201*年護(hù)理不良事件總結(jié)分析

201*年護(hù)理不良事件事件總結(jié)分析

未進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí)，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全�，F(xiàn)就將本年度不良事件原因進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，使廣大護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到落實(shí)護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，增強(qiáng)防范意識(shí)，確�；颊甙踩�，使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。要求全院護(hù)理人員從不良事件中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。具體總結(jié)工作如下：一、總體不良事件發(fā)生情況：

（一）本季度共有護(hù)理不良事件40例，其中壓瘡3例、跌倒1例、

漏用藥3例、投訴3例、輸液反應(yīng)1例、輸血反應(yīng)4例、銳器傷1例、管道脫落6例、錯(cuò)用藥5例、其他12例。具體統(tǒng)計(jì)如下：

1、本年度護(hù)理不良事件分析圖表：

一季度二季度三季度四季度壓瘡跌倒投訴管道銳器輸液輸血漏用錯(cuò)用其他脫落傷反應(yīng)反應(yīng)藥藥合計(jì)與占比2、

本年度護(hù)理不良事件季分析圖表：

201*年1-12月不良事件統(tǒng)計(jì)

90807060504030201*0一季度二季度三季度四季度第一季度第二季度第三季度第四季度3、本年度護(hù)理不良事件類型分析圖表：

201*年1-12月護(hù)理不良事件類型統(tǒng)計(jì)

100806040200第一季度第三季度東部西部北部

（二）、201*年各科室護(hù)理不良事件上報(bào)情況：

內(nèi)一科：內(nèi)二科：內(nèi)三科：外一科：外二科：外三科：婦產(chǎn)科：兒科：急診兒科：手術(shù)室：供應(yīng)室：ICU：血透室：如圖：

100806040200第一季度第三季度東部西部北部

二、護(hù)理不良事件原因分析：

1、護(hù)士健康教育宣教欠全面，患者或家屬文化層次參差不齊，對(duì)護(hù)理人員健康教育內(nèi)容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重視健康教育內(nèi)容，抱著僥幸心理。2、護(hù)理人員巡視不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行交接班。

3、環(huán)節(jié)因素：地面凹凸不平（地板膠與地板膠銜接處）。

4、病人及陪護(hù)家屬缺乏引流管護(hù)理常識(shí)，對(duì)留置管道的目的及重要性不重視。病人的依從性缺乏、情緒不穩(wěn)定，劇烈咳嗽導(dǎo)致胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管咳出部分后，患者自覺(jué)不適后拔出。

5、輸血反應(yīng)詳見(jiàn)輸血科分析報(bào)告（附后）。

6、輸液反應(yīng)詳見(jiàn)藥事管理委員會(huì)分析報(bào)告（附后）。

7、護(hù)理人員職業(yè)暴露詳見(jiàn)醫(yī)院感染管理科分析報(bào)告（附后）。三、改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)�？浦�識(shí)健康宣教，告知病人插管胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管有一定不適，讓病人及家屬認(rèn)識(shí)到留置管道的目的及重要性，爭(zhēng)取其主動(dòng)配合，當(dāng)出現(xiàn)意外情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。

2、護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。評(píng)估留置胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管存在和潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽不止、煩躁不按時(shí)，及時(shí)看護(hù)，適當(dāng)約束，耐心解釋。

3、科室護(hù)士長(zhǎng)定期檢查病房?jī)?nèi)安全設(shè)施，對(duì)存在的隱患及時(shí)反饋，及時(shí)維護(hù)。4、護(hù)理人員在患者入院時(shí)詳細(xì)交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出等注意事項(xiàng)，及時(shí)簽訂《住院病人梨園責(zé)任書(shū)》，以免耽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴(yán)重后果。

5、加強(qiáng)安全護(hù)理學(xué)習(xí)：從思想和法律教育入手，讓每位護(hù)士重視安全護(hù)理，提高責(zé)任心。對(duì)每例護(hù)理不良事件認(rèn)真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對(duì)策，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理部

201*年月

附表：安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表

安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表

201*年1-12月

序號(hào)科室事件名稱112345678910111213內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科婦產(chǎn)科兒科急診科手術(shù)室ICU供應(yīng)室血透室合計(jì)

月份23456789101112合計(jì)

安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良事件明細(xì)報(bào)表（201*年1月-12月）

編號(hào)12345678910111213科室內(nèi)一科患者姓名性別年齡住院號(hào)診斷內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科婦產(chǎn)科兒科急診科手術(shù)室ICU供應(yīng)室血透室不良事件類型發(fā)生時(shí)間報(bào)告時(shí)間報(bào)告人

安岳縣第三人民醫(yī)院不良事件統(tǒng)計(jì)表

科室201*年月壓瘡墜床燙傷自殺靜脈錯(cuò)發(fā)漏用護(hù)理管道輸液輸血錯(cuò)用藥藥投訴脫落反應(yīng)反應(yīng)院外難免跌倒藥帶入壓瘡銳器其他傷科室病員數(shù)外一科外二科外三科內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科婦產(chǎn)科兒科手術(shù)室急診科供應(yīng)室ICU全院合計(jì)

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201*年護(hù)理不良事件分析總結(jié)

201*年護(hù)理工作在全院護(hù)理同仁共同努力下，圓滿完成今年護(hù)理工作計(jì)劃及方針目標(biāo)，全年無(wú)護(hù)理事故、無(wú)糾紛、無(wú)投訴。今年共計(jì)收到科室主動(dòng)上報(bào)的不良事件45例，較上年降低16%。一、不良事件統(tǒng)計(jì)

（一）病人安全管理方面：1、管道異常脫出7例，增長(zhǎng)50%；

2、病人跌倒8例，降低75%；墜床4例，增長(zhǎng)300%。；3、病人自殺2例，增長(zhǎng)100%；4、病人走失2例；

5、藥物不良反應(yīng)1例，降低50%；輸血反應(yīng)1例；（二）規(guī)章制度落實(shí)方面：

1、給藥錯(cuò)誤5例，與201*年發(fā)生率持平；2、病人識(shí)別錯(cuò)誤致標(biāo)本采集錯(cuò)誤1例；（三）護(hù)理服務(wù)方面：1、病人投訴0例；

（四）護(hù)士職業(yè)暴露安全防范意識(shí)方面：1、各類穿刺針刺傷12例，增長(zhǎng)率71%。二、原因分析

1、201*年護(hù)理不良事件的發(fā)生有降低趨勢(shì)，較201*年降低16%。2、發(fā)生的種類和嚴(yán)重程度較201*有下降趨勢(shì)，說(shuō)明在不良事件的管理上，科室重視、培訓(xùn)加強(qiáng)，收到了一定效果。3、分析各種不良事件發(fā)生的原因，護(hù)理人員主觀原因造成的不良后果大幅下降，流程設(shè)計(jì)存在的缺陷和病房硬件設(shè)施造成的不良后果加大。

4、核心制度落實(shí)不力和違反操作常規(guī)仍然是發(fā)生不良事件的主要原因，比如查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格，查對(duì)流于形式，憑記憶核查而不是用眼睛督查，護(hù)理操作中憑經(jīng)驗(yàn)處置，違反操作常規(guī)等。

5、病人安全管理方面的不良反應(yīng)，集中在老齡病人身上的問(wèn)題比較突出，究其原因分析后發(fā)現(xiàn)，社會(huì)因素是至老齡病人發(fā)生此類事件的主要原因，比如怕拖累家人、懼怕孤獨(dú)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等。三：改進(jìn)方法

1、繼續(xù)鼓勵(lì)不良事件主動(dòng)上報(bào)，發(fā)生不良事件后，及時(shí)積極與相關(guān)部門(mén)和人員合作，將病人的損害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。在護(hù)理安全會(huì)議上討論，將個(gè)別經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)作為間接經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)在全院引起重視。

2、加強(qiáng)核心制度及護(hù)理工作流程的培訓(xùn)和督查，通過(guò)多培訓(xùn)、多督查，提高大家的思想意識(shí)和執(zhí)行力。針刺傷增長(zhǎng)率71%，達(dá)到12例一年，主要集中在實(shí)習(xí)生和血透室護(hù)士身上，說(shuō)明在職業(yè)防護(hù)和自我安全保護(hù)方面第年資和特護(hù)崗位的護(hù)士應(yīng)有針對(duì)性地加強(qiáng)培訓(xùn)。

3、護(hù)理安全委員會(huì)應(yīng)根據(jù)發(fā)生的問(wèn)題從源頭上、從流程、制度的制定上給臨床護(hù)士提供安全保障，優(yōu)化操作流程，與設(shè)備科溝通提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的器具、材料或耗材。4、對(duì)住院老年病人，要加強(qiáng)和社會(huì)支持系統(tǒng)的溝通，從人文關(guān)懷的角度，為老年人多爭(zhēng)取一些保障和關(guān)愛(ài)，比如：家庭的探望、恰當(dāng)?shù)闹�行器具、適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)支持、單位的關(guān)心慰問(wèn)等，讓老年病人的心情保持較為愉快和健康。5、加強(qiáng)各種告知制度的落實(shí)并簽字確認(rèn)。入院宣教制度、跌倒、壓瘡高危預(yù)警制度、走失高危預(yù)警制度、約束帶使用告知制度、創(chuàng)傷性操作告知制度等，經(jīng)常不斷為重點(diǎn)病人及家屬進(jìn)行安全指導(dǎo)，能及時(shí)有效的傳達(dá)醫(yī)院對(duì)家屬、病人自己的重視和相關(guān)責(zé)任義務(wù)等內(nèi)容，引起相關(guān)人員的重視。6、加強(qiáng)有管道病人的護(hù)理和防范措施落實(shí)，主動(dòng)采取防范措施，減少或杜絕問(wèn)題的發(fā)生。護(hù)理流程和應(yīng)急預(yù)案更進(jìn)一步培訓(xùn)，使其人人熟知，遇緊急情況時(shí)能熟練應(yīng)對(duì)。7、加強(qiáng)重點(diǎn)人員管理，對(duì)年輕、低資歷護(hù)士各類能力培訓(xùn)。合理安排班次、人力資源配置。強(qiáng)化護(hù)理人員自我保護(hù)意識(shí)，強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)意識(shí)。規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，工作時(shí)做到井然有序，減少職業(yè)損傷。

護(hù)理部201*年12月30日

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