醫(yī)保辦主任制度

深圳中海醫(yī)院集團(tuán)梁洪撰稿策劃實(shí)施

3醫(yī)保辦主任職責(zé)

一、在社會保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理委員會，在院長、主管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)全院社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)，少兒醫(yī)療保險(xiǎn)，工傷醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)管理工作。

二、根據(jù)相關(guān)政策文件和協(xié)議書，結(jié)合我院實(shí)際，制訂與社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定相適應(yīng)的各項(xiàng)社會保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)部管理制度。三、負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)知識的宣傳、培訓(xùn)、考試；負(fù)責(zé)醫(yī)院門診部、住院部的醫(yī)保宣傳欄的設(shè)計(jì)與更新，每月制定工作計(jì)劃，每月工作小結(jié)，每月醫(yī)保工作質(zhì)量通報(bào)；負(fù)責(zé)擬定各種制度、操作流程，經(jīng)院長或院社管會批準(zhǔn)后組織實(shí)施；對社會保險(xiǎn)管理做到年初有計(jì)劃，期間有落實(shí)，年終有總結(jié)。

四、加強(qiáng)醫(yī)院社會保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長。根據(jù)政策規(guī)定的各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)、項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對各種特檢進(jìn)行審核，對社保醫(yī)療診療項(xiàng)目和藥品的準(zhǔn)入嚴(yán)格把關(guān)與申報(bào)。五、深入科室了解和掌握基本情況，督促檢查全院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的貫徹執(zhí)行到位情況。每周定期查房，每月定期檢查醫(yī)保病歷處方及各種醫(yī)療文書的規(guī)范操作情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并向院長提出處理意見，組織實(shí)施。

六、督促檢查全院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的貫徹執(zhí)行，及時(shí)給予技術(shù)方面的解釋和處理。每月檢查醫(yī)院涉及社保所有的醫(yī)療文書，將檢查結(jié)果全院通報(bào)，并予以獎懲。同時(shí)通過此現(xiàn)象，反映彼現(xiàn)象，從中汲取教訓(xùn)，在日常工作中不斷改進(jìn)醫(yī)院社保醫(yī)療服務(wù)的管理程序，提高社保醫(yī)療服務(wù)管理質(zhì)量。

七、監(jiān)督醫(yī)院社保物價(jià)規(guī)范化管理，防范醫(yī)療質(zhì)量缺陷存在；加強(qiáng)醫(yī)院各臨床科室的費(fèi)用合理增長點(diǎn)，靈活善用社保政策；杜絕隱患風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，減少醫(yī)院被查、被扣、被違規(guī)所帶來的負(fù)面。

八、對每月各種社會醫(yī)療保險(xiǎn)門診、住院數(shù)據(jù)科學(xué)分析，按歷年住院部科室費(fèi)用制定醫(yī)院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，合理分配；對科室月超支費(fèi)用，找出原因及時(shí)反饋，及時(shí)調(diào)整。

九、堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，指導(dǎo)綁定單位或個(gè)人的社保問題解答、咨詢工作，負(fù)責(zé)門診綁定及社保患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的管理。十、積極配合市社保局、區(qū)社保分局領(lǐng)導(dǎo)對我院社保醫(yī)療服務(wù)工作的檢查，及時(shí)對檢查情況提出反饋意見，積極與社保部門溝通，加強(qiáng)聯(lián)絡(luò)。及時(shí)完成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)指派的工作。

*（201*年3月1日已實(shí)施）

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深圳中海醫(yī)院集團(tuán)梁洪撰稿策劃實(shí)施

4醫(yī)保辦副主任及干事職責(zé)與流程

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助負(fù)責(zé)全院社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)，少兒醫(yī)療保險(xiǎn)，工傷醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)管理工作。

二、協(xié)助科主任做好院內(nèi)醫(yī)保宣傳、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考試的準(zhǔn)備和善后管理、統(tǒng)計(jì)工作。

三、深入科室了解和掌握情況，協(xié)助檢查全院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的貫徹執(zhí)行到位情況。每周定期查房，每月定期檢查醫(yī)保病歷處方及各種醫(yī)療文書的規(guī)范操作情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并向科主任提出處理意見，同時(shí)監(jiān)督科室實(shí)施到位情況。

四、加強(qiáng)社會保險(xiǎn)醫(yī)療管理工作，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長。根據(jù)《深圳市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》規(guī)定的各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)對全院各科室進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對各種特檢進(jìn)行審核，對社保診療項(xiàng)目申請和藥品的準(zhǔn)入嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

五、做好每月社會醫(yī)療保險(xiǎn)門診、住院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，監(jiān)督醫(yī)保費(fèi)用隱患死角風(fēng)險(xiǎn)，分析月醫(yī)保結(jié)算報(bào)表；計(jì)算每千人次費(fèi)用管理的住院指標(biāo)統(tǒng)計(jì)情況，監(jiān)督醫(yī)院社保物價(jià)規(guī)范化管理；杜絕隱患風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，減少醫(yī)院被查、被扣、被違規(guī)所帶來的負(fù)面。

六、指導(dǎo)綁定單位的社保咨詢工作，協(xié)助負(fù)責(zé)社保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核及登記管理，對十日再住院、大型設(shè)備檢查等做好審批登記工作。七、做好和接待以單位為授權(quán)經(jīng)辦人的住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保集體變更綁定工作，認(rèn)真查驗(yàn)經(jīng)辦人身份證，委托證明書，變更申請書填寫內(nèi)容，核實(shí)人卡相符后，輸入清晰單位社保編碼，操作綁定、打印回執(zhí)、收集表格。超19日辦理的，應(yīng)在回執(zhí)上注明并告知參保人，享受時(shí)間在下下月1日（見附4-1）。做好異地醫(yī)保（異地職工醫(yī)保、異地新農(nóng)合）綁定與出具證明等工作（見附4-2）。

八、積極配合市社保局、區(qū)社保分局領(lǐng)導(dǎo)對我院社保工作的檢查，加強(qiáng)社保部門聯(lián)系與溝通；及時(shí)完成科主任臨時(shí)指派的工作。

附4-1辦理單位變更綁定流程：

進(jìn)入農(nóng)民工網(wǎng)上醫(yī)院---基本管理-單位社康綁定---輸入單位編碼---（提交）---單位綁定顯示頁面---（點(diǎn)擊）綁定當(dāng)前社康---核對單位編碼無誤后---確定即可。即打印綁定回執(zhí)一式二份，一份給單位經(jīng)辦人，一份裝訂在個(gè)人綁定申請書背面存檔

附4-2辦理異地綁定流程：

導(dǎo)醫(yī)/住院各科室/收費(fèi)處---異地醫(yī)保綁定申請書----醫(yī)保辦（登記蓋章/提示其他事宜）

*（201*年3月1日已實(shí)施，201*年9月第二次修改）

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