等級醫(yī)院評審方案

創(chuàng)建三級乙等中醫(yī)醫(yī)院實施方案

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201*年，浙江省衛(wèi)生廳重新啟動醫(yī)院分級管理評審。醫(yī)院研究決定，正式啟動我院創(chuàng)建三乙中醫(yī)院工作。這項工作是我們多年以來的目標，也是201*年醫(yī)院工作的統(tǒng)帥，工作時間緊、任務重、要求高，為使各項創(chuàng)建工作順利進行，結(jié)合醫(yī)院具體情況，特制定本實施方案，要求各科室組織學習并予以實施。一、指導思想

建設三級乙等中醫(yī)醫(yī)院要以科學發(fā)展觀為指導，以社會公共效益為準則，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題，以滿足城鄉(xiāng)人民群眾醫(yī)療健康需求為目的，加強醫(yī)院基礎(chǔ)設施、醫(yī)療設備、人才培養(yǎng)、醫(yī)療服務和科研教學等方面建設，規(guī)范醫(yī)療行為，提升服務質(zhì)量，全面改善人民群眾的就醫(yī)環(huán)境，確保在201*年將醫(yī)院成功創(chuàng)建為三級乙等中醫(yī)醫(yī)院，促進我市衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。二、保證措施(一)組織保證

1.創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導掛帥、分管領(lǐng)導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。醫(yī)院成立創(chuàng)建領(lǐng)導小組，陳福春院長任組長，其他院領(lǐng)導任副組長，全面負責創(chuàng)建三乙醫(yī)院工作的領(lǐng)導、組織及指揮，研究部署和決策創(chuàng)建工作的重大事項。

2.創(chuàng)建三乙醫(yī)院辦公室（以下簡稱創(chuàng)建辦）在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下，負責創(chuàng)建三乙醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導創(chuàng)建工作；掌握全院創(chuàng)建工作信息，為院領(lǐng)導決策提供依據(jù)；負責完成創(chuàng)建申報及工作總結(jié)等有關(guān)資料的撰寫。

3、成立管理、醫(yī)療、護理院感三個片區(qū)的創(chuàng)建工作小組。每組由一名院領(lǐng)導牽頭負責，按照《浙江省中醫(yī)醫(yī)院等級醫(yī)院評審標準》（以下簡稱《評審標準》），做好各組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。4.各職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

5.全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組的統(tǒng)一部署下，成立科室創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。6.各級黨組織和黨員、共青團員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結(jié)全院職工，為創(chuàng)三乙醫(yī)院作出貢獻。(二)制度保證

為使創(chuàng)建工作扎實用效的開展，預防和糾正影響創(chuàng)建工作的各種消極行為和不作為記錄，醫(yī)院制訂《創(chuàng)建三級乙等中醫(yī)醫(yī)院督察條例》，以制度的形式確保創(chuàng)建過程的順利進行，做到獎懲分明。(三)經(jīng)費保證

根據(jù)《評審標準》的要求，對于各科室需要配備的軟硬件設施和技術(shù)支撐之需等，醫(yī)院將投入足夠的經(jīng)費予以全力保障，以促進各項創(chuàng)建工作的全面落實。三、目標任務

1．201*年8-10月通過省衛(wèi)生廳對我院三級乙等中醫(yī)醫(yī)院的評審。2．通過三乙醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、中醫(yī)內(nèi)涵豐富、技術(shù)精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進入省內(nèi)同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。四、實施步驟與要求

（一）宣傳動員階段（201*年3月）

1、醫(yī)院召開院務會、院周會及全院創(chuàng)建誓師動員大會，宣講創(chuàng)建三級乙等醫(yī)院的重要性，調(diào)動全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，做好創(chuàng)建攻堅工作。

2、各片區(qū)創(chuàng)建小組組長召開片區(qū)工作人員動員大會，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，增強信心，全力投入創(chuàng)建工作。

3、利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡報及其他各種形式廣泛宣傳，營造創(chuàng)建氛圍。（二）強化學習階段（201*年4月1日--4月15日）

1、各職能科室組織科室工作人員認真學習《評審標準》，結(jié)合科室管理職能，落實措施做好自身創(chuàng)建工作。并按照職能做好分線工作，每月有工作重點，每月有檢查考核。

2、各臨床科室應緊密結(jié)合醫(yī)療、護理工作實際，認真學習《評審標準》，對照標準逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、安全及科室管理工作。

3.各科室、各部門要對照《評審標準》查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施,保證達標。（1）各科室的創(chuàng)建工作小組要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《評審標準》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施�？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議，由分管職能部門匯總報創(chuàng)建辦。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。（2）各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，認真開展質(zhì)量管理活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。（3）各職能部門除做好本部門的達標工作外，還要負責分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。

（三）自評整改階段（201*年4月16日-5月31日）

1、各部門、各科室按照本科室的創(chuàng)建工作進度安排,有計劃地進行整改,不斷地查漏補缺,通過努力能得到的分堅決不放棄,要求自查評分達到合格分數(shù)。

2、按照《評審標準》要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，針對每條標準都有原始資料做支撐，做好創(chuàng)建匯報材料的準備。此項工作5月底前完成。

3、邀請相關(guān)專家對相應專業(yè)的創(chuàng)建工作進行指導，幫助我們查找問題、解決問題，進一步規(guī)范和完善科室的創(chuàng)建工作。

（四）模擬評審及申報階段（201*年6月）

醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省評委評審方式，進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。（五）評審沖刺階段（201*年7月）

根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺，自查評分超過合格分數(shù)。（六）迎檢評審階段（201*年8-9月）

全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省等級醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導和專家的評審驗收。

附：創(chuàng)建三級乙等中醫(yī)醫(yī)院相關(guān)組織

溫嶺市中醫(yī)院201*.4.4

創(chuàng)建三級乙等中醫(yī)醫(yī)院相關(guān)組織

一、創(chuàng)建三級乙等中醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導小組:組長：陳福春

副組長：羅克勤李正祥許正利徐道緄陳亨平莫文元狄松波

成員：李進民陳明英潘琦季靈正張香云蔡鴻敏蔡鋒麗陳旦徐敏陳小敏郭定剛陳世福

孫建廠李云琴陶正富丁美君陳海紅元國芬劉濤黃彩娥二、創(chuàng)建三級乙等中醫(yī)醫(yī)院片區(qū)工作小組：管理片區(qū)：組長：陳亨平副組長：陳明英

醫(yī)療片區(qū)：組長：李正祥（中醫(yī)線）徐道緄（西醫(yī)線）副組長：季靈正護理院感片區(qū)：組長：李正祥副組長：張香云三、創(chuàng)建三級乙等中醫(yī)醫(yī)院辦公室：主任：潘琦

副主任：李進明李云琴

成員：蔡瑩瑩陳春青徐俊

張小羅伍志剛

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三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案

各科室、部門：

為促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，切實促進我院的發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[201*]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（201*年版）》的要求，以及201*年湖南省衛(wèi)生工作會議精神，結(jié)合我院的實際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫(yī)院等級評審中確�！叭�甲”醫(yī)院等級。為此，特制訂醫(yī)院三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案。

一、指導思想

堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[201*]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（201*年版）》的要求,從細、從實、從嚴加強管理，提高工作質(zhì)量，增強服務功能，推進學科建設，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達到三級甲等醫(yī)院目標。

二、目標要求

通過建立以院長掛帥的迎評機構(gòu)及體系，全員發(fā)動，以衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳“三級綜合醫(yī)院評審標準”為依據(jù)，認真學習，扎實培訓，對照標準自查與整改，逐條達標，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價廉的醫(yī)療護理，實現(xiàn)醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、標準化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進體系。

三、領(lǐng)導機構(gòu)與工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導和指揮三級綜合醫(yī)院評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序進行，醫(yī)院建立“三級醫(yī)院等級評審”領(lǐng)導機構(gòu)與工作體系：

（一）領(lǐng)導小組組長：副組長：成員：（二）辦公室

設立三級醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工作，各成員在領(lǐng)導小組的統(tǒng)一領(lǐng)導下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位。

主任：副主任：成員：秘書：（三）評審辦職責

1、負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫(yī)院評審標準》和《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》指標內(nèi)涵，明確和細化迎評工作內(nèi)容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安排工作；

2、為院領(lǐng)導小組決策提供信息服務以及迎評需要的對外聯(lián)絡工作；

3、負責組織、推動評審工作按計劃、分步驟進行；4、負責組織關(guān)于迎評工作全院性的學習、培訓和考試工作；5、組織召開迎評領(lǐng)導工作小組會議；

6、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；

7、督促各單位（部門）各項迎評工作的落實；

8、定期向評審工作領(lǐng)導小組匯報迎評工作的進展情況，并就特殊性問題提交討論；

9、負責迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；10、完成迎評領(lǐng)導小組交辦的有關(guān)工作；11、負責專家評審工作的陪檢人員安排。（四）醫(yī)院評審督查專家組組長：副組長：成員：秘書：四、實施步驟（一）準備階段

迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進、持續(xù)改進、再次自查、繼續(xù)改進、再次督查、總結(jié)完善、申報評審十個階段實施。

第一階段（3月份）：宣傳動員，提高認識。

高度重視三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動，做好宣傳動員，提高認識，組織全院職工認真學習等級醫(yī)院評審標準，提高對創(chuàng)建活動重要性的認識，掌握等級醫(yī)院評審標準的主要內(nèi)容、方法和要求。評審辦根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（201*年版）》的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。

第二階段（4月1日4月30日）：自查整改。

根據(jù)評審辦分解的任務，各科室部門和責任人落實各項內(nèi)容，對照評審標準，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強化三基三嚴，充實技術(shù)項目。評審辦組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。向全院反饋檢查結(jié)果。

第三階段（5月1日5月15日）：整改提高。

各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內(nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。

第四階段（5月16日5月31日）：督查促進。

邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第五階段（6月1日6月15日）：持續(xù)改進。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第六階段（6月16日6月30日）：再次自查。

評審辦再次組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，重點是查缺補漏。向全院反饋檢查結(jié)果。

第七階段（7月1日7月15日）：繼續(xù)改進。

各科室部門根據(jù)醫(yī)院評審督查專家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第八階段（7月16日7月31日）：再次督查。

再次邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，提出進一步整改意見，針對A類指標的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第九階段（8月1日8月31日）：總結(jié)完善。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是持續(xù)不斷改進。

第十階段（9月1日9月30日）：申報評審。

評審辦根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，準備評審申請材料上報領(lǐng)導小組審查，審查通過后上報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

四、工作方法

1.全面自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)院領(lǐng)導協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。

2.醫(yī)院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。

3.邀請衛(wèi)生廳專家督查：邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導以及省評審專家進行指導和督查。

4.持續(xù)改進：各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認真落實整改。

5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。六、具體措施

（一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點突破。以學習、創(chuàng)建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務為主題。

1、學習和掌握三級綜合醫(yī)院評審標準：自學和組織集中學習兩

種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要求。

2、學習管理知識：全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標準的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學習管理知識。3、學習業(yè)務知識：加強醫(yī)務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫(yī)務人員自身素質(zhì)，以高于三級甲等醫(yī)院要求的業(yè)務能力迎接等級醫(yī)院的評審。

4、建立院科兩級的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學習本專業(yè)或部門的標準及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標準和要求建立院科兩級管理組織，通過實踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。

5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機構(gòu)或指派專人按時間和要求完成任務。

（二）實行責任追究制度，嚴格有關(guān)評審工作組織、管理、實施獎懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求

（一）統(tǒng)一認識，明確目標。

醫(yī)院各科室要進一步提高對三級綜合性醫(yī)院等級評審重要性的認識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務的能力和水平。

（二）加強領(lǐng)導，完善措施。

部門及科室負責人為執(zhí)行的第一責任人，開展動員組織部署，調(diào)動部門及科室醫(yī)務人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評審工作順利進行。

（三）突出重點，持續(xù)改進。

針對醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動。

二○一二年三月十二日

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