過(guò)一個(gè)環(huán)節(jié)的要點(diǎn)，細(xì)化制作完善迎檢評(píng)審資料，我們所做的迎檢評(píng)審資料做到精心準(zhǔn)備，力爭(zhēng)讓二甲評(píng)審專家組滿意，力求評(píng)審一次通過(guò)讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)滿意。在此次迎檢二甲復(fù)審過(guò)程中，評(píng)審專家組對(duì)藥學(xué)工作進(jìn)行了全面細(xì)致的審核評(píng)價(jià)，評(píng)審專家組對(duì)藥劑科工作和二甲評(píng)審資料進(jìn)行了詳盡的閱審，評(píng)審專家組對(duì)藥劑科評(píng)審資料給予充分的首肯，認(rèn)為評(píng)審資料內(nèi)容各項(xiàng)制度、流程、質(zhì)量檢查表格式管理?xiàng)l理清晰，資料條目有秩有序，資料準(zhǔn)備全面充分。同時(shí)評(píng)審專家組指出存在的不足，有待補(bǔ)充和改進(jìn)意見(jiàn)。

1、存在的不足，中藥飲片調(diào)劑室面積硬件不達(dá)標(biāo)、未安裝除塵設(shè)備、防積水設(shè)施不夠完善、消防設(shè)備落實(shí)不到位。

2、煎藥室面積硬件不達(dá)標(biāo)、房屋結(jié)構(gòu)煎藥區(qū)與生活區(qū)域配置不合理，紫外線消毒滅菌燈距地面高于2米不符合要求。

3、西成藥庫(kù)麻醉藥品儲(chǔ)存未按要求使用保險(xiǎn)柜，應(yīng)立即更換現(xiàn)在使用的鐵皮柜。

4、改進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)處方評(píng)價(jià)、開具不合格的處方，應(yīng)給予醫(yī)師處方在醫(yī)院內(nèi)部小范圍顯著位置公示和處罰，不合格處方（因未見(jiàn)處罰公示、時(shí)間、地點(diǎn)、不合格處方、記錄），不合格處方應(yīng)有復(fù)印件公示。

5、專家組建議，醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)臨床藥師，開展藥學(xué)信息與咨詢服務(wù)，進(jìn)行對(duì)病人用藥教育，宣傳、指導(dǎo)、安全合理用藥。監(jiān)測(cè)抗菌藥物分級(jí)管理臨床應(yīng)用，指導(dǎo)抗菌藥物臨床分級(jí)管理合理安全使用。

6、臨床藥師應(yīng)監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)和藥害事件的報(bào)告工作。7、對(duì)藥劑科工作提出的要求是，藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、藥品安全、儲(chǔ)存質(zhì)量等工作制度、操作流程、質(zhì)量檢查管理記錄。進(jìn)一步細(xì)化完善提高質(zhì)量管理。

9、專家建議，醫(yī)院在藥劑科內(nèi)設(shè)立專門的處方點(diǎn)評(píng)和抗菌藥物分級(jí)管理小組，抗菌藥物分級(jí)管理設(shè)專人負(fù)責(zé)，統(tǒng)計(jì)臨床抗菌藥物使用率，并且每月對(duì)抗菌藥物使用的臨床醫(yī)師進(jìn)行排名，每月對(duì)抗菌藥物品種臨床使用前十位進(jìn)行排名，（包括門診、病房、一類切口圍手術(shù)抗菌藥物臨床預(yù)防使用率的統(tǒng)計(jì)），同時(shí)做出抗菌藥物使用超常預(yù)警，對(duì)抗菌藥物使用提出干預(yù)整改措施。

藥劑科201*、3、

擴(kuò)展閱讀：201*年二甲中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(藥劑科部分)

專業(yè)組藥事人數(shù)2任務(wù)分工“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第五章（中藥藥事管理）和“綜合服務(wù)功能”部分的第四章（藥事管理）評(píng)審專家組組成及任務(wù)分工：評(píng)審工作日程安排第一天

一、上午（在會(huì)議室召開匯報(bào)會(huì)）（準(zhǔn)備好記錄本，由組長(zhǎng)指定一名評(píng)審專家組成員負(fù)責(zé)記錄）（一）8：30分評(píng)審匯報(bào)會(huì)準(zhǔn)時(shí)開始。（二）由評(píng)審專家組組長(zhǎng)宣布：XX中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作開始，介紹參加這次評(píng)審專家組成員。（三）由評(píng)審組專家組組長(zhǎng)介紹此次評(píng)審專家組工作基本要求。宣布評(píng)審工作紀(jì)律：基本要求：為了保證評(píng)審工作的客觀性、科學(xué)性、公平性、公正性和有效性，醫(yī)院要實(shí)事求是，不得弄虛作假。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將通報(bào)批評(píng)。工作紀(jì)律：由于時(shí)間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評(píng)估無(wú)關(guān)的活動(dòng)，以保證有足夠的評(píng)審時(shí)間。（四）由被評(píng)審醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹評(píng)審情況報(bào)告（15分鐘）。（五）8:45-12:00實(shí)地評(píng)審開始，評(píng)審專家組分組進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。二、下午（六）13:30-18:00評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。第二天：一、上午8：30-12:00評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。二、下午（一）13:30-16:00評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。（二）16:00-17:30召開評(píng)審專家組會(huì)議，匯總分析實(shí)地評(píng)審情況。（三）17:30-18:30召開評(píng)審工作反饋會(huì)議。

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）

指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分5.15.2.15.2.25.2.35.2.45.2.5五、中藥藥事管理(80分)5.2.65.2.75.2.8★5.3.15.3.25.3.35.3.4小計(jì)23353325254325.3.55.45.5.15.5.25.5.35.5.45.5.55.65.7.15.7.25.7.35.7.4535332432233組長(zhǎng)簽字：組員簽字:檢查時(shí)間：年月日

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）

章數(shù)內(nèi)容應(yīng)得分得分第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施50分第二章隊(duì)伍建設(shè)第三章臨床科室建設(shè)第四章重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)第五章中藥藥事管理第六章中醫(yī)護(hù)理第七章文化建設(shè)第八章“治未病”服務(wù)合計(jì)第四章藥事管理分?jǐn)?shù)匯總表（35分）

95分170分100分80分60分55分40分650分

1

指標(biāo)編號(hào)4.1.14.1.24.1.34.1.44.1.54.2.14.2.24.2.3第四章應(yīng)得分分值2423124235分實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)★4.3.14.3.24.3.34.3.44.3.54.4.14.4.2實(shí)際得分分值3123222實(shí)際得分二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（綜合服務(wù)功能）章數(shù)第一章第二章第三章第四章第五章第六章合計(jì)內(nèi)容基本要求和醫(yī)院服務(wù)患者安全醫(yī)療質(zhì)量藥事管理護(hù)理質(zhì)量管理醫(yī)院管理應(yīng)得分40分30分170分35分35分40分350分得分組長(zhǎng)簽字：組員簽字:檢查時(shí)間：年月日

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審核心指標(biāo)檢查記錄表

說(shuō)明：關(guān)于核心指標(biāo)的判定：核心指標(biāo)的評(píng)分按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中“評(píng)分細(xì)則”的要求進(jìn)行打分，而核心指標(biāo)符合要求與否的判定按照評(píng)審核心指標(biāo)的要求進(jìn)行判定。舉例說(shuō)明如下：如中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%，按照評(píng)分細(xì)則進(jìn)行打分時(shí)按照要求“每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。”分值為7分，扣完為止。但判定是否通過(guò)時(shí)，則按照核心指標(biāo)判定的要求“中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但符合以下要求：比例1-比例2≥5%；比例1計(jì)算方法：（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師+當(dāng)年新招聘未取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）/（醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)+未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）*100%；比例2計(jì)算方法：上年度中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)/醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)*100%”。綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)判定：只有當(dāng)出現(xiàn)評(píng)分細(xì)則中不得分的情況時(shí)才認(rèn)為不符合要求，而不是得分為0就判定為不符合。舉例說(shuō)明如下：如指標(biāo)2.2.1“建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程�！敝挥惺恰拔粗贫ㄊ中g(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項(xiàng)指標(biāo)不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了3分，該項(xiàng)得分為0分，則不能判定為不合格。

以下核心指標(biāo)檢查情況表以201*年為評(píng)審時(shí)間為例，201*年后評(píng)審，應(yīng)注意變更檢查時(shí)間。第一部分“中醫(yī)藥服務(wù)功能”核心指標(biāo)檢查情況指標(biāo)編號(hào)檢查記錄201*年門診總?cè)舜稳巳�、臨床科室建設(shè)201*年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?3.10.2201*年度情況3.9.2201*年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次人

2

門診處方總數(shù)張中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方數(shù)張中藥飲片處方數(shù)張中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方數(shù)/門診處方總數(shù)%中藥飲片處方數(shù)/門診處方總數(shù)%201*年度情況門診處方總數(shù)張中藥飲片處方數(shù)張中藥飲片處方數(shù)/門診處方總數(shù)%201*年度比201*年度中藥飲片處方數(shù)/門診處方總數(shù)增長(zhǎng)百分點(diǎn)個(gè)五、中藥藥事管理5.3.1建立中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。[1]是[2]否門診走廊、候診區(qū)、住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。宣傳中醫(yī)藥知識(shí)：1、門診走廊[1]是[2]否2、候診區(qū)[1]是[2]否3、住院部走廊[1]是[2]否七、中醫(yī)藥文化建設(shè)7.4.2使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)：1、門診走廊[1]是[2]否2、候診區(qū)[1]是[2]否3、住院部走廊[1]是[2]否所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合：1、門診走廊[1]是[2]否2、候診區(qū)[1]是[2]否3、住院部走廊[1]是[2]否中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識(shí)：[1]是[2]不充分{3}否評(píng)審該項(xiàng)指標(biāo)得分：分，該核心指標(biāo)≥17分為符合要求[1]是[2]否填報(bào)要求：1.本表內(nèi)容應(yīng)與中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表內(nèi)容一致。2.評(píng)審專家組對(duì)本表內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。第一部分符合要求的核心指標(biāo)數(shù)量：個(gè)檢查組長(zhǎng)（簽名）：組員簽名：第二部分“綜合服務(wù)能力”核心指標(biāo)檢查情況指標(biāo)一、基本要求和醫(yī)院服務(wù)編號(hào)檢查記錄醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)，科室設(shè)置、每床1.1.2建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。[1]是[2]否2.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。[1]是[2]否二、患者安全2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。[1]是[2]否四、藥事管理4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。[1]是[2]否

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五、護(hù)理質(zhì)量管理5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。[1]是[2]否6.1.3由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。[1]是[2]否六、醫(yī)院管理6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。[1]是[2]否填報(bào)要求：1.本表內(nèi)容應(yīng)與中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表內(nèi)容一致。2.評(píng)審專家組對(duì)本表內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。第二部分符合要求的核心指標(biāo)數(shù)量：個(gè)，檢查組長(zhǎng)（簽名）：組員簽名：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

總體說(shuō)明：一、本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有二級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院，民營(yíng)中醫(yī)醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。三、經(jīng)省級(jí)中醫(yī)藥管理部門審核同意，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)能滿足相關(guān)服務(wù)需求，未開展手術(shù)服務(wù)的城市中心區(qū)的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務(wù)功能部分的“手術(shù)治療管理”和“麻醉治療管理”，其他二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院為必查。得分按照1000分相應(yīng)進(jìn)行折算。四、對(duì)于醫(yī)院不存在相應(yīng)情況的個(gè)別指標(biāo)，指標(biāo)得分在對(duì)應(yīng)部分進(jìn)行折算。如醫(yī)院無(wú)毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中藥飲片，則指標(biāo)5.3.4的“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進(jìn)行折算。如對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院，個(gè)別指標(biāo)不需要檢查，則分?jǐn)?shù)相應(yīng)進(jìn)行折算。五、本細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。六、檢查時(shí)限問(wèn)題，以201*年為評(píng)審時(shí)間為例：評(píng)審前三年指201*、201*、201*三年；本年度指201*年；近一年指從檢查日開始往前倒推的一年。其他評(píng)審時(shí)間，以此類推。第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（50分）

指標(biāo)檢查記錄醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)扣分方法分得原值分因未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分分（最少扣1分）。41.2.4的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每不具體（）無(wú)（）201*年有（）不具體（）無(wú)（）201*年有（）不具體（）無(wú)（）年一次）進(jìn)行考核、分析。定期進(jìn)行考核分析：201*年有（）析不具體，酌情扣第二章隊(duì)伍建設(shè)（95分）

分得原指標(biāo)檢查記錄中藥專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（）人，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)扣分方法每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。院長(zhǎng)未經(jīng)過(guò)國(guó)家醫(yī)藥政策和管理訓(xùn),扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分；部分符合，酌情

值分因2.1.3（）人，中藥專業(yè)技術(shù)人員數(shù)/藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（）%院長(zhǎng)是否經(jīng)過(guò)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人共（）人，經(jīng)過(guò)省級(jí)2.1.7人，未經(jīng)過(guò)省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)（）人，科主任共（）人，經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)（）人，未經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)（）人

5統(tǒng)培訓(xùn)。是()否()醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、中醫(yī)藥管理局中以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)（）知識(shí)的系統(tǒng)培6

扣分（每人最少扣0.5分）。注：1.對(duì)該部分進(jìn)行檢查時(shí)，除查看提供的相關(guān)證明材料外，還應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗(yàn)證其材料的真實(shí)性。2.低于標(biāo)準(zhǔn)*個(gè)百分點(diǎn)，扣*分，舉例說(shuō)明如下：如中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求≥60%，評(píng)分細(xì)則為每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分，某醫(yī)院實(shí)際檢查結(jié)果為58.4%，低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1.6個(gè)百分點(diǎn)，則扣1分。（下同）3.指標(biāo)2.1.3.中藥人員也包括畢業(yè)于中藥專業(yè)，但職稱為西藥的人員。4.指標(biāo)2.1.4．護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院�；蛑嗅t(yī)護(hù)理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)。計(jì)算方法為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)藥院校或中醫(yī)護(hù)理專業(yè)的人數(shù)+畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)的人數(shù)，分母為護(hù)理人員總數(shù)。5.指標(biāo)2.1.6.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子是指上級(jí)主管部門任命的黨政領(lǐng)導(dǎo)。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員指中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)取得中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、中藥專業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的人員。6.指標(biāo)2.1.7.檢查時(shí)，不進(jìn)行訪談，查閱相關(guān)證明材料即可，對(duì)于科主任的中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，院內(nèi)組織的培訓(xùn)也可。7.指標(biāo)1.10.經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過(guò)2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)，有明確的教學(xué)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)習(xí)證明。

專家簽名：檢查時(shí)間：年月日

中醫(yī)醫(yī)院各科室應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目要求：七、骨傷科：至少應(yīng)開展6項(xiàng)中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目，如中醫(yī)手法整復(fù)骨折及外固定、牽引、手法、中藥、功能康復(fù)、針刀、鈹針、帶刃針、鉤活術(shù)、松解疏通術(shù)、理療等。十一、急診科：至少應(yīng)開展5項(xiàng)中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目，如針灸、擦浴、刮痧、拔罐、頭針、平衡針等。二十三、外科：至少應(yīng)開展18項(xiàng)中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目，如貼敷、箍圍、切開、引流（藥捻、擴(kuò)創(chuàng)、導(dǎo)管等）、結(jié)扎、墊棉、熏洗、溻漬、灌注、灌腸、掛線、拖線、蠶食、纏縛、涂擦、針灸、耳穴、穴位貼敷及外用中藥臨方調(diào)配等。臨床科室建設(shè)檢查記錄表

指標(biāo)檢查記錄詳見(jiàn)附表3.5.5《門診中藥飲片處方檢查記錄表》扣分方法處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.3分。分值5得分原因3.5.5附表3.5.5門診中藥飲片處方檢查記錄表

序號(hào)患者姓名指標(biāo)3.5.5（0.3分／張）原因序號(hào)患者姓名指標(biāo)3.5.5（0.3分／張）原因處方格式、書寫12345678910符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）11121314151617181920處方格式、書寫符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）注對(duì)照《中藥處方格式及書寫規(guī)范》進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求，每張?zhí)幏郊纯?.3分。指標(biāo)檢查記錄扣分方法分值

得分原因

辨證使用中成藥詳見(jiàn)附表3.6.13.53.6《臨床科室病歷檢查操作表》門診用藥配伍、聯(lián)合用藥：3.6.2合理（）張,不合理（）張?jiān)斠?jiàn)附表3.6.23.6.3《門診中成藥處方檢查記錄表》門診中成藥用法用量：正確3.6.3（）張,不正確（）張?jiān)斠?jiàn)附表3.6.23.6.3《門診中成藥處方檢查記錄表》詳見(jiàn)附表3.8《中醫(yī)診療設(shè)備配備情況檢查記錄表》使用中成藥無(wú)記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。4無(wú)病名診斷、證候診斷，有不合理用藥（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏剑�每份病歷）扣0.2分。4用法、劑量錯(cuò)誤，每張?zhí)幏剑�每份病歷）扣0.2分。4中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)8類，每少一類，扣1分；未達(dá)20種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。103.8

序號(hào)患者姓名12345678910指標(biāo)3.6.2（0.2分／張）用藥配伍合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）聯(lián)合用藥指標(biāo)3.6.3（0.2分／張）藥物用法用量符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）附表3.8中醫(yī)診療設(shè)備檢查記錄表序號(hào)1檢查記錄配備中醫(yī)診療設(shè)備數(shù)量（）類，（）種。2科室抽查設(shè)備名稱使用情況扣分方法中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)8類，每少一類，扣1分；未達(dá)20種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種），設(shè)備未使用，每種扣2分分值10得分原因注：中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動(dòng)中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。檢查時(shí)可參考中醫(yī)診療設(shè)備評(píng)估選型推薦品目，與目錄中的設(shè)備功能相同即可，設(shè)備的生產(chǎn)廠商無(wú)須一致。

6

指標(biāo)檢查記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑扣分方法無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑≥5種，每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣2分）。分得原值分因33.10.1有（）無(wú)（）數(shù)量（）種，已生產(chǎn)（）種未生產(chǎn)（）種★3.10.2門診處方總數(shù)（）張，飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方數(shù)（）張，飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方數(shù)/門診處方總數(shù)（）%，飲片處方數(shù)（）張，飲片處方數(shù)/門診處方總數(shù)（）%門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)≥30%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。7中藥飲片處方數(shù)（）張，門診人次（）中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比3.10.3人次，中藥飲片處方數(shù)/門診人次（）%例≥50%，每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，2扣0.5分。注:1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。2．中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接?jì)算，計(jì)算時(shí)應(yīng)分別計(jì)入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。3.處方情況評(píng)價(jià)方法：查看當(dāng)年某月份報(bào)表，并抽查其中一天的處方。如該天處方比例遠(yuǎn)低于該月份的處方比例，則再抽查另外一天的以進(jìn)一步核實(shí)。重點(diǎn)�？茖？圃\療技術(shù)及特色療法、�？浦兴幹苿┦褂们闆r檢查記錄表指標(biāo)檢查記錄扣分方法無(wú)計(jì)劃，不得分；未實(shí)施，扣1分。分值2得分原因4.5.3制定專科中藥制劑研究計(jì)劃并實(shí)施：制定（）未制定（）實(shí)施（）未實(shí)施（）中藥藥事管理（80分）中藥藥事管理檢查記錄表指標(biāo)5.1檢查記錄對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥的落實(shí)情況。落實(shí)（），未落實(shí)（）次數(shù)（）中藥飲片庫(kù)房：有（）無(wú)（）中藥飲片調(diào)劑室：有（）無(wú)（）中5.2.1成藥庫(kù)房：有（）無(wú)（）中成藥調(diào)劑室：有（）無(wú)（）周轉(zhuǎn)庫(kù)：有（）無(wú)（）中藥煎藥室：有（）無(wú)（）中藥房遠(yuǎn)離各種污染源是（）否（）中藥房通風(fēng)設(shè)施：到位（）5.2.2不到位（）中藥房除塵設(shè)施：到位（）不到位（）中藥房防積水設(shè)施：到位（）不到位（）中藥房消防設(shè)施：到位（）不到位（）中藥飲片調(diào)劑室面積：（）平5.2.3方米。中成藥調(diào)劑室面積（）平方米。中成藥房面積與醫(yī)院規(guī)扣分方法分得原值分因2未對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。每少設(shè)置1個(gè)部門（組），扣0.5分。3中藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣0.5分。3中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院5

7

模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)：是（）否（）中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)是（）否（）5.2.4中藥房設(shè)備（器具）與醫(yī)院規(guī)模的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項(xiàng)扣1分。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)：是（）否（）適應(yīng)，酌情扣分。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)：是（）否（）中藥房負(fù)責(zé)人任職資格：符合（）不符合（）中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。中藥房負(fù)責(zé)人中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。不符合要求，不得分。中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。不符合要求，每人扣1分。無(wú)培訓(xùn)制度和計(jì)劃，不得分；有培訓(xùn)計(jì)劃，未實(shí)施，扣1分。35.2.535.2.62中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人資格：符合（）不符合（）中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員資格：符合（）不符合（）5.2.7小包裝飲片的復(fù)核人員資格：符合（）不符合（）煎藥室負(fù)責(zé)人資格：符合（）不符合（）煎藥人員資格：符合（）不符合（）以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)5.2.8制度及計(jì)劃：有（）無(wú)（）實(shí)施情況實(shí)施（）未實(shí)施（）52注：1.醫(yī)院未設(shè)中藥飲片庫(kù)房的，應(yīng)有具備資質(zhì)的供應(yīng)商提供飲片儲(chǔ)存服務(wù)，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。2.中成藥房和西藥房可以設(shè)在一起，但應(yīng)分區(qū)域，面積符合規(guī)定，并滿足醫(yī)院臨床需要。3.考察中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積是否與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，可參考病人取藥等候時(shí)間是否過(guò)長(zhǎng)，調(diào)配是否及時(shí)，每日調(diào)配工作量是否過(guò)大等來(lái)進(jìn)行判定。4.中藥房的設(shè)備（器具）包括中藥儲(chǔ)存設(shè)備（器具）、中藥飲片調(diào)劑設(shè)備（器具）、中成藥調(diào)劑設(shè)備（器具）、中藥煎煮設(shè)備（器具）、臨方炮制設(shè)備（器具）。5.煎藥人員經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格是指經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥管理部門、學(xué)術(shù)團(tuán)體或醫(yī)院等部門培訓(xùn)后取得相應(yīng)資格。5.35.4中藥飲片調(diào)劑及小包裝使用檢查記錄表指標(biāo)檢查記錄扣分方法無(wú)中藥采購(gòu)制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合中藥飲片采購(gòu)制度：有（）不完善（）無(wú)（）★5.3.1供應(yīng)商資質(zhì)：合格（）不合格（）偽、劣藥品及明令禁止購(gòu)銷的產(chǎn)品：有（）無(wú)（）評(píng)估記錄：完整（）不完整（）要求或有偽、劣藥品及明令禁止購(gòu)銷的產(chǎn)品，不得分；采購(gòu)制度不完善，扣1.5分；評(píng)估記錄不完整，扣1.5分。5.3.2中藥飲片驗(yàn)收管理制度：有（）不完善（）無(wú)（）進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄：完整（）不完整（）無(wú)（）無(wú)制度或無(wú)記錄，不得分；制度不完

45分得原值分因

善，扣2分；記錄不完整，扣2分。中藥飲片有變質(zhì)、中藥飲片變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象：有（）無(wú)（）5.3.3中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范或制度有（）無(wú)（）保證中藥飲片質(zhì)量的設(shè)施條件：完善（）不完善（）養(yǎng)護(hù)記錄：完整（）不完整（）霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無(wú)管理規(guī)范、制度，不得分；3設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣1分；毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理：5.3.4實(shí)行雙人雙鎖管理：實(shí)行（）未實(shí)行（）賬物相符情況：相符（）不相符（）處方調(diào)劑不符合規(guī)定張數(shù)（）張賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。無(wú)飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；中藥飲片調(diào)劑制度或操作規(guī)范：有（）無(wú)（）5.3.5中藥飲片處方（）張有復(fù)核簽字（）張，無(wú)復(fù)核簽字（）張調(diào)劑后中藥飲片中重量誤差不符合要求（）劑未按規(guī)定審核或無(wú)復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。小包裝中藥飲片少5.4小包裝中藥飲片品種（）種臨床使用情況：使用（）未使用（）于300種，扣1.5分；臨床未使用，扣2分。5.55.7煎藥室及中藥飲片調(diào)劑給付檢查記錄表指標(biāo)檢查記錄扣分方法無(wú)工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作煎藥室工作制度及相關(guān)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化操作程序：有（）無(wú)5.5.1（）煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作：到位（），不到位（）程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。煎藥室布局合理：是（）否（）5.5.2煎藥室流程合理：是（）否（）設(shè)施設(shè)備和輔助用具的配備：完善（）不完善（）布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；設(shè)施設(shè)35分得原352值分因

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備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。未定期消毒、無(wú)清煎藥室定期消毒、清潔規(guī)程：有（）無(wú)（）5.5.3煎藥室定期消毒記錄：完整（）不完整（）無(wú)（）煎藥室每日清潔記錄：完整（）不完整（）無(wú)（）潔規(guī)程或無(wú)每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。煎藥室面積與本單5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)：是（）否（）位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。煎藥操作記錄：完整（）不完整（）待煎藥物浸泡時(shí)間不少于30分鐘：符合（）不符合（）5.5.5每劑藥一般煎煮2次：符合（）不符合（）煎煮時(shí)間根據(jù)方劑功能和藥物功效確定符合（）不符合（）先煎、后下等特殊要求按要求或醫(yī)囑操作符合（）不符合（）中藥飲片調(diào)劑給付5.6中藥飲片調(diào)劑給付不符合相關(guān)規(guī)定的有（）種不符合相關(guān)規(guī)定，3每種扣0.5分。無(wú)負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工醫(yī)院配備有負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師：有（）無(wú)（）5.7.1中藥咨詢窗口或工作臺(tái)：有（）無(wú)（）咨詢記錄有（）無(wú)（）作的藥師，扣2分；無(wú)中藥咨詢窗口或工作臺(tái)，扣1分；無(wú)咨詢記錄，扣1分。無(wú)制度或無(wú)中藥不中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度有（）無(wú)（）5.7.2中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄有（）無(wú)（）按規(guī)定上報(bào)中藥不良反應(yīng)是（）否（）良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。定期開展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開5.7.3未開展（）評(píng)價(jià)內(nèi)容完善（）不完善（）評(píng)價(jià)結(jié)果公布（）未公布（）5.7.4對(duì)患者開展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育開展（）未開展（）未開展評(píng)價(jià)工作，不完善，扣2分；評(píng)價(jià)結(jié)果未公布，扣1分。未開展宣傳與教育，不得分。3322無(wú)操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1分。423具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代等行為：開展（）不得分；評(píng)價(jià)內(nèi)容注：1.質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作是指藥劑科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期（每季度至少一次）對(duì)煎藥工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、檢查，征求醫(yī)護(hù)人員和住院病人意見(jiàn)，并建立質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)檔案。2.布局合理是指煎藥室的房屋和面積應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和煎藥量合理配置。工作區(qū)和生活區(qū)應(yīng)當(dāng)分開，工作區(qū)內(nèi)應(yīng)當(dāng)設(shè)有儲(chǔ)藏（藥）、前處理、煎煮、清洗等功能區(qū)域。3.201*年4月份之后購(gòu)買的煎藥機(jī)必須達(dá)到二煎、先煎后下等要求。

第二部分綜合服務(wù)功能（350分）基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）評(píng)價(jià)指標(biāo)1.2.4為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（1.5分）3.4.1.4手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（3分）第四章藥事管理（35分）評(píng)價(jià)指標(biāo)4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分）4.1.1有藥品采購(gòu)供有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備。評(píng)價(jià)方法查閱相關(guān)資料質(zhì)檔案、藥品評(píng)分細(xì)則無(wú)藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，扣0.5分；藥品儲(chǔ)備不符合要求，扣0.5分。4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；無(wú)控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無(wú)高危藥品目錄，扣1分；4無(wú)統(tǒng)一警示標(biāo)志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標(biāo)示，扣0.5分。4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。無(wú)管理制度，扣1分；制度不完善，每項(xiàng)扣0.2分；安全設(shè)施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實(shí)行“五�！惫芾恚�扣1分。22分值得分原因查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無(wú)相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。3評(píng)價(jià)方法實(shí)地考察。評(píng)分細(xì)則不能提供相關(guān)服務(wù)，每項(xiàng)扣0.5分。1.5分值得原分因應(yīng)管理制度與流程，（如供應(yīng)商資入庫(kù)清單等）。得分；無(wú)固定的供

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4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（8分）4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。無(wú)制度和流程，不得分；未落實(shí)，每科扣1分。3查閱上年度相關(guān)資料。無(wú)退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無(wú)記錄，扣0.5分。1查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。24.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。抽查近1年50（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。基本用藥供應(yīng)目錄”張西藥處方4查閱上年度相關(guān)資料。無(wú)制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣0.5分；無(wú)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng)或未發(fā)布結(jié)果，扣0.5分；未對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣0.5分。2

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4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（11分）★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。查閱相關(guān)資料。組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，不得分；未開展培訓(xùn)和考核，不得分。3未納入考核指標(biāo)，不得分。1查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。無(wú)相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；處方不符合要求，每張扣0.2分。2查閱上年度相關(guān)資料。每超過(guò)5個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分，每項(xiàng)指標(biāo)最多扣1分。3查閱相關(guān)資料。無(wú)采購(gòu)目錄或未備案，不得分，無(wú)目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序，扣1分；未按照目錄進(jìn)行采購(gòu)，每種扣0.5分。24.4有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。按照規(guī)定報(bào)藥害事件。查閱相關(guān)資料，并抽查2份病歷。無(wú)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，或無(wú)不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。2良反應(yīng)。（4分）告藥物不良反應(yīng)和4.4.2建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。無(wú)藥害事件調(diào)查、處理程序，扣2分。2

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6.4成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。（9分）6.4.1成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新資產(chǎn)處置制度與措施。查閱相關(guān)資料，抽查2份評(píng)審周期內(nèi)50萬(wàn)元以上大型設(shè)備購(gòu)置計(jì)抽查2個(gè)重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄。未成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，扣1分；度與崗位職責(zé)，扣0.5分；無(wú)管理部門會(huì)議記錄，扣0.5分；抽查設(shè)備相關(guān)資料不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。3劃、論證和審批程序的相關(guān)資料；未制定相關(guān)工作制6.4.2按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。查閱相關(guān)資料，抽查2種大型設(shè)的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相關(guān)資料。未制定醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)決策程序，扣0.5分；未建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；使用人員資質(zhì)不符合要求，扣0.3分。1.5備（CT、X光機(jī)、超聲診斷儀等）置論證相關(guān)制度與查閱相關(guān)資料。未制定保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范，不得分；主管部門未對(duì)醫(yī)學(xué)裝備實(shí)行統(tǒng)一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，扣0.5分。1.5★6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。實(shí)地考查。急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備未保持在待用狀態(tài)，或無(wú)急救、生命支持類裝備監(jiān)管記錄，不得分。26.4.5加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。

查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未制定管理制度與程序，扣0.5分；無(wú)采購(gòu)記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序，扣0.5分；無(wú)監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告，扣0.5分。1

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