人傷查勘作用和建議

提高車險人傷查勘核損的工作質量

車險人傷案件由于涉及到的賠付金額較高、賠付周期較長以及賠付關系的復雜性，使得被保險人在理賠時容易與保險公司發(fā)生爭議，引起賠償糾紛。因此，加強人傷核損工作，突出專業(yè)化服務，對提升車險人傷理賠服務有著極其重要的意義。

加強車險人傷核損工作不能簡單理解為擠壓人傷案件的理賠水份，不能只為降低賠付而忽略了客戶服務工作，應該是加強客戶服務與降低賠付工作齊頭并進，在這個過程中應做好以下幾方面的工作：

一、加強人傷案件指導和咨詢工作，以主動服務為先

目前，我國保險市場還不成熟，許多人對保險存在著理解上的錯誤，認為買了保險，出險后所發(fā)生的費用保險公司應全額予以理賠，不理解保險的損失補償原則，對保險公司正�？蹨p的費用不能接受。以車險中三者險賠付來說，保險公司對車險人傷醫(yī)療費用的賠付是參照出險地社會基本醫(yī)療保險規(guī)定的標準來執(zhí)行，這一標準在保險條款中沒有體現(xiàn)出來，通常是放在保險單的特別約定欄里，被保險人一般不了解這種情況。發(fā)生事故后，大多數(shù)被保險人認為車險人傷案件所發(fā)生的醫(yī)療費用，保險公司應予以全部賠付，而對于扣減醫(yī)保范圍以外的自費藥、外買藥費用不能接受；因此，客戶在車險人傷案件報案時，保險公司客服人員應及時進行指導，告知醫(yī)保用藥標準和注意事項，涉及到手術的還應告知手術材料費用賠償標準。客戶主動上門咨詢人傷案件的應安排專人接待，給予熱情周到的咨詢服務；對于存在爭議的問題應耐心解釋，做到有理有節(jié)，避免和客戶發(fā)生正面的沖突。

為達到提高人傷醫(yī)療核損工作質量目的，保險公司客戶服務應具有動態(tài)理賠的理念。動態(tài)理賠即在客戶出險后到理賠結案的過程中，保險人全程參與，提供客戶事故處理指導，接受案件處理咨詢，宣導理賠原則，告知法律規(guī)范，住院查勘，查勘后溝通，指導客戶進行事故處理，重大案件協(xié)助客戶處理事故，核賠處理。在這個過程中，客戶、保險人全程參與案件的每一個處理環(huán)節(jié)直至結案，把主動服務擺在首要位。

二、發(fā)揮人傷查勘跟蹤的作用

人傷查勘跟蹤是突出人傷核損工作前期介入的關鍵，人傷查勘跟蹤人員應向被保險人宣傳理賠的基本原則，根據(jù)需要與其共同前往醫(yī)院查勘，調查傷者住院治療情況，了解受傷過程。方便的話與主治醫(yī)生溝通，宣傳保險理賠原則。在此過程中，人傷查勘跟蹤人員的工作質量將會對三部分人產生影響：一是被保險人。發(fā)生車輛交通事故涉及到人傷，無論怎樣對當事人來說都是件麻煩事，很多客戶雖然買了保險，但保險知識掌握得并不多，醫(yī)療賠付方面更是知之甚少，此時特別需要向保險公司相關人員咨詢，人傷查勘跟蹤人員如能及時對被保險人做到答惑解問，幫其有效解決問題的話，被保險人一定會抱有感激之情，也必將對公司產生良好的印象，為公司業(yè)務發(fā)展鎖定客戶。二是傷者及其家屬。發(fā)生交通事故，對受害者及其家屬來說都是件痛苦的事情，人傷查勘跟蹤人員在進行醫(yī)療探視的過程中，代表保險公司對受害者進行慰問，將給傷者及其家屬帶去一些安慰，使他們感受到保險公司的人文關懷；也有利于緩解傷者及其家屬對肇事人員的仇視心理，為雙方妥善解決問題創(chuàng)造有利的條件。三是醫(yī)院中的潛在客戶。人傷查勘跟蹤工作大部分在醫(yī)院的住院病房中開展，與傷者同住一病房的病人往往會關注人傷查勘跟蹤人員的工作態(tài)度，很多人甚至會請教一些購買保險方面的問題，此時人傷查勘跟蹤人員如能很好地介紹宣傳公司及相關的保險產品的話，必將為公司贏得這部分潛在客戶，并提升保險公司的社會認可度。

三、加強與醫(yī)療機構的合作

在開展醫(yī)療探視的實際工作中，可能會遇到醫(yī)院工作人員不配合的情況，這將直接影響到醫(yī)療探視工作質量，使得保險公司無法準確全面地掌握傷者的醫(yī)療情況，不利于保險公司對人傷費用進行估損，進而影響到后期的人傷核損工作。

在涉及到傷殘補助費用賠償?shù)陌讣�中，評殘機構對傷者傷殘評定的合理與否也容易導致保險人和被保險人之間的賠償糾紛。因此，受傷人員需要評殘的，人傷核損人員應介入評殘過程，對評殘時機、評殘過程進行監(jiān)督，向評殘機構和人員說明公司意見，避免低殘高評。評殘時間過早或過晚的，應及時提出意見。評殘結果畸高的，應及時要求復評。當?shù)卦u殘機構較固定的，人傷核損人員應加強與評殘機構的溝通，掌握其評殘尺度，認識評殘醫(yī)生，盡可能促使其合理評殘。

所以，保險公司應加強和醫(yī)療機構之間的合作關系，建立起穩(wěn)定的工作協(xié)調機制。可以說，醫(yī)療機構的大力支持是車險人傷理賠工作能否做好的一個必要條件。

四、加強對誤工收入真實性的調查

在人傷案件理賠的項目中，誤工費是存在爭議和水份較多的一項。一方面是因為有些傷者在被保險人不知情的情況下故意延長誤工時間，夸大個人收入狀況，導致被保險人賠出去的錢得不到保險公司的認可；另一方面是受害人不能提供有效的誤工收入證明，收入過高者（月收入1600元以上）不能按要求提供個人所得稅稅單。有些用人單位幫著本單位受傷員工弄虛作假，出具不真實的誤工收入證明。提交的個人所得稅稅單也不能反映傷者受傷期間的納稅情況，沒有實效性，無法證明其真實的誤工收入情況。

針對上述情況，保險公司一方面應加強前期的人傷指導工作，在被保險人和受害人協(xié)商處理事故之前，告知被保險人誤工費用的賠償標準。另一方面保險公司應加強相關的實地調查取證工作。對于誤工時間過長的，應由專業(yè)醫(yī)核人員前往傷者接受治療的醫(yī)療機構進行調查，向主治醫(yī)生了解傷者的相關情況。對于誤工收入過高，而又不能提供有效收入證明的，保險公司應主動前往傷者單位調查取證，爭取單位的配合，弄清楚傷者的真實收入情況。保險公司在調查傷者誤工收入的過程中，有時傷者單位不配合，這就使得保險公司很無奈，無法了解到傷者的誤工情況，如果稅務機關能夠給予保險公司一定的工作支持，通過對傷者受傷期間納稅情況的調查，幫助保險公司獲得傷者真實的誤工收入證明資料，這將有利于保險公司做出合理的誤工賠償，減少與被保險人之間的爭議。希望今后保監(jiān)會能在這方面做些工作，在保險公司和稅務機關之間建立起相應的工作協(xié)調機制，這必將有力于車險理賠質量的提高，也有力于車險業(yè)務的健康發(fā)展。

五、加強對交通事故證明的審核與調查

車險人傷案件的處理都要有交通事故處理機關（通常為交警隊和派出所）的參與，事故處理機關出具的《事故認定書》和《交通事故認定書》是人傷案件理賠的核心材料，對確定事故的真實性、當事人的責任、事故的保險責任具有基礎性作用，對規(guī)范車險人傷案件理賠具有重要意義。

人傷案件理賠應要求客戶提供真實、規(guī)范的認定書，涉及較嚴重的人員傷亡事故，必須使用規(guī)范的認定書，認定書中交警部門或派出所的印章、文書編號、辦案人員簽字蓋章應齊全規(guī)范。

保險公司收到客戶提交的認定書，初步審查格式不規(guī)范的應要求客戶在背面簽字確認為客戶本人提交，然后對認定書的真實性、準確性進行調查核實，到處理事故的部門調查事故處理檔案，核實留底件與索賠提交件的一致性，并通過外圍調查了解事故真實性、事故責任和保險責任的可靠性。對于不規(guī)范的認定書，只有經過調查，確認事故真實性、事故責任和保險責任的可靠性后，方可作為有效理賠單證予以采納。

總之，在人傷核損過程中應貫徹以事前介入為主，事后調查為輔的工作原則。人傷核損應將工作定位于指導咨詢服務為先、落實服務與控制賠付兩個方面，做到由醫(yī)學專業(yè)人員進行人傷核損的專業(yè)化理賠服務，從而確保車險人傷案件的理賠質量。同時，保險公司（尤其是以車險業(yè)務為主的財險公司）理賠工作的開展也離不開醫(yī)療機構、稅務機關和事故處理部門的大力支持，保監(jiān)會及保險行業(yè)協(xié)會應加強與上述單位的合作，建立起相應的工作協(xié)調機制，為保險公司的理賠工作創(chuàng)造更好的外部環(huán)境，實現(xiàn)車險業(yè)務的可持續(xù)發(fā)展。

擴展閱讀：人傷查勘處理操作規(guī)程

車險人傷查勘處理操作規(guī)程

編號：005標題：車險人傷查勘處理操作規(guī)程撰稿人：李安貴涉及主要崗位：人傷查勘崗修改日期修改內容修改人審核人生效日期：201*-5-22

第1頁共10頁目錄

1目的...................................................32范圍...................................................33工作職責...............................................34工作時效要求...........................................45工作程序...............................................45.1首次聯(lián)系客戶......................................45.2現(xiàn)場查勘..........................................45.3電話查勘..........................................55.4首次預估錄入與登記................................55.5醫(yī)院查勘..........................................65.6查勘追加..........................................75.7電話回訪..........................................75.8人傷復勘..........................................85.9退回任務再次提交..................................95.10重大賠案預報.....................................95.11交強險墊付與支付.................................95.12人傷雙代案件處理.................................96其他..................................................10

第2頁共10頁1目的

規(guī)范車險人傷案件查勘工作，保證車險人傷案件查勘的及時性、真實性與準確性，并為后續(xù)理賠工作做好準備。2范圍

適用于車險人傷案件的人傷查勘人員。3工作職責

3.1負責人傷案件的電話查勘、現(xiàn)場查勘、醫(yī)院查勘和相關調查；重大、疑難、特殊人傷案件的上報；

3.2負責人傷案件的全程跟蹤回訪，對傷者就醫(yī)、評殘、調解及訴訟等事項及時干預，防止損失擴大；

3.3負責人傷案件的客戶服務工作，及時告知客戶索賠相關事宜，指導客戶處理案件，解答客戶問題；

3.4負責人傷案件查勘信息與預估信息的系統(tǒng)錄入和《人傷案件登記表》的填寫；

3.5負責收集所在地醫(yī)院信息、收入信息和行業(yè)信息，維護與醫(yī)院和司法鑒定機構的關系；

3.6協(xié)助完成以下工作：索賠資料的初審、人傷訴訟案件的處理、交強險的墊付與支付；

3.7車險運營部門總安排的其他工作。

第3頁共10頁4工作時效要求

4.1實行首問責任制，提交人員有責任跟蹤后續(xù)審核情況，對超時效未審核案件及時跟進；

4.2對案件電話查勘需在1個工作日內完成；4.3對案件實地查勘需在5工作日內完成；4.4對住院治療的傷者電話回訪需在10日內完成；4.5對已出院的傷者電話回訪需在30日內完成；4.6對審核退回任務需在1個工作日內再次提交；4.7大案上報工作需在1工作日內完成；4.8交強險的墊付與支付需在1工作日內完成。5工作程序5.1首次聯(lián)系客戶

5.1.1人傷查勘員在接收到95529派工后，需在3分鐘內與客戶電話聯(lián)系；

5.1.2對無需現(xiàn)場查勘或因特殊原因無法及時到達現(xiàn)場的，人傷查勘員須提前向客戶進行解釋，取得客戶的諒解，同時通知95529坐席人員。5.2現(xiàn)場查勘

5.2.1原則上人傷查勘員無需到事故現(xiàn)場進行查勘；

第4頁共10頁5.2.2特大或群死群傷案件人傷查勘員需到達現(xiàn)場協(xié)助現(xiàn)場查勘員�，F(xiàn)場查勘工作需嚴格按照《第一現(xiàn)場查勘操作規(guī)范》要求執(zhí)行；

5.2.3死、傷者在現(xiàn)場的，需拍攝死、傷者全身照片與傷處局部照片；死者已轉移的，盡量到停放地拍攝；

5.2.4死亡或對保險責任存在疑點的案件，需對相關人員做事故經過筆錄。5.3電話查勘

5.3.1人傷查勘員接收到人傷調度任務后，應在24小時內通過電話方式確定傷者的大致傷情、所住醫(yī)院、科室和床號等內容；

5.3.2對無需安排醫(yī)院查勘的門診傷者和輕傷觀察治療傷者，需注意告知客戶索賠所需資料和理賠有關原則；

5.3.3對需安排醫(yī)院查勘的，在時效要求內安排醫(yī)院查勘，并邀約客戶一同前往；

5.3.4對非現(xiàn)場報案的死亡案件，人傷查勘員需聯(lián)系客戶返回事故現(xiàn)場調查，并對相關人員做事故經過筆錄。5.4首次預估錄入與登記

5.4.1人傷查勘員需在接收調度任務1個工作日內根據(jù)電話查勘情況做好系統(tǒng)錄入和相關登記工作，錄入需按《車險人傷查系統(tǒng)錄入規(guī)范》要求處理；

第5頁共10頁5.4.2查勘意見需明確下一步處理措施，對待查勘的案件因客觀原因需延時查勘或不能查勘的需注明原因；

5.4.3對傷者經手術可能殘疾的，須預估殘疾賠償金；5.4.4對未確定死者戶籍、工作收入和居住情況的，須按城鎮(zhèn)標準預估死亡賠償金；

5.4.5對住院傷者情況不明，不能準確預估的，須按案均錄入預估費用。5.5醫(yī)院查勘

5.5.1人傷查勘員在確定傷者入住醫(yī)院后，需到醫(yī)院進行醫(yī)院查勘，其中市內需在兩個工作日，市外需在五個工作日內完成；

5.5.2醫(yī)院查勘的主要內容有：核實傷者傷情、治療方案和費用；核實傷者戶籍、家庭成員構成、工作收入和居住情況；核實護理人基本信息等。需特別注意索要傷者電話；

5.5.3醫(yī)院查勘拍攝照片主要有：醫(yī)院照片（含查勘員與醫(yī)院名稱合影）、傷者全身照、傷處局部照、X片、CT片、報告單等，拍攝照片須有時間顯示。其中X片或CT片等客觀檢查資料為必須取得材料，未能取得的必須在查勘意見中注明原因；

5.5.4對保險責任存在疑點或農村戶籍有可能按城鎮(zhèn)標準計算的案件，需做筆錄固定事故經過和傷者工作收入居住情況等內容；

5.5.5客戶在醫(yī)院的，需與客戶、傷者溝通治療方案，并讓客戶簽收《人傷索賠溫馨提示》；

第6頁共10頁5.5.6對輕傷住院觀察預計5日內可出院者，可不安排醫(yī)院查勘；

5.5.7如就診醫(yī)院所在地因無機構等客觀原因造成無法查勘的，需在系統(tǒng)內注明原因；

5.5.8醫(yī)院查勘需填寫《人傷查勘記錄表》，其中：實際查勘人員與系統(tǒng)操作人員不一致的必須填寫；預估人傷金額超2萬元案件必須填寫；

5.5.9對涉及以下情形的案件必須制作調查筆錄：對保險責任存在疑點的案件；死亡案件、農村戶籍人員有可能按城鎮(zhèn)標準計算殘疾賠償金或者死亡補助費的案件；16-18歲與臨近退休年齡傷者等存在較大誤工造假可能的案件。5.6查勘追加

人傷查勘員在完成醫(yī)院查勘或現(xiàn)場查勘后1工作日內，需通過人傷查勘追加錄入準確信息，根據(jù)實際情況調整預估金額，并上傳調查照片、人傷查勘記錄表、筆錄等調查資料。5.7電話回訪

5.7.1完成相關查勘工作后，需對案件進行定期電話跟蹤回訪；5.7.2以下案件需按要求進行電話回訪5.7.2.1門診傷者超2個月未索賠的；

5.7.2.2傷者住院治療中，每10天一次直至傷者出院；

第7頁共10頁5.7.2.3傷者出院后，每月一次直至遞交索賠資料；5.7.2.4死亡案件責任未定的，每10天一次直至責任確定；5.7.2.5死亡案件責任確定后，每月一次直至遞交索賠資料。5.7.3電話回訪需繼續(xù)核實尚未確定的內容，關注治療進展和醫(yī)療花費情況；了解事故責任認定情況；了解客戶、傷者存在的爭議；對轉院、出院、評殘時間、調解等事項提出合理的建議；督促恢復良好者出院；

5.7.4電話回訪之后需在理賠系統(tǒng)追加修改信息與預估金額，無變化的也需注明回訪記錄。5.8人傷復勘

5.8.1存在以下情況需進行人傷復勘

5.8.1.1首次調查因客觀原因未清楚了解情況；5.8.1.2傷情較首次調查時發(fā)生巨大變化；5.8.1.3醫(yī)療費用短期內迅速增加或數(shù)額巨大；5.8.1.4傷者超時住院或拒不配合出院；5.8.1.5傷者提供資料與首次調查出入很大；5.8.1.6傷者評殘或訴訟。5.8.2人傷復勘工作重點

5.8.2.1對農村戶籍城鎮(zhèn)務工人員需盡早核實其工作與收入情況；

5.8.2.2對傷者提供收入證明在1500-201*元/月之間，或201*

第8頁共10頁元/月以上卻無納稅證明的案件，需到工作單位核實；

5.8.2.3涉及農村戶籍按城鎮(zhèn)標準賠付的案件，需到居住地核實。

5.8.4人傷復勘后需在系統(tǒng)內注明復勘和處理意見；

5.8.5對索賠資料有瑕疵，但經調查情況真實的案件，需出具人傷調查報告。5.9退回任務再次提交

對經人傷核損崗審核退回的人傷查勘報告或追加報告，人傷查勘員必須在規(guī)定時效內按審核意見完善后再次提交審核。5.10重大賠案預報

重大賠案需嚴格按照《重大賠案操作規(guī)程》要求上報。人傷案

件損失金額預估超2萬元需按規(guī)程上報分公司，預估金額超分公司權限或超10萬元的需按規(guī)程上報總公司。

5.11交強險墊付與支付

協(xié)助理算核賠進行交強險墊付與支付，出具墊付與支付金額風險報告。

5.12人傷雙代案件處理

5.12.1人傷雙代案件查勘處理要求同本地案件，跟蹤回訪工作由承保機構負責，如需人傷復勘，須再次發(fā)委托處理；

第9頁共10頁5.12.2雙代案件工作交接須通過OA進行，承保機構與被委托機構均需登記；

5.12.3雙代案件存在爭議無法協(xié)調的，可上報總公司車險理賠部。6其他

6.1分公司可在不違反本規(guī)程原則下，進行細化或修改，但修改內容需上報總公司審批備案；

6.2本規(guī)定自下發(fā)之日生效。

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