營子區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)療質量萬里行工作總結

營子區(qū)衛(wèi)生局“醫(yī)療質量萬里行”活動總結

我區(qū)開展“醫(yī)療質量萬里行”活動以來，各單位認真貫徹關于“醫(yī)療質量萬里行”活動的各項工作要求，突出了“持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全”這一主題，堅持內涵建設與社會宣傳相結合、全面梳理與集中整治相結合、醫(yī)院自查與行政督查相結合，與醫(yī)院管理年、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動相結合，加強組織領導，完善工作措施，更加注重基礎質量和安全，更加注重病人安全目標的落實，采取多種切實可行的措施積極推進，取得了明顯成效。一、主要成績

（一）重視核心制度貫徹落實，醫(yī)務人員質量安全意識不斷增強。各單位普遍注重廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識。檢查發(fā)現(xiàn)，各單位醫(yī)務人員對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度掌握有所提高。絕大多數(shù)醫(yī)院建立了院務公開制度，利用多種形式向社會、患者和內部職工公開相關信息。。

（二）各單位認真貫徹落實《護士條例》等法律規(guī)章，健全護理質量管理體系，落實護理安全核心制度，加強護理人力配置，合同制護士同工同酬政策進一步得到落實。

（三）加強臨床藥事管理，促進臨床合理用藥。多數(shù)醫(yī)院嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《藥品管理法》等文件規(guī)定，處方書寫、用藥合理均有所提高。

（四）加強重點部門和重點環(huán)節(jié)管理，預防和控制醫(yī)院感染。各單位制定了醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并能夠舉辦醫(yī)

院感染知識培訓，醫(yī)護人員對醫(yī)院感染管理工作認知度較高。

（五）加強安全生產(chǎn)責任制管理，提高醫(yī)療安全水平。各醫(yī)院均實施了安全生產(chǎn)責任制度，安全生產(chǎn)的重要場所設置合理，安全運行情況良好。

二、存在問題

（一）銅城人民醫(yī)院沒有建立與執(zhí)行圍手術期管理的規(guī)范和制度文件。手術確認制度、手術風險評估制度、會診制度執(zhí)行不到位。疑難病例、死亡病例討論和術前討論記錄過于簡單，或缺少記錄。醫(yī)務人員對核心制度知曉程度不平衡。（二）六院、銅城醫(yī)院護理人員編制不足。醫(yī)院實際床位與護士比達不到國家要求。部分護士對分級護理制度、�？谱o理知識掌握不夠熟練。

（三）部分醫(yī)院臨床醫(yī)生處方書寫不夠規(guī)范。手寫處方仍存在書寫潦草、正文缺項等問題；個別處方仍使用商品名稱開具。

（四）感染管理規(guī)章制度的落實不夠。醫(yī)院組織管理體系職責不夠明確，重點部門目標性監(jiān)測工作開展不全。醫(yī)療廢物分類存放不規(guī)范。

（五）安全生產(chǎn)制度不夠細化。醫(yī)院安全應急預案不健全。

三、下一步工作建議

（一）提高認識，加強領導。“醫(yī)療質量萬里行”活動是醫(yī)院管理年活動的延續(xù)，重在宣傳教育和制度建設，以查促建、糾建并舉。各醫(yī)療機構要始終保持高度警惕，認真研究總結其外地發(fā)生的一系列醫(yī)療安全事件，結合活動暴露出

的問題，積極開展自查自糾，排查安全隱患，堵塞管理漏洞，研究制訂具體可行的整改措施，嚴防此類醫(yī)療安全事故在我縣發(fā)生。各醫(yī)療機構的院長是醫(yī)療安全工作的第一責任人，要從保障人民生命安全，維護衛(wèi)生行業(yè)形象的高度出發(fā)，切實提高對醫(yī)療安全工作重要性的認識，加強組織領導，完善管理機構，配齊專職管理人員，強化內部監(jiān)督管理，要將責任分工落實到每一個人，形成人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好局面。

（二）嚴格執(zhí)行核心制度和診療規(guī)范，狠抓醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓。各單位要按照“醫(yī)療質量萬里行”、醫(yī)院管理年活動方案和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作要求，制訂完善醫(yī)療安全管理制度，持續(xù)改進工作方案，科學開展醫(yī)療質量和安全評價，不斷提高醫(yī)療安全管理水平。嚴格執(zhí)行首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫(yī)療核心制度，修訂完善病人安全管理、醫(yī)療技術準入、不良事件報告、分級護理等新規(guī)章制度，并抓好貫徹落實。各單位都要廣泛開展各級各類醫(yī)療機構臨床醫(yī)療、護理、醫(yī)技和后勤崗位專業(yè)技術人員的崗位練兵活動，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫(yī)患溝通。要強化對醫(yī)務人員、實習進修人員和返聘人員等的安全教育和管理，嚴格處方權授予的標準程序，堅決杜絕違反醫(yī)療操作行為的發(fā)生。

（三）突出重點環(huán)節(jié)管理，保證醫(yī)療服務的安全性和有效性。各醫(yī)療機構要突出重點科室、重點環(huán)節(jié)和重點人員，有針對性地加強科室日常管理和監(jiān)督檢查。一是對重癥監(jiān)

護、手術室、供應室等醫(yī)療風險較高的科室和部門要加大規(guī)范管理力度，主動查找安全隱患，不斷整改提高。二是突出圍手術期安全管理、手術分級管理、醫(yī)療技術準入、關鍵流程的患者識別措施、危急值報告、實驗室安全管理、輔助科室病人搶救、抗菌藥物合理應用和突發(fā)事件應急處置等重點環(huán)節(jié)，加強質量檢查和考核獎懲。三是落實臨床一線護士人力配置，使其達到衛(wèi)生部及省廳基本配置要求；加強后勤支持系統(tǒng)建設，減少護理人員從事非護理時間，保證護士上班時間基本不離開病房；落實合同制護士同工同酬，保證護理隊伍的穩(wěn)定性。護士要嚴格執(zhí)行分級護理管理規(guī)定，把主要精力放在巡視病情上，保證基礎護理和�？谱o理質量。四是加強對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控、管理和檢查，針對發(fā)現(xiàn)的問題采取積極有效的干預措施。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，遵守無菌操作規(guī)程，最大限度地減少醫(yī)院感染的發(fā)生。五是進一步健全藥事管理制度和藥事管理組織，完善處方點評制度，規(guī)范臨床應用行為，推動藥物的臨床合理應用。要加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應用的監(jiān)管，加強不良事件等安全信息監(jiān)測，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告和處置工作。

（四）完善醫(yī)患溝通制度體系，積極構建和諧醫(yī)患關系。增進患方對醫(yī)院的信任和對醫(yī)務人員的理解，引導他們正確對待疾病，主動配合治療護理，有效防范和及時化解醫(yī)患矛盾糾紛。一要積極創(chuàng)造條件，做好患者從入院到出院全過程的醫(yī)患溝通服務。醫(yī)務人員要自覺遵守行為規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，為患者提供人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務。二要制定患者及其家屬的教育計劃，并融入醫(yī)療護理過程之

中，使患者及其家屬在醫(yī)療過程中及時獲得相關信息和健康知識。三要高度重視醫(yī)患糾紛的防范和處理，實行分級預警機制，建立一線科室-職能科室-醫(yī)院領導三級醫(yī)患糾紛隱患排查預警制度。四是及時公布醫(yī)療服務信息、醫(yī)療服務價格、醫(yī)療服務費用，嚴格執(zhí)行住院費用一日清單制度和費用查詢制度，增加醫(yī)療服務透明度。積極探索醫(yī)療糾紛第三方調解工作經(jīng)驗，通過人民調解、仲裁調解、醫(yī)患維權協(xié)會等途徑解決醫(yī)療糾紛。

二一年十二月十六日

擴展閱讀：201*年質量萬里行自檢自查匯報

XXX人民醫(yī)院

20XX年醫(yī)療質量萬里行活動自檢自查情況

匯報

各位領導、各位專家：大家好！

為貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關要求，進一步加強醫(yī)療機構管理，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，根據(jù)省、州、縣轉發(fā)的衛(wèi)生部20XX年“醫(yī)療質量萬里行”活動標準和《XXX20XX年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》，我院高度重視，把“醫(yī)療質量萬里行”活動作為提高醫(yī)院專業(yè)技術水平，保障患者就醫(yī)安全的重要機遇，積極全面開展“醫(yī)療質量萬里行”活動。這次活動以落實核心制度、改善服務質量、實施院務公開、加強醫(yī)療技術臨床應用、加強藥事管理、保證護理質量、控制醫(yī)院感染、加強實驗室生物安全和質量控制、加強安全生產(chǎn)等工作為重點，全面開展“醫(yī)療質量萬里行”活動。在全院干部職工積極投入到開展“醫(yī)療質量萬里行”活動之際，有幸迎來了省、州“醫(yī)療質量萬里行”活動檢查組的各位領導、各位專家蒞臨我院檢查指導工作，這對提高我院的綜合服務水平，促進醫(yī)院各項工作的進步，推動醫(yī)院的建設發(fā)展，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、為人民群眾提供滿意的服務，具有重要的指導意義，值此，我代表醫(yī)院全體干部職工對各位領導、各位專家的到來表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。下面，我就開展活動情況作匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況

XXX人民醫(yī)院成立于XXX年，占地面積XXX平方米，有醫(yī)療業(yè)務用房XXX平方米。有在職職工XXX人，其中有副高職稱XX人，中級職稱XX人。具有本科學歷XX人，�？茖W歷XX人。醫(yī)院設編制床位XX張，開放床位XX張。有萬元以上的醫(yī)療設備XX臺(套)，萬元以上的醫(yī)療設備總值XX萬元。醫(yī)院共設XX個科室，其中設臨床診療科室XX個，醫(yī)技科室X個。年完成門診人次XX萬人次，住院人次XX多人次，手術XX余例次。

XXX人民醫(yī)院屬國家“二級乙等”醫(yī)院，是全縣醫(yī)療、教學、急救、技術指導中心。曾被XX授予“文明醫(yī)院”榮譽稱號，被評為“XXX醫(yī)德醫(yī)風示范單位”、XX命名的“創(chuàng)建省級平安縣先進單位”，XXX年獲得了XXX“XXX年度價格誠信單位”榮譽稱號，被XX醫(yī)學倫理學會評為XXX年“醫(yī)德醫(yī)風建設先進單位”，XXX年被XX評為“XX十佳百姓放心優(yōu)質示范品牌醫(yī)院”。

二、提高認識，加強領導，落實目標責任

衛(wèi)生部20XX年“醫(yī)療質量萬里行”活動標準和XXX“醫(yī)療質量萬里行”活動方案下發(fā)后，我院高度重視，統(tǒng)一思想，提高認識。認真分析了我院在醫(yī)療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在。

我院緊緊圍繞“醫(yī)療質量萬里行”活動的開展，配合“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”的活動主題，對醫(yī)院原有的質

量管理體系進行了全面梳理、重構，制定了醫(yī)療、護理、醫(yī)技共XX條質控指標，進一步完善發(fā)展了醫(yī)療質量管理體系，并制訂了配套的實施方案。成立了以院長為組長的“醫(yī)療質量萬里行”領導小組，將“醫(yī)療質量萬里行”活動列入重要議事日程，從貫徹落實科學發(fā)展觀，構建和諧社會的高度重視此項活動，增強責任感和使命感、加強組織領導，明確職責，真抓實干，有力推動，對各項制度措施的落實，由院長任領導組的負責人，各分管副院長、科室主任為責任人，醫(yī)務科、護理部等管理科室具體抓落實，認真實施各項醫(yī)療質量管理措施，認真組織落實醫(yī)療質量管理方案，做到措施得力，制度健全，管理到位，職責明確。一方面抓教育宣傳發(fā)動，一方面抓督促指導檢查，嚴格醫(yī)療質量考核制度，堅決糾正玩忽職守，違章診療、違規(guī)操作的惡劣行為。我院把此項考核制度列入我院制定的《XXX人民醫(yī)院綜合質量、績效工資分配方案》中，實行院科兩級質量管理與考核，與經(jīng)濟獎懲掛鉤。按質量控制的各項標準，每月進行檢查，質量檢查考核結果在《XXXXX》上公布，并按我院質量與經(jīng)濟獎懲掛鉤考核辦法，于下一月兌現(xiàn)經(jīng)濟獎懲結果。

由于醫(yī)院高度重視，措施有力，從而使“醫(yī)療質量萬里行”活動的各項任務和目標深入人心，全院各級各類人員積極廣泛參與，逐步提高醫(yī)療質量和安全意識，形成全院關注重視維護醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的良好氛圍。

三、嚴格自查，認真整改，全面提高醫(yī)療服務質

量

按衛(wèi)生部20XX年“醫(yī)療質量萬里行”活動標準和XXX20XX年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案的具體要求，結合醫(yī)院實際情況，扎實有效地開展工作。

（一）、落實各項核心制度，狠抓醫(yī)療質量

按照各項核心制度，制定出符合本院的XX條質控指標和各條質量考核標準，并制定出每一項細節(jié)的獎罰標準，醫(yī)務科、護理部按照標準，每月對各臨床科室進行檢查督導，每月匯總，報財務科進行獎罰兌現(xiàn)，并限期改正。通過“查”和“抓”，不但使首診負責制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度等核心制度人人知曉，同時也得到有效落實，提高了醫(yī)療質量，保證了醫(yī)療服務的安全性和有效性。

（二）、優(yōu)化服務流程，提高服務水平

醫(yī)院進一步加強醫(yī)院管理，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平，將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，通過合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創(chuàng)新、有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。

一是強化導醫(yī)導診管理。安排符合工作需要的護理服務

人員進行導診，迎病人到門口，送病人到科室，解答就診患者提出的問題。在我院，做到有患者就有醫(yī)生，實現(xiàn)“零預約”，不需要預約掛號，病人隨到隨看，不須等待，直接就可到收費窗口掛號、交費、看病。

二是優(yōu)化服務流程。藥房、收費處增加工作人員，增加取藥、收費窗口。醫(yī)院創(chuàng)立人性化的便捷服務流程，切實改變看病“三長一短”現(xiàn)象。醫(yī)、藥、護、技、財務、收費、管理、醫(yī)保、新農(nóng)合實行院內計算機網(wǎng)絡一體化管理，一條龍服務，簡化了醫(yī)療流程，提高了工作效率和透明度。醫(yī)院推行先診療、后結算，入出院手續(xù)簡便、快捷，門急診就診導診流程科學、合理，輔助檢查科室出檢查報告及時、準確，患者對醫(yī)院服務流程的方便、快捷較為滿意。

三是開展優(yōu)質護理服務。首先是繼續(xù)改善全院護理人力資源配置，調整臨床科室護士配置及結構；其次是制定在全院開展優(yōu)質護理服務活動的實施方案；再次是更新觀念，提高認識。在全院開展護理人員的討論學習，提高對“加強臨床護理工作、切實落實基礎護理、改進護理服務”的思想認識，充分理解落實基礎護理是護士的基本職責；最后是以病人滿意為目標，持續(xù)改進，完善服務細節(jié)，加強溝通能力培訓，使護理人員的服務態(tài)度更優(yōu)良，努力構建和諧的醫(yī)患關系。

（三）、落實患者安全目標，實施院務公開

制定了XXX人民醫(yī)院關于醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故防范處理

工作的預案，醫(yī)療事故防范工作做到有制度、有措施、有處理意見。嚴格執(zhí)行查對制度，正確執(zhí)行醫(yī)囑以及患者身份識別、手術確認制度與工作流程，落實防范與減少患者墜床與跌倒的措施，與患者有效溝通，做到有簽字、有記錄。

我院對外向廣大群眾公開了醫(yī)院有關規(guī)章制度、病人在就診和住院過程中碰到的有關醫(yī)療、服務、價格、收費項目等方面的一系列內容。這些內容，直接關系到群眾的切身利益，是群眾關心的焦點、社會關注的熱點。如：病人就診及住院有關程序；病人選擇醫(yī)生的醫(yī)務人員公示；醫(yī)務人員職業(yè)行為規(guī)范；醫(yī)療收費項目、標準；藥品價格；醫(yī)療服務質量投訴處理程序等。這些內容的公開極大地方便了百姓就醫(yī)和對我院工作的監(jiān)督，深受群眾的歡迎和好評。對內向全院職工公開了包含醫(yī)院管理制度、人事制度、分配制度的改革；財務收支；基建工作；醫(yī)療設備引進；物資、藥品、設備的招標采購等。這些內容的公開，增加了醫(yī)院管理的透明度，激發(fā)了職工主人翁的責任感，有利于醫(yī)院內部思想的統(tǒng)一及各項工作的順利推進。公開的形式和載體有宣傳欄、文件、會議、網(wǎng)絡。與此同時，醫(yī)院加強了信訪工作，公布了24小時值班的院內監(jiān)督電話，設立了意見箱，隨時聽取群眾反映問題，同時還接受社會各界和媒體監(jiān)督。

為加強醫(yī)療應急工作，提高急危重癥患者的搶救成功率，我院急診急救醫(yī)務人員固定，配備合理，實行24小時急診和首診負責制。開展院前急救，院外“120”急救在10

分鐘內出動，急救物品完好率達100%，急救藥品、用品、人員、車輛隨時處于應急狀態(tài)，醫(yī)護人員均能熟練掌握設備的使用。為開展好急診急救工作，醫(yī)院在總結經(jīng)驗的同時，加強了組織管理，加大了宣傳力度，強化了醫(yī)務人員急救業(yè)務培訓，健全了制度措施，明確了工作人員職能職責，改善了急救設備。通過加強急診急救的培訓和管理，我院在食物中毒、車禍傷、農(nóng)藥中毒等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急處理中經(jīng)受了多次考驗，能處置與救治大規(guī)模的突發(fā)公共衛(wèi)生事件病人，歷練出一只召之即來，來之能戰(zhàn)的思想作風和業(yè)務素質過硬的隊伍。急危病人搶救的成功率達95%以上，提高了我縣的綜合急救能力。

為落實血液管理法律法規(guī)，保障用血安全，我院嚴格依法開展輸血管理，沒有非法自采自供現(xiàn)象，醫(yī)院使用的血液均來XXX血液中心。輸血科人員資質及配置符合工作需求，有24小時服務能力，《臨床輸血申請單》、《輸血治療同意書》等表格齊全，均符合衛(wèi)生部相關規(guī)定。輸血科制定了儲血、用血應急預案，并制訂了應急用血管理措施。受血者血標本采集與送檢、血液入庫、核對儲血管理、血液發(fā)放管理、輸血管理、輸血不良反應管理等有相關制度齊全，抽查相關人員執(zhí)行情況良好。輸血科制定了血型血清學檢測的操作規(guī)程，操作人員均能嚴格按照規(guī)程操作。醫(yī)院設立有輸血管理委員會。貯血設備符合技術要求，有專用的貯血冰箱，專用貯血低溫冰箱及融漿機。制定有完善的血標本采集與送檢管

理規(guī)程，嚴格核對患者姓名、性別、年齡等等一系列相關資料，并由專門的醫(yī)護人員負責，受血者配血實驗的標本必須是輸血前3天之內的。臨床用血實行逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血標本，并復查受血著和供血者的ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者及供血者的RhD血型并進行交叉配血（鹽水配血法及聚凝胺配血法同時進行），不規(guī)則抗體篩選。輸血前檢查受血者的感染四項（乙肝兩對半、梅毒、丙肝及艾滋�。�，輸血前需由醫(yī)護人員核對交叉陪血報告單及血袋標簽內各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤后方可輸血。輸血時由醫(yī)護人員仔細核對患者姓名、性別、年齡等，確認與陪血報告相符合，方可輸血。建立有輸血不良處理及回報制度、緊急用血制度等。

（四）、加強醫(yī)療技術臨床應用管理，規(guī)范技術準入以貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》為重點，加強了醫(yī)療技術臨床應用管理，對我院已經(jīng)開展的醫(yī)療技術進行全面梳理，嚴格按照衛(wèi)生行政部門準入的診療科目開展。我院建立了手術分級管理制度，手術科室只能開展衛(wèi)生行政部門允許二級醫(yī)院開展的手術，并結合我院實際，制定具體實施細則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理，每年對醫(yī)師的手術級別進行修訂。

（五）、加強藥事管理，促進合理用藥

為認真貫徹實施《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等文件精神，我院于XXX年就成立了藥事管理委員會，隨后根據(jù)工作需要對藥事管理委員會成員不斷調整和充實，有效地促進了臨床合理用藥。

在加強處方、病歷的管理工作中，我院嚴格執(zhí)行省衛(wèi)生廳頒布的《病歷書寫規(guī)范》和國家制定的《處方管理辦法》，舉辦病歷規(guī)范書寫培訓，定期組織病歷檢查，隨機抽查歸檔病歷、現(xiàn)病歷、門診病歷、處方等醫(yī)療文書的書寫，抽查各科入院醫(yī)患溝通記錄，并將這些檢查列入病歷質量考核，籍此減少醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)療質量。我院實行處方點評制度，對存在的問題，每月在《XXXXXX》上通報一次，并通知相關科室及當事人，限期糾正，并繼續(xù)實行現(xiàn)病歷及時性及書寫質量與績效工資發(fā)放掛鉤。醫(yī)院自引進了計算機信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了規(guī)范化管理。為減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，我院嚴格控制藥品收入的總比例，做到合理檢查、合理施治、合理用藥、合理收費，控制醫(yī)藥費用增長。XXXX年藥品收入比例占業(yè)務收入的XXXX％。

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院建立并有效實施抗菌藥物分級管理制度，成立了藥品不良反應監(jiān)測組織，由專人負責監(jiān)測藥品不良反應資料的收集、核實、整理、分析、評價、反饋，定期將結果上報。建立了藥師制度，對

毒、麻、劇限藥品由專人專柜保管，完善了保管制度，進一步完善了《麻醉藥品管理規(guī)定》、《精神藥品管理規(guī)定》、《麻醉藥品處方管理規(guī)定》等，確保臨床用藥安全。

（六）、加強護理工作，提高護理質量

我院嚴格遵照《護士條例》規(guī)定，開展護理管理工作。獨立從事護理活動的護士均取得護理執(zhí)業(yè)資格證。制定了護理人員年度培訓計劃，特別是制定了詳細的年輕護士培訓計劃，使年輕護士進院3年內得到系統(tǒng)規(guī)范的培訓。建立了完善的護理管理組織體系，健全了護理規(guī)章制度和崗位職責，開展了護理不良時間報告、分析，每年針對上年度發(fā)生的護理缺陷、不良事件進行分析、制定防范措施，對全院護理人員進行護理安全教育，使護理質量不斷提高。始終把“以病人為中心”作為我院的服務理念，在工作中嚴格執(zhí)行護理質量和安全核心制度，正確實施治療和護理措施，密切觀察患者病區(qū)變化，提供康復與健康指導，定期進行病人滿意調查，進一步保障了患者安全和護理工作質量。加強對急危重癥患者的管理，認真落實護理安全措施和應急預案，各科室制定應急預案的學習計劃，并進行實地演練，提高了護理人員對突發(fā)事件的應急能力。認真落實各項護理核心制度，制定了護理投訴制度、護理不良事件報告制度，通過對差錯、投訴、不良事件的報告和處理，改進相應的護理工作流程。對重點安全指標（給藥差錯，跌倒，壓瘡，意外事件）有監(jiān)測，有分析及反饋�？剖覍嵤┴熑沃谱o理，每間病房均有責

任護士，對患者提供全面、全程、連續(xù)、優(yōu)質的護理。

（七）、落實《醫(yī)院感染管理辦法》，防控院內感染加強了醫(yī)院控制感染管理組織，做到有組織保障，有專人負責，有專門機構，制定了方案，認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，認真執(zhí)行《云南省醫(yī)院感染管理質量控制考核標準》，工作中有對策、措施，適時對效果進行評價。對重點科室、重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌及無菌物品質量的監(jiān)測，及時整改薄弱環(huán)節(jié)。強化醫(yī)院感染監(jiān)測工作，控感辦專職人員定期到各科室調查有無感染病例，出現(xiàn)院內感染病例，科室及時上報院控感辦，并記錄備案，各科室設專冊、專人負責，對照《醫(yī)院感染管理辦法》，全面檢查和梳理醫(yī)院感染預防與控制各項工作�？馗修k每月對各科室進行檢查督導評估，及時反饋，限期整改，并對相應科室提出獎懲意見。對醫(yī)院感染的關鍵部門和重點環(huán)節(jié)中存在的問題，進行全面、深入、徹底的檢查整治。著力落實醫(yī)院感染管理各項措施，感染管理辦每月按照各重點部門的《醫(yī)院感染管理標準》，對新生兒病房、產(chǎn)房、感染性疾病科、血庫、手術室、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理工作督導檢查，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度和技術操作規(guī)范。開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立了抗菌藥物臨床應用預警機制，控感辦和微生物實驗室定期將細菌耐藥率預警信息及時通報給臨床醫(yī)務人員，以指導抗菌藥物臨床合理應用。同時還加強發(fā)熱門（急）診、隔離留觀室專門病區(qū)等的管理，嚴格落實院感防

控和個人防護措施，防止發(fā)生醫(yī)院交叉感染。

（八）、加強病原微生物實驗室生物管理，確保安全根據(jù)國務院《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、衛(wèi)生部《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》及《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，對實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面監(jiān)管和檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。臨床實驗室建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴格遵守相關技術規(guī)范和標準，保證臨床檢驗質量，有專（兼）職人員負責臨床檢驗質量和臨床實驗室安全管理，建立了臨床檢驗報告發(fā)放制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保護患者隱私。加強了臨床實驗室質量控制和管理，制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。臨床實驗室對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制，并參加省臨床檢驗中心組織的臨床檢驗室質量評價。

（九）、落實安全生產(chǎn)，保障醫(yī)療安全

我院建立了各項安全生產(chǎn)制度，保證醫(yī)療安全的各項硬件設施基本完善。各類醫(yī)療儀器設備的保養(yǎng)和運行正常，病房的各種設施使用正常。供應室能保證各類醫(yī)療用品徹底消毒使用。針對可能發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故，我院制定出相關應急處理預案，并成立了醫(yī)療衛(wèi)生應急救援隊伍，保證通訊暢通。藥房有一定的醫(yī)療救援物資儲備。院感

科已經(jīng)建立疫情監(jiān)測等預警機制，必要時啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件程序。醫(yī)院已經(jīng)建立健全單位內部的治安保衛(wèi)及消防安全工作制度，保安與消防人員充足，并落實相關經(jīng)費。醫(yī)院病房與職工宿舍的消防設施完善，安全通道、出口標識明顯，滅火器材配備到位。結合我院的實際情況，目前我院建立的應急預案包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救護應急預案、傳染病防治應急預案、職業(yè)暴露應急預案、HIV職業(yè)暴露處理應急預案、突發(fā)醫(yī)療事件應急預案、護理應急梯隊方案、護理人員緊急調配方案、護理應急預案與報告程序、醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外的緊急處理措施、處置突發(fā)事件及重大消防安全應急預案、全院突然停水停電應急預案及程序等。應急預案隨醫(yī)院的發(fā)展進一步完善。

保衛(wèi)科有詳細的查崗和交接班記錄，醫(yī)院控感辦定期收集各個臨床科室醫(yī)院感染情況報告。醫(yī)院沒有因為遲報、錯報、漏報緊急的感染信息和社會安全信息而引起影響醫(yī)院及社會穩(wěn)定的事件。安全防范工作機制做到“八有”制度，即做到：有安全防范組織機構，有安全防范工作計劃、總結和日常工作匯報，有安全防范工作職責和工作制度，有安全防范聯(lián)絡員（聯(lián)絡員為保衛(wèi)科科長），有內部保衛(wèi)人員，有預防和處置突發(fā)事件的工作預案，有領導責任查究措施，有安全防范經(jīng)費保障。

綜治維穩(wěn)工作是確保社會和諧穩(wěn)定，確保人民群眾到醫(yī)院就醫(yī)有一個安定環(huán)境的保障，為進一步加強醫(yī)院維穩(wěn)綜治

工作，按“誰主管，誰負責”的原則，醫(yī)院繼續(xù)在原成立的綜治維穩(wěn)領導機構的基礎上，進一步加強了醫(yī)療糾紛和事故防范組、信訪和調解工作組、治安內保組的工作職責，責任層層明確到科室、個人。

為確保安全工作扎實有效，措施有力。我院一是抓綜治維穩(wěn)軟硬件建設。醫(yī)院將安全保衛(wèi)工作完全委托保安公司，與XXX保安服務有限責任公司簽訂了保安服務合同，由該公司派駐X名專職保安到我院，設立了內保工作室，實行24小時值班制和安全巡視。同時，加大對安全設施的投入。我院從人防、技防、物防著手，加強要害部門安全管理，增加和完善了設施，總投入XX萬元的安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)，共有XX個監(jiān)控點，形成了一個全方位的電子監(jiān)控網(wǎng)。二是繼續(xù)加強對院內各部位的安全檢查，消除隱患。定期和不定期地對消防安全進行全面檢查，對容易引發(fā)火災、存放危險品及人員集中的場所作重點檢查（如藥庫、病房、鍋爐房等），對消防設施進行定期維護更換，確保消防器材的完好。我院實行院領導值班制度，明確每人的時間段分工，值班期間要進行全院巡視，切實把防火、防盜、防破壞等治安防范措施落實到了實處，并嚴格填寫值班記錄及交接班記錄，杜絕了重大可防性案件的發(fā)生。加強與公安部門的協(xié)調，切實維護醫(yī)院及周邊地區(qū)治安秩序，確保了醫(yī)院的穩(wěn)定。抓好病人醫(yī)療安全，落實安全責任制。嚴格落實三級查房制度，做到精心治療、精心護理，嚴防醫(yī)療糾紛事故的發(fā)生。抓好水、電、

氣以及醫(yī)療器械的安全使用，加強消防安全設施的維護、檢查，做好安全消防工作。嚴格落實科室安全責任制，搞好不穩(wěn)定因素排查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改。制定人防、物防、技防應急措施，確保全院無重大責任事故。三是依法妥善處理醫(yī)患糾紛，防止矛盾激化。新醫(yī)療事故條例頒布后，隨著患者自我保護意識的增強和醫(yī)療法規(guī)的完善，醫(yī)療市場競爭的加劇，以及一些媒體的不正確引導，使醫(yī)療糾紛不斷升級。醫(yī)患關系越來越緊張，醫(yī)患大環(huán)境越來越艱難。患方在爭取解決醫(yī)療糾紛中，不走醫(yī)學鑒定和法律解決的渠道，而是聚眾到醫(yī)院采取“鬧”的方式，以“鬧”協(xié)迫醫(yī)院答應患方條件，這使醫(yī)患雙方解決糾紛陷入尷尬境地，既損害了患方利益，也干擾了醫(yī)院正常工作秩序，出現(xiàn)了“有法難依”的現(xiàn)象。在鞏固提升平安創(chuàng)建活動中，醫(yī)院充分認識到處理醫(yī)患工作的艱巨性、重要性、復雜性。切實加強了醫(yī)院信訪工作，認真落實領導責任制，將工作做深、做細，有效化解矛盾。充分發(fā)揮醫(yī)患糾紛調解委員會的作用，引導患者通過正確渠道調處醫(yī)患糾紛。依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，公平、公正處理醫(yī)患糾紛，切實保護醫(yī)患雙方的合法權益。運用綜合手段，防止因醫(yī)患糾紛引發(fā)群體性事件和惡性事件，積極配合政法機關嚴肅查處和打擊影響醫(yī)療秩序、危害醫(yī)務人員人身安全的違法犯罪行為。

醫(yī)院通過認真執(zhí)各項安全防范措施，積極排解醫(yī)療糾紛，努力化解醫(yī)患矛盾，優(yōu)化醫(yī)院執(zhí)業(yè)環(huán)境，構建和諧醫(yī)患

關系，20XX年未發(fā)生醫(yī)療事故及影響醫(yī)療秩序的重大醫(yī)療糾紛、安全事故。

對照衛(wèi)生部20XX年“醫(yī)療質量萬里行”活動檢查標準的各項質量檢查考核指標，經(jīng)對各科室抽查、自查，各項質量指標均達標。通過自查，我院自評分XXX分。

各位領導、各位專家，XXX人民醫(yī)院的發(fā)展，離不開在座的各位領導的關心、各位專家的指導，借此檢查時機，請各位領導、專家對我們的工作提出寶貴的指導意見，以不斷改進我們的工作，提高綜合服務水平，再一次衷心感謝各位領導、各位專家。

XXX人民醫(yī)院二一年十月十八日

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