市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)三甲所需材料目錄

市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)三甲所需材料目錄

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

市中醫(yī)醫(yī)院“十二五”建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度工作計劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度工作計劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度工作計劃

市中醫(yī)醫(yī)院201*年度關(guān)于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的調(diào)研報告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度關(guān)于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的調(diào)研報告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度關(guān)于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的調(diào)研報告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中醫(yī)藥特色指標考核和分析報告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中醫(yī)藥特色指標考核和分析報告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中醫(yī)藥特色指標考核和分析報告市中醫(yī)醫(yī)院201*-201*年績效管理考核方案和標準

關(guān)于印發(fā)《日照市中醫(yī)醫(yī)院201*年綜合目標績效管理方案》的通知關(guān)于印發(fā)《日照市中醫(yī)醫(yī)院201*年綜合目標績效管理考核標準》的通知關(guān)于印發(fā)《日照市中醫(yī)醫(yī)院201*年綜合目標績效管理方案》的通知關(guān)于印發(fā)《日照市中醫(yī)醫(yī)院201*年綜合目標績效管理考核標準》的通知關(guān)于印發(fā)《日照市中醫(yī)醫(yī)院201*年度綜合目標管理考核方案》的通知市中醫(yī)醫(yī)院績效工資考核實施方案市中醫(yī)醫(yī)院績效工資管理和發(fā)放辦法

市衛(wèi)生局關(guān)于做好對口支援工作的系列文件？？？

市中醫(yī)醫(yī)院開展中醫(yī)藥對口支援工作實施方案（附件：責任書；領(lǐng)導小組；管理制度、獎懲）市中醫(yī)醫(yī)院開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作實施方案

第二章隊伍建設(shè)

國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強人員配備的通知市中醫(yī)醫(yī)院“十二五”建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度工作計劃

市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃

市中醫(yī)醫(yī)院重點�？疲▽W科）帶頭人、繼承人遴選辦法市中醫(yī)醫(yī)院201*年度師承教育工作計劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度師承教育工作計劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度師承教育工作計劃

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)師定期考核管理委員會的通知市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)師定期考核工作制度及實施方案市中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作實施方案

第三章臨床科室建設(shè)

國家中醫(yī)藥管理局《常見病種及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑》市中醫(yī)醫(yī)院科室設(shè)置情況名單

市中醫(yī)醫(yī)院開展常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療工作實施方案市中醫(yī)醫(yī)院***科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案

市中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑管理試點工作實施方案（日中醫(yī)字201*29號）市中醫(yī)醫(yī)院***科常見病種中醫(yī)臨床路徑實施方案《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》

國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南》

第四章重點專科建設(shè)

市中醫(yī)醫(yī)院重點�？魄闆r介紹市中醫(yī)醫(yī)院重點專科建設(shè)規(guī)劃

市中醫(yī)醫(yī)院201*年度重點�？平ㄔO(shè)工作計劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度重點�？平ㄔO(shè)工作計劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度重點�？平ㄔO(shè)工作計劃

市中醫(yī)醫(yī)院***科（重點�？疲┏Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案

市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點�？疲﹥�(yōu)勢病種診療方案實施和中醫(yī)臨床療效分析報告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點�？疲﹥�(yōu)勢病種診療方案實施和中醫(yī)臨床療效分析報告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點專科）優(yōu)勢病種診療方案實施和中醫(yī)臨床療效分析報告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點�？疲┲嗅t(yī)難點分析報告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點專科）中醫(yī)難點分析報告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點�？疲┲嗅t(yī)難點分析報告市中醫(yī)醫(yī)院***科（重點�？疲┲嗅t(yī)臨床路徑實施方案

市中醫(yī)醫(yī)院201*年***科（重點專科）中醫(yī)臨床路徑實施情況分析材料市中醫(yī)醫(yī)院201*年***科（重點�？疲┲嗅t(yī)臨床路徑改進實施方案市中醫(yī)醫(yī)院***科（重點�？疲┟�老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作實施方案市中醫(yī)醫(yī)院***科（重點專科）技術(shù)及特色療法

市中醫(yī)醫(yī)院***科（重點�？疲┲兴幹苿┭芯抗ぷ饔媱�

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實加強重點專科研究室建設(shè)的通知（附人員名單）市中醫(yī)醫(yī)院***科（重點�？疲┭芯渴遗R床研究規(guī)劃

市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點專科）研究室臨床研究工作計劃（？）市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點�？疲┭芯渴遗R床研究工作計劃（？）市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點�？疲┭芯渴遗R床研究工作計劃（？）市中醫(yī)醫(yī)院***科（重點�？疲┭芯渴抑攸c研究任務(wù)

第五章中藥藥事管理

《醫(yī)院中藥房基本標準》《中藥飲片管理規(guī)范》

《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實加強藥事管理的通知（體現(xiàn)藥事組織）

市中醫(yī)醫(yī)院中藥人員在職教育培訓制度市中醫(yī)醫(yī)院中藥人員在職教育培訓計劃市中醫(yī)醫(yī)院中藥采購制度

市中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片驗收管理制度市中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片儲存管理制度

市中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范市中醫(yī)醫(yī)院煎藥室工作制度

市中醫(yī)醫(yī)院煎藥室設(shè)備標準化操作程序市中醫(yī)醫(yī)院煎藥室清潔規(guī)程

市中醫(yī)醫(yī)院中藥安全性監(jiān)測管理制度市中醫(yī)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)事件報告制度市中醫(yī)醫(yī)院開展中藥處方評價工作實施方案

市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中藥及中藥合理用藥知識宣傳和教育工作計劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中藥及中藥合理用藥知識宣傳和教育工作計劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中藥及中藥合理用藥知識宣傳和教育工作計劃

第六章中醫(yī)護理

《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理指南》市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作計劃

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實加強中醫(yī)護理工作的通知（體現(xiàn)管理職能和人員職責）市中醫(yī)醫(yī)院護理人員中醫(yī)培訓計劃

市中醫(yī)醫(yī)院開展中醫(yī)護理技能操作實施方案市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價報告

市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)特色護理查房、護理會診及護理病例討論制度市中醫(yī)醫(yī)院***科（專科專�。┲嗅t(yī)護理常規(guī)

第七章中醫(yī)文化

《關(guān)于加強中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導意見》

《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導意見》《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》

王國強在全國中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)經(jīng)驗交流會上的講話吳剛在全國中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)經(jīng)驗交流會閉幕式上的講話市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)實施方案

市中醫(yī)醫(yī)院宗旨、戰(zhàn)略、愿景、院訓、院徽、院歌及釋義

市中醫(yī)醫(yī)院工作人員服務(wù)規(guī)范（體現(xiàn)診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化禮儀）《規(guī)章制度和工作崗位職責》《員工手冊》

市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)部資料：文化建設(shè)讀本市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥知識宣傳工作方案

第八章預(yù)防保健

市中醫(yī)醫(yī)院“十二五”建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度工作計劃

市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)工作計劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)工作計劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)工作計劃市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)中心管理方案日照市中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)中心管理制度市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)技術(shù)操作規(guī)范

第二部分綜合服務(wù)功能

第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分）

市中醫(yī)醫(yī)院承擔政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作方案市中醫(yī)醫(yī)院承擔政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度

二、醫(yī)院服務(wù)（15分）

市中醫(yī)醫(yī)院診療環(huán)境管理規(guī)范市中醫(yī)醫(yī)院門診管理制度市中醫(yī)醫(yī)院急診管理制度《醫(yī)療價格收費標準》

市中醫(yī)醫(yī)院患者知情同意制度患者知情同意書

市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建無煙醫(yī)院實施方案市中醫(yī)醫(yī)院控煙考核辦法

三、應(yīng)急管理（8分）

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于調(diào)整傳染病管理工作領(lǐng)導小組的通知市中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)急工作預(yù)案（體現(xiàn)應(yīng)急工作專項預(yù)案）市中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組和應(yīng)急隊伍人員名單市中醫(yī)醫(yī)院總值班應(yīng)急職責和流程市中醫(yī)醫(yī)院突發(fā)公共事件標準操作程序市中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)急培訓和考核計劃市中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)急演練方案

四、臨床醫(yī)學教育（6分）市中醫(yī)醫(yī)院教學實習工作制度

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實加強教學管理工作的通知（領(lǐng)導小組人員名單、領(lǐng)導小組辦公室設(shè)科教科）市中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和基層中醫(yī)臨床骨干培訓實施方案市中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和基層中醫(yī)臨床骨干培訓制度市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥繼續(xù)教育規(guī)劃市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥繼續(xù)教育實施方案

五、科研及其成果推廣

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于加強科研工作的通知

第二章

患者安全

第三章醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理和制度市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療管理制度

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員的通知市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員的通知

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會等7個委員會的通知市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實加強部門聯(lián)合實施質(zhì)量管理協(xié)調(diào)工作的通知

二、醫(yī)療技術(shù)管理

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實加強醫(yī)療技術(shù)管理工作的通知市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

市中醫(yī)醫(yī)院高風險技術(shù)操作授權(quán)管理制度、審批程序市中醫(yī)醫(yī)院授權(quán)許可高風險診療技術(shù)項目目錄

第四章藥事管理

市中醫(yī)醫(yī)院藥品采購供應(yīng)管理制度與流程市中醫(yī)醫(yī)院藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程市中醫(yī)醫(yī)院“特殊管理藥品”管理制度《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》市中醫(yī)醫(yī)院處方點評制度

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實加強處方管理的通知市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于成立藥事管理委員會的通知市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標

關(guān)于印發(fā)《市中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物整治工作實施方案》的通知市中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則市中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度市中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物采購目錄

市中醫(yī)醫(yī)院目錄外抗菌藥物臨時采購制度

市中醫(yī)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度市中醫(yī)醫(yī)院突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案

第五章護理質(zhì)量管理

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于成立護理工作領(lǐng)導小組的通知市中醫(yī)醫(yī)院緊急護理人力資源調(diào)配工作實施方案市中醫(yī)醫(yī)院彈性人力資源調(diào)配工作實施方案市中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作實施方案

市中醫(yī)醫(yī)院“以病人為中心”整體護理工作實施方案

第六章醫(yī)院管理

市中醫(yī)醫(yī)院“十二五”建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃

市中醫(yī)醫(yī)院201*年度信息化建設(shè)工作計劃（附領(lǐng)導小組）市中醫(yī)醫(yī)院201*年度信息化建設(shè)工作計劃（附領(lǐng)導小組）市中醫(yī)醫(yī)院201*年度信息化建設(shè)工作計劃（附領(lǐng)導小組）

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于全面加強信息化建設(shè)的通知（涵蓋管理制度、系統(tǒng)安全、權(quán)限分級等）市中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)急處理預(yù)案

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實加強財務(wù)與價格管理工作的通知市中醫(yī)醫(yī)院成本核算工作實施方案

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于加強醫(yī)學裝備管理工作的通知（體現(xiàn)制度、職責、購置論證、決策、檔案管理）市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備應(yīng)急調(diào)配工作實施方案

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于加強醫(yī)用高值耗材管理工作的通知（體現(xiàn)制度、程序、不良監(jiān)測和報告）

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實做好信息公開工作的通知

市中醫(yī)醫(yī)院201*年度院務(wù)公開工作實施方案（體現(xiàn)領(lǐng)導小組成員名單）市中醫(yī)醫(yī)院201*年度黨務(wù)公開工作實施方案（體現(xiàn)領(lǐng)導小組成員名單）市中醫(yī)醫(yī)院201*年度開展社會評價活動分析報告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度開展社會評價活動分析報告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度開展社會評價活動分析報告

擴展閱讀：創(chuàng)建三甲申報評審資料匯編

創(chuàng)建“三甲”綜合醫(yī)院申報材料宜賓市第一人民醫(yī)院

二00九年三月

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申報評審資料目錄

一、宜賓市一醫(yī)院申請評審創(chuàng)建“三甲”綜合醫(yī)院文件；二、宜賓市衛(wèi)生局對我院創(chuàng)建“三甲”的批復文件；三、評審申請：1、醫(yī)院基本情況；2、等級沿革；3、申請理應(yīng)；4、評審目的；5、支持條件6、工作計劃；7、已開展的工作；

8、取得的成效及存在的問題；

四、《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》和《醫(yī)院評審標準》自查；五、醫(yī)院評審標準自查評分表；六、醫(yī)院狀況：1、醫(yī)院運營；2、管理架構(gòu)；3、人員架構(gòu)；4、醫(yī)療費用；5、惠民醫(yī)療；6、支援基層；7、醫(yī)療救援；

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8、醫(yī)療事故；9、行政處罰；10、病人滿意度。

七、上級主管部門對醫(yī)院考核情況；

八、醫(yī)院及其職工因重大違紀違規(guī)接受處理情況；九、正在調(diào)查處理過程中的醫(yī)療糾紛、鑒定中的醫(yī)療事故爭議、司法訴訟中的醫(yī)療糾紛情況；十、醫(yī)療糾紛（含醫(yī)療事故）賠償情況；

十一、醫(yī)院干部職工對申請等級評審的支持率（醫(yī)院調(diào)查覆蓋率不得低于在職職工總數(shù)的60%）；十二、其他相關(guān)材料；

（上述材料的時限均為評審前三年，含評審年度）

二、醫(yī)院等級沿革：

（一）創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院

一九八九年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于實施“醫(yī)院分級管理（試

行草案）的通知》衛(wèi)醫(yī)字（89）第25號，一九九0年四川省衛(wèi)生廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)四川省綜合醫(yī)院分級管理評審實施細則（試行草案）的通知》川衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1990）第021號，一九九二年四川省衛(wèi)生廳醫(yī)院分級管理評審委員會辦公室制定編發(fā)了《醫(yī)院分級管理評審工作手冊》進一步規(guī)范醫(yī)院評審及指導綜合醫(yī)院的創(chuàng)建工作。一九九四年，醫(yī)院新的一屆領(lǐng)導班子根據(jù)省衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院分級管理要求，醫(yī)院結(jié)合自身發(fā)展的需求決心列入綜合醫(yī)院等級行列，本年度十月全面啟動了創(chuàng)建“二甲”綜合醫(yī)院工作。創(chuàng)建活動中，全院職工嚴格對照《醫(yī)院分級管理評審工作手冊》的各項要求認真實施，為期兩年多的創(chuàng)建工作，經(jīng)全院職工艱苦努力奮斗，一九九六年十二月醫(yī)院接受了四川省衛(wèi)生廳組織評審專家組對我院創(chuàng)建“二甲”的評審驗收，評審結(jié)論“合格”，從此醫(yī)院步入國家二級甲等綜合醫(yī)院行列。（二）、創(chuàng)建三級乙等綜合醫(yī)院

一九九八年四川省衛(wèi)生廳根據(jù)第一輪醫(yī)院評審周期現(xiàn)

狀，及時修訂出臺了《新編醫(yī)院評審工作手冊》。醫(yī)院領(lǐng)導班子根據(jù)創(chuàng)建“二甲”成功后醫(yī)院管理及發(fā)展現(xiàn)狀，提出了

“鞏固二甲成果，再創(chuàng)三乙”的工作目標，二000年三月醫(yī)院全面啟動了創(chuàng)建“三乙”綜合醫(yī)院工作。全院各科室、部門嚴格執(zhí)行《新編醫(yī)院評審工作手冊》中各項相關(guān)標準要求，規(guī)范實施，經(jīng)為期一年的努力，二000年十二月接受四川省衛(wèi)生廳組織的專家組對我院創(chuàng)建“三甲”的評審驗收，評審結(jié)論“合格”，醫(yī)院步入國家大型醫(yī)院行列。（三）、創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院：

醫(yī)院新一屆領(lǐng)導班子對創(chuàng)建“三甲”作為任期內(nèi)主要

工作目標，在二00四年三月啟動了創(chuàng)建“三甲”工作，二00四年十一月接受了四川省衛(wèi)生廳評審專家組對我院“三乙”的復查評價及創(chuàng)建“三甲”的資質(zhì)認定，結(jié)論為“合格”，二00五年國家衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展了“醫(yī)院管理年活動”四川省暫停了綜合醫(yī)院評審工作，醫(yī)院將創(chuàng)建活動及時調(diào)整轉(zhuǎn)為“醫(yī)院管理年活動”，醫(yī)院開展的“醫(yī)院管理年活動”二00六年一月接受了衛(wèi)生廳組織專家組對我院開展“醫(yī)院管理年活動”的復查及管理評價，結(jié)論為“合格”。二00八年醫(yī)院再次全面啟動了創(chuàng)建“三甲”工作，（具體實施及開展的創(chuàng)建工作見后）。

三、申請創(chuàng)建“三甲”理由：

醫(yī)院分級管理標準本身就是對醫(yī)院建設(shè)發(fā)展以及全方

位規(guī)范管理的正確導向。分級管理的評審標準既是醫(yī)院管理

的標準，也是醫(yī)院規(guī)范管理工作的長期奮斗目標。醫(yī)院在創(chuàng)建“三乙”成功的基礎(chǔ)上，八年多來醫(yī)院領(lǐng)導班子反復強調(diào)并要求各管理層干部及管理組成員嚴格規(guī)范執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)院管理評價指南》四川省衛(wèi)生廳下發(fā)《醫(yī)院復查及管理評價標準》、《四川省綜合醫(yī)院評審標準》用“評價指南”、“評價標準”、“評審標準”中各項標準要求指導醫(yī)院及科室的管理及發(fā)展。

醫(yī)院本次申請評審“三甲”的理由一是、通過創(chuàng)建工

作以評審標準來驗證我院在，醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院服務(wù)管理、醫(yī)療安全管理、診療效果管理、技術(shù)水平管理、社會公益性管理、持續(xù)改進管理等，規(guī)范管理后所取得的成效及存在的差距以便醫(yī)院在今后的管理工作中鞏固成果及針對差距進一步深化持續(xù)改進工作，將標準納入常態(tài)管理。二是、創(chuàng)建“三甲“有利于醫(yī)院的不斷發(fā)展及總體水平的提高，有利于調(diào)動各方面的積極性，促進全社會的關(guān)心和當?shù)卣�府支持我院醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。三是、有利于充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的衛(wèi)生資源規(guī)范醫(yī)院的后續(xù)發(fā)展。

四、申請評審目的：

醫(yī)院分級管理標準是我國醫(yī)院實現(xiàn)標準化管理的客觀

依據(jù)。

我院申請評審的目的是，進一步加強醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的

宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重運行機制，不斷完善醫(yī)院各科室、部門功能，對我市健全的三級醫(yī)療預(yù)防體系，更好發(fā)揮指導性整體效應(yīng)，充分合理利用醫(yī)院現(xiàn)有衛(wèi)生資源，促進科技發(fā)展，促進醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民健康服務(wù)。同時還可以調(diào)動各方面的積極因素，對我院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展得到政府部門及社會的支持。

六、創(chuàng)建工作計劃及實施方案：

（見醫(yī)院文件四份）

七、創(chuàng)建“三甲”已開展的工作：

二00八年四川省衛(wèi)生廳恢復了醫(yī)院分級管理評審

工作，醫(yī)院領(lǐng)導班子高度重視，經(jīng)院辦公會研究決定在醫(yī)院管理年活動的基礎(chǔ)上重新啟動創(chuàng)建“三甲”工作，二00八年一月十六日醫(yī)院行文呈報市衛(wèi)生局，要求列入“三甲”綜合醫(yī)院的評審計劃，二00八年一月二十八日市衛(wèi)生局文件批復“同意將我院創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院工作列入市衛(wèi)生局二00八年度工作目標計劃，并按計劃上報四川省衛(wèi)生廳審批”。要求我院做好創(chuàng)建“三甲”達標上等各項準備工作。（一）、組織領(lǐng)導

醫(yī)院領(lǐng)導班子及時調(diào)整達標領(lǐng)導組，領(lǐng)導組下設(shè)達標

辦公室，再次明確了領(lǐng)導組全面負責醫(yī)院達標創(chuàng)建工作，分管達標工作的副院長直接領(lǐng)導達標辦工作，達標辦公室具體工作任務(wù)是負責醫(yī)院創(chuàng)建工作的具體部署及實施并負責對“評審標準”貫徹、執(zhí)行、督察、檢查及考核評價，針對存在的問題負責督導整改。

達標辦根據(jù)達標領(lǐng)導組對創(chuàng)建工作的具體要求，及時

制定了創(chuàng)建“三甲”的達標工作流程、達標工作計劃、達標工作實施方案，有計劃的分階段進行實施。醫(yī)院各科室、部門按照醫(yī)院的達標工作部署，成立了科室達標領(lǐng)導小組，上報科室達標的具體實施方案，創(chuàng)建工作全面啟動。（二）、學習培訓

根據(jù)省衛(wèi)生廳下發(fā)《四川省綜合醫(yī)院評審新標準（試

行）綱要》、《四川省醫(yī)院評審辦法》及《四川省綜合醫(yī)院評審標準》醫(yī)院及時轉(zhuǎn)發(fā)并立即組織學習和培訓，學習及培訓工作分三個部分，一是由分管院長帶領(lǐng)達標辦成員參加四川省衛(wèi)生廳組織的《綜合醫(yī)院評審標準培訓》，二是醫(yī)院組織對全院中層干部以及科室達標管理組成員的學習培訓，三是醫(yī)院各科室對照“評審標準”組織全科人員學習。醫(yī)院達標領(lǐng)導組對學習培訓的要求是，“反復學習標準、認真解讀標準、掌握標準要求、規(guī)范組織實施”。（三）、任務(wù)分解

按“評審標準”要求，根據(jù)學習培訓后對“標準”

的掌握，達標辦為了便于創(chuàng)建工作的準確實施及創(chuàng)建任務(wù)的責任落實，將“評審標準”中八個部分（12項一票否決、12項倒扣分、173條評審指標、179項技術(shù)標準、569條評審要點）逐項進行任務(wù)落實，嚴格實施院科兩級責任追究制度，各位分管院領(lǐng)導首先掌握“評審標準”，明確自己所分管的創(chuàng)建工作任務(wù)，負責督導實施及指導整改督察，各級中層干部負責分解任務(wù)的具體落實，實施過程中嚴格執(zhí)行標準，醫(yī)院實施責任追究。（四）、自查整改

醫(yī)院各科室和部門在掌握“評審標準”的基礎(chǔ)上，根

據(jù)創(chuàng)建工作任務(wù)的分解，各自對照“評審標準”逐項展開全

面點對點自查評價，自查報告一式兩份（上報分管院長和達標辦），自查內(nèi)容分已達標項目和未達標項目，針對未達標項目，各科室和部門認真分析原因后提出了具體的整改措施，明確整改時間和負責整改責任人，對整改工作中需要醫(yī)院支持的提出了整改建議。

達標辦及時匯總上報的各整改實施方案呈報醫(yī)院達標

領(lǐng)導組，領(lǐng)導組掌握自查工作現(xiàn)狀后由分管院長主持分系統(tǒng)、部門召開四次整改工作分析落實會議，會議上明確要求對已達標項目規(guī)范常態(tài)管理，未達標項目明了確整改責任科室、整改內(nèi)容、整改時間、整改責任人、達標辦負責督導各項整改工作的落實。（四）、持續(xù)改進

根據(jù)整改工作會議的具體部署，醫(yī)院的創(chuàng)建工作全面

進入持續(xù)改進階段，達標辦根據(jù)領(lǐng)導組對整改工作的要求，“整改問題未分清不放過、整改責任未落實不放過、整改時間未明確不放過、整改任務(wù)未到位不放過”、全面展開對整改工作落實的督導，不斷完善落實各項整改工作，將已完善的工作納入日常運行管理機制實施常態(tài)管理，使醫(yī)院管理更加規(guī)范化，標準化。

八、取得成效及存在問題：

醫(yī)院開展創(chuàng)建“三甲”綜合醫(yī)院的活動已取得以下初

步成效。

1、通過創(chuàng)建活動，有力地推動了醫(yī)院各方面的管理工作，極大地調(diào)動了醫(yī)院職工的積極性，增強了醫(yī)院的活力；2、通過創(chuàng)建活動，使醫(yī)院在醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院服務(wù)管理、醫(yī)療安全管理、診療效果管理、技術(shù)水平管理、社會公益性管理及持續(xù)改進管理等方面都有了明顯提高；3、通過創(chuàng)建活動，醫(yī)院在自身的建設(shè)和發(fā)展方面也取得較顯著效果，發(fā)展的目標更明確；

4、通過創(chuàng)建活動，醫(yī)院的發(fā)展得到上級主管部門，當?shù)卣�府的支持，受到社會的關(guān)注和關(guān)心；

5、通過創(chuàng)建活動，醫(yī)院的院科兩級管理更加規(guī)范化和標準化；

6、通過創(chuàng)建活動，醫(yī)院各項工作的質(zhì)量考評更加標準及規(guī)范。

創(chuàng)建工作的開展，對照標準自查發(fā)現(xiàn)還存在以下問題

和差距。

1、醫(yī)院規(guī)章制度不夠健全，醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及操作規(guī)程在執(zhí)行中有缺陷；

2、醫(yī)院的快速發(fā)展，人力資源管理工作的計劃性存在缺陷和不足；

3、科研工作的管理還需進一步加強；

4、醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量的管理還需加大管理的力度，進一步強化基礎(chǔ)質(zhì)量的管理；

5、醫(yī)療12項核心制度的落實及在執(zhí)行中存在缺陷；6、醫(yī)院的感染管理培訓工作及考核，考評還需加大管理力度，規(guī)范每月的督察考評；7、護理管理在執(zhí)行中有缺陷；

8、醫(yī)院在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)上執(zhí)行有差距，管理上有缺陷；9、醫(yī)療技術(shù)水平上，個別二級專業(yè)科室離技術(shù)標準要求有一定或較大差距；

10、醫(yī)院對急診醫(yī)學重視不夠，到目前ICU還在籌建中。

以上存在的問題和差距已列入醫(yī)院創(chuàng)建工作的整改實

施方案中，正在督導整改。

四、醫(yī)院對照《醫(yī)院評審標準》自查情況：

根據(jù)《四川省綜合醫(yī)院評審標準》醫(yī)院對照標準將自查情況匯報如下。

一、醫(yī)院管理（200分）實際得分：183分（一）組織管理（60分）

1、依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院能嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章；08年修訂建立健全了醫(yī)院規(guī)章制度和各級各類人員崗位職責；醫(yī)務(wù)人員能自覺遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)，但執(zhí)行時有缺陷扣2分。（分配分值：20分；自查得分：18分）

2、科學規(guī)劃。醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)符合宜賓市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。醫(yī)院制定有35年發(fā)展規(guī)劃和每年度工作計劃，能有效組織實施。

（分配分值：10分；自查得分：10分）

3、組織架構(gòu)。醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作的需要，但是個別職能科室人員配置不足扣1分。醫(yī)院實行院長負責制，實施院科兩級管理責任制，積極推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，充分體現(xiàn)民主管理。（分配分值：15分；自查得分：14分）

4、人力資源。衛(wèi)生技術(shù)人員與床位比、病房床位與護士比、ICU床護比未能達到規(guī)定要求扣2分，CCU床護比數(shù)量達到要求，經(jīng)專業(yè)化培訓護士比例未能達到規(guī)定要求，醫(yī)師數(shù)量

能夠滿足臨床工作需要。衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍學歷、職稱、年齡架構(gòu)比例較合理。在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人員人才人數(shù)的比例能符合規(guī)定要求。省級及以上專家、享受政府特殊津貼專家數(shù)量未達規(guī)定要求扣1分。

（分配分值：15分；自查得分：12分）（二）信息管理（15分）

1、院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準確、系統(tǒng)的收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效信息，能滿足醫(yī)院管理和臨床的需要。（分配分值：10分；自查得分：10分）

2、區(qū)域協(xié)同醫(yī)療。醫(yī)院參加了區(qū)域協(xié)同醫(yī)療但方式單一扣2分，有待進一步健全完善。

（分配分值：5分；自查得分：3分）（三）財務(wù)管理（58分）

1、醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理；財務(wù)科建立有規(guī)范的財務(wù)管理和經(jīng)濟活動決策機制和規(guī)范的程序執(zhí)行時時有缺陷扣1分，醫(yī)院實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制。

（分配分值：25分；自查得分：24分）

2、醫(yī)院實施了內(nèi)部成本核算，但是未實施全成本核算扣1

分，各項工作有待進一步加強。（分配分值：24分；自查得分：23分）

3、醫(yī)院不斷的完善績效考核，規(guī)范收入的分配方法，建立有激勵約束機制。嚴禁科室承包，嚴禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。

（分配分值：9分；自查得分：9分）（四）保障管理（32分）

1、對大型設(shè)備購置醫(yī)院必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備按照規(guī)定申請配置許可。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備完好率符合規(guī)定要求，該項管理工作執(zhí)行時有缺陷扣0.5分。

（分配分值：8分；自查得分：7.5分）

2、藥品管理。醫(yī)院藥學部門能認真貫徹執(zhí)行藥品管理的法律法規(guī)，藥房布局欠合理扣0.2分。藥品管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化服務(wù)有時待改進扣0.3分。藥品的供應(yīng)能滿足臨床需要。藥劑科建立了突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。醫(yī)院明文規(guī)定嚴禁使用無批號、過期、變質(zhì)失效藥品。

（分配分值：8分；自查得分7.5分）

3、后勤管理。后勤保障能滿足臨床工作需要，安全供水，管理制度健全，醫(yī)院營養(yǎng)食堂能根據(jù)臨床需要提供治療飲

食，但是營養(yǎng)科的建設(shè)及管理需要進一步加強。（分配分值：8分；自查得分：7分）

4、基建管理。醫(yī)院按國家法律、法規(guī)、規(guī)范組織實施基本建設(shè)項目。

（分配分值：8分；自查得分：8分）（五）科教管理（35分）

1、醫(yī)學教育。醫(yī)院設(shè)有專門教學管理機構(gòu)，制定有教學質(zhì)量保證體系和管理制度，具備相應(yīng)的教學條件，部分條件待改善扣1分。建立完整的繼續(xù)教育管理體系；制定有�？漆t(yī)師培訓計劃。醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員參加繼續(xù)教育的覆蓋面達到100%，學分達標率100%；醫(yī)院每年獲得省級以上的繼續(xù)教育項目還有一定差距扣2分。建立了四川省普通�？漆t(yī)師培訓基地。

（分配分值：15分；自查得分：12分）

2、醫(yī)學科研。醫(yī)院制定有科研工作計劃和科研工作規(guī)劃院科管理職能部門人員欠合理扣1分。每年獲得省廳級以上的科研項目不夠，新技術(shù)的引進、應(yīng)用和推廣還需加強扣1分，醫(yī)院有省級重點�？疲ㄆ胀饪疲�，醫(yī)院近5年獲得四川省醫(yī)學科技進步獎一項。

（分配分值：20分；自查得分：18分）二、醫(yī)療質(zhì)量管理（400分）實際得分：358.4分（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理（45分）

1、醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度健全。建立有院、科兩級質(zhì)量管理組織體系，設(shè)立有10個必備委員會，設(shè)有專門質(zhì)量管理部門，職責及工作任務(wù)清楚，組織協(xié)調(diào)不足扣1分，此項工作還需進一步加強。

（分配分值：8分；自查得分：7分）

2、醫(yī)院質(zhì)控辦人員不足，能認真履行職責。醫(yī)院制定有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進管理方案執(zhí)行時有缺陷扣1分，建立防范醫(yī)療風險管理辦法，實施技術(shù)管理，積極處置醫(yī)療傷害，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

（分配分值：6分；自查得分：5分）

3、醫(yī)院積極開展全員質(zhì)量教育，質(zhì)量意識及質(zhì)量管理能力時有不足扣1分，此項工作有待進一步提高。（分配分值：8分；自查得分7分）

4、醫(yī)務(wù)人員能執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，執(zhí)行中時有缺陷，醫(yī)院強調(diào)“三基三嚴”的培訓，考試、考核合格率有時達不到100%扣1分。

（分配分值：5分；自查得分4分）

5、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科加強運行病歷的監(jiān)控。病歷書寫個別及時性、準確性不夠扣1分，疾病診斷分類和手術(shù)分類符合規(guī)定要求。（分配分值：10分；自查得分9分）6、評審前三年未發(fā)生一級醫(yī)療事故（分配分值：4分；自查得分：4分）

7、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量實行并認真貫徹責任追究制。（分配分值：4分；自查得分：4分）（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（265分）

1、核心醫(yī)療制度。醫(yī)院認真貫徹落實12項核心制度，個別科室在執(zhí)行中有缺陷扣2分。

（分配分值：24分；自查得分：22分）

2、門診。醫(yī)院門診診療流程較規(guī)范、簡化、高效。合理安排技術(shù)人員，普通門診副主任醫(yī)師以上大于60%，門診醫(yī)療文書書寫時有不規(guī)范扣1分。（分配分值：9分；自查得分：8分）

3、急診。急診專業(yè)設(shè)置較合理，人員相對固定醫(yī)護人員基本能夠正確使用急救設(shè)備和器件扣2分，急救設(shè)備齊全完好，救護車配置規(guī)范部分設(shè)備不足扣1分，能夠滿足急救工作需要。醫(yī)院建立有急救“綠色通道”，急診服務(wù)及時有效。急診留觀時間平均不超過72小時，急診病歷書寫規(guī)范。急救呼叫統(tǒng)一規(guī)范120.

（分配分值：15分；自查得分12分）

4、住院。住院患者有適宜的診療計劃，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。手術(shù)科室實行手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報批制度、大中型手術(shù)討論制度，圍手術(shù)期管理時有不規(guī)范扣2分。能采取積極有效的措施努力縮短患者平均住院率。能為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)屬和康復指導。

（分配分值：20分；自查得分18分）5、ICU.。醫(yī)院正在籌備中，扣10分。（分配分值：10分；自查得分：0分）

6、麻醉。能規(guī)范執(zhí)行《四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范》，麻醉復蘇實施全程觀察。(分配分值：15分；自查得分15分)

7、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件。醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)條例、法律法規(guī)，積極開展全員培訓欠全面扣1分，醫(yī)院有專門部門或人員負責傳染病的管理工作。（分配分值：22分；自查得分21分）

8、臨床檢驗。醫(yī)院檢驗科規(guī)范執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》以及相關(guān)規(guī)定，建立健全質(zhì)量管理體系，積極開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。檢驗科集中設(shè)置，資源共享、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一質(zhì)控。檢驗科布局就基本符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求扣1分。檢驗報告及時、準確、規(guī)范、制定有復查審核制度。儀器設(shè)備的使用嚴格操作規(guī)程，定期校準，及時淘汰不合格的設(shè)備制劑。(分配分值：25分；自查得分：24分)

9、醫(yī)學影像。規(guī)范執(zhí)行《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，實行技術(shù)操作規(guī)范和科學的質(zhì)量控制標準，專業(yè)設(shè)備能滿足臨床工作需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。積極開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工

作要求，報告及時、準確、規(guī)范，建立有審核制度。環(huán)境保護與個人防護符執(zhí)行時有缺陷扣2分。（分配分值：20分；自查得分18分）

10、病理。病理科規(guī)范執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范病理分冊》，建立有病理質(zhì)量管理制度，病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，建立有臨床回訪制度及誤診分析制度，并有效組織實施。病理科工作能夠滿足臨床工作的需要。常規(guī)組織技術(shù)和特殊染色，以及科室生物安全符合相關(guān)技術(shù)的基本要求。冰凍及常規(guī)報告發(fā)出時間及時。（分配分值：12分；自查得分：12分）

11、臨床藥事。藥劑科嚴格執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行時有缺陷扣0.6分。積極開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定了各項管理制度和考核辦法。注意加強對特殊藥品的使用及安全保管。

（分配分值：30分；自查得分：29.4分）

12、臨床用血。輸血科規(guī)范執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行時有缺陷扣1分，輸血科布局比較合理，專業(yè)技術(shù)人員基本能夠滿足業(yè)務(wù)工作的需要，血液管理制度健全，實施規(guī)范管理。生物安全符合管理要求。定期進行內(nèi)部質(zhì)量審核，積極參加省級以上的室間質(zhì)評。

（分配分值：15分；自查得分：14分）

13、醫(yī)院感染。醫(yī)院嚴格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》等，建立了醫(yī)院感染管理組織待進一步完善扣2分，完善了各項管理規(guī)章制度，每年開展醫(yī)院感染全員教育及培訓，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行有缺陷扣2分，認真落實醫(yī)院感染監(jiān)測，醫(yī)院布局設(shè)施及工作流程個別科室不符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求扣4分，手術(shù)室符合管理要求，中心供應(yīng)室不符合管理要求。醫(yī)院感染指標符合規(guī)定要求。（分配分值：48分；自查得分40分）（三）、護理質(zhì)量管理（90分）

1、醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責任較明確，監(jiān)管時有缺陷扣1分。

（分配分值：10分；自查得分：9分）

2、護理工作制度，護士崗位職責和工作標準、各科疾病護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程健全，執(zhí)行時有缺陷扣2分。規(guī)范制定并落實護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。（分配分值：30分；自查得分28分）

3、臨床護理工作堅持以病人為中心，能為患者提供基礎(chǔ)護理和�？谱o理服務(wù)，執(zhí)行時有缺陷扣2分。規(guī)范實施各項護理措施，提供康復和健康指導，努力提高保障患者安全的護

理質(zhì)量。制定有并組織實施不良事件報告和管理制度。（分配分值：50分；自查得分：48分）三、醫(yī)院服務(wù)（200分）實際得分：191分

1、服務(wù)信息。醫(yī)院廣大醫(yī)護人員尊重和積極維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認真履行告知義務(wù)時有差距扣2分，努力增進醫(yī)患溝通。適時按規(guī)定要求發(fā)布相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。積極妥善處理和反饋患者的投訴，規(guī)范和諧醫(yī)患關(guān)系。（分配分值：40分；自查得分38分）

2、服務(wù)行為。醫(yī)院強調(diào)尊重、關(guān)心愛護患者，要求服務(wù)熱情周到，服務(wù)工作還需進一步細化和規(guī)范扣2分。醫(yī)院黨委建立了完整的一套醫(yī)德醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)及管理制度，獎懲措施健全并認真執(zhí)行。每年定期開展醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考評。嚴禁以各種方式收取回扣或提成，嚴禁用不正當手段轉(zhuǎn)診患者，嚴禁推諉患者�；颊邔︶t(yī)療服務(wù)滿意度》90%。（分配分值：70分；自查得分68分）

3、服務(wù)流程。門診提供了就診咨詢、導診以及其他服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和服務(wù)設(shè)施醫(yī)院A區(qū)因為條件所限不規(guī)范扣2分，標示規(guī)范，清楚醒目。入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)會診、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。掛號、劃價、收費、取藥、抽血等服務(wù)窗口的數(shù)量布局欠合理扣1分，盡可能縮短患者的等候時間。醫(yī)院A區(qū)積極采取有效措施，提高醫(yī)技科室的工作效率，縮短出具報告時間。各科室醫(yī)師嚴格

按規(guī)定會診能及時到位。

（分配分值：40分；自查得分37分）

4、服務(wù)收費。醫(yī)院嚴格實施“四合理管理”，規(guī)范執(zhí)行國家醫(yī)療收費標準，無自定收費項目等亂收費現(xiàn)象。定期向社會公示醫(yī)療服務(wù)價格、公示時有不及時情況扣2分。常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。嚴格執(zhí)行住院患者費用清單制，主動接受患者的價格咨詢，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。嚴格執(zhí)行國家有關(guān)藥品、耗材集中招標采購和相關(guān)價格政策。

（分配分值：50分；自查得分：48分）四、醫(yī)療安全。（100分）實際得分：93分

1、醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備。每年開展全員性醫(yī)療服務(wù)安全培訓、監(jiān)督、評價與改進，樹立醫(yī)療服務(wù)安全的意識不足扣2分，此項工作還需進一步加強。（分配分值：30分；自查得分28分）

2、醫(yī)院制定有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范各項預(yù)案，執(zhí)行時有缺陷扣2分，管理有待加強。醫(yī)院設(shè)有專門部門管理，發(fā)生情況及時處理。

（分配分值：20分；自查得分：18分）

3、醫(yī)院制定有防范非醫(yī)療因素引起的患者意外傷害的措施和保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。（分配分值：10分；自查得分：10分）

4、醫(yī)院制定有突發(fā)事件各種應(yīng)急預(yù)案，嗎每年組織培訓和演練，演練有時不到位扣1分。醫(yī)院能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援工作和各項任務(wù)。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。

（分配分值：10分；自查得分：9分）

5、醫(yī)院特殊部門，建立有各種處理應(yīng)急預(yù)案和管理辦法，安全檢查工作認真落實不夠扣2分。（分配分值：20分；自查得分18分）

6、醫(yī)院建立了警醫(yī)聯(lián)動機制，積極維護正常醫(yī)療安全，確保醫(yī)務(wù)人員和廣大患者的合法權(quán)益。（分配分值：10分；自查得分：10分）五、診療效果（100分）實際得分：97分（一）診療指標（32分）

7項指標每年度能達到規(guī)定要求（自查得分：32分）（二）檢驗、藥劑及護理指標（48分）

12項指標中，5、6、8未能完全達到標準要求扣3分（自查得分：45分）（三）效率指標（20分）

4項指標完全達標（自查得分：20分）六、技術(shù)水平（200分）實際得分：156分

1、按技術(shù)標準要求，個別科室未能達到標準扣25分，（見技術(shù)標準自查情況分析）。

（分配分值：105分；自查得分80分）2、ICU正在積極籌建中扣15分。（分配分值：15分；自查得分：0分）

3、放射、藥劑等醫(yī)技科室技術(shù)能力能滿足臨床工作需要，檢驗科部分項目未開展影響臨床技術(shù)水平的達標扣2分。（分配分值：50分；自查得分：48分）

4、評審前三年獨立開展的、目前仍開展的技術(shù)項目部分準入、監(jiān)督、評價的資料不完善扣1分。（分配分值：15分；自查得分14分）

5、能接受下級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，并能積極指導下級醫(yī)院的專業(yè)業(yè)務(wù)發(fā)展。

（分配分值：10分；自查得分：10分）

6、醫(yī)院學科帶頭人的專業(yè)水平在省內(nèi)的領(lǐng)先有一定差距扣1分。

（分配分值：5分；自查得分4分）七、社會公益性（200分）實際得分：199分

1、當?shù)卣�府高度重視醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展，并于積極支持。醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中始終把社會效益放在首位，認真履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)。

（分配分值：75分；自查得分：75分）

2、醫(yī)院認真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)等援助、幫扶工作。

（分配分值：30分；自查得分：30分）

3、積極扶持社區(qū)衛(wèi)生工作，定點支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，簽訂協(xié)議建立雙向轉(zhuǎn)診制度。

（分配分值：20分；自查得分：20分）

4、醫(yī)院承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故的緊急救治任務(wù)，很好的完成組派救治災(zāi)害醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)。（分配分值：30分；自查得分30分）

5、積極參加政府組織的社會公益性活動。積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，宣傳工作落實不夠扣1分，此項工作還有待進一步加強。

（分配分值：20分；自查得分：19分）

6、醫(yī)院遵守并發(fā)揚救死扶傷的社會主義人道主義，積極開展醫(yī)療救護，始終堅持先救治再收費。（分配分值：25分；自查得分：25分）八、持續(xù)改進管理（100分）實際得分：95分

前次評審后，醫(yī)院在管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果和社會公益性方面有明顯的進步，但是在技術(shù)水平管理及達標方面某些專業(yè)還存在不小的差距，醫(yī)院為此高度重視，要求技術(shù)水平未能達標的科室，對照技術(shù)標準立即制定技術(shù)水平達標工作計劃和工作規(guī)劃上報醫(yī)院組織實施。持續(xù)改進工作的落實時有不夠扣1分。（分配分值：100分；自查得分：95分）

根據(jù)《四川省綜合醫(yī)院評審標準》1500分分值的分配，

及12項“一票否決條款”規(guī)定，醫(yī)院目前自查無“一票否決”，達標分值為：1372.4分，達到申請評審三級甲等綜合醫(yī)院的規(guī)定分值標準。

以上自查，醫(yī)院已針對存在的問題，制定出具體的整

改實施方案，正在積極督導整改。

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