創(chuàng)“三甲”臨床科室必備臺賬

******人民醫(yī)院

創(chuàng)“三甲”臨床科室必須配備的臺賬（整改修訂版）臺賬名稱一、科室管理卷具體內(nèi)容1、科室資料〔科室概況，人員配備、科室大事記（近三年）、技術(shù)水平（近三年技術(shù)水平開展情況）、工作計(jì)劃（近三年）、工作總結(jié)（近三年）、培訓(xùn)計(jì)劃（近三年），業(yè)務(wù)人員梯隊(duì)建設(shè)，人才梯隊(duì)的培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施〕；2、科室技術(shù)人員齊備清單和相關(guān)資歷證明（含學(xué)歷、執(zhí)業(yè)證書、資格證書、專業(yè)職稱證書等技術(shù)資歷證明材料復(fù)印件）；3、科室診療技術(shù)開展計(jì)劃和診療技術(shù)管理記錄，診療技術(shù)操作常規(guī)；4、科主任科室管理日志〔科室日常工作記錄、每周計(jì)劃及科室突出的事，當(dāng)月質(zhì)控病歷的住院號（至少5份、保證抽出每位住院醫(yī)師一份病歷）、缺陷記錄及整改措施、核心制度落實(shí)情況等，具體資料放入醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)卷（2、科室病歷自查）內(nèi)，此處只列提綱〕；5、每次院周會要有記錄并傳達(dá)(要有參會人員簽名)；6、科務(wù)會議記錄本。1、死亡病例討論記錄本；2、疑難危重病人討論記錄本；3、病人出入院登記本（201*年開始信息科每月下發(fā)的科室出入院病人一覽表）；4、醫(yī)生交接班報告本；5、二級病歷質(zhì)控記錄本；6、危急值報告本。1、醫(yī)療質(zhì)量控制管理資料（每月一次自查、發(fā)現(xiàn)存在的問題、持續(xù)改進(jìn)措施）；2、科室病歷自查（包括：每月一次查病歷中14項(xiàng)核心制度落實(shí)情況、輔助檢查、手術(shù)核查表、知情同意書、書寫水平評價等）；科主任每月抽出至少5份病歷，每位住院醫(yī)師抽1份（死亡病歷不包括在內(nèi)，每一份死亡病歷科主任必須重點(diǎn)質(zhì)控），進(jìn)行認(rèn)真檢查、質(zhì)控，對存在的問題予以修改，并提出具體整改措施；3、醫(yī)療不良事件報告表（含醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯事故記錄、上報、調(diào)查處理、結(jié)果、登記，藥物不良事件、輸血、輸液不良事件及醫(yī)療設(shè)備/器械不良事件）；4、醫(yī)療糾紛登記（登記表、記錄、相關(guān)材料）；5、對住院超過30天的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測、分析、評價；6、平均住院日的統(tǒng)計(jì)、總結(jié)、分析；7、非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改；8、重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析；9、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋表相關(guān)資料。臨床路徑資料〔醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案、臨床路徑實(shí)施流程、臨床路徑病種表單、科室試點(diǎn)小組成員名單、臨床路徑（單病種）自查報告、臨床路徑（單病種）個案評價登記表，每季度進(jìn)行一次統(tǒng)計(jì)分析、查找原因、持續(xù)改進(jìn)措施〕。（按自治區(qū)衛(wèi)生廳要求準(zhǔn)備）二、醫(yī)療核心制度管理卷三、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)管理卷四、單病種及臨床路徑管理卷五、技術(shù)水平管理卷1、三級綜合醫(yī)院臨床專業(yè)技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)資料（按照自治區(qū)三級綜合醫(yī)院專業(yè)科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)）準(zhǔn)備10份病歷住院號；2、新技術(shù)新項(xiàng)目檔案，新技術(shù)準(zhǔn)入，醫(yī)學(xué)倫理委員會討論記錄（有三新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案，對三新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價，有項(xiàng)目階段總結(jié)）；3、技術(shù)人員資質(zhì)準(zhǔn)入，手術(shù)、麻醉、介入、內(nèi)鏡醫(yī)師資質(zhì)（資質(zhì)的復(fù)印件）準(zhǔn)入檔案。1、科室醫(yī)院感染管理小組工作記錄；2、醫(yī)院感染散發(fā)病例登記本；3、醫(yī)院感染管理重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測登記本及月報登記本；4、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)登記本；5、監(jiān)測結(jié)果的反饋及持續(xù)改進(jìn)（每個月院感科下發(fā)的反饋表）；6、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（耐藥菌管理登記本，隔離病人消毒登記本、多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作文件）。重癥科室除以上必備臺賬外，還應(yīng)必備有：1、重癥監(jiān)護(hù)病房日志及月報；2、患者危險等級登記本；3、有創(chuàng)機(jī)械通氣患者日常監(jiān)測評估登記本；4、留置導(dǎo)尿患者日常監(jiān)測評估登記本；5、留置深靜脈導(dǎo)管患者日常監(jiān)測評估登記本。衛(wèi)生部、區(qū)衛(wèi)生廳及醫(yī)院有關(guān)抗生素專項(xiàng)整頓工作的文件，目標(biāo)責(zé)任書，科室抗菌藥物管理小組名單，科室抗菌藥物管理小組工作會議記錄，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，按照細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用，落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，醫(yī)院或科室抗生素培訓(xùn)資料及記錄，I類手術(shù)切口抗生素使用統(tǒng)計(jì)分析及持續(xù)改進(jìn)，各科室重點(diǎn)監(jiān)測手術(shù)抗生素使用管理（如骨科為脊柱手術(shù)醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測）等1、教學(xué)管理記錄本；2、教學(xué)講座記錄本；3、教學(xué)病例討論記錄本；4、教學(xué)查房記錄本。（科室要有健全的教學(xué)組織，教研室組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)，教學(xué)工作規(guī)章制度，師資隊(duì)伍名單），建立評教和督導(dǎo)性聽課制度并落實(shí)情況（請做好所下發(fā)評教表的登記及整理）；5、醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方案及其落實(shí)情況，考核結(jié)果；6、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本；7、做好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)工作：準(zhǔn)備四個檔案盒（a繼續(xù)教育項(xiàng)目、院內(nèi)講座；b繼續(xù)教育培訓(xùn)年度審核結(jié)果；c科內(nèi)三基理論培訓(xùn)；d進(jìn)修生、全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)管理）；8、科研：準(zhǔn)備四個檔案盒（a科研項(xiàng)目；b科技成果、新技術(shù)新項(xiàng)目(此處只列項(xiàng)目表，具體內(nèi)容放入技術(shù)水平管理卷中)；c論文復(fù)印件；d研究生材料）。以上準(zhǔn)備材料必須真實(shí)、詳細(xì)，準(zhǔn)備三年的資料。1、學(xué)習(xí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)基本內(nèi)容；2、科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄；3、“三好一滿意”活動開展記錄(包括學(xué)習(xí)記錄、滿意度調(diào)查記錄、考核表等)。六、醫(yī)院感染管理卷七、抗菌藥物管理卷八、科研教學(xué)管理卷九、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理卷十、其他根據(jù)科室特色需要定的管理卷結(jié)合近年來衛(wèi)生部或自治區(qū)衛(wèi)生廳發(fā)文與科室實(shí)際情況相聯(lián)系制定。

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喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院

創(chuàng)“三甲”臨床科室必須配備的臺賬（整改修訂版）臺賬名稱一、科室管理卷具體內(nèi)容1、科室資料〔科室概況，人員配備、科室大事記（近三年）、技術(shù)水平（近三年技術(shù)水平開展情況）、工作計(jì)劃（近三年）、工作總結(jié)（近三年）、培訓(xùn)計(jì)劃（近三年），業(yè)務(wù)人員梯隊(duì)建設(shè)，人才梯隊(duì)的培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施〕；2、科室技術(shù)人員齊備清單和相關(guān)資歷證明（含學(xué)歷、執(zhí)業(yè)證書、資格證書、專業(yè)職稱證書等技術(shù)資歷證明材料復(fù)印件）；3、科室診療技術(shù)開展計(jì)劃和診療技術(shù)管理記錄，診療技術(shù)操作常規(guī)；4、科主任科室管理日志〔科室日常工作記錄、每周計(jì)劃及科室突出的事，當(dāng)月質(zhì)控病歷的住院號（至少5份、保證抽出每位住院醫(yī)師一份病歷）、缺陷記錄及整改措施、核心制度落實(shí)情況等，具體資料放入醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)卷（2、科室病歷自查）內(nèi)，此處只列提綱〕；5、每次院周會要有記錄并傳達(dá)(要有參會人員簽名)；6、科務(wù)會議記錄本。1、死亡病例討論記錄本；2、疑難危重病人討論記錄本；3、病人出入院登記本（201*年開始信息科每月下發(fā)的科室出入院病人一覽表）；4、醫(yī)生交接班報告本；5、二級病歷質(zhì)控記錄本；6、危急值報告本。1、醫(yī)療質(zhì)量控制管理資料（每月一次自查、發(fā)現(xiàn)存在的問題、持續(xù)改進(jìn)措施）；2、科室病歷自查（包括：每月一次查病歷中14項(xiàng)核心制度落實(shí)情況、輔助檢查、手術(shù)核查表、知情同意書、書寫水平評價等）；科主任每月抽出至少5份病歷，每位住院醫(yī)師抽1份（死亡病歷不包括在內(nèi)，每一份死亡病歷科主任必須重點(diǎn)質(zhì)控），進(jìn)行認(rèn)真檢查、質(zhì)控，對存在的問題予以修改，并提出具體整改措施；3、醫(yī)療不良事件報告表（含醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯事故記錄、上報、調(diào)查處理、結(jié)果、登記，藥物不良事件、輸血、輸液不良事件及醫(yī)療設(shè)備/器械不良事件）；4、醫(yī)療糾紛登記（登記表、記錄、相關(guān)材料）；5、對住院超過30天的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測、分析、評價；6、平均住院日的統(tǒng)計(jì)、總結(jié)、分析；7、非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改；8、重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析；9、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋表相關(guān)資料。臨床路徑資料〔醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案、臨床路徑實(shí)施流程、臨床路徑病種表單、科室試點(diǎn)小組成員名單、臨床路徑（單病種）自查報告、臨床路徑（單病種）個案評價登記表，每季度進(jìn)行一次統(tǒng)計(jì)分析、查找原因、持續(xù)改進(jìn)措施〕。（按自治區(qū)衛(wèi)生廳要求準(zhǔn)備）二、醫(yī)療核心制度管理卷三、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)管理卷四、單病種及臨床路徑管理卷五、技術(shù)水平管理卷1、三級綜合醫(yī)院臨床專業(yè)技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)資料（按照自治區(qū)三級綜合醫(yī)院專業(yè)科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)）準(zhǔn)備10份病歷住院號；2、新技術(shù)新項(xiàng)目檔案，新技術(shù)準(zhǔn)入，醫(yī)學(xué)倫理委員會討論記錄（有三新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案，對三新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價，有項(xiàng)目階段總結(jié)）；3、技術(shù)人員資質(zhì)準(zhǔn)入，手術(shù)、麻醉、介入、內(nèi)鏡醫(yī)師資質(zhì)（資質(zhì)的復(fù)印件）準(zhǔn)入檔案。1、科室醫(yī)院感染管理小組工作記錄；2、醫(yī)院感染散發(fā)病例登記本；3、醫(yī)院感染管理重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測登記本及月報登記本；4、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)登記本；5、監(jiān)測結(jié)果的反饋及持續(xù)改進(jìn)（每個月院感科下發(fā)的反饋表）；6、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（耐藥菌管理登記本，隔離病人消毒登記本、多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作文件）。重癥科室除以上必備臺賬外，還應(yīng)必備有：1、重癥監(jiān)護(hù)病房日志及月報；2、患者危險等級登記本；3、有創(chuàng)機(jī)械通氣患者日常監(jiān)測評估登記本；4、留置導(dǎo)尿患者日常監(jiān)測評估登記本；5、留置深靜脈導(dǎo)管患者日常監(jiān)測評估登記本。衛(wèi)生部、區(qū)衛(wèi)生廳及醫(yī)院有關(guān)抗生素專項(xiàng)整頓工作的文件，目標(biāo)責(zé)任書，科室抗菌藥物管理小組名單，科室抗菌藥物管理小組工作會議記錄，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，按照細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用，落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，醫(yī)院或科室抗生素培訓(xùn)資料及記錄，I類手術(shù)切口抗生素使用統(tǒng)計(jì)分析及持續(xù)改進(jìn)，各科室重點(diǎn)監(jiān)測手術(shù)抗生素使用管理（如骨科為脊柱手術(shù)醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測）等1、教學(xué)管理記錄本；2、教學(xué)講座記錄本；3、教學(xué)病例討論記錄本；4、教學(xué)查房記錄本。（科室要有健全的教學(xué)組織，教研室組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)，教學(xué)工作規(guī)章制度，師資隊(duì)伍名單），建立評教和督導(dǎo)性聽課制度并落實(shí)情況（請做好所下發(fā)評教表的登記及整理）；5、醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方案及其落實(shí)情況，考核結(jié)果；6、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本；7、做好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)工作：準(zhǔn)備四個檔案盒（a繼續(xù)教育項(xiàng)目、院內(nèi)講座；b繼續(xù)教育培訓(xùn)年度審核結(jié)果；c科內(nèi)三基理論培訓(xùn)；d進(jìn)修生、全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)管理）；8、科研：準(zhǔn)備四個檔案盒（a科研項(xiàng)目；b科技成果、新技術(shù)新項(xiàng)目(此處只列項(xiàng)目表，具體內(nèi)容放入技術(shù)水平管理卷中)；c論文復(fù)印件；d研究生材料）。以上準(zhǔn)備材料必須真實(shí)、詳細(xì)，準(zhǔn)備三年的資料。1、學(xué)習(xí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)基本內(nèi)容；2、科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄；3、“三好一滿意”活動開展記錄(包括學(xué)習(xí)記錄、滿意度調(diào)查記錄、考核表等)。六、醫(yī)院感染管理卷七、抗菌藥物管理卷八、科研教學(xué)管理卷九、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理卷十、其他根據(jù)科室特色需要定的管理卷結(jié)合近年來衛(wèi)生部或自治區(qū)衛(wèi)生廳發(fā)文與科室實(shí)際情況相聯(lián)系制定。

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