青曲中心衛(wèi)生院醫(yī)療安全總結(jié)

青曲中心衛(wèi)生院201*年醫(yī)療安全工作總結(jié)

201*年青曲中心衛(wèi)生院在縣衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全院職工的努力下，醫(yī)療環(huán)境得到了改善，門診病人數(shù)和住院病人數(shù)都比上年有較幅度的增加。在病人增加的情況下，院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，始終把醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全放在工作的首位，不斷地完善制度，加大監(jiān)督力度，保證醫(yī)療安全。

一、成立管理組織，落實(shí)管理責(zé)任

成立了醫(yī)療護(hù)理安全管理小組，并制定了相應(yīng)的職責(zé)，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療護(hù)理安全，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，并制定改進(jìn)方案，院內(nèi)感染辦負(fù)責(zé)醫(yī)院的消毒管理，醫(yī)療垃圾管理，傳染病管理，按相應(yīng)的法律法規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行；副院長具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作；各科室負(fù)責(zé)人確認(rèn)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行嚴(yán)格的檢查、登記、簽名制度，特別是醫(yī)療急救設(shè)備，救護(hù)車急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要及醫(yī)療保障。二、醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量檢查及學(xué)習(xí)情況一）、醫(yī)療管理

為配合我院“醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動”，把醫(yī)療安全工作不斷推向深入，根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)安排，我們學(xué)習(xí)了“醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動”考核標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行分門別類，歸納總結(jié)，制定我院醫(yī)療管理工作制度若干，為確保我院醫(yī)療安全工作深入開展奠定了良好的基礎(chǔ)，通過每月份組織檢查中發(fā)現(xiàn)，比上一年度的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)務(wù)人員的安全意識都有了較大的改善，取得了較好成績。

二）、學(xué)習(xí)、活動情況堅(jiān)持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)繼續(xù)教育是我院提高醫(yī)療質(zhì)量、預(yù)防醫(yī)療事故最有效的手段之一，在這一年中我院共組織相關(guān)醫(yī)療安全知識學(xué)習(xí)10余次，其中包括：《鄖縣衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查》文件，并落實(shí)到位；學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、如何預(yù)防醫(yī)療糾紛、《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療核心制度》、《有關(guān)醫(yī)療安全、醫(yī)療文書書寫》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等內(nèi)容；在舉辦了“核心制度測試”，得到了一致的好評；按照衛(wèi)生局要求開展每月一次“醫(yī)療安全檢查”活動，結(jié)合我院以往教訓(xùn)，分析不同時期媒體報道的醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛，從而提高了我院職工對醫(yī)療事故的防范意識。醫(yī)院還派出1名副院長參加了衛(wèi)生局組織的醫(yī)療事故防范專題講座會議。三）、抓好落實(shí)、促進(jìn)安全

通過對醫(yī)療安全意識的認(rèn)識，醫(yī)院加大了醫(yī)療安全管理的力度，完善了科室管理規(guī)章制度，先后給婦產(chǎn)科、急診科、內(nèi)科更換了最新?lián)尵攘鞒虉D，給內(nèi)、外、急診科護(hù)理更換了最新藥物配伍禁忌表。對重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)管理，嚴(yán)格按照醫(yī)療核心制度，加大了手術(shù)分級管理制度的力度。為了確保我院的醫(yī)療安全，在5月、10月份我院組織了二次應(yīng)急演練，全院員工在規(guī)定時間內(nèi)在不同的地方趕到醫(yī)院。四)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全檢查

醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高從業(yè)人員的醫(yī)療安全意識是醫(yī)院的首要任務(wù)。嚴(yán)格按《湖北省衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，并組織醫(yī)生護(hù)士到上級醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，通過每個月不定期的質(zhì)量檢查，全年組織醫(yī)療安全大檢查11次,檢查結(jié)果向全院通報公示11次，并對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作中表現(xiàn)較好的工作人員進(jìn)行了獎勵；對工作做得差的進(jìn)行批評和處罰；通過醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全檢查活動，我院醫(yī)療質(zhì)量有了較大提高，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全意識有了明顯的改善，使我院醫(yī)療管理逐漸步入制度化管理。

三、醫(yī)療安全總結(jié)

近一年來，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)療安全工作，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生局的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)，狠抓醫(yī)療質(zhì)量，使我院在一年的醫(yī)療安全工作中，沒有出現(xiàn)大的醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛。但是，于今年8月24日，在接診送外檢途中發(fā)生一起救護(hù)車交通事故，致使接診患者死亡，通過交警隊(duì)調(diào)解，賠償患方人民幣5.7萬元。

四、下一步工作重點(diǎn)：

1、加強(qiáng)醫(yī)療安全意識教育、培訓(xùn)。

2、不定期開展核心制度和各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況抽查，切實(shí)將結(jié)果納入獎懲兌現(xiàn)，尤其是崗位紀(jì)律，杜絕安全隱患，確保醫(yī)療安全。

3、充分調(diào)動中層干部的作用，開展院、科聯(lián)動，全方位核查醫(yī)療質(zhì)量、安全。

4、加強(qiáng)院前急救管理，加大急救設(shè)備投入，切實(shí)保障急救安全。青曲中心衛(wèi)生院二○一○年十一月二十二日

擴(kuò)展閱讀：青曲中心衛(wèi)生院201*年自查報告

青曲中心衛(wèi)生院201*年度工作完成情況自查報告

過去的一年，在衛(wèi)生局和鎮(zhèn)黨委政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院堅(jiān)持以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真履行工作職責(zé)，以農(nóng)村衛(wèi)生工作為先導(dǎo)，以廉潔從政為重點(diǎn)，堅(jiān)持解放思想不動搖，堅(jiān)持跨越式發(fā)展不動搖，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的十七屆五中全會精神，積極開展五個專項(xiàng)治理及黨風(fēng)廉政建設(shè)，以政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)及“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動為契機(jī)，以創(chuàng)建省級示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院活動為平臺，較好地完成了全年的目標(biāo)任務(wù)�，F(xiàn)將我院今年的工作完成情況自查如下：

一、醫(yī)療業(yè)務(wù)及經(jīng)濟(jì)指標(biāo)完成情況。（一）、門診、住院業(yè)務(wù)

1、201*年111月完成門診量11992人次，與去年同比增長13％；

2、收治住院病人1828人次，同比增長4.5％；出院人數(shù)1803人，治愈率73％；3、手術(shù)情況

完成手術(shù)131臺次，同比增長7.4％；（二）、財務(wù)收支情況

業(yè)務(wù)總收入301萬元，同比增長13％；醫(yī)療收入占43％，藥品收入只占50％；固定資產(chǎn)投入98780元。二、醫(yī)療及衛(wèi)生工作完成情況

（一）繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理“四項(xiàng)活動”，提高醫(yī)療質(zhì)量1、繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、平安醫(yī)院和醫(yī)療安全質(zhì)量專項(xiàng)整治活動，全面強(qiáng)化醫(yī)療管理。在認(rèn)真總結(jié)和鞏固“四項(xiàng)活動”所取得成績的基礎(chǔ)上，針對201*年終檢查發(fā)現(xiàn)的突出問題，把提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)，繼續(xù)組織醫(yī)院質(zhì)量控制組全面檢查指導(dǎo)，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系的建立和完善，督查結(jié)果在全院通報，每月一期質(zhì)量簡報，并將結(jié)果與工資獎金掛鉤，去年共出醫(yī)療質(zhì)量安全簡報11期。

2、積極開展病歷和處方質(zhì)量評價工作。加強(qiáng)病歷書寫管理，認(rèn)真落實(shí)新版《病歷書寫規(guī)范》，年內(nèi)舉辦了2期病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)。

3、認(rèn)真開展技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。重點(diǎn)抓好衛(wèi)生院院內(nèi)和村衛(wèi)生室

人員的在職教育和提高，參加上級醫(yī)院組織的各類培訓(xùn)班20余人次、選派5名人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)考核力度。根據(jù)工作實(shí)際情況和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，開展了有針對性的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容突出“基本理論、基本技能、基本操作”的鞏固和提高，培訓(xùn)范圍涵蓋全體在職醫(yī)務(wù)人員，做到“培訓(xùn)有計(jì)劃，授課有記錄，時間有保證，考核有指標(biāo)，效果有評價”。院內(nèi)組織三基培訓(xùn)21期。實(shí)現(xiàn)了全院醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練的長期化、制度化，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)性提高。

4、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量萬里行和醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動，全面加強(qiáng)醫(yī)療安全管理工作。組織專業(yè)

人員參加院內(nèi)醫(yī)療安全管理培訓(xùn)，提高預(yù)防醫(yī)療事故糾紛的能力。突出抓好對醫(yī)務(wù)人員的法律法規(guī)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育與考核、首診負(fù)責(zé)制等核心制度及質(zhì)量管理和監(jiān)控制度的落實(shí)、重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理、醫(yī)療護(hù)理文書的質(zhì)量、醫(yī)患溝通和告知制度的執(zhí)行，確保各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位。

5、采取多種形式，加大《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》宣傳力度，進(jìn)一步完善了《醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案》，進(jìn)一步完善和規(guī)范醫(yī)療糾紛排查處理機(jī)制，合理地處理醫(yī)療事故爭議事件3起，及時化解各種醫(yī)療事件，切實(shí)保障醫(yī)療安全。

6、認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，開展醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)4期，落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；加大對手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、急診、注射、輸血等重點(diǎn)科室及環(huán)節(jié)的規(guī)范化布局建設(shè)和院感控制工作；把醫(yī)療廢物處置與管理作為一項(xiàng)經(jīng)常性工作進(jìn)行檢查監(jiān)督，建設(shè)了一次性醫(yī)療廢物暫存間和焚化爐，改造了檢驗(yàn)科和注射室，各潔污區(qū)標(biāo)示清楚、明了，布局合理。標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)室、產(chǎn)房建設(shè)也在規(guī)劃之中。

7、加強(qiáng)急診醫(yī)療救治體系建設(shè)，暢通急救綠色通道。

全院各科室高度重視院前急救和急診管理工作。按照分級管理、分級負(fù)責(zé)的原則，加強(qiáng)了全員急救知識培訓(xùn)，組織開展模擬急救演練2次，提高了急救專業(yè)人員技術(shù)水平。日常加強(qiáng)對車輛、藥品、器械的日常規(guī)范化管理。舉辦醫(yī)療急救培訓(xùn)4次，徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)人人過關(guān)，組建了一支訓(xùn)練有素、技術(shù)精湛、機(jī)動性強(qiáng)、能應(yīng)對各種醫(yī)療

救治需求的專業(yè)隊(duì)伍，全面提高應(yīng)對突發(fā)衛(wèi)生事件的能力。

三、落實(shí)院務(wù)公開制度，加強(qiáng)社會監(jiān)督

根據(jù)《湖北省醫(yī)院院務(wù)公開制度》要求，堅(jiān)持院務(wù)公開信息，保證公開信息全面、準(zhǔn)確、及時，提高醫(yī)院工作透明度，切實(shí)保障人民群眾、醫(yī)院職工的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，自覺精神社會公眾監(jiān)督和醫(yī)院職工民主監(jiān)督。

四、開展全國中醫(yī)工作先進(jìn)縣創(chuàng)建活動，推動中醫(yī)事業(yè)發(fā)展以創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進(jìn)縣建設(shè)為抓手，進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生院規(guī)范化中醫(yī)科和中藥房建設(shè)。衛(wèi)生院中醫(yī)科、中藥房、中藥庫單設(shè)，配置了統(tǒng)一的中藥柜、中藥架和調(diào)劑臺。加大了中醫(yī)藥人員培訓(xùn)力度，以標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建設(shè)為契機(jī)，加大對村衛(wèi)生室中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施投入，對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)2次，大力推廣應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)，鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生能用中、西兩法診療常見病和多發(fā)病，提高中醫(yī)藥使用率，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在農(nóng)村防病治病中的獨(dú)特優(yōu)勢，全面提升中醫(yī)藥業(yè)務(wù)水平。組建創(chuàng)建專班，制定創(chuàng)建工作方案，全面開展創(chuàng)建工作，代表鄖縣接受了市級中醫(yī)適宜技術(shù)創(chuàng)建達(dá)標(biāo)檢查工作，并得到了好評。

五、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理管理，努力提高護(hù)理工作水平

1、加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)。進(jìn)一步加大《護(hù)士條例》的宣傳力度，營造全社會關(guān)心支持護(hù)理工作的良好氛圍。以落實(shí)臨床一線護(hù)理人員配備標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)士待遇為重點(diǎn)，嚴(yán)格護(hù)士資格準(zhǔn)入，在保持護(hù)士隊(duì)伍相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，著力提高護(hù)理人員整體素質(zhì)。建立完善護(hù)士基本信

息庫，促進(jìn)護(hù)理與醫(yī)療的同步發(fā)展和密切配合。

2、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。建立健全了護(hù)理質(zhì)量考評機(jī)制，努力提高護(hù)理文書內(nèi)涵質(zhì)量；貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》，推行《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》和《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》，繼續(xù)強(qiáng)化對護(hù)理人員的專業(yè)技能培養(yǎng)，全面提升護(hù)理工作質(zhì)量和技術(shù)操作水平。

3、認(rèn)真組織開展了“5.12”護(hù)士節(jié)活動，進(jìn)行業(yè)務(wù)大練兵和崗位技能競賽活動，利用護(hù)士節(jié)開展了衛(wèi)生院首屆“護(hù)理之星”護(hù)士技能大賽，并對優(yōu)勝者頒發(fā)了證書和獎品，達(dá)到了互相促進(jìn)提高。

六、推行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作。

按照《湖北省鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形象設(shè)計(jì)手冊》，統(tǒng)一規(guī)范了衛(wèi)生院、油坊溝村衛(wèi)生室外觀改造、裝修，符合省級示范村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)。

七、血液管理

加強(qiáng)臨床合理用血管理，完善規(guī)范用血管理各項(xiàng)制度。加強(qiáng)對臨床醫(yī)務(wù)人員的科學(xué)用血、安全輸血知識培訓(xùn)2次，大力推行成份輸血。

八、藥事管理工作

健全了衛(wèi)生院藥事管理組織，保證臨床藥品使用供應(yīng)，突出抓好臨床合理用藥，對衛(wèi)生院內(nèi)部消耗前10位的抗生素藥品名單進(jìn)行公示，對使用前10位藥品的醫(yī)師進(jìn)行用藥合理性分析。加強(qiáng)對毒、麻、精、放射性等特殊藥品管理。大力推廣應(yīng)用基本藥物，落實(shí)國家基本藥物制度衛(wèi)生院印刷發(fā)了。

九、切實(shí)做好農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)工作

按照《十堰市201*年度農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施方案》要求，認(rèn)真做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人員和村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生專項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩癌檢查技術(shù)人員到市參加培訓(xùn)。全面提升基層衛(wèi)生人員的公共服務(wù)能力。

十、對口幫扶工作

堅(jiān)持以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平和改善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生條件為主要幫扶目標(biāo)，加大技術(shù)交流、業(yè)務(wù)培訓(xùn)的力度，穩(wěn)定、持續(xù)、扎實(shí)地開展衛(wèi)生對口幫扶工作。

十一、繼續(xù)推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化工作

在全縣建立起以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理為主體，以“三制、四有、五統(tǒng)一”為基本內(nèi)容，集基本醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)相結(jié)合，責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一，硬件設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化，運(yùn)營管理規(guī)范化，指導(dǎo)和監(jiān)督體系化，服務(wù)質(zhì)量優(yōu)質(zhì)化的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理一體化模式，為全縣農(nóng)民健康需求提供有效技術(shù)支撐和保障。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要嚴(yán)格按照鄖衛(wèi)字〔201*〕106號文件要求，扎實(shí)推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理工作。凡是從201*年以來納入省、市、縣項(xiàng)目建設(shè)的139個村衛(wèi)生室必須全部納入鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，到201*年底一體化管理覆蓋面達(dá)到80%以上。在今后的村衛(wèi)生建設(shè)項(xiàng)目安排和基本診療設(shè)施分配上，優(yōu)先考慮納入一體化管理的村衛(wèi)生室。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要明確專人負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化工作，設(shè)立專

門辦公室，配備基本辦公設(shè)施（辦公桌椅、檔案柜、電腦等），并在4月底以前要本鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化方案及將今年納入鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的村衛(wèi)生室報縣衛(wèi)生局醫(yī)政股。

十二、進(jìn)一步規(guī)范建立居民健康檔案

在201*年底建檔的基礎(chǔ)上，為居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等服務(wù)時，要及時記錄、補(bǔ)充和完善相關(guān)健康檔案資料。并以健康檔案為載體，為居民提供連續(xù)、綜合、適宜，經(jīng)濟(jì)有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理。規(guī)范管理、使用健康檔案。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)一是要強(qiáng)化全員培訓(xùn)，主要培訓(xùn)居民健康檔案管理和使用規(guī)范、要求、技術(shù)，建立健康檔案必須的醫(yī)學(xué)知識和技能等內(nèi)容，保證向城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)的建立健康檔案服務(wù)。二是要大力宣傳，使建檔對象充分認(rèn)識為其建立健康檔案的意義和重要性，力爭201*年建檔率要達(dá)到30%以上。

二、評審指標(biāo)自查評審情況：

201*年10月20日，衛(wèi)生院成立了由院長為組長，兩位副院長、醫(yī)療組長、公共衛(wèi)生科主任、辦公室主任、總護(hù)士長及各科主任等17人組成的創(chuàng)建示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自查評審組，自查評審組嚴(yán)格按照省衛(wèi)生廳制訂的評審標(biāo)準(zhǔn)，采取查閱資料、查看實(shí)物、現(xiàn)場考試考核，調(diào)查查訪病人等方法，對衛(wèi)生院各個創(chuàng)建科室及人員所承擔(dān)的創(chuàng)建項(xiàng)目進(jìn)行了全面認(rèn)真的自查評審，自查評審情況如下：

（一）否決標(biāo)準(zhǔn)自查情況：

1、衛(wèi)生院性質(zhì)。1994年8月，鄖縣縣委召開縣委常委會議，會議決定將全鎮(zhèn)衛(wèi)生院由鄉(xiāng)鎮(zhèn)管辦收回縣衛(wèi)生局，實(shí)行縣辦縣管，縣委常委下發(fā)了《會議紀(jì)要》，自此我院由縣衛(wèi)生局直接管理，中途從未變動。

2、人員編制：按照鄂編發(fā)〔201*〕26號《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制管理意見》，縣衛(wèi)生局、縣編辦、縣人事局201*年10月進(jìn)行了人力資源調(diào)查，并編制了《全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員方案》，已提交縣委、縣政府批準(zhǔn)。

3、鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理：青曲鎮(zhèn)自201*年探索鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理，全鎮(zhèn)18個衛(wèi)生室，有5個中心衛(wèi)生室一直實(shí)行鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理。201*年根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理的通知》，按照縣局安排，我院對全鎮(zhèn)衛(wèi)生一體化管理工作組織開展新一輪衛(wèi)生一體化管理活動：一是成立了由院長為組長的一體化管理領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)了一名副院長具體負(fù)責(zé)開展衛(wèi)生一體化管理；二是制訂了《實(shí)施方案》，采取強(qiáng)化措施推進(jìn)一體化管理，加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)、落實(shí)崗位職責(zé)、規(guī)范村醫(yī)行為，強(qiáng)化業(yè)務(wù)指導(dǎo)考核等，對藥械管理主要從規(guī)范進(jìn)藥渠道、嚴(yán)查偽劣藥入室進(jìn)行管理，對財務(wù)管理主要從收入分配、財務(wù)報告?zhèn)浒福�提取建設(shè)資金三個方面進(jìn)行管理。三是注重建章立制，制訂完善了村衛(wèi)生室13項(xiàng)業(yè)務(wù)管理制度，并統(tǒng)一上報公布，制訂了鄉(xiāng)村醫(yī)生行為管理辦法，藥品管理辦法及財務(wù)管理辦法等實(shí)施一體化的管理制度；四是對全鎮(zhèn)18個衛(wèi)生室統(tǒng)一建立了規(guī)范的基礎(chǔ)

檔案；五是加強(qiáng)了村衛(wèi)生室考核管理；制訂了科學(xué)合理的管理考核方案和辦法，自201*年以來，每年組織兩次考核，考核情況記錄檔案，并與下拔的服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)掛鉤。

5、執(zhí)業(yè)水平：全院有45名衛(wèi)生技術(shù)人員，（其中有執(zhí)業(yè)資格38人，占84%）；其中衛(wèi)生技術(shù)人員中有醫(yī)生19人，占42%，護(hù)士19人，占42%，醫(yī)技3人，占6%，藥劑4人，占8%；其中高級職稱2人，占4%，中級12人，占26%，初級及以下31人，占68%。

201*年以來，衛(wèi)生院未發(fā)生違紀(jì)違法事件，全院無因違紀(jì)違規(guī)被查處職工，發(fā)生醫(yī)療糾紛3起，均在院內(nèi)協(xié)調(diào)處理。無一級醫(yī)療事故和負(fù)主要責(zé)任的事故。

6、傳染病防治：201*年全鎮(zhèn)報告?zhèn)魅静?8例，及時報告78例，及時報告率100%，201*年以來縣疾控中心對我院傳染病漏報率調(diào)查顯示：無漏報遲報；衛(wèi)生院組織了6次漏報調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)漏報通報（二）基本標(biāo)準(zhǔn)自查情況1、依法執(zhí)業(yè)情況：

1.1機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效；機(jī)構(gòu)名稱與標(biāo)準(zhǔn)名稱一致。

1.2人員執(zhí)業(yè)資格：衛(wèi)生技術(shù)人員、財務(wù)管理等其他工作人員其有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，臨床醫(yī)師及護(hù)士注冊率達(dá)100%。

1.3人員執(zhí)業(yè)范圍：專業(yè)技術(shù)人員無超范圍情況，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的現(xiàn)象。

2、科室設(shè)置：

2.1、公共衛(wèi)生科：根據(jù)創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)和縣衛(wèi)生局公共衛(wèi)生站建設(shè)要求，衛(wèi)生院設(shè)置有疾病控制室、規(guī)范化預(yù)防接種門診、婦女保健和兒童保健室、健康教育與慢性病防治室、資料室。

2.2衛(wèi)生院門診設(shè)有急診搶救室，內(nèi)（兒）科診斷室、外科診斷室、婦產(chǎn)科診斷室、五官科診斷室、中醫(yī)診斷室、針灸理療室、處置換藥室、注射室、輸液室、留觀室、感染性疾病診斷室（發(fā)熱門診、腸道疾病門診分設(shè)）。均具備基本診療條件與設(shè)備。

2.3住院部：衛(wèi)生院設(shè)有內(nèi)兒科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科四個疾病區(qū)和一個手術(shù)室，床位編制40張，實(shí)際開放床位50張。

2.4醫(yī)技科室：衛(wèi)生院設(shè)有化驗(yàn)室、心電圖室、B超室、放射科、有常規(guī)檢驗(yàn)和生化檢查設(shè)備、心電圖機(jī)、黑白B超、200mAX光機(jī)等檢查設(shè)備。

2.5藥房：衛(wèi)生院設(shè)有獨(dú)立的西藥房和中藥房各一個，房屋條件與設(shè)施符合要求。

2.6輔助用房：衛(wèi)生院設(shè)置有消毒供應(yīng)室、洗衣房、配電房及自備電源、醫(yī)療廢物暫存間、焚化爐、房屋符合要求、具備基本條件與基本設(shè)施。

2.7設(shè)有辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（院感辦）、財務(wù)室、病案管理室、新農(nóng)合（醫(yī)保）管理辦公室、基層衛(wèi)生組織（一體化）管理辦公室、均具備日常辦公條件與設(shè)施。

3、規(guī)章制度

3.1規(guī)章制度、衛(wèi)生院制訂了醫(yī)院管理制度及崗位職責(zé)匯編手冊，

有必備的25項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，做到了醫(yī)務(wù)人員人手一份。

3.2制度落實(shí)：衛(wèi)生院成立了工作制度及工作質(zhì)量考核小組，實(shí)行日常監(jiān)督與定期考核，落實(shí)了獎懲措施，特別是對產(chǎn)科、手術(shù)室、檢驗(yàn)、放射、消毒供應(yīng)室、急診搶救等重點(diǎn)部門及崗位和消毒隔離、院感控制等關(guān)鍵環(huán)節(jié)采取了相應(yīng)措施，加強(qiáng)了監(jiān)管、各項(xiàng)規(guī)章制度得到了較好地落實(shí)。

3.3規(guī)章制度知曉度：衛(wèi)生院通過組織院內(nèi)學(xué)習(xí)、科內(nèi)學(xué)習(xí)和日�？己藴y試、全院人員基本達(dá)到了應(yīng)知應(yīng)會。

4.公共衛(wèi)生服務(wù)

4.1居民健康檔案：全鎮(zhèn)有常住人口2.7萬人，截至201*年1月，共建立居民健康檔案6700人份，建檔率25.9%，其中規(guī)范檔案5575人份，建檔規(guī)范率79%。

4.2健康教育宣傳

每年制訂了年度健康教育工作計(jì)劃；院內(nèi)成立了健康教育領(lǐng)導(dǎo)小組，分工明確；鄉(xiāng)、村二級健康教育網(wǎng)絡(luò)完善，有網(wǎng)絡(luò)人員名單；對轄區(qū)健康教育專業(yè)人員（鄉(xiāng)村醫(yī)生）進(jìn)行了培訓(xùn)，有培訓(xùn)資料完整；有健康教育專兼用硬件設(shè)備，有辦公電腦、數(shù)碼相機(jī)；設(shè)有固定的健康教育宣傳欄4塊，每塊面積能達(dá)到2平方，能每月更換一次內(nèi)容，有更換內(nèi)容的底稿和相關(guān)的圖片資料，流動宣傳欄20塊；能免費(fèi)提供健康教育咨詢服務(wù)及宣傳材料，宣傳材料種類能達(dá)到12種，宣傳材料有入庫登記和發(fā)放登記；健康教育處方有實(shí)物存檔；每年開展大型宣傳活動達(dá)6次以上，每次宣傳咨詢活動均有方案（計(jì)劃）、實(shí)

施活動記錄、活動圖片、活動小結(jié)等資料。

4.3健康教育知識講座

能針對健康素養(yǎng)基本知識和技能及轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)健康問題開展健康知識講座等活動，參加的群體有：醫(yī)院職工、社區(qū)重點(diǎn)人群、鎮(zhèn)直單位職工、住院病人等重點(diǎn)人群，能每月開展一次，每次參與人數(shù)都在30人以上，每次講座都有方案、通知、講稿、簽名、記錄、圖片、小結(jié)等資料。

4.4居民衛(wèi)生核心知識知曉率

對居民進(jìn)行了健康66條等核心衛(wèi)生知識進(jìn)行了宣傳講解，發(fā)放了宣傳單，通過衛(wèi)生核心知識問卷調(diào)查，衛(wèi)生核心知識知曉率達(dá)90%。

4.5兒童保健管理：按照《湖北省兒童保健管理實(shí)施細(xì)則》，不斷推動和規(guī)范全鎮(zhèn)兒童系統(tǒng)保健管理工作，根據(jù)兒童不同年齡生理心理特點(diǎn)結(jié)合居民健康檔案工作，及時為兒童建立《健康檔案》和《兒童保健手冊》定期提供4：2：1健康檔案、神經(jīng)精神發(fā)育評價及指導(dǎo)、營養(yǎng)與喂養(yǎng)指導(dǎo)、計(jì)劃免疫、疾病防治等系統(tǒng)的醫(yī)療保健服務(wù)，提高兒童健康水平。201*年全鎮(zhèn)7歲以下兒童1338人，保健管理1218人，保健覆蓋率為90%，3歲以下兒童644人，系統(tǒng)保健644人，系統(tǒng)保健管理率為100%，5歲以下兒童1022人，嬰兒死亡1人，U5MR、IMR分別為3.6‰、0‰。

4.6新生兒保�。盒律鷥涸L視人員按照新生兒保健內(nèi)容和要求，為新生兒提供至少2次訪視服務(wù)，遇有異常情況適當(dāng)增加訪視次數(shù)，重點(diǎn)做好建立《兒童保健手冊》，基本健康檔案、疫苗接種和疾病預(yù)

防指導(dǎo)工作，并積極開展高危新生兒篩查及管理工作，大力宣傳母乳喂養(yǎng)，提高母乳喂養(yǎng)率。201*年住院分娩活產(chǎn)271人，訪視271人，訪視管理率達(dá)到100%，《兒童保健手冊》建冊率達(dá)到100%。母乳喂養(yǎng)率達(dá)100%。

4.7嬰幼兒保�。喊凑�4、2、1體檢標(biāo)準(zhǔn)，開展嬰幼兒保健工作，即1歲以內(nèi)嬰兒每3個月健康檢查1次，13歲幼兒每年進(jìn)行2次健康檢查和健康指導(dǎo)，根據(jù)檢查情況，及時提供生長發(fā)育監(jiān)測及評價、輔食添加五官保健、出生缺陷的發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診、常見病防治和意外傷害預(yù)防指導(dǎo)等醫(yī)療保健服務(wù)。201*年3歲以下兒童系統(tǒng)保健管理644人，系統(tǒng)管理率達(dá)到100%。

4.8體弱兒、高危兒管理：體弱兒和高危兒篩查與管理是兒童保健工作的重要內(nèi)容之一，在兒童保健門診開設(shè)體弱兒、高危兒門診接診室，配置檢查床及必要兒保檢查設(shè)備，在兒童系統(tǒng)保健管理中，加強(qiáng)體弱兒、高危兒篩查與管理，及時將早產(chǎn)兒、出生低體重兒、活動期佝僂病、低體重兒、消瘦兒、中度貧血兒和生長遲緩兒納入體弱兒和高危管理，情況嚴(yán)重者及時向上級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，201*年體弱兒篩查出高危兒36人，管理36人，管理率達(dá)100%，其中應(yīng)轉(zhuǎn)診36人，實(shí)轉(zhuǎn)診36人，轉(zhuǎn)診率達(dá)100%。

4.9新生兒疾病篩查：按照《鄖縣新生兒疾病篩查工作方案》，及時為出生新生兒進(jìn)行苯丙酮尿癥，甲狀腺功能低下等新生兒疾病篩查，認(rèn)真落實(shí)告知簽字登記制度，201*年出生活產(chǎn)92人，篩查92人，篩查率達(dá)到100%，血片合格92片，合格率100%，無陽性召回

患者。告知知情同意簽字率達(dá)100%，

4.10兒童保健統(tǒng)計(jì)監(jiān)測：嚴(yán)格按照婦幼衛(wèi)生信息報告制度，每季度及時將兒童保健監(jiān)測報表上報至縣婦幼保健院。各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資料登記齊全、規(guī)范上報及時準(zhǔn)確。

4.114.12孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理和高危孕產(chǎn)婦管理：按照《孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理細(xì)則》要求，為孕產(chǎn)婦提供從懷孕開始至產(chǎn)后42天為止系統(tǒng)的醫(yī)療保健服務(wù)，及時為孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，至少提高5次系統(tǒng)醫(yī)療保健服務(wù)不斷提高住院分娩質(zhì)量，積極開展產(chǎn)后保健服務(wù)，按照高危評分標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦篩查，并實(shí)行專案管理，適當(dāng)增加產(chǎn)檢次數(shù)，對30分以上高危孕產(chǎn)婦及時隨診，指導(dǎo)轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)院保健機(jī)構(gòu)診治。201*年活產(chǎn)271人，產(chǎn)婦271人，系統(tǒng)保健管理271人，建冊271人，建冊率達(dá)100%，系統(tǒng)保健管理率達(dá)100%，篩查高危孕產(chǎn)婦78人，管理78人，管理率達(dá)100%。轉(zhuǎn)診78人，轉(zhuǎn)診率達(dá)100%。

4.13孕產(chǎn)婦住院分娩限價成免費(fèi)政策：嚴(yán)格按照隆消項(xiàng)目方案，對住院分娩的農(nóng)村孕產(chǎn)婦進(jìn)行補(bǔ)助，結(jié)合新農(nóng)合，實(shí)行平產(chǎn)免費(fèi)政策，剖宮產(chǎn)實(shí)行限價收費(fèi)（1800元），剖宮產(chǎn)率控制在25%以內(nèi)。

4.14產(chǎn)后防視：積極為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后訪視服務(wù)，認(rèn)真填寫產(chǎn)后訪視記錄，并做好計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)與咨詢和產(chǎn)后避孕指導(dǎo)，201*年住院分娩271人，產(chǎn)后防視271人，產(chǎn)后防視率達(dá)到100%。

4.15婦女保健統(tǒng)計(jì)監(jiān)測：嚴(yán)格按照婦幼衛(wèi)生信息報告制度，每季度及時將婦女保健監(jiān)測報表上報縣婦幼保健院，各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資料登記齊

全規(guī)范，上報及時準(zhǔn)確。

4.16老年人保健

制訂有本鎮(zhèn)老年人健康管理方案；對轄區(qū)20%的居民建立了健康檔案，并對老年人進(jìn)行了健康管理。每年進(jìn)行1次健康體檢、健康咨詢指導(dǎo)和干預(yù)、生活方式和健康狀況評估。登記冊、報表填寫規(guī)范、項(xiàng)目填寫齊全。201*年，共管理65歲以上老年人325人，進(jìn)行體檢、健康指導(dǎo)325人。

4.17慢性病登記管理

制訂了慢性病管理方案、流程和科室協(xié)調(diào)機(jī)制；加強(qiáng)了高血壓的篩查，實(shí)行了首診測血壓制度；對20%建檔范圍內(nèi)的35歲以上確認(rèn)高血壓和糖尿病的患者進(jìn)行了登記管理。201*年，共發(fā)現(xiàn)35歲以上高血壓患者232例，登記管理232例，登記管理率為100%；共發(fā)現(xiàn)35歲以上糖尿病患者例，管理17例，登記管理率為100%。

4.18慢性病隨訪

對35歲以上確認(rèn)高血壓和糖尿病的患者進(jìn)行規(guī)范登記管理，每季度對患者進(jìn)行了隨訪和指導(dǎo)，隨訪記錄填寫完全。201*年1-6月，共全面隨訪2次，建檔范圍的35歲以上高血壓患者232例，共隨訪464人次，隨訪率為100%；建檔范圍的35歲以上糖尿病患者17例，共隨訪34人次，隨訪率為100%。

4.19慢性病并發(fā)癥監(jiān)測

按要求對所管理的高血壓、糖尿病患者每半年進(jìn)行復(fù)查。管理高血壓患者232例，復(fù)查232例，復(fù)查率為100.00%；管理糖尿病患者17例，復(fù)查17例，復(fù)查率為100.00%。

4.20重性精神病患者建檔

1、制訂了本鄉(xiāng)鎮(zhèn)重性精神病人管理方案；對從事精神病管理的工作人員進(jìn)行了業(yè)務(wù)培訓(xùn)；對轄區(qū)內(nèi)所有重性精神病患者進(jìn)行了登記管理，共搜索發(fā)現(xiàn)38人，建檔38人，建檔率達(dá)100%；

2、對管理的38例精神病患者進(jìn)行了每季度一次的定期隨訪。

4.21重性精神病患者康復(fù)、隨訪

每季度對轄區(qū)居住在家的精神病患者進(jìn)行了治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，隨訪有記錄；201*年共建檔38例，隨訪指導(dǎo)38例，隨訪率達(dá)100%。

4.22兒童預(yù)防接種門診建設(shè)

衛(wèi)生院接種門診達(dá)到了省衛(wèi)生廳規(guī)定和市級示范接種門診的標(biāo)準(zhǔn)。一是基本條件達(dá)標(biāo)，機(jī)構(gòu)人員資質(zhì)齊全，設(shè)備設(shè)施完善。工作用房在100平方米以上，功能分區(qū)合理，各類標(biāo)識齊全，狂犬病暴露處門診設(shè)規(guī)范。接種人員均具有預(yù)防接種資質(zhì)，并能熟練操作兒童預(yù)防接種信息化管理系統(tǒng)。預(yù)防接種門診配備了低溫冰箱1臺，200L以上雙溫冰箱2臺；設(shè)備均能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。二是制度完善，資料完整，

接種實(shí)施規(guī)范。制訂并公示了預(yù)防接種相關(guān)制度、疫苗免疫程序、注意事項(xiàng)等。各項(xiàng)報表資料均填寫及時、完整，并能及時上報縣CDC。三是工作指標(biāo)能達(dá)到要求。接種門診實(shí)行了按日接種服務(wù)，能及時處理群眾投訴及預(yù)防接種異常反應(yīng)；對轄區(qū)的兒童能夠?qū)嵭腥�覆蓋管理，0-6歲兒童建冊率、信息化建卡率、建證率、卡證符合率均在98%以上。

4.23兒童單苗接種率

1、實(shí)施擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃以上，各項(xiàng)疫苗接種率穩(wěn)步提高，免疫規(guī)劃疫苗卡介苗、乙肝疫苗、百白破、脊灰疫苗、白破二聯(lián)及麻類疫苗基礎(chǔ)免疫接種率均在95%以上，加強(qiáng)免疫中的百白破、脊灰疫苗略低，201*年度分別在85.21%，81.23%，87.25%；201*分1-6月分別為81.23%，80.2%，擴(kuò)免新增疫苗A群流腦、A+C群流腦、乙腦、甲肝接種率均在95%以上。

2、開展了15歲以下乙肝疫苗查漏補(bǔ)種工作。根據(jù)上級的要求于201*年12月至201*年6月，開展了對本鎮(zhèn)94年、95年期間出生的兒童進(jìn)行了乙肝疫苗查漏補(bǔ)種活動，共摸底登記兒童175名，三輪應(yīng)補(bǔ)種444針次，實(shí)補(bǔ)種444針次，接種率為100%。

4.24預(yù)防接種不良反應(yīng)

衛(wèi)生院成立了預(yù)防接種異常反應(yīng)技術(shù)指導(dǎo)小組，對科室人員及相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行了培訓(xùn)，明確了報告范圍、報告時

限、處要求等；201*年201*年無疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)發(fā)生。

4.25兒童預(yù)防接種信息系統(tǒng)建設(shè)

1、自201*年啟動兒童預(yù)防接種信息化以來，衛(wèi)生院按要求配了計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、U盤、網(wǎng)絡(luò)暢通，有專人負(fù)責(zé)信息化；

2、安全管理：制訂了計(jì)算機(jī)安全管理制度，安裝了正版殺毒軟件、對信息化數(shù)據(jù)實(shí)行了硬盤、U盤“雙備份”；

3、操作人員能熟練操作客戶端各項(xiàng)功能模塊；4、轄區(qū)內(nèi)常住兒童及時建卡，建卡率達(dá)到98%以上，及時按要求錄入預(yù)防接種信息并按要求及時上傳；免疫規(guī)劃疫苗證、冊、機(jī)、網(wǎng)一致性在95%以上；

5、疫苗登記完整、接種信息完整性在98%以上，按要求啟用了疫苗管理系統(tǒng)，對免疫規(guī)劃疫苗進(jìn)行規(guī)范管理。

4.26傳染病登記報告

一是傳染病報告登記管理規(guī)范。醫(yī)院成立了傳染病報告領(lǐng)導(dǎo)小組，指定了網(wǎng)絡(luò)直報工作人員，明確了工作職責(zé)，并取得了信息報告員上崗證；傳染病報告軟硬件設(shè)施：專用電腦、打印機(jī)、殺毒軟件、寬帶設(shè)施、疫情電話專用電話，報告系統(tǒng)運(yùn)行正常。制定完善了5種傳染病報告管理制度，即傳染病報告及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理制度、傳染病報告數(shù)據(jù)常規(guī)分析制度、傳染病暴發(fā)事件及聚集性癥侯群等異常

情況處理制度、傳染病報告自查及獎懲制度、傳染病報告技能培訓(xùn)制度；啟用了門診日志、入/出院登記本、X線室或化驗(yàn)室檢測結(jié)果登記本、傳染病疫情登記本，項(xiàng)目齊全、內(nèi)容完整，做到“四點(diǎn)一線”：即門診日志、出/入院登記，傳染病報告卡，傳染病疫情登記本，網(wǎng)絡(luò)直報信息一致。按照《傳染病信息報告管理規(guī)范》，及時、準(zhǔn)確上報傳染病信息，201*年、201*年1-10月未出現(xiàn)1例漏報、遲報、瞞報傳染病病例現(xiàn)象。

二是現(xiàn)場疫點(diǎn)處理工作部署到位，應(yīng)急物資儲備充足。制訂了應(yīng)急工作制度、應(yīng)急方案，衛(wèi)生院成立了疫情處領(lǐng)導(dǎo)小組及疫情處技術(shù)小組；對小組成員及相關(guān)人員進(jìn)行了專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)；按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)急物資儲備標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了物資裝備，并建立了應(yīng)急物資帳目。配應(yīng)急箱5個，應(yīng)急防護(hù)設(shè)施物品5套，儲備長筒膠鞋10雙，防護(hù)服10套，工作服20件。防護(hù)眼鏡10個，一次手套100雙，N95口罩10個，普通口罩100個；漂白粉200公斤，過氧乙酸20公斤，噴霧器1臺，消毒噴壺5個。201*年協(xié)助縣CDC規(guī)范處腮腺炎疫情、手足口病疫情各一起，有效控制了疫情的蔓延。規(guī)范啟用了發(fā)熱門診。

4.27結(jié)核病人群防治指導(dǎo)服務(wù)

1、每年度按時召開了結(jié)核病防治培訓(xùn)會議，衛(wèi)生院和衛(wèi)生室刷寫有固定結(jié)核病防治宣傳標(biāo)語，共刷寫標(biāo)語2條；

每季度了開展結(jié)核病防治宣傳，宣傳相關(guān)資料齊全。

2、嚴(yán)格執(zhí)行《結(jié)核病歸口管理辦法》，落實(shí)結(jié)核病“五率”相關(guān)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人及時進(jìn)行了推薦轉(zhuǎn)診，201*年，轄區(qū)總?cè)丝?5564人，轉(zhuǎn)診推薦28例，轉(zhuǎn)診推薦率在2.6‰；201*年，1-6月，轄區(qū)總?cè)丝?5564人，轉(zhuǎn)診推薦11例，轉(zhuǎn)診推薦率為2.7‰。201*年確診結(jié)核病病人25例，追蹤例25例，追蹤率達(dá)100%；201*年1-9月，確診結(jié)核病病人11例，追蹤例11例，追蹤率達(dá)100%；衛(wèi)生院無截留病人、藥房無抗癆藥品的情況出現(xiàn)。

3、201*年完成年度結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)推薦任務(wù)（27/24），任務(wù)完成率為113.00%；201*年1-6月，完成年度結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)推薦任務(wù)（13/24），任務(wù)完成率為54.17%。

4、結(jié)核病病人免費(fèi)用藥管理規(guī)范，無漏服、自服藥現(xiàn)象。按《指南》要求的頻次每年對病人開展了4次督導(dǎo)訪視。

4.28艾滋病自愿咨詢門診

1、鎮(zhèn)政府成立了艾滋病領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組，建立了工作協(xié)調(diào)機(jī)制；艾滋病工作有防控計(jì)劃、方案、工作總結(jié)；

2、開展了艾滋病宣傳教育活動，院、村有艾滋病防治知識宣傳欄并張貼有宣傳掛圖、永久固定宣傳標(biāo)語。3、完成早孕婦女進(jìn)行了HIV抗體檢測任務(wù)，201*年轄區(qū)內(nèi)早孕婦女198名，完成初篩198例，孕婦初篩達(dá)到100%，送檢樣品198份，送檢率達(dá)到100%。

4、組織開展“世界艾滋病日”宣傳活動，活動資料齊全。5、開展了院、村兩級醫(yī)務(wù)人員艾滋病防治知識及職業(yè)暴露防護(hù)知識全員培訓(xùn),培訓(xùn)率98%以上；6、按要求設(shè)咨詢門診，門診能達(dá)到獨(dú)立設(shè)要求，咨詢室環(huán)境安靜舒適，室內(nèi)張貼工作制度、保密制度、注意事項(xiàng)等，并備有宣傳資料、安全套和有關(guān)咨詢登記表；人員具有強(qiáng)烈的責(zé)任心、較好的專業(yè)素質(zhì)和良好的交流能力，能為咨詢者提供保密性咨詢，有關(guān)資料要用保密文件柜保存。7、能規(guī)范管理艾滋病自愿咨詢檢測資料。

4.30衛(wèi)生監(jiān)督管理：

貫徹執(zhí)行了國家衛(wèi)生監(jiān)督法律法規(guī)，年初在全鎮(zhèn)衛(wèi)生工作會議上與轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了目標(biāo)責(zé)任書，制定了衛(wèi)生監(jiān)督工作計(jì)劃方案，成立了衛(wèi)生監(jiān)督組織，定期與不定期對轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)校、餐飲單位進(jìn)行了衛(wèi)生監(jiān)督，衛(wèi)生監(jiān)督覆蓋率達(dá)100%，嚴(yán)厲打擊非法行醫(yī)行為。

4.31愛國衛(wèi)生運(yùn)動：

在201*年4月13日全縣愛衛(wèi)會（擴(kuò)大）會議上以創(chuàng)建衛(wèi)生縣城，衛(wèi)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)為契機(jī)，將會議精神及時與當(dāng)?shù)卣�府分管領(lǐng)導(dǎo)做了詳細(xì)匯報，本院立即下發(fā)了愛國衛(wèi)生運(yùn)動方案，201*年上半年衛(wèi)生科普覆蓋人員達(dá)30000余人，改廁300余所，加大了轄區(qū)除四害力度，投致鼠藥800余包，除四害投入資金1000余元，加大了衛(wèi)生監(jiān)督督導(dǎo)工作，健康教育和衛(wèi)生知識宣傳欄70余期。

5.基本醫(yī)療服務(wù)

5.1新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理：依法開展了新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，建立完善管理制度及實(shí)施方案和審批制度，經(jīng)上級醫(yī)院專家?guī)徒毯捅驹焊吣曩Y醫(yī)師論證，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)專家組審批本院外科開展了“腰椎骨折切開復(fù)位AF釘內(nèi)固定術(shù)2例”等3余例；化驗(yàn)室開展了全血膽堿酯酶測5余例。

5.2核心制度制定完善了13項(xiàng)核心制度，及時對危重?fù)尵燃耙呻y手術(shù)病人組織相關(guān)科室醫(yī)師會診，對死亡病例進(jìn)行了及時討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、杜絕醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療文書書寫及管理制度及考核方案，制定了臨床用血審核制度。醫(yī)院每月對臨床醫(yī)療護(hù)理醫(yī)技科室進(jìn)行了考核。將各科室考核評價結(jié)果及獎懲措施和限期整改意見及時反饋到相關(guān)科室。

5.3醫(yī)療質(zhì)量體系與考核管理：衛(wèi)生院建立并不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，考核方案有目標(biāo)、有任務(wù)、有標(biāo)準(zhǔn)，成立有質(zhì)控考核組織，堅(jiān)持每月考核與日常單項(xiàng)考核相結(jié)合，質(zhì)量考核涵蓋醫(yī)護(hù)藥技及行管、公共衛(wèi)生等所有專業(yè)。并且有考核、有記錄、有通報、與效益工資掛鉤，獎懲明確。

5.4轉(zhuǎn)診制度：嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度，對疑難、危重、復(fù)雜病人即組織院相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員參加會診，討論對在本院治療有難度的患者及時報告醫(yī)務(wù)科通知交通運(yùn)輸工具將患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院檢查、治療、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。5.5巡回醫(yī)療

“一切以病人為中心”的服務(wù)理念，解決轄區(qū)患者“看病難、看病貴、看病遠(yuǎn)”。本院組織各科室相關(guān)專業(yè)人員到偏遠(yuǎn)村莊開展會診衛(wèi)生健康知識宣傳活動4次，免費(fèi)送醫(yī)藥2萬余元。

5.65.7衛(wèi)生院成立了以分管業(yè)務(wù)副院長為組長，以護(hù)士長為副組長，各科護(hù)士長為成員的護(hù)理質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂了年度工作計(jì)劃，制訂了護(hù)理質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)了院科二級質(zhì)控，每月院科進(jìn)行一次檢查，對護(hù)理差錯、基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理文書等存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析，一季度進(jìn)行一次整改、在基礎(chǔ)護(hù)理考核中，平均成績達(dá)到92分。

5.85.9醫(yī)院匯編了護(hù)理技術(shù)操作程序，分發(fā)到各科室，將內(nèi)兒科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、五官科五個科室常見疾病，匯編了五本�？谱o(hù)理常規(guī)，加強(qiáng)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)。護(hù)理部匯編了護(hù)理核心制度，組織了學(xué)習(xí)和考核。每月進(jìn)行護(hù)理技能和護(hù)理常規(guī)考核，合格率達(dá)到90%。

5.10醫(yī)院始終把基礎(chǔ)護(hù)理做為重要措施來抓，每天早晨組織護(hù)士護(hù)理查房，查看床單整理、保障基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。

5.11針對不同病人，嚴(yán)格按照專科護(hù)理常規(guī)，落實(shí)護(hù)理措施，做到因病施護(hù)，做好病人健康教育，做好入出院健康教育，做好責(zé)任護(hù)士的日常健康教育，做好記錄，健康教育覆蓋率100%。

5.12藥品管理制度：衛(wèi)生院積極貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《麻醉和精神藥品條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)及管理暫行規(guī)定》、《搞菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)藥品管理、藥學(xué)人員了解掌握相關(guān)知識和法規(guī)文件政策規(guī)定并能較好地落實(shí)。

5.13藥品采購：衛(wèi)生院成立了藥事管理委員會，制訂了藥品、器

械采購供應(yīng)相關(guān)制度及規(guī)定，有院領(lǐng)導(dǎo)分管藥品采購供應(yīng)工作、采購有計(jì)劃、有審批、有入庫記錄和驗(yàn)收制度、藥品經(jīng)營企業(yè)符合資質(zhì)要求，手續(xù)完備，藥品管理委員會定期召開會議，研究有關(guān)藥品管理工作。

5.14基本藥品配備使用：衛(wèi)生院日常配備使用藥品（不含中草藥飲片）520種，其中省新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷藥物目錄522種已配備使用達(dá)389種。中藥房配備使用中藥飲片238種。無偽劣、過期失效藥品。

5.15處方劃價準(zhǔn)確率：衛(wèi)生院建立了醫(yī)院微機(jī)管理系統(tǒng)、處方實(shí)行了電腦劃價、處方劃價準(zhǔn)確率達(dá)100%。

5.16藥品不良反應(yīng)監(jiān)測：建立并落實(shí)了藥品不良反應(yīng)檢測、登記、報告制度，各相關(guān)科均建立了藥品不良反應(yīng)登記，并定期收集上報。

5.17化驗(yàn)室完善了各項(xiàng)規(guī)章制度，完善了質(zhì)量管理制度，裝訂成冊，對科室設(shè)備建立了操作規(guī)程，現(xiàn)能開展120余項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目，其中院內(nèi)能開展80余項(xiàng)，向市、縣送檢30余項(xiàng)，對院內(nèi)開展的項(xiàng)目，建立了36項(xiàng)操作規(guī)程，同時對常用檢驗(yàn)項(xiàng)目開展了21個室內(nèi)質(zhì)控，通過嚴(yán)格的執(zhí)行操作堆積和質(zhì)量控制，保障了質(zhì)量。

5.18我院檢驗(yàn)室兩間房屋并且連通，建立了抽血處、常規(guī)操作室、生化急診室，由外到內(nèi)劃分了污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)。醫(yī)務(wù)人員單通道，嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，做好登記，做好醫(yī)療廢棄物消除處理，落實(shí)24小時值班制，急診檢驗(yàn)隨到隨做，保障20分鐘內(nèi)發(fā)出、平診當(dāng)天內(nèi)發(fā)生報告。

5.19臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目能滿足臨床需要，并提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。5.20檢驗(yàn)報告效率

檢驗(yàn)科實(shí)行24小時值班制，急診送檢隨到隨查，能保障30分鐘內(nèi)出報告，平診送檢4小時內(nèi)出報告。

5.21抽查報告單，項(xiàng)目填寫齊全、規(guī)范，注明有正常參考值，對異常結(jié)果有標(biāo)識。建立有雙人簽字及審核制度。

5.22檢驗(yàn)質(zhì)控

開展21種生化質(zhì)檢，繪制有質(zhì)控圖，保障了檢驗(yàn)質(zhì)量。5.23建立了放射常用檢查項(xiàng)目操作規(guī)程，科室工作制度、職責(zé)完善，執(zhí)行24小時值班制。

5.24放射科室建立了質(zhì)控制度，每月進(jìn)行質(zhì)控檢查并納入獎懲，有質(zhì)量改進(jìn)措施，抽查30張X線膠片，甲片率70%,費(fèi)片率1%。臨床陽性率60%.

5.25抽查20張放射報告單，書寫規(guī)范，落實(shí)了科室主任審核簽字制度，急平診報告及時。

5.265.27科室工作制度、職責(zé)完善，各種登記本填寫規(guī)范，科室執(zhí)行24小時值班制，急平診報告及時，能在規(guī)定時間內(nèi)出報告。5.28衛(wèi)生院完善了病歷書寫制度，完善了病案室管理制度，成立了病案管理小組，認(rèn)真執(zhí)行病案評分考核制度，每月有分析有整改。5.29衛(wèi)生院積極派出人員參加縣級和上級有關(guān)病歷書寫培訓(xùn)班，于201*年和201*年分別組織院內(nèi)培訓(xùn)，有講稿，有簽到，有測試，有圖片資料。

5.30抽查201*年和201*年10份歸檔病歷，書寫認(rèn)真，無刮、擦、涂、改現(xiàn)象，內(nèi)容齊全，均達(dá)到甲級病歷，抽查中西藥處方20張，書寫規(guī)范，合格率95%，

5.31院感控制方案制度：

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立完善院感控制方案、院感控制制度，制定了院感教育計(jì)劃，每月組織全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行院感培訓(xùn)。

5.32醫(yī)務(wù)人員院感知識掌握度：

制定了院感培訓(xùn)計(jì)劃，人人掌握了無菌技術(shù)操作規(guī)程，無菌觀念較強(qiáng)，院感控制在5%。

5.33手術(shù)室、產(chǎn)房分區(qū)

手術(shù)室、產(chǎn)房因?yàn)榉课菰�因，暫未行合理改造，功能流程未達(dá)到三區(qū)二通道分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。

5.34注射室布局：

注射室布局合理、潔污分區(qū)明確，設(shè)置有流動洗手設(shè)施，有明顯標(biāo)示標(biāo)牌。

5.35一次性醫(yī)療用品管理

建立完善了藥品一次性醫(yī)療用品管理制度，成立了藥品、一次性醫(yī)療用品采購藥事委員會、對供貸方索取“三證”對一次性醫(yī)療用品使用后嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物處理程序進(jìn)行毀形、浸泡、消毒、回收處理。

5.36消毒供應(yīng)室

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，院消毒供應(yīng)室相對與重點(diǎn)科室，功能流程，潔污、分區(qū)合理，標(biāo)示明顯符合預(yù)防和院內(nèi)

感染要求。

5.37消毒供應(yīng)室配備潔、污推車輛，下收下送符合無菌配送與污染回收原則，滅菌物品合格率達(dá)100%。

5.38醫(yī)療診療安全隱患獎懲、整改及記錄：衛(wèi)生院有醫(yī)療安全管理方案，每月對安全隱患進(jìn)行1次排查，并有記錄，對隱患及差錯有具體的整改意見并臨時到位。

5.39醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識：衛(wèi)生院各臨床科室修訂匯總有醫(yī)療技術(shù)診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，每年開展兩次質(zhì)量安全教育，每季度組織開展1次醫(yī)療技術(shù)技能操作抽查考核。評審中，抽查了5名人員，技能考核合格率平均得分93.5。

5.40危險化學(xué)藥品管理：衛(wèi)生院目前有特殊藥品3類7種，均按“五�！耙�求進(jìn)行管理，帳物相符，管理規(guī)范。沒有危險化學(xué)及劇毒品。

5.41醫(yī)療設(shè)備配置情況：

根據(jù)《湖北省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備配置表》（附表6）符合設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)要求。

5.42醫(yī)療設(shè)備管理：

院醫(yī)療設(shè)備有財務(wù)人員兼職管理，對每臺醫(yī)療設(shè)備建立了檔案，資料院將各科室醫(yī)療設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)情況納入了每月醫(yī)療質(zhì)量考核，各科室醫(yī)療設(shè)備保持完善備用狀態(tài)。無使用國家明令淘汰的設(shè)備。

6、人力資源管理

6.16.3、院長具備�？茖W(xué)歷，中級專業(yè)技術(shù)職稱，201*年度參

加了全市（縣）組織的院管理培訓(xùn)班，院長由縣衛(wèi)生局聘任，有聘任文件和聘書。

6.46.7：衛(wèi)生院現(xiàn)有人員總數(shù)50人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員45人，衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)的90%；公共衛(wèi)生人員5人，占轄區(qū)總?cè)丝诒壤?.0185%；在崗職工與編制病床比例為0.88:1，醫(yī)生12人，0.266名/床，護(hù)士18人，0.4名/床；衛(wèi)生技術(shù)人員中取得大學(xué)�？埔陨蠈W(xué)歷人員20人，占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的54%；中級職稱人員比例為27%。

6.8人員培訓(xùn)相關(guān)制度：規(guī)范建立了衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)考核、學(xué)歷教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和學(xué)分管理制度、建立了衛(wèi)生技術(shù)檔案，有計(jì)劃有安排、有總結(jié)。

7.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

7.17.2衛(wèi)生院成立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核檔案和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)計(jì)劃，制定了青曲中心衛(wèi)生院投訴信訪管理辦法，各科室建立投訴登記，醫(yī)務(wù)人員恪守職業(yè)道德，廉潔行醫(yī)。

7.37.5門診及住院部均設(shè)有意見箱，并公布舉報投訴電話。定期收集意見并采取整改措施。評審中隨機(jī)抽查了20名患者滿意度達(dá)到95%。

7.6對患者投訴有登記、有調(diào)查、有結(jié)果、有整改，并建立了病人投訴檔案，資料整理規(guī)范。

7.7我院為樹立良好醫(yī)德，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)警示教育培訓(xùn)，制定責(zé)任追究制度，無推諉，拒診現(xiàn)象發(fā)生。

8.1基本建設(shè)項(xiàng)目。衛(wèi)生院現(xiàn)有業(yè)務(wù)用房3282平方米，其中門診綜合大樓建于201*年，為一棟四層磚混結(jié)構(gòu)房屋，1992平方米；新綜合業(yè)務(wù)樓一期工程，為一棟二層半鋼混結(jié)構(gòu)房屋，于201*年11月被省里納入拉動內(nèi)需國債項(xiàng)目。根據(jù)項(xiàng)目管理辦法，通過報批、規(guī)劃、環(huán)評、設(shè)計(jì)公示招標(biāo)等程序，于201*年動工興建，201*年5月竣工投入使用。新綜合業(yè)務(wù)樓二期工程建設(shè)已被納入201*年度內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目，計(jì)劃投資100萬元，目前正在招投標(biāo)公示階段。衛(wèi)生院布局合理設(shè)計(jì)流程規(guī)范，并且工作區(qū)與生活區(qū)相對隔離。8.2危房情況：醫(yī)院無危房。

8.3財務(wù)收支核算：衛(wèi)生院每年制訂有《經(jīng)濟(jì)任務(wù)預(yù)核算方案》，每月對各科室財務(wù)收支進(jìn)行核算。

8.4會計(jì)科目、賬簿、核算：衛(wèi)生院現(xiàn)有財會人員2名，均有會計(jì)證書，一名主管會計(jì)兼任財務(wù)科主任，1名出納兼統(tǒng)計(jì)，衛(wèi)生院收入支出明細(xì)清楚，堅(jiān)持一支筆審批，實(shí)行上報制，統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)數(shù)字準(zhǔn)確，邏輯對應(yīng)準(zhǔn)確。

8.5收支預(yù)算：衛(wèi)生院每年要編制收支預(yù)算，并在業(yè)務(wù)運(yùn)行中認(rèn)真執(zhí)行。

8.6財務(wù)制度建設(shè)：衛(wèi)生院建立有財務(wù)管理，內(nèi)部分配等制度，對科室制訂有成本核算辦法，制訂了重大經(jīng)濟(jì)管理辦法，實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，并執(zhí)行良好。衛(wèi)生院沒有設(shè)立賬外賬和小金庫。

8.7考核激勵機(jī)制：衛(wèi)生院建立了以任務(wù)為基礎(chǔ)、以質(zhì)量為核心、效益為目標(biāo)的考核管理方案，在分配上以科室為單位，核算成本，確

定任務(wù)，質(zhì)量月考與單項(xiàng)檢查相結(jié)合，保職工基本工資，保醫(yī)院發(fā)展和保障金，效益工資堅(jiān)持突出一線，統(tǒng)籌兼顧，保持穩(wěn)定核算的原則，每月一核發(fā)。

8.8醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)：建立了完善醫(yī)院信息系統(tǒng)管理，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息資源共享；病案管理按國際疾病分類，有院醫(yī)務(wù)科專職人員管理、歸檔。

8.9微機(jī)化管理衛(wèi)生藥房、房庫、門診、住院收費(fèi)及物資發(fā)放實(shí)行了微機(jī)化管理。

8.10醫(yī)保核算：建立了醫(yī)保、新農(nóng)合費(fèi)用核算系統(tǒng)。

8.11統(tǒng)計(jì)人員及報表：院財務(wù)出納人員（兼）統(tǒng)計(jì)人員，每月對轄區(qū)內(nèi)人員、生全、疾病（多發(fā)病、慢性病、地方�。┫嚓P(guān)資料做了詳細(xì)動態(tài)分析報告，有評審及整改對策，每月按時上報衛(wèi)生局財務(wù)。

8.12三下、三通、三漏情況：院成立后勤保障體系，由專職管理三下、三通、三漏工作人員，經(jīng)常深入各科室排查各項(xiàng)安全隱患，保障了全院各項(xiàng)工作正常運(yùn)行。

8.13后勤制度建設(shè)：建立完善了后勤管理制度、設(shè)備、藥品彩購成立了藥事委員會，對藥品采購計(jì)劃、審批、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放等落實(shí)了藥品質(zhì)量各項(xiàng)管理制度，對供貨方索取“三證”齊全。

8.14安全事故行政辦公樓、門診及住院大樓消防設(shè)備，設(shè)施齊全，有明顯警示標(biāo)示，有應(yīng)急燈、疏散標(biāo)示，衛(wèi)生制度、職責(zé)明確、有專職工作人員。

8.158.16院室內(nèi)、外就醫(yī)環(huán)境：院室內(nèi)、外環(huán)境整潔、干凈

美化了醫(yī)院環(huán)境應(yīng)醫(yī)秩序良好，院大廳內(nèi)設(shè)置了診椅、導(dǎo)醫(yī)臺各樓層設(shè)置有全天24小時供應(yīng)飲水設(shè)施，導(dǎo)醫(yī)臺備用了飲水等便民、利民設(shè)施。

8.17無害化處理：對便池有五池處理設(shè)施，污水做到了無害化終末消毒處理，達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)要求。

8.18履行社會責(zé)任：有突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重在災(zāi)害事故應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急指揮領(lǐng)導(dǎo)救護(hù)小組等組織體系建設(shè)，確保了應(yīng)急物資儲備交通運(yùn)輸工具保障措施。

8.19鄉(xiāng)村醫(yī)生例會制度：每月定期召開了鄉(xiāng)村醫(yī)療會議（有通知、簽到、會議內(nèi)容及小結(jié)）做到了三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)底的各項(xiàng)工作開展情況。

8.20衛(wèi)生室應(yīng)急防治：年初在全鎮(zhèn)衛(wèi)生工作會議上院與各村衛(wèi)生室簽訂了各項(xiàng)目標(biāo)責(zé)任書，制訂了考核標(biāo)準(zhǔn)，做到了全鎮(zhèn)各村衛(wèi)生室衛(wèi)生應(yīng)急及重點(diǎn)疾病防治工作的衛(wèi)生監(jiān)督工作。

9.1各科室標(biāo)識標(biāo)牌符合湖北省鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)VIS形象設(shè)計(jì)手冊，統(tǒng)一規(guī)范。

9.2衛(wèi)生院各科室有規(guī)范的床頭卡、輸液卡、病歷，處方、門診日志，傳染病登記本，轉(zhuǎn)診登記本。

9.3按照規(guī)定使用規(guī)范的工作服、床單元等，工作服、床單、被套加印醫(yī)院名稱和圖標(biāo)。

9.4在危險部位設(shè)置預(yù)防意外警示標(biāo)識，張貼了禁煙警示標(biāo)志。9.5單獨(dú)設(shè)置1處公示欄，公示內(nèi)容包括醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、藥品價格、降消項(xiàng)目補(bǔ)助及新農(nóng)合等。

9.6每個工作區(qū)間設(shè)置了宣傳欄，重點(diǎn)以健康教育、傳染病防治和衛(wèi)生惠農(nóng)等內(nèi)容為主，每季度更新1次。10.績效評價

10.1醫(yī)療服務(wù)收入:201*年衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)收入121萬元，占年收入的43%，較201*年同比增長13%。

10.2年工資效率統(tǒng)計(jì)招標(biāo)：201*年門診次均費(fèi)用49元、其中藥品次平22元，診療服務(wù)次平27元；出院例均費(fèi)用1016元，其中，藥品例均80元，診療例均539元；床日平均費(fèi)用122元，門診處方費(fèi)用49元。

三、主要問題和不足

（一）人員編制還沒有確定；一體化管理沒有全部覆蓋，且衛(wèi)生室建設(shè)水平較低；

（二）居民健康檔案建檔率未達(dá)到30%，規(guī)范建檔還較低，與臨床日常聯(lián)系不夠；

（三）安全隱患登記不全，少數(shù)整改措施不力；“三基三嚴(yán)“考核資料不夠規(guī)范，記錄不全；

（四）衛(wèi)生院生活區(qū)與工作區(qū)未嚴(yán)格分開，制度經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目程序需進(jìn)一步規(guī)范。

（五）門診、出院病人例均費(fèi)用控制不力。四、下一步工作措施

在下半年的工作中，我們要以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，繼續(xù)認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆四中全會重要

精神，認(rèn)真落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，加快衛(wèi)生院硬件建設(shè)，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)和人才隊(duì)伍建設(shè)，加快推進(jìn)省級示范衛(wèi)生院、衛(wèi)生室創(chuàng)建節(jié)奏，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動，切實(shí)強(qiáng)化院科二級質(zhì)控體系建設(shè)，加強(qiáng)核心制度的執(zhí)行、監(jiān)督力度，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，提高醫(yī)院管理質(zhì)量和管理水平，深化醫(yī)院改革，加快“鄉(xiāng)村一體化”進(jìn)程，依靠科技進(jìn)步力量全面提升醫(yī)院核心競爭力，搶抓新機(jī)遇，爭創(chuàng)新優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生院發(fā)展新突破，再鑄新輝煌。附：青曲中心衛(wèi)生院自查評審評分表青曲中心衛(wèi)生院二一年十一月月三日

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