201*年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃及實(shí)施方案

河池市第三人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃及實(shí)施方案

（201*年度）

201*年是醫(yī)院迎接等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的關(guān)鍵一年，在進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全更顯為重要，為此，結(jié)合我院的實(shí)際情況制定201*年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃及實(shí)施方案如下。

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的“十八大精神”，深化醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

二、目標(biāo)

進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理按照PDCA環(huán)在不斷持續(xù)改進(jìn)中提升，促進(jìn)醫(yī)療安全。

三、質(zhì)量管理組織及考核組織機(jī)構(gòu)

為從組織上確保醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的推進(jìn)，健全和完善院、科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的組織體系，保正醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作的正常運(yùn)行。（圖：醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖）

四、分級(jí)管理及考核

1、分管院長(zhǎng)組織職能部門和相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期（每季度）對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染等進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度和核心制度執(zhí)行情況，評(píng)價(jià)檢查考核結(jié)果，提出改進(jìn)意見及措施。

2、職能部門和醫(yī)院質(zhì)控科對(duì)全院質(zhì)量執(zhí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，即定期或不定期深入臨床科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)查出的質(zhì)量問題直接向相關(guān)科室反饋，要求科室作出整改措施，對(duì)整改效果給予評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題做好記錄并反饋到當(dāng)事人，每月組織科內(nèi)討論質(zhì)量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全。

4、各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開一次質(zhì)量研討會(huì)，解決質(zhì)量管理過程中遇到的新問題，為增補(bǔ)質(zhì)量管理相關(guān)制度、職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)作決策；總結(jié)季度質(zhì)量情況，提出改進(jìn)意見和建議，促進(jìn)質(zhì)量提升。

五、考核內(nèi)容及具體實(shí)施方案

1、醫(yī)療核心制度落實(shí)每季度檢查核心制度落實(shí)情況，要求醫(yī)務(wù)人員在日常診療過程中認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療核心制度，即：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救報(bào)告制度、會(huì)診制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血審核制度。

2、醫(yī)療安全教育與防范年內(nèi)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)及各項(xiàng)條例，舉辦醫(yī)療糾紛防范與處理講座、培訓(xùn)2次，提高醫(yī)務(wù)人員安全防范意識(shí)；認(rèn)真落實(shí)“患者安全十大目標(biāo)”、手術(shù)患者安全核查制度、完善危重患者病情評(píng)估制度、落實(shí)醫(yī)療告知及危急值報(bào)告制度，確保病人安全。

3、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核醫(yī)務(wù)人員的“三基”能力及“三嚴(yán)”作風(fēng)與醫(yī)療安全密切相關(guān)，協(xié)同醫(yī)務(wù)部開展醫(yī)、技、護(hù)人員診療技能、急救技能操作基本功的訓(xùn)練和考核，利用多渠道開展醫(yī)學(xué)新知

識(shí)和新技術(shù)學(xué)習(xí)與交流，不斷提高醫(yī)務(wù)人員“三基”理論知識(shí)和技能操作水平。

4、加強(qiáng)臨床合理用藥管理

（1）認(rèn)真落實(shí)處方、醫(yī)囑用藥點(diǎn)評(píng)制度藥劑科臨床藥學(xué)開展處方用藥、醫(yī)囑用藥分析、點(diǎn)評(píng)和評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在問題及時(shí)與臨床溝通改正，每月通報(bào)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，重大問題在《醫(yī)院藥訊》上通報(bào)，促進(jìn)合理用藥。

（2）鞏固和加強(qiáng)抗菌藥物專項(xiàng)整治成效根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201*32號(hào)。在認(rèn)真總結(jié)我院201*年專項(xiàng)整治工作的基礎(chǔ)上，按照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201*32號(hào)及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，今年我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)中達(dá)到以下指標(biāo)值：

①住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，②門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，③急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，

④抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下；⑤I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

⑥接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；

⑦接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

質(zhì)控部門每季度運(yùn)用醫(yī)院信息化系統(tǒng)對(duì)門診、住院和I類切口抗

菌藥物臨床應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警，對(duì)超標(biāo)科室按專項(xiàng)整治活動(dòng)方案予處罰通報(bào)，并限期整改。

5、加強(qiáng)臨床路徑單病種質(zhì)量管理根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑病種、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》及河池市衛(wèi)生局《十五個(gè)單病種付費(fèi)》要求，各臨床科室根據(jù)現(xiàn)在本科病種診療范圍遴選出1-2個(gè)病種開展臨床路徑。符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者要求入組率≥50%，入組完成率≥70%。

科室臨床路徑單病種實(shí)施小組每月收集本科入路徑病例數(shù)、住院天數(shù)、各項(xiàng)費(fèi)用、變異例數(shù)、路徑執(zhí)行率等相關(guān)資料，于每月10日前將上月入路病例數(shù)的相關(guān)資料上報(bào)醫(yī)務(wù)部；醫(yī)務(wù)部每季度組織臨床路徑單病種評(píng)價(jià)小組對(duì)全院臨床路徑單病種質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析、討論變異原因，并提出處理措施，不斷持續(xù)改進(jìn)和提高臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。（具體方案詳見臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案）

6、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理根據(jù)衛(wèi)生部及廣西壯族自治區(qū)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》第三版要求，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。充分利用醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)對(duì)住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)抓三級(jí)查房制度落實(shí)，督促上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審簽病歷。

科主任、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)檢查本科室病歷完成情況，指導(dǎo)住院醫(yī)師、試用期、實(shí)習(xí)期醫(yī)師書寫病歷。質(zhì)控部門每月定期或不定期抽查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋到相應(yīng)科室并督促整改，及時(shí)糾正病歷運(yùn)行中的缺陷，提高終末病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

加強(qiáng)門診病歷質(zhì)量管理認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，要求接診醫(yī)師詳細(xì)詢問病史，及時(shí)、規(guī)范書寫門診病歷。門診部主任每月監(jiān)控門診病歷質(zhì)量，有督查結(jié)果記錄；質(zhì)控部門每季度不定期抽查門診病歷質(zhì)

量，對(duì)不合格門診病歷按《河池市第三人民醫(yī)院住院門診病歷管理規(guī)定》（河市三醫(yī)[201*]25號(hào)）予處罰通報(bào)。

7、重點(diǎn)科室質(zhì)量監(jiān)控

（1）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）質(zhì)量監(jiān)控按照重癥醫(yī)學(xué)科專科建設(shè)和管理指南的要求，指導(dǎo)協(xié)助科室完善各項(xiàng)制度、職責(zé)和操作流程，完善各種資料臺(tái)帳登記本。督促核心制度落實(shí)，重點(diǎn)抓危重病人的病歷書寫及值班、交接班記錄，各種監(jiān)護(hù)儀運(yùn)行情況，醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)診療技術(shù)和急救技能操作的規(guī)范和熟練程度。

（2）急診科質(zhì)量監(jiān)控保持急診綠色通道暢通，認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，準(zhǔn)確填寫接診病人相關(guān)信息資料和現(xiàn)場(chǎng)接診情況，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療糾紛。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員急救知識(shí)、技能操作培訓(xùn)與考核，要求達(dá)標(biāo)率100%；保證各種急救設(shè)備、交通工具、通信設(shè)備正常運(yùn)行。

六、質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及反饋

醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、院感科、保健科、護(hù)理部等職能部門每月、季將考核結(jié)果進(jìn)行分析、提出整改意見，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)部門。質(zhì)控科負(fù)責(zé)匯總資料，并以月報(bào)、季報(bào)形式向臨床、醫(yī)技科室反饋，各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與中層干部選拔及留用掛鉤；實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決，對(duì)不遵守診療規(guī)范而造成重大醫(yī)療責(zé)任事故的要追究當(dāng)事人責(zé)任。

河池市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部201*年1月30日

醫(yī)療指標(biāo)值

1、法定傳染病報(bào)告率100％。

2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。3、手術(shù)安全核查率100%。

4、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

5、入出院診斷符合率≥95％。6、手術(shù)前后診斷符合率≥95％。7、急危重癥搶救成功率≥80％。8、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。

9、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。10、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。11、醫(yī)院感染率≤10％。

12、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。13、急救物品完好率100％。

14、CT、MRI、大型X光機(jī)（CR、DR）檢查陽性率≥70%15、甲級(jí)（合格）病歷率≥90％。16、處方合格率≥95％。17、成分輸血比例≥85％。18、輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。19、平均住院日≤15。

20、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。21、病床使用率8593%。

22、藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。23、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。24、危重患者護(hù)理合格率≥90％。25、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。26、已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。

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……醫(yī)院201*年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

201*年醫(yī)院工作的重點(diǎn)是繼續(xù)銜接上一年度的醫(yī)療質(zhì)量管理的勢(shì)頭，加大對(duì)診療規(guī)范、病歷書寫、知情告知、急救技能和服務(wù)態(tài)度的培訓(xùn)、監(jiān)督和檢查，按照以上的計(jì)劃，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將制定一系列的實(shí)施方案。

1、檢查和指導(dǎo)各科室質(zhì)控小組制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及工作制度。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)方案及獎(jiǎng)懲措施。繼續(xù)實(shí)施《住院病歷獎(jiǎng)懲細(xì)則》，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。針對(duì)今年門診病歷檢查中，特別是五官科的門診病歷、處方、知情告知制度的明顯缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)計(jì)劃今年制定門診病歷書寫?yīng)剳娃k法、知情告知制定等進(jìn)行強(qiáng)制管理；聯(lián)合藥事管理委員會(huì)對(duì)門診處方加強(qiáng)質(zhì)控，特別是抗菌素應(yīng)用和輔助用藥的規(guī)范化管理。

2、按時(shí)完成每季度一次的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)，考核與評(píng)價(jià)結(jié)果由醫(yī)療質(zhì)量管理職能組織以書面形式提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)季度例會(huì)。

3、修訂全院“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”的培訓(xùn)，今年計(jì)劃集中組織一次全院性的“三基”考試。4、組織全院學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與手衛(wèi)生規(guī)范、傳染病防控、醫(yī)院感染防控和診斷標(biāo)準(zhǔn)等。5、全年對(duì)科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)進(jìn)行考核。（年末進(jìn)行）6、根據(jù)醫(yī)院人員變動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療組、醫(yī)技組、藥劑組的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核工作。7、每季度由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持召開一次委員會(huì)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。遇有特殊情況隨時(shí)召開，研討問題，總結(jié)工作。8、根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和醫(yī)院評(píng)審的要求，結(jié)合我院實(shí)際，修訂本院《病歷書寫規(guī)范》各科《管理質(zhì)量檢評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》和《質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》、并組織實(shí)施和督促落實(shí)。計(jì)劃實(shí)行電子病歷，制定《電子病歷書寫暫行規(guī)定》，按規(guī)定組織落實(shí)。具體設(shè)想：時(shí)間1-3月1-6月3-6月內(nèi)容抗菌藥物、輔助藥物使用整治加大住院病歷質(zhì)控加大門診病歷、處方、知情告知制度的管理時(shí)間7-8月8-9月10月內(nèi)容三基訓(xùn)練急救技能訓(xùn)練急救技能考試，盡量組織技能比賽5-6月

制定門診病歷、處方、知情告知的獎(jiǎng)懲細(xì)則11-12月院感培訓(xùn)……醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

……醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)201*年10月30日

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