臨床護(hù)理文書管理制度

臨床護(hù)理文書管理制度

1.臨床護(hù)理文書管理的基本原則

（1）護(hù)理部根據(jù)《臨床護(hù)理文書規(guī)范》修改和完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄的真實(shí)性。

（2）護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文件書寫過程質(zhì)量控制。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。

（3）護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、�？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書的適用范圍、使用護(hù)士層級(jí)（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。（4）護(hù)理文書是解決爭(zhēng)議過程中的重要舉證材料，護(hù)士要重視維護(hù)法律權(quán)利，護(hù)理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，病歷車加鎖，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。

（5）住院病歷：由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。

（6）門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。

（7）提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)印：可復(fù)印體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)�？谱o(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、�？谱o(hù)理單、交班本等。

（8）各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴(yán)格執(zhí)行“誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。

（9）各護(hù)理單元可根據(jù)�？铺攸c(diǎn)，提供修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)同意并備案后，方可在臨床使用。

2.臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級(jí)管理

（1）臨床護(hù)理文書質(zhì)量實(shí)施分級(jí)管理模式圖如下圖。各層級(jí)的職責(zé)和評(píng)價(jià)重點(diǎn)見下表。

（2）臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級(jí)管理組織是由責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)和�？谱o(hù)理管理委員會(huì)及�？谱o(hù)理小組（由專科護(hù)士負(fù)責(zé)）共同組成的三級(jí)組織架構(gòu)。各層級(jí)對(duì)護(hù)理文書承擔(dān)不同的責(zé)任。

（3）責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是掌握患者病情，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)知識(shí)和技能，正確采取護(hù)理措施，對(duì)實(shí)際護(hù)理過程予以準(zhǔn)確及時(shí)的記錄。

（4）護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)要對(duì)患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估判斷，分析影響護(hù)理文書的質(zhì)量因素是護(hù)士能力、支持系統(tǒng)、落實(shí)培訓(xùn)或其他，特別要從臨床護(hù)理的實(shí)際效果或臨床護(hù)理質(zhì)量的角度來(lái)分析和評(píng)價(jià)護(hù)理記錄。要根據(jù)護(hù)理文書出現(xiàn)的問題，不斷審視護(hù)士對(duì)調(diào)整本專科核心制度的理解，調(diào)整工作流程，修改、補(bǔ)充及完善工作指引。（5）醫(yī)院�？谱o(hù)理委員會(huì)要透過護(hù)理文書，了解護(hù)理核心制度落實(shí)情況，批準(zhǔn)修改、補(bǔ)充及完善后核心制度的實(shí)施。宏觀調(diào)控護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對(duì)共性的護(hù)理文書管理相關(guān)制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。

1）各層級(jí)人員應(yīng)對(duì)臨床護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行定期分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)的意見和跟進(jìn)實(shí)施效果。

2）各層級(jí)人員應(yīng)對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應(yīng)的護(hù)理文書上。

3）臨床護(hù)理文書由責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)記錄，獨(dú)立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和治療護(hù)理過程。護(hù)士記錄的質(zhì)量，取決于護(hù)理文書質(zhì)量分級(jí)管理的組織運(yùn)作及其水平和效率，取決于各級(jí)護(hù)士能否清楚掌握護(hù)理文書管理相關(guān)制度且能否有效實(shí)施，并能否得到上級(jí)護(hù)士的適時(shí)指導(dǎo)，獲得充分的培訓(xùn)和帶教

執(zhí)行、提

出問題、自檢臨床護(hù)理文書質(zhì)量分級(jí)管理護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量分析、控制；指導(dǎo)、培責(zé)任護(hù)士護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)�？谱o(hù)理管理委員會(huì)專科護(hù)理小組決策、推動(dòng)、指引臨床護(hù)理文書質(zhì)量分級(jí)管理模式圖

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臨床護(hù)理文書的作用

臨床護(hù)理文書書寫基本原則臨床護(hù)理文書書寫基本要求臨床護(hù)理文書管理的基本原則臨床護(hù)理文書書寫與管理相關(guān)制度如何落實(shí)《臨床護(hù)理文書規(guī)范》首次護(hù)理記錄單的書寫要求護(hù)理記錄單的書寫要求一,臨床護(hù)理文書的作用

1,反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化.

2,反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程.

3,在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá),傳遞病人的重要信息,是醫(yī)療護(hù)理診斷,判斷病情變化,制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù).一,臨床護(hù)理文書的作用

4,反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為,護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù),服務(wù)和實(shí)行某種病人安全管理的護(hù)理行為.

5,提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證.201*年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中,進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位.根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定,體溫單,醫(yī)囑單,護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范圍.一,臨床護(hù)理文書的作用

6,體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度(《護(hù)理工作管理規(guī)范》),護(hù)理文書管理相關(guān)制度(本書第三章)和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實(shí)施.

7,評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù),評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù),評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù).

二,臨床護(hù)理文書書寫基本原則

1,符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求

2,符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》(廣東省衛(wèi)生廳編),《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》(廣東省衛(wèi)生廳編)

二,臨床護(hù)理文書書寫基本原則

3,有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,減少醫(yī)療糾紛4,客觀,真實(shí),準(zhǔn)確,及時(shí),完整二,臨床護(hù)理文書書寫基本原則

5,重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程

6,體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性,規(guī)范性,體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn),專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平二,臨床護(hù)理文書書寫基本原則

7,護(hù)理文書書寫的時(shí)間:護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)"實(shí)時(shí)性",即在完成護(hù)理觀察,評(píng)估或措施后即刻書寫

二,臨床護(hù)理文書書寫基本原則

8,護(hù)理文書書寫的場(chǎng)所和方式.各類護(hù)理文書書寫場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著"流動(dòng)護(hù)理工作站(車)"前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所.護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄,隨時(shí)做(觀察,評(píng)估)隨時(shí)記

二,臨床護(hù)理文書書寫基本原則

9,護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理,連續(xù)性排班和責(zé)任制全人護(hù)理工作模式

二,臨床護(hù)理文書書寫基本原則

10,明確權(quán)限和職責(zé),誰(shuí)執(zhí)行,誰(shuí)簽字,誰(shuí)負(fù)責(zé)11,健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度二,臨床護(hù)理文書書寫基本原則

12,在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時(shí),充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用,促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

三,臨床護(hù)理文書書寫基本要求

1,護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀,真實(shí),準(zhǔn)確,及時(shí),完整

2,護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ).通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀,體征,疾病名稱等可以使用外文三,臨床護(hù)理文書書寫基本要求

3,護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)字上(并簽名),不得采用刮,粘,涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字

三,臨床護(hù)理文書書寫基本要求

4,護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名,并清晰容易辨認(rèn).實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄,由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效.進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄;認(rèn)定前,進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名三,臨床護(hù)理文書書寫基本要求

5,護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫,體溫單中體溫,脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色

三,臨床護(hù)理文書書寫基本要求

6,為確保病人安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示,如藥物過敏,防跌倒,防墜床,防燙傷,防自殺等,提供給病人時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間三,臨床護(hù)理文書書寫基本要求

7,實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前,有必要時(shí)簽署患者知情同意書

8,因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄,有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記

四,臨床護(hù)理文書管理的基本原則

1,護(hù)理部根據(jù)第四章修改和完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查,保證記錄真實(shí)性.

2,護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度.要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng).重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制.護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放組長(zhǎng).高級(jí)責(zé)任護(hù)士,�？谱o(hù)士,護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄.四,臨床護(hù)理文書管理的基本原則

3,護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄單,�？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書的適應(yīng)范圍,使用護(hù)士層級(jí)(權(quán)限),書寫內(nèi)容和方法.

4,護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù),每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利,做好住院病歷的管理.病歷車加鎖,注意防止偷竊,搶奪病歷資料.四,臨床護(hù)理文書管理的基本原則

5,護(hù)理文書在解決爭(zhēng)議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任.護(hù)理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理,健全相關(guān)資料的保存制度,嚴(yán)禁任何人涂改,偽造,隱匿,銷毀,搶奪,竊取病歷.保持其準(zhǔn)確性,完整性,真實(shí)性,納入病案資料一并保存.

住院病歷:一般由醫(yī)院管理,患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料,主觀部分的資料,在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí),共同封存.

門診病歷:在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管,未建有病歷檔案的,由患者自己保管.

四,臨床護(hù)理文書管理的基本原則

6,提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)印:可復(fù)印體溫單,護(hù)理記錄單,手術(shù)專科護(hù)理記錄單,不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單,�？谱o(hù)理單,交班本等.

7,醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管,嚴(yán)格執(zhí)行"誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名"的規(guī)定,各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年,按照時(shí)間順序放置,以利于查詢.

8,各護(hù)理單元可根據(jù)專科特點(diǎn),提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求,經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和�？谱o(hù)理委員會(huì)同意并備案后,方可在臨床使用.五,臨床護(hù)理文書書寫與管理相關(guān)制度1,護(hù)士層級(jí)管理制度2,護(hù)理查房制度3,護(hù)理會(huì)診制度4,醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度5,護(hù)理查對(duì)制度6,護(hù)理交接班制度

7,護(hù)理不良事件報(bào)告制度8,患者告知制度護(hù)理查房制度護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理行政查房護(hù)理教學(xué)查房

建立三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度一級(jí)查房二級(jí)查房三級(jí)查房一級(jí)查房

查房人:管床的責(zé)任護(hù)士

參加人員:管床的責(zé)任護(hù)士,學(xué)生

目的:跟進(jìn)前期護(hù)理工作,觀察病情,評(píng)估了解病人需要和需求,解答病人的問題查房時(shí)機(jī):每班系統(tǒng)自我查房1次,完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合查房方式與手段:詢問,觀察,體格檢查等二級(jí)查房

查房人:本班組長(zhǎng)

參加人員:組長(zhǎng),管床責(zé)任護(hù)士,學(xué)生查房對(duì)象:重點(diǎn)人群

目的:有針對(duì)性的指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士,解決疑難問題,質(zhì)量控制

查房時(shí)機(jī):每天固定時(shí)間查房至少一次,特殊情況可增加.A班組長(zhǎng)根據(jù)本班重點(diǎn)對(duì)象,結(jié)合當(dāng)天上班護(hù)士的情況

查房方式與手段:詢問病人,評(píng)估病人,查看病歷,聽下級(jí)護(hù)士匯報(bào)等三級(jí)查房查房人:護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)師/護(hù)理部主任或?qū)？谱o(hù)理小組成員參加人員:護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)師,組長(zhǎng),管床責(zé)任護(hù)士,學(xué)生

目的:指導(dǎo),培訓(xùn)護(hù)士,解決疑難問題,質(zhì)量控制,檢查核心制度落實(shí)情況,了解病人對(duì)護(hù)士工作和護(hù)理質(zhì)量的滿意情況

查房時(shí)機(jī):每周查房1-2次,根據(jù)病人的病情和需要,結(jié)合本周工作重點(diǎn)和要解決的突出問題決定查房?jī)?nèi)容和重點(diǎn)

查房方式與手段:詢問病人,評(píng)估病人,查看病歷,聽下級(jí)護(hù)士匯報(bào),檢查各種登記本等業(yè)務(wù)查房記錄

在入院,出院,病危病重,特殊檢查治療,手術(shù)前一天,術(shù)后三天的患者必須有護(hù)理查房記錄

護(hù)理查房記錄由初級(jí)責(zé)任護(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士書寫,要體現(xiàn)�？谱o(hù)士或護(hù)士長(zhǎng),護(hù)理組長(zhǎng)的指導(dǎo)意見,并簽名

六,如何落實(shí)《臨床護(hù)理文書規(guī)范》第一階段

1,培訓(xùn):全院培訓(xùn),科室培訓(xùn)

2,全院各病區(qū)使用首次護(hù)理記錄單和護(hù)理記錄單

3,產(chǎn)科,手術(shù),危重癥,血透,急診專科使用相應(yīng)的�？谱o(hù)理單4,骨科,糖尿病�？剖褂霉强�,糖尿病�？谱o(hù)理單5,體溫單,知情同意單,護(hù)理會(huì)診單維持不變六,如何落實(shí)《臨床護(hù)理文書規(guī)范》第二階段

1,培訓(xùn):全院培訓(xùn),科室培訓(xùn)

2,各�？剖褂孟鄳�(yīng)的專科護(hù)理單3,醫(yī)囑,護(hù)囑執(zhí)行單4,病房護(hù)理交班志

5,實(shí)行臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級(jí)管理和新的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法七,首次護(hù)理記錄單

概念:首次護(hù)理記錄是責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者進(jìn)行的首次全面評(píng)估和提出護(hù)理重點(diǎn)的護(hù)理記錄.

�？�:按照�？七x用不同的首次護(hù)理記錄單.本書中提供了內(nèi),外,婦,產(chǎn),新生兒,兒科及老年患者首次護(hù)理記錄單七,首次護(hù)理記錄單

內(nèi)容:包括了個(gè)人資料,護(hù)理評(píng)估,住院告知,護(hù)理重點(diǎn)四個(gè)部分書寫者:初級(jí)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士.建議初始階段由高級(jí)責(zé)任護(hù)士完成

完成時(shí)間:要求在本班內(nèi)完成.如遇急癥手術(shù),搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí),可在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成七,首次護(hù)理記錄單

層級(jí):首次護(hù)理記錄完成后須經(jīng)上級(jí)護(hù)士審閱,修改,補(bǔ)充并簽名,要求在24小時(shí)內(nèi)完成

歸檔:首次護(hù)理記錄單隨其他文字資料一起歸檔.但不提供給病人復(fù)印七,首次護(hù)理記錄護(hù)理重點(diǎn)的書寫

1,基礎(chǔ)護(hù)理:包括口腔護(hù)理,頭發(fā)清潔,皮膚清潔,會(huì)陰清潔等內(nèi)容.基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)見《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第五至十一章.七,首次護(hù)理記錄護(hù)理重點(diǎn)的書寫2,�？谱o(hù)理:涵蓋本章第四,五,六,七,八節(jié)中50個(gè)�？谱o(hù)理單(產(chǎn)科專科護(hù)理,手術(shù)�？谱o(hù)理,急救專科護(hù)理,危重癥�？谱o(hù)理(ICU)等�？谱o(hù)理)的內(nèi)容.當(dāng)患者存在�？谱o(hù)理問題時(shí),責(zé)任護(hù)士在本欄中僅書寫相應(yīng)的�？谱o(hù)理內(nèi)容的名稱,對(duì)患者進(jìn)行的�？谱o(hù)理評(píng)估及給予的�？谱o(hù)理措施則詳細(xì)記錄在選用的相應(yīng)�？谱o(hù)理單上.如患者主訴疼痛時(shí),責(zé)任護(hù)士需在本欄中填寫"疼痛護(hù)理",并將進(jìn)行的評(píng)估結(jié)果和擬給予的具體護(hù)理措施填寫在"疼痛護(hù)理單"上.七,首次護(hù)理記錄護(hù)理重點(diǎn)的書寫

3,患者安全:涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容,包括約束,跌倒,轉(zhuǎn)運(yùn)安全等.患者安全護(hù)理見《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第四章.

4,其他:包括需重點(diǎn)交接班的內(nèi)容,需提醒醫(yī)生給予關(guān)注的問題,需提醒家屬給予關(guān)愛的問題等.

八,護(hù)理記錄單

概念:護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察,采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí),客觀,實(shí)時(shí)的記錄.

內(nèi)容:病情觀察,護(hù)理措施以及護(hù)理效果.患者病情變化及其處理,護(hù)理措施執(zhí)行情況,醫(yī)囑執(zhí)行情況等.八,護(hù)理記錄單書寫者:責(zé)任護(hù)士

形式:文字式和表格式兩種八,護(hù)理記錄書寫要求

1,護(hù)理記錄的書寫時(shí)間.特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄的"實(shí)時(shí)性",即隨時(shí)做隨時(shí)記,即做即記.2,護(hù)理記錄的書寫場(chǎng)所和方式.隨著護(hù)理工作站前移到病人身邊,護(hù)士應(yīng)該在病房或任何開展護(hù)理工作的場(chǎng)所完成護(hù)理記錄,以保證護(hù)理記錄的"準(zhǔn)確性,實(shí)時(shí)性".護(hù)士以手寫的方式完成護(hù)理記錄.八,護(hù)理記錄書寫要求

3,護(hù)理記錄的書寫對(duì)象.責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)書寫護(hù)理記錄的對(duì)象就是提供責(zé)任護(hù)理的病人.每一個(gè)責(zé)任護(hù)士每班負(fù)責(zé)管理的病人數(shù)不得超過十五個(gè)人.在一個(gè)責(zé)任班次下,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理其病人所有護(hù)理工作,包括病情觀察與評(píng)估,治療,生活照顧,護(hù)理文書記錄等.

八,護(hù)理記錄書寫要求

4,護(hù)理記錄應(yīng)能夠真實(shí),客觀,準(zhǔn)確,及時(shí),完整反映病情.護(hù)理記錄應(yīng)反映專業(yè)內(nèi)涵,相關(guān)法律法規(guī)的貫徹及護(hù)理的實(shí)際效果等.

5,護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護(hù)理的理念和運(yùn)用護(hù)理程序的方法.八,護(hù)理記錄書寫要求

6,病程護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性,即護(hù)士按照護(hù)理程序的思路,結(jié)合相應(yīng)�？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn),確定病情觀察和評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容,并及時(shí)客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護(hù)理措施和效果.八,護(hù)理記錄書寫要求

7,同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄,定時(shí)反映病情及治療護(hù)理動(dòng)態(tài).

八,護(hù)理記錄書寫要求

8,本節(jié)提供的"護(hù)理記錄單"融合了原"一般患者護(hù)理記錄"和"危重患者護(hù)理記錄",因此在普通病人和危重病人之間可以不必轉(zhuǎn)換,但入住ICU的患者記錄,請(qǐng)參見本章第七節(jié)護(hù)理記錄單(危重患者)記錄.八,護(hù)理記錄書寫要求

9,死亡護(hù)理記錄應(yīng)注明死亡具體日期與時(shí)間,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘.10,日間,夜間均用藍(lán)筆或黑筆記錄,護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名.

11,"首次護(hù)理記錄單"和"護(hù)理記錄單"的頁(yè)碼按住院時(shí)間順序連續(xù)編制.

友情提示：本文中關(guān)于《臨床護(hù)理文書管理制度》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，臨床護(hù)理文書管理制度：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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