201*年重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)季度總結(jié)

201*年重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)季度總結(jié)

指控項(xiàng)目第一季度第二季度第三季度第四季度病床周轉(zhuǎn)次數(shù)病床使用率平均住院天數(shù)出院病人診斷符合率住院病歷甲級(jí)率住院3天確診率治愈好轉(zhuǎn)率傳染病漏報(bào)率醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率有創(chuàng)操作合格率重癥患者死亡率藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重2448小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率重癥患者壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出數(shù)各種導(dǎo)管管路滑脫與再插率醫(yī)療差錯(cuò)與事故發(fā)生率醫(yī)療糾紛發(fā)生率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血性感染率導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率

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XX總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

半年工作總結(jié)

ICU自五月開診以后，科室運(yùn)轉(zhuǎn)順利，逐步走向正規(guī)，現(xiàn)將前五個(gè)月ICU科室工作量進(jìn)行分析，以期總結(jié)分析出ICU科室工作特點(diǎn)，為下一步更好發(fā)展提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

入出科總?cè)藬?shù)統(tǒng)計(jì)分析：

ICU出入科患者數(shù)統(tǒng)計(jì)表171513119755月6月7月8月9月入科人數(shù)出科人數(shù)

ICU科5月開診后，醫(yī)院各科室支持力度大，5月份病人數(shù)較多，但由于ICU剛成立，危重癥處置經(jīng)驗(yàn)需要逐步積累，為提高危重癥病人管理質(zhì)量，ICU嚴(yán)格掌握入出ICU標(biāo)準(zhǔn)，入出ICU病人數(shù)逐步在可控范圍內(nèi)呈下降趨勢(shì)。

9月份ICU入出科患者人數(shù)均明顯上升，9月份實(shí)現(xiàn)入出ICU病人數(shù)量均達(dá)開診以來最高水平。入科16人，出科15人。

原因分析：

9月份引進(jìn)、培養(yǎng)人員逐步到位，ICU整體人才梯隊(duì)合理，科室醫(yī)護(hù)人員危重癥處置能力較前有明顯提高�？剖铱朔�各種困難，開通急診綠色通道，加強(qiáng)科內(nèi)應(yīng)急能力，使科室隨時(shí)保持應(yīng)急收治能力，大大方便危重癥患者就診治療。

ICU科入科患者類型統(tǒng)計(jì)分析：

ICU科入科患者來源分析表9月8月外科內(nèi)科門急診7月6月5月0123456789

ICU入科病人來源分析顯示ICU目前入科指征把握嚴(yán)格，入科病人均為危重癥患者，均符合ICU入科標(biāo)準(zhǔn)。且根據(jù)前五個(gè)月數(shù)據(jù)分析顯示，開診伊始科室入科患者以內(nèi)外科轉(zhuǎn)入為主，此后逐步轉(zhuǎn)為門急診患者為主，內(nèi)外科危重癥患者符合入科標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)會(huì)診后方轉(zhuǎn)入ICU，9月份入科16人，其中門急診收入患者為8人，外科轉(zhuǎn)入4人，內(nèi)科轉(zhuǎn)入4人。

原因分析：

1.目前科室與急診科協(xié)商后，使得急診危重癥患者收入ICU綠色通道更為暢通，

從而大大提高了我院搶救危重癥患者水平。

2.科室內(nèi)部加強(qiáng)各種應(yīng)急訓(xùn)練，應(yīng)急能力大大提高，科室隨時(shí)有床位保持待用

狀態(tài)，24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)時(shí)間均可立即收治患者。

ICU科出科患者類型統(tǒng)計(jì)分析：

ICU患者出科去向統(tǒng)計(jì)表9月8月轉(zhuǎn)內(nèi)科轉(zhuǎn)外科正常出院自動(dòng)出院死亡7月6月5月012345678

ICU科開診伊始選擇患者多為病情較輕患者，隨著ICU對(duì)危重癥患者處治水平提高，收治患者危重程度逐漸提高，因此死亡或自動(dòng)出院放棄治療的患者人數(shù)逐漸增多，經(jīng)過救治符合轉(zhuǎn)出指征后立即轉(zhuǎn)出。

目前，ICU出科患者分布合理，目前死亡、自動(dòng)出院、好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入內(nèi)外科、好轉(zhuǎn)直接出院患者總體均衡，可看出ICU目前隨治療危重癥水平提高，各方面工作逐步走向正軌。

ICU科平均住院日統(tǒng)計(jì)分析：

ICU科隨收治患者危重程度增加，5-8月份平均住院日逐步升高。但9月由于科室注意加快患者周轉(zhuǎn)，平均住院日下降趨勢(shì)明顯。

平均住院日1412108平均住院日64205月6月7月8月9月原因分析：

9月由于開通急診綠色通路，急診危重癥患者收入院比例有明顯提高，急診收入患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸科大致分為幾類，例如：部分患者收治后病情進(jìn)一步加重發(fā)生死亡，或患者家屬放棄治療，部分患者收治后病情緩解后立即轉(zhuǎn)入內(nèi)外科普通病房，上述因素均使得ICU患者平均住院日出現(xiàn)明顯下降。

超30天住院患者情況分析：

目前ICU科開診以來，共出現(xiàn)2例超三十天住院病例，兩例患者均為昏迷病人，不能拔管，為呼吸機(jī)脫機(jī)困難患者。均已上報(bào)《XX總醫(yī)院住院時(shí)間超過30天的患者上報(bào)表》，分別分析原因，加以整改。9月份無超30天住院患者。

床位使用率統(tǒng)計(jì)分析：

5月份開診后，病人逐步增多，至六月份床位使用率增高到頂點(diǎn)，收入也明顯增加，七八月份逐步穩(wěn)定，床位使用率及收入有趨穩(wěn)態(tài)勢(shì)。

9月份ICU科患者入出科人數(shù)均達(dá)到開診后最高水平，雖周轉(zhuǎn)較快，但床位使用率仍有輕度上升。

床位使用率0.60.50.40.30.20.105月6月7月8月9月床位使用率

ICU抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)分析：

ICU科收治患者多為危重癥患者，單一疾病較為少見，多為多發(fā)危重癥患者，絕大多數(shù)均合并有感染因素，因此抗菌藥物使用率目標(biāo)為控制在90%以下，目前5月、7月、9月抗菌藥物使用率達(dá)標(biāo)。

原因分析：

開診伊始部分患者病情較輕，未合并感染。

9月科室加大抗生素使用培訓(xùn)與督導(dǎo)，使得科室抗菌藥物使用更加合理，抗菌藥物使用率有了一定的控制。

抗菌藥物使用率1.110.90.80.70.60.55月6月7月8月9月抗菌藥物使用率

特殊級(jí)抗菌藥物使用率：

特殊藥物使用率0.60.50.40.30.20.105月6月7月8月9月特殊藥物使用率

特殊級(jí)抗菌藥物使用率與患者危重程度直接相關(guān)，我科收治病人多為重癥，合并癥多，基本都存在感染性因素。但我科根據(jù)患者病情經(jīng)驗(yàn)選取抗生素，隨重癥患者比例增加，八月份特殊級(jí)抗菌藥物使用最高，九月份經(jīng)加強(qiáng)培訓(xùn)與管理，已有所下降。

特殊抗菌藥物應(yīng)用患者細(xì)菌培養(yǎng)送檢率：

送檢率0.70.60.50.4送檢率0.30.20.105月6月7月8月9月

分析我院ICU使用抗菌藥物患者送檢率與使用特殊級(jí)抗菌藥物送檢率，呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，但我科送檢率目前仍存在一定問題，部分患者留取標(biāo)本不及時(shí)。

ICU科醫(yī)院感染發(fā)生情況分析：

ICU科開診以來發(fā)生院感2例，一例為尿路感染，一例為轉(zhuǎn)入的肺部感染（轉(zhuǎn)入時(shí)已發(fā)生院感）。目前院感發(fā)生率較低，說明我科對(duì)院感控制方面較為重視，各環(huán)節(jié)感控控制理想。

ICU仍反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染控制的重要性，特別強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生依從性培養(yǎng)，目前通過醫(yī)院感染控制管理員監(jiān)控、隨機(jī)調(diào)取錄像監(jiān)控等方式調(diào)查手衛(wèi)生依從性，下一季度院感工作重點(diǎn)初步設(shè)定為加強(qiáng)手衛(wèi)生季。

此外重點(diǎn)培訓(xùn)了《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的防控》《血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染的防控》《留置導(dǎo)尿管所致尿路感染的防控》《血液凈化相關(guān)感染的防控》。對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)，全員掌握防控要點(diǎn)知識(shí)。特別是利用魚骨圖管理方法集體探討了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎易感因素及防治策略，制定了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎集束化預(yù)防策略。

ICU不良事件上報(bào)情況：

ICU科開診以來上報(bào)不良事件兩例，一例為患者對(duì)醫(yī)用膠布過敏，一例為氣管拔管失敗。均已進(jìn)行了整改，并已填寫了《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》。

ICU科全員集中學(xué)習(xí)了《醫(yī)療不良事件報(bào)告制度》《落實(shí)患者安全目標(biāo)實(shí)施方案》《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)差錯(cuò)、事故防范及應(yīng)急預(yù)案》《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告流程》，做到全員知曉。

ICU輸血情況分析：

ICU部分患者為外科來源，部分為內(nèi)科危重癥，有輸血指征患者均按照我院輸血申請(qǐng)流程申請(qǐng)輸血，ICU輸血患者均已經(jīng)記錄登記。輸血前有討論分析，符合指征患者進(jìn)行輸血時(shí)均認(rèn)真觀察有無輸血反應(yīng)，并認(rèn)真記錄，輸血后認(rèn)真觀察輸血療效并記錄。全員組織學(xué)習(xí)了輸血相關(guān)的法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定。

ICU特殊藥品管理：

ICU建科以來嚴(yán)格激素類藥物、血制品、抗生素管理，對(duì)上述藥物使用均有記錄留檔，并按月分析使用合理性問題，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。目前發(fā)現(xiàn)個(gè)別不規(guī)范使用現(xiàn)象，已分別與責(zé)任醫(yī)師談話并整改。

ICU核心制度學(xué)習(xí)與落實(shí)情況分析：

五月初衛(wèi)生局檢查后認(rèn)定我科管理制度齊全完備，符合重癥醫(yī)學(xué)科開診要求，我科于五月初開診。ICU一直以來嚴(yán)格按照核心制度要求運(yùn)作，建立了完整的科室管理制度，組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)核心制度，使得全員知曉自己的崗位職責(zé)，知曉與自己崗位相關(guān)的核心制度，并能嚴(yán)格落實(shí)。特別是我科強(qiáng)調(diào)了與重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)的各項(xiàng)制度與流程的學(xué)習(xí)，組織制定了《重癥醫(yī)學(xué)科工作手冊(cè)》，并組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)。

嚴(yán)格按照衛(wèi)生局關(guān)于資質(zhì)審核的要求，我科工作人員均經(jīng)過崗前培訓(xùn)，并經(jīng)過考核合格后報(bào)我院醫(yī)務(wù)部審核授權(quán)后方能開始工作。科室人員嚴(yán)格按照醫(yī)院授權(quán)開展高風(fēng)險(xiǎn)診療操作、新技術(shù)操作。

危急值管理分析：

科室能夠嚴(yán)格落實(shí)危急值管理的各項(xiàng)要求，及時(shí)記錄接到的危急值數(shù)值、報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間，能夠根據(jù)危急值及時(shí)處理患者病情，并記錄在病程記錄中，能夠及時(shí)復(fù)查危急值情況，及時(shí)評(píng)估處理效果。

ICU科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施：

1.進(jìn)一步培訓(xùn)科室人員ICU科入出科標(biāo)準(zhǔn)，使ICU科全員知曉，爭(zhēng)取做到每個(gè)入科患者均符合入科標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)達(dá)到出科標(biāo)準(zhǔn)的患者均能轉(zhuǎn)出或正常出院。

2.加強(qiáng)科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)，按計(jì)劃推進(jìn)完成ICU科第二輪業(yè)務(wù)培訓(xùn)內(nèi)容，使得ICU科對(duì)危重癥患者救治水平進(jìn)一步提升，使得ICU科敢于收治各種嚴(yán)重程度的急危重癥，使得各種急危重癥患者均能在ICU得到正規(guī)高水平救治，盡快康復(fù)轉(zhuǎn)出。

3.進(jìn)一步強(qiáng)化急診綠色通道暢通，使得ICU科24小時(shí)均能立即收治急診急危重癥患者。

4.進(jìn)一步加強(qiáng)科室合作，使得內(nèi)外科能夠收治更多疑難危重癥患者，ICU科為內(nèi)外科各專業(yè)做好急危重癥患者救治服務(wù)工作，從而從整體水平提高醫(yī)院收治急危重癥、疑難患者病例能力。

5.嚴(yán)格按照診療常規(guī)合理治療，快收快治，在確保醫(yī)療安全的情況下，盡量合理加快周轉(zhuǎn)，降低患者平均住院日，降低患者住院費(fèi)用。

6.嚴(yán)格評(píng)估患者病情，加強(qiáng)抗生素使用前、使用后的微生物培養(yǎng)送檢，做到盡快將抗生素經(jīng)驗(yàn)用藥改為目標(biāo)治療，在培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)下合理選用抗菌藥物。爭(zhēng)取在十月份做到特殊級(jí)抗菌藥物使用送檢率達(dá)到80%，此后每月均能保持80%以上的抗菌藥物使用送檢率。

7.嚴(yán)格按照醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理的規(guī)定，嚴(yán)把抗菌藥物使用指征，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診指導(dǎo)治療，使抗生素的使用做到合理、有效、不濫用。8.進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的控制力度，進(jìn)一步在各個(gè)環(huán)節(jié)落實(shí)手衛(wèi)生，進(jìn)一步強(qiáng)化呼吸機(jī)相關(guān)肺炎集束化預(yù)防策略的推進(jìn)工作。

9.入院患者填寫《醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》（見附件2），出院患者填寫《出ICU病人登記表》（見附件3），加強(qiáng)與院感相關(guān)因素的統(tǒng)計(jì)分析，注意找出避免ICU相關(guān)院感因素的管理辦法。

10.強(qiáng)調(diào)病歷及時(shí)打印，及時(shí)完成，檢驗(yàn)及時(shí)詳細(xì)分析，查體應(yīng)更系統(tǒng)仔細(xì)。11.加強(qiáng)核心制度學(xué)習(xí)，進(jìn)一步強(qiáng)化各項(xiàng)核心制度落實(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全，及時(shí)上報(bào)不良事件，件件有分析，有整改。

12.進(jìn)一步加強(qiáng)輸血、特殊用藥的管理工作，保持前一階段的管理水平，確�；颊咻斞�、用藥安全。

13.加強(qiáng)患者教育，加強(qiáng)回訪制度落實(shí)，加強(qiáng)危急值制度的落實(shí)與監(jiān)督，落實(shí)患者十大安全目標(biāo)。

重癥醫(yī)學(xué)科201*.10.03

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