201*年4月《醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄》總結

201*年4月《醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄》

中存在問題匯總

一、病歷書寫方面：

1.個別醫(yī)生病歷中仍有拷貝現(xiàn)象，尤其在住院病歷中突出，現(xiàn)病史、體格檢查及輔助檢查在不同的病人中明顯雷同。

2.病程記錄中粘貼錯誤現(xiàn)象較多，如：白內障病人沒有晶體混濁的描述而是眼底視網膜脫離的描述。部分醫(yī)生病程記錄內容簡單，對病情變化、化驗檢查沒有記錄分析，重要醫(yī)囑變更沒有記錄。補充診斷，但在病程記錄中沒有分析病情、無相關的診斷依據,如：化驗檢查等。

3.治療過程中發(fā)生不良反應未及時記錄，遺留安全隱患。

4.病歷中缺少的化驗單在出院前未及時補全，未完成的化驗檢查沒有及時取消醫(yī)囑。

5.對首次就診患者，部分門診醫(yī)生未嚴格執(zhí)行首診負責制。部分門急診病歷字跡較潦草，內容簡單，分析不全面。

6.個別醫(yī)生病情告知書內容不全面，流于形式，有錯誤粘貼現(xiàn)象；對特殊診療情況未履行告知制度，請患者填寫告知書。二、醫(yī)囑方面：錯開醫(yī)囑現(xiàn)象仍較多，如：將臨時醫(yī)囑錯開成長期醫(yī)囑，造成多計費。仍有漏開已執(zhí)行醫(yī)囑的現(xiàn)象。三、醫(yī)療效果與治療方面：

1.對部分藥品的不良反應沒有充分了解，發(fā)生不良反應處理不得當。個別病例醫(yī)藥比構成超標。

2.應用抗生素要遵守抗生素使用原則，用藥有針對性，患者出現(xiàn)重癥感染，仍在升階梯使用抗生素，導致感染嚴重無法控制�？股�素選用不恰當，如：尿路感染首選阿莫西林。

3.特殊藥品用藥的原因和意義向患者交代的不夠詳細。沒有簽署特殊藥品使用同意書。四、心電圖檢查：

對異常心電圖或大致正常心電圖應謹慎診斷，對病情有疑問時應及時請心內科會診，明確診斷，給與相應治療。能否耐受手術及創(chuàng)傷性檢查，請心內科會診后決定。部分病歷仍存在行心電圖檢查但無醫(yī)囑現(xiàn)象，存在安全隱患。五、病理方面：改進原有病理模板。制定防癌普查病理報告診斷明細。

六、醫(yī)護、醫(yī)患溝通方面：

1.醫(yī)生盡可能在10:00之前完成日常醫(yī)囑，以免影響日常護理工作。新入院患者也應盡快完成查體、下醫(yī)囑、寫病歷等工作，以免影響護理治療工作的進行。

2.加強醫(yī)護之間的溝通理解，對診斷及治療有疑問時，應及時了解清楚，然后再向患者解釋，否則說法不一，易造成患者的誤會。七、護理方面：

1.門診導醫(yī)注意堅守工作崗位，仍有部分導醫(yī)脫崗，導致患者無處問詢，產生矛盾。

2.做好三查七對，杜絕發(fā)錯藥、打錯針現(xiàn)象。3.對患者提問耐心解答，做好健康宣教。

4.對已執(zhí)行的醫(yī)囑執(zhí)行護士及時簽字，按時完成護理計劃。

質控辦

二一三年四月二十三日

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醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

記錄表

科室：婦產科年度：201*年

醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。

2、本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。

3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī)療質量控制指標。

4、科室根據醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量控制重點內容。

5、日�？剖裔t(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。

7、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結。

科室醫(yī)療質量管理小組成員及職責分工

科室醫(yī)療質量管理小組成員：

組長：陳風華主任

成員；司秀芝護士長、喬慧華護士長、趙金鳳副主任質控員：趙金鳳副主任（兼）

科室醫(yī)療質量管理小組職責：

科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|量管理的第一責任人。

具體職責分工：

陳風華主任：對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。趙金鳳副主任：負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。兼病歷質控。

司秀芝、喬慧華護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。

201*年度科室質量控制計劃

一、質量控制目標

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)�；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理1．各班職責落實情況；

2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．專科護理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護落實；11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施

1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．科室每月組織醫(yī)務人員進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。

5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書�？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。

每月醫(yī)療質量控制重點

一月份：病歷書寫

二月份：三級查房制度落實

三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反應報告十一月份；醫(yī)院感染報告

十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理

科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期主要檢查內容醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價檢查人員質控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄

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201*、11、檢查人員科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期主要檢查內容醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價質控員簽字科主任簽字

201*、12、檢查人員醫(yī)務科、質控科醫(yī)療質量檢查反饋

科室根據醫(yī)院醫(yī)療質量檢查情況制訂整改措施

科主任簽字：年日

月全年醫(yī)療工作總結

門診人次開放床位平均住院日出院人數床位使用率床位周轉次數住院患者藥品費用住院患者人均費用實際藥比藥比定額危重患者例數搶救次數甲級病案率三日確診率死亡患者例數搶救成功率成份輸血率主要診斷與病理診斷符合率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生原因科主任簽字

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