血液透析室護理質量考核標準

血液透析室護理質量考核標準（100分）

表序12年月日序號12345678910111213考核內容規(guī)章制度健全，人員職責明確，工作人員熟悉崗位職責、熟悉專科應急預案的內容。護理人員儀容儀表規(guī)范，執(zhí)行操作時符合標準預防要求。搶救設備、藥品定點放置、標識清晰、定期檢查保養(yǎng)，認真交接，有交接記錄，各種儀器、設備齊全，搶救設備呈備用狀態(tài)。護理人員熟練掌握HD\\HDF的預沖、引血、回血使用步驟及處理機器報警。嚴格執(zhí)行無菌操作，對靜脈置管患者按外科換藥流程進行換藥、通管、封管�；颊哂凶R別標識，有安全防護措施，吸氧有記錄。認真執(zhí)行查對制度和交接班制度，住院患者有病房交接登記。每月及時完成空氣、透析液、置換液的細菌監(jiān)測，每季度按時完成透析液、反滲水的內毒素測定，醫(yī)療廢物進行分類處置。隔離區(qū)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，人員、物品固定，操作有防護措施，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，預防交叉感染。建立貴重耗材出入庫登記，嚴格執(zhí)行一次性物品的使用管理規(guī)定，配液流程規(guī)范并有相關操作登記。認真進行透析監(jiān)護，及時巡視患者，不得隨意離開透析區(qū)域或翻看與工作無關的書籍、聊天、接打手機。認真填寫護理記錄單，及時準確記錄治療參數、患者的病情變化，及時執(zhí)行臨時醫(yī)囑并簽名。定期對患者進行健康教育，及時滿足患者透析過程中提出的合理要求。合計分值5510155551010510105100扣分標準查閱資料，提問1-2名護理人員掌握應急預案情況現場查看1-2名護理人員現場查看，一項不符要求扣1分，有過期包不得分抽考1-2名護理人員操作隨機抽考護理人員操作現場查看患者，一項不達標扣1分查看記錄查看各類登記資料隨機查看隨機查看查看各類登記資料隨機查看查看護理記錄單詢問患者1-5名得分備注考核人：

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血液透析室護理質效考評標準

1、護士儀表(5分)

1.1儀表端莊，佩戴胸牌，準時上崗---一處不符合要求扣1分。1.２工作中做到“四”，即說話輕、走路輕、操作輕、關門輕，走路時不準手挽手及勾肩搭背---一處不符合要求扣1分。

1.3衣帽整齊，不戴吊耳環(huán)、戒指、手鐲（鏈）、腳鏈，不著濃妝---一處不符合要求扣1分。

1.4頭發(fā)不過肩，留海不過眉，裙子不過工作衣，不染彩妝，不留長指甲，不染指甲---一處不符合要求扣2分。2、病室管理（13分）

2.1辦公室、治療室、處置室清潔整齊---一處不符合要求扣2分。2.2物品定點放置有標記，抽屜柜內清潔整齊---一處不符合要求扣1分。2.3窗簾懸掛整齊并保持清潔---一處不符合要求扣1分。

2.4床單位清潔、整齊、無褶皺，每班透析治療后一用一更換---一處不符合要求扣1分。

2.5被服專人負責保管，每月清點，帳、物相符保證供給使用---一處不符合要求扣1分。

2.6藥品白班領取，護士長保管，定期檢查：藥物標簽應醒目、清晰、無過期、變質、變色、發(fā)霉藥品。外用、內服藥分開放置，口服、靜脈藥分開放置---一處不符合要求扣2分。

2.7搶救儀器有護士長負責管理定期保養(yǎng)、清潔，搶救用物齊全、藥品每日清點，檢查、登記，簽名---一處不符合要求扣2分。2.8搶救車清潔、整齊，搶救藥物做到五固定，無變色、無過期，搶救物品齊全，處于良好備用狀態(tài)，搶救完畢，及時補充所有物品，保證隨時可以投入搶救使用狀態(tài)---一處不符合要求扣2分。3、護理安全（14分）3.1質量：

3.1.1危重患者護理合格率≥90%---一處不符合要求扣2分。

3.1.2基礎護理合格率≥85%，護理文書合格率≥90%---一處不符合要求扣1分。

3.1.3護理技術操作合格率≥90%---一處不符合要求扣2分。

3.1.4搶救儀器、急救藥品、物品完好率100%---一處不符合要求扣2分。

3.1.5護士對患者病情八知道知曉率≥95%---一處不符合要求扣2分3.1.6及時整理透析病人的相關資料100%---一處不符合要求扣1分。3.2服務：透析患者滿意度≥90%---一處不符合要求扣2分。3.3交接班：

3.3.1嚴格執(zhí)行零缺陷制度、每班必須按時交接班，交、接班者共同交接、巡視并掌握透析患者總數，首次透析患者、糖尿病性透析患者、高血壓、低血壓患者、心衰透析患者的病情，如：生命體征、輸液、特殊治療情況及醫(yī)囑執(zhí)行情況---一處不符合要求扣2分。

3.3.2值班人員必須堅守崗位，保證各項治療、護理工作準確及時的進行---一處不符合要求扣2分。3.4查對(8分)3.4.1醫(yī)囑查對制度：---一處不符合要求扣2分。

3.4.1.1規(guī)范護理信息管理：正確輸入、核對病人相關信息。3.4.1.2處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間、簽全名，若

有疑問必須問清后方可執(zhí)行。

3.4.1.3各班對當日醫(yī)囑要進行查對，并簽名。搶救患者時下達口

頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復誦一遍，由二人核對無誤后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。

3.4.2服藥、注射、輸液查對制度：必須嚴格執(zhí)行三查八對制度，輸液卡填寫規(guī)范---一處不符合要求扣2分。

3.4.3輸血查對制度：必須嚴格執(zhí)行三查八對制度，輸血前兩人核對無誤后方可輸入，并雙簽名，輸血完畢應保留血袋24小時，并注明結束日期、時間及簽名，以備必要時送檢---一處不符合要求扣2分。

3.4.4股靜脈、頸靜脈置管手術患者查對制度：術前準備及接患者時，應執(zhí)行十查制度---一處不符合要求扣2分。4、透析前、透析中、透析后護理（30分）4.1.透析前準備：（10分）

4.1.1進行術前訪視，向病人及家屬介紹治療護士、主管醫(yī)生，介紹血液透析室相關制度及環(huán)境。加強護患溝通，詳細了解病情及心理狀態(tài)，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度---一處不符合要求扣3分。

4.1.2熟知病人病情要求，上機前進行測血壓，核對病人使用肝素的類型及劑量，遵醫(yī)囑執(zhí)行定容，及肝素的首量---一處不符合要求扣3分。

4.1.3根據患者肝炎病原學等檢查對患者進行分區(qū)分機安排透析機---一處不符合要求扣2分。

4.1.4透析前對機器性能，透析器、管路進行檢查，核對透析器的類型，預沖好透析器及管路，呈備用狀態(tài)---一處不符合要求扣2分。4.2透析中護理（10分）

4.2.1熱情接待病人，做好自我介紹和心理護理，保護病人隱私---一處不符合要求扣1分。

4.2.2在嚴格無菌操作下，按操作流程進行內瘺穿刺或消毒臨時導管---一處不符合要求扣1分。

4.2.3再次核對定容及肝素用量，嚴格按操作流程進行上機---一處不符合要求扣1分。

4.2.4堅守崗位，透析過程中及時觀察病人病情變化和進展情況，病情平穩(wěn)者，每小時測一次血壓及脈搏，并觀察穿刺針眼有無滲血，對高危透析患者每半小時測一次，及時供應各種所需物品---一處不符合要求扣2分。4.2.5護士掌握常見并發(fā)癥的癥狀和處理（低血壓、高血壓、失衡、首次使用綜合癥、心律失常等）---一處不符合要求扣1分。

4.2.6護士掌握常見的應急預案（透析中發(fā)生空氣栓塞、機器出現空氣報警、透析器破膜、透析中停電、停水等---一處不符合要求扣1分。

4.2.7保持室內整潔、安靜，嚴格限制家屬探視，如病情需要，需由醫(yī)護人員同意換鞋后進入---一處不符合要求扣1分。

4.2.8護理記錄規(guī)范、準確、及時、真實，頁面清晰、整潔并簽全名---一處不符合要求扣1分。

4.2.9嚴格執(zhí)行輸血雙人床邊核對，并在輸血單上簽名、簽時間。輸血時要注意觀察，保證安全---一處不符合要求扣1分。4.3透析后護理（10分）

4.3.1透析結束后再次核對病人脫水量，按操作流程進行下機，協(xié)助病人包扎好穿刺部位---一處不符合要求扣2分。

4.3.2協(xié)助病人測量下機后體重，冬天注意保暖，協(xié)助病人穿好衣服。對老年癡呆病人交給家屬帶出血透室---一處不符合要求扣2分。

4.3.3護理人員主動配合臨床開展術后隨訪評估工作，體現人文關懷---一處不符合要求扣2分。

4.3.4開展健康知識宣傳，提供康復和健康指導。健康教育內容及形式適合病人康復的需要---一處不符合要求扣2分。

4.3.5醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理辦法》處理---一處不符合要求扣2分。5、醫(yī)院感染（10分）

5.1各項消毒及用后物品浸泡濃度達到衛(wèi)生部消毒隔離要求：1.無菌物品放置合理，標記清楚，有滅菌日期，與非無菌物品分開放置。無菌容器每周滅菌二次---一處不符合要求扣1分。

5.2無菌物品必須一人一用一滅菌，一次性醫(yī)療用品用后安要求處理（輸血袋用后先保留24小時后再按要求處理），有記錄---一處不符合要求扣1分。

5.3濕化瓶，霧化器：用后浸泡消毒、晾干，備用，不用干燥保持---一處不符合要求扣1分。

5.4手衛(wèi)生規(guī)定：每個透析區(qū)配備快速手消毒劑---一處不符合要求扣1分。5.5血液透析室布局合理，符合消毒隔離流程，設有普通病人、隔離病人血液凈化區(qū)---一處不符合要求扣1分。

5.6血液透析前病人常規(guī)進行肝功能、肝炎病原學等檢查，傳染病人安置專區(qū)專機透析，并采取相應的消毒隔離措施，做好個人防護---一處不符合要求扣1分。

5.7建立健全消毒隔離制度，血液透析器、血路管，穿刺針一次性使用，血液透析機一人一用一消毒，床單元一人一用一更換---一處不符合要求扣1分。

5.8病床單元每日消毒液擦拭，清潔衛(wèi)生工具明確標識分開使用。護士進入血透室需換鞋、戴口罩、帽子---一處不符合要求扣1分。

5.9病人穿病人服、換鞋進入血透室；嚴格執(zhí)行陪護探視制度，減少家屬陪同。危重患者的家屬要更衣、換鞋后方可進入透析室---一處不符合要求扣1分。

5.10做好各項相關生物學監(jiān)測并有記錄---一處不符合要求扣1分。5.11工作人員定期體檢---一處不符合要求扣1分。

5.12進行預防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓對血透室管理實施規(guī)范化管理，有效地預防和控制醫(yī)院感染---一處不符合要求扣1分。6、護理文書（10分）

6.1體溫單：眉欄填寫齊全，頁面整潔，格式正確---一處不符合要求扣1分。6.2醫(yī)囑單：

6.2.1眉欄填寫齊全，頁面整潔、無涂改---一處不符合要求扣1分。6.2.2格式正確、執(zhí)行及時、時間合理---一處不符合要求扣1分。6.2.3護士簽全名、清晰可辨、輸血醫(yī)囑兩人簽名---一處不符合要求扣3分。6.3血液透析記錄單（14分）：6.3.1用筆顏色正確。

6.3.2眉欄項目齊全，日期、時間記錄準確。

6.3.3護理措施及效果與實際相符，使用醫(yī)學術語、無錯字及涂改、記錄內容簡明扼要。7、健康教育（8分）

7.1疾病相關知識宣教，幫助患者正確認識疾病的發(fā)生、發(fā)展及預防保健，同時介紹血透中的有關知識及注意事項，并開展病人間成功經驗的交流，消除恐懼的心理，指導病人預防并發(fā)癥的知識。

7.2飲食宣教：應嚴格按飲食療法的要求進食，合理調整飲食，控制水的攝入量，同時控制好干體重。

7.3指導患者保護好動靜脈內瘺，延長其瘺管的使用壽命非常重要。7.4對性地對患者行心理護理，提高了戰(zhàn)勝疾病的勇氣，治療依從性增加，能主動的選擇有益的健康的行為和生活方式，提高了生活質量。8、護士長考評（10分）

8.1護士長排班責任人。護士長手冊記錄完整---一處不符合要求扣1分。8.2護理單元質控小組分工、職責明確---一處不符合要求扣1分。8.3定期進行行政查房---一處不符合要求扣1分。8.4按要求進行血液透析登記---一處不符合要求扣1分。8.4.1及時整理透析患者相關資料。

8.4.2質量（6分）：制定本透析室質控重點、工作計劃，質控小組活動有記錄。每月組織業(yè)務學習及技術考核。定期進行業(yè)務查房并檢查帶教情況。術前術后訪視記錄及督檢措施。熟悉病區(qū)動態(tài)，掌握病危、重、特殊治療病人情況，定期檢查查對、交接班、透析護理落實情況。每月定期召開工休會及時征求病人及家屬意見。服從護理部調配，積極參加大型搶救及重癥監(jiān)護。定期檢查本科搶救設備、設施使用及保養(yǎng)情況。參加配合科主任查房，滿足醫(yī)療對護理要求，�？谱o理措施落實到位。制定護理差錯防范處理制度。隨時發(fā)現護理存在隱患，及時修正護理措施，每月進行討論分析，制定整改措施。、定期（每周）檢查搶救物品及藥品，保證隨時可以投入搶救使用狀態(tài)。每月檢查治療室藥品。健康指導常規(guī)及落實情況。做好護理文書的科控工作。

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