醫(yī)療機構校驗申請報告

醫(yī)療機構校驗申請報告

單位法人/負責人：聯(lián)系方式：地址：單位公章：（本單位對申請材料的真實性負責，并承擔由此造成的一切后果及法律責任。）提交報告所包括目錄（各目錄內容另附文字材料附后）：⑴本校驗期執(zhí)業(yè)總結；包括醫(yī)療機構管理、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、執(zhí)業(yè)人員聘用、變動及考核情況、醫(yī)療廣告發(fā)布、醫(yī)療服務信息公開、業(yè)務開展情況及按核定的經營性質執(zhí)業(yè)運營（含財稅審計報告）情況；⑵衛(wèi)生行政部門批準的特殊醫(yī)療技術項目開展情況及大型醫(yī)療設備配置許可情況；⑶醫(yī)療機構及其工作人員受到衛(wèi)生等行政部門獎勵、處罰及整改情況；⑷醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的上報及處理情況；⑸依法履行法定義務、開展衛(wèi)生行政部門布置的各項活動以及完成政府指令性任務等情況；⑹屬地衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構不良行為積分記錄。申請單位（人）：（章）

年月日

擴展閱讀：□醫(yī)療機構校驗申請書〖村衛(wèi)生室〗(1)

附表14

醫(yī)療機構校驗申請書

〖村衛(wèi)生室〗

申請單位：（章）

法定代表人

（主要負責人）（章）

登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機構代碼)

申請日期年月日

中華人民共和國衛(wèi)生部制附表14－1

填表說明

1．此表為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構校驗時專用。

2．附表14-2醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫存管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。

3．附表14-2隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4．附表14-2所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5．附表14-2服務對象填寫要求同4。

6．附表14-2法定代表人醫(yī)療機構為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構不屬于法人單位的，填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機構主要負責人情況。

7．附表14-3在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。

8．附表14-3管理人員指醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。9．附表14-3康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。

10.附表14-4普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。11.附表14-5出院者平均住院日計算公式：

出院者占用總床日數(shù)

出院人數(shù)

12.附表14－5平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)

門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。

13.附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）

上一年全年出院總人數(shù)

住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。14.附表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日附表14-2醫(yī)療機構簡況

醫(yī)療機構名稱開業(yè)日期年月登記號(醫(yī)療機構代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它（）隸屬關系

⑼其它

主管單位名稱

服務對象⑴社會⑵內部⑶境外人員⑷社會+境外人員（）醫(yī)療機構地址電話

傳真

郵政編碼□□□□□□

姓名性別□男□女出生年月專業(yè)省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑻村屬

（）

⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷

法定代姓名性別□男□女出生年月專業(yè)主要負表職務職稱人最高學歷占地建筑責職務職稱人最高學歷建筑面積中業(yè)務用房面積m2流動資金萬元面積m2面積m2資金總計萬元固定資金萬元服務方式□門診□急診□住院□家庭病床□出診□其他床位數(shù)備注

牙科診椅數(shù)附表14-3人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)主治西醫(yī)師主治中醫(yī)師主管西藥師主管中藥師主管檢驗師主管護師主管技師主管技師其他技師其中醫(yī)學徒中工程師副研究員副教授其中營養(yǎng)士技術員實習研究員助教行政后勤人員數(shù)住院西醫(yī)師住院中醫(yī)師西藥劑師中藥劑師檢驗師護師技師技師營養(yǎng)師助產士西醫(yī)士中醫(yī)士西藥劑士中藥劑士檢驗士護士技士技士其他：其他技士護理員西醫(yī)主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師醫(yī)生中醫(yī)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師醫(yī)生西藥主任西藥師副主任西藥師人員中藥主任中藥師副主任中藥師人員檢驗主任檢驗師副主任檢驗師人員護理人員放射技術人員口腔技術人員主任護師主任技師主任技師副主任護師副主任技師副主任技師中西醫(yī)結合醫(yī)師其他衛(wèi)技人員其他初級衛(wèi)技人員工程技術人員研究人員教學人員高級工程師研究員教授助理工程師助理研究員講師財會高級會計師人員管理人員√鄉(xiāng)村醫(yī)生康復治療人員

會計師［］人助理會計師工人會計員村衛(wèi)生員其他人員附表14-4儀器設備情況名稱1、伽馬刀2、核磁共振成像儀（MRI）大型4、頭部CT儀5、鈷-60治療儀器6、加速器設7、500mAX光機備8、800mAX光機9、1000mA以上X光機診查床［］聽診器［體溫計［］血壓計［身高體重計［］接種包［］出診箱［普各種規(guī)格注射器［］藥品柜［］污物桶［有蓋方盤［］消毒缸［］資料柜［通高壓滅菌設備［］健康宣傳版［］］］］］］數(shù)量名稱10、γ-照相機11、體外循環(huán)機12、腹腔鏡（手術用）13、碎石機14、彩色多普勒成像儀15、自動生化分析儀（10萬元以上）16、血液透析機17、環(huán)氧乙烷消毒設備數(shù)量3、全身CT設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。有與開展的診療科目相應的其他設備：附表14-5上一年度業(yè)務工作概況服務量門診診療人次急診診入院病療人次人人次床位周轉次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次國家撥款收入來源（萬元）經常性撥款�？顦I(yè)務收入專項補助集資捐款貸款其它門診收入分類（萬元）藥品費藥品費檢查費檢查費手術費手術費掛號費床位費診療費診療費其他其他大型儀器折舊住院收入分類（萬元）人員開支支出（萬元）基本工資補助工資離退休人員經費藥品購置設備購置消耗品購置維修其它平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計計算機應用□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項目管理□后勤管理□財務管理□人事管理□其它附表14-6提交文件、證件和上級主管部門意見《醫(yī)療機構校驗申請書》［］《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本［］年度工作總結［］申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》復印件［］《醫(yī)師資格證書》復印件［］《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》復印件［］《護士執(zhí)業(yè)證書》復印件［］上級主管部門簽署意見年月日（章）附表14－7審查、主管領導意見、局長核批現(xiàn)場審查人員意見：簽字：年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領導意見：審查意見簽字：年月日中心衛(wèi)生院領導意見：簽字：年月日簽字：年月日

簽字：年月日主管領導意見局長審批附表14-8核準校驗事項

執(zhí)業(yè)許可證登記號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構代碼）

醫(yī)療機構類別名稱地址：郵編：□□□□□□

法定代表人（主要負責人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務對象：2服務方式：2占地面積：m診療科目：

床位數(shù)：其他項目：核準藥品種類：

建筑面積：m牙椅數(shù)：附表14-9校驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況

校驗日期領證人簽字：領證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：校驗文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日備注

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