內(nèi)鏡檢查報告的書寫

內(nèi)鏡檢查報告的書寫

一、內(nèi)鏡檢查報告書寫總則

（一）內(nèi)鏡報告是醫(yī)生對檢查的小結(jié)，是病人的重要醫(yī)療檔案，在治療中有重要作用，因而檢查者必須認(rèn)真負(fù)責(zé)書寫。

（二）報告包括病變描述、內(nèi)鏡下的檢查（如活檢、染色等）及檢查結(jié)論三個部分，一時不能下結(jié)論的病變可書寫“×××病可疑”或待病理報告后再行填寫，但應(yīng)將可能的結(jié)果告知病人及經(jīng)管醫(yī)師。

（三）報告應(yīng)客觀、真實記錄內(nèi)鏡所見，沒有觀察到的部位不應(yīng)杜撰，對沒有內(nèi)鏡資格證書醫(yī)師書寫的報告應(yīng)有上級醫(yī)師的簽名。

（四）對內(nèi)鏡檢查結(jié)果，一方面要尊重病人對疾病的知情權(quán)，另則應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)性醫(yī)療制度，不便于告訴病人的病情，應(yīng)如實告訴其委托人。

（五）報告書寫字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，不得私自涂改，報告簽字后生效。二、內(nèi)鏡檢查報告的格式（一）手寫式

1．表格式：即按解剖部位，寫上可能發(fā)生的病變，檢查結(jié)束后，醫(yī)生在表格上打圈或打鉤，此類報告醫(yī)生書寫方便，但過于簡單，千篇一律，缺乏個性化。2．描寫式：即對內(nèi)鏡所見，按解剖部位用規(guī)范語言進(jìn)行描述，最后書寫結(jié)論。

（二）電腦打印式

先制作電腦軟件（即基本模塊），對共同部份，可以直接粘貼，不必每一字均需書寫；對個性化部分可以書寫補充，此類報告可圖文并茂，便于貯存與統(tǒng)計。但對資料管理應(yīng)注意有備份，防止病毒侵襲，釀成文件失落、資料丟失后果。

三、各類內(nèi)鏡報告書寫的要求

（一）上消化道內(nèi)鏡

1．應(yīng)分別描述食管、胃與十二指腸部位的內(nèi)鏡所見，不得遺漏，若由于病變等原因，未檢查到的部位應(yīng)予說明原因或補救措施（如復(fù)查內(nèi)鏡或作胃腸鋇劑檢查等）。2．要正確描述病變的部位，應(yīng)以解剖標(biāo)志為準(zhǔn)，賁門部、胃角、小彎等，除食管病變可用距門齒幾厘米外，其它部位不得用數(shù)字來描述病變的部位。3．對每一個病變，應(yīng)描寫其大小、形態(tài)、黏膜色澤等改變，對凹陷性病變應(yīng)注意周圍黏膜的變化。

4．對性質(zhì)已確定的病變，如潰瘍、腫瘤等，應(yīng)給予分類與分級。5．若作活檢、染色等檢查，應(yīng)在報告中予以說明。（二）內(nèi)鏡下介入治療報告

1．病變的部位、大小、分期、分級。

2．所使有的器械：型號、術(shù)前準(zhǔn)備藥品與劑量。3．操作過程：記錄所用器械功率指標(biāo)（如W）等。4．治療是否達(dá)到如期之目的。

5．有否即時并發(fā)癥（如出血、穿孔等）。

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內(nèi)窺鏡檢測報告

機型發(fā)動機型號內(nèi)窺鏡型號圖示：發(fā)動機號檢測部位檢測時機結(jié)論：探傷日期

審核日期

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