心電圖概念總結(jié)

心電圖概念總結(jié)（3X5=15分）

*代表很重要~肯定不考

---丁春元

1.*心電軸（平均心電軸）：心電軸一般指的是平均QRS電軸，它是心室除極過(guò)程中全部瞬間向量的綜合（平均QRS向量），借以說(shuō)明心室在除極過(guò)程這一總時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度。

2.偽差：凡不是由于心臟激動(dòng)而發(fā)生于心電圖上的改變都稱(chēng)為偽差。

3.心房終末電勢(shì)（Ptf-V1值）：指在V1導(dǎo)聯(lián)測(cè)得的心房終末電壓。公式：負(fù)性振幅（mm）X時(shí)間（t）

4.心電向量：心電活動(dòng)不論是左、右心房（P波）或是代表啟動(dòng)心室搏動(dòng)的心電活動(dòng)（QRS波），都是既有方向，又有大�。�量）的心電活動(dòng)。

5.心電向量環(huán)：兩側(cè)心房、心室的除極及心室的復(fù)極，這三項(xiàng)心電活動(dòng)在胸腔內(nèi)形成三個(gè)立體向量環(huán)。

6.*聯(lián)律間期：提前的異位搏動(dòng)與其前面心搏之間的時(shí)距，稱(chēng)為聯(lián)律間期。7.*心律失常：是指心臟沖動(dòng)的頻率，節(jié)律，起源部位，傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常，按其功能分為：沖動(dòng)形成的異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常。

8.觸發(fā)活動(dòng)：本質(zhì)上是“自律性異�！逼洚a(chǎn)生的根本原因是后除極；后除極是指當(dāng)局部?jī)翰璺影窛舛仍龈�、低鉀血癥，高鈣血癥及洋地黃中毒時(shí)，心房、心室與希氏束-浦肯野組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)。

9.早后除極：正常心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位3相復(fù)極達(dá)最大舒張電位后進(jìn)入4相，如果3相復(fù)極不完全，在未進(jìn)入4相時(shí)再次除極，即早后除極。

10.遲后除極：發(fā)生在3相復(fù)極完成后，這和后除極造成的膜電位震蕩達(dá)到閾電位時(shí)使能引發(fā)新的動(dòng)作電位而形成觸發(fā)活動(dòng)。

11.*不應(yīng)期：心肌細(xì)胞前一次電激動(dòng)后防止再興奮的基本阻抗稱(chēng)不應(yīng)期。12.超常傳導(dǎo)：病態(tài)心肌在傳導(dǎo)抑制狀態(tài)下，其傳導(dǎo)性發(fā)生意料之外的、暫時(shí)性的改善，超常傳導(dǎo)的實(shí)質(zhì)是傳導(dǎo)異常的心肌發(fā)生了不明原因，暫時(shí)性傳導(dǎo)改善，是在原有的傳導(dǎo)基礎(chǔ)上的改善，而并非意味著傳導(dǎo)性能超過(guò)正常。

13.~裂隙現(xiàn)象：由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的不同部位的不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度離散較大，使得在心動(dòng)周期的某一時(shí)限內(nèi)達(dá)到遠(yuǎn)端的激動(dòng)不能傳導(dǎo)，而較早或較晚的激動(dòng)都能傳導(dǎo)的現(xiàn)象為裂隙現(xiàn)象。

14.韋金斯基現(xiàn)象：分為韋金斯基異化作用和韋金斯基效應(yīng)；前者是指阻滯區(qū)遠(yuǎn)端的閾下激動(dòng)使得近端原來(lái)阻滯的一個(gè)刺激得以傳導(dǎo)，后者指原來(lái)處于阻滯狀態(tài)的傳導(dǎo)系統(tǒng)，在組織的遠(yuǎn)端受到一次強(qiáng)刺激后。近端的激動(dòng)得以通過(guò)組織去連續(xù)下傳。

15.*折返激動(dòng)：沖動(dòng)在傳導(dǎo)過(guò)程中，途徑解剖性和功能性分離的兩條或兩條以上徑路時(shí)，在一定條件下可循環(huán)往復(fù)，即形成折返激動(dòng)。

16.*隱匿性傳導(dǎo)：指一個(gè)竇性搏動(dòng)或異位搏動(dòng)激動(dòng)了心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)（例如房室交界區(qū)的一部分），雖未傳抵心房或心室形成P波或QRS波，但由于它在該區(qū)產(chǎn)生的不應(yīng)期影響下一個(gè)激動(dòng)的傳導(dǎo)的形成，從而獲得間接證實(shí)，所以隱匿性傳導(dǎo)并非真正“隱匿”，而是一種“不完全性穿透性激動(dòng)”。---（可想而知梯形圖怎么畫(huà)）

17.*干擾現(xiàn)象：是心率失常中常見(jiàn)的現(xiàn)象，是指心臟節(jié)律點(diǎn)在發(fā)放激動(dòng)或被動(dòng)激動(dòng)后，處于不應(yīng)期，不能被其他節(jié)律點(diǎn)的激動(dòng)興奮的現(xiàn)象稱(chēng)為完全性干擾現(xiàn)象或可被其他節(jié)律點(diǎn)激動(dòng)興奮，但激動(dòng)傳導(dǎo)速度明顯減慢稱(chēng)不完全性干擾現(xiàn)象。18.脫節(jié)現(xiàn)象：當(dāng)心臟兩個(gè)頻率相近的獨(dú)立節(jié)律點(diǎn)產(chǎn)生的激動(dòng)發(fā)生連續(xù)3次或3次以上的完全性干擾，稱(chēng)干擾脫節(jié)現(xiàn)象，簡(jiǎn)稱(chēng)脫節(jié)現(xiàn)象。

19.~蟬聯(lián)現(xiàn)象：當(dāng)激動(dòng)傳導(dǎo)的前向出現(xiàn)兩條徑路時(shí)，側(cè)徑路由于處于不應(yīng)期而發(fā)生功能性阻滯，激動(dòng)沿著另一條徑路下傳，同時(shí)向阻滯側(cè)的徑路發(fā)生逆向性隱匿性傳導(dǎo)，而引起一側(cè)徑路持續(xù)性功能性阻滯現(xiàn)象，稱(chēng)蟬聯(lián)現(xiàn)象。

20.~鉤攏現(xiàn)象：指在心臟內(nèi)存在兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)時(shí)，出現(xiàn)副戒律點(diǎn)對(duì)主節(jié)律點(diǎn)產(chǎn)生正性變時(shí)性作用，使主節(jié)律點(diǎn)的頻率增快的現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)主、副節(jié)律點(diǎn)的頻率接近或同步化的現(xiàn)象。

21.竇性心律：凡是由竇房結(jié)沖動(dòng)引起的心率稱(chēng)為竇性心律；正常人竇性心律為60-100次/分，高于100次/分為竇速；低于60次/分為竇緩。

22.竇性心律不齊：凡由于竇房結(jié)不規(guī)則發(fā)放沖動(dòng)而產(chǎn)生節(jié)律不勻齊的心率，稱(chēng)為竇性心律不齊。（呼吸性竇性心律不齊、非呼吸性竇性心律不齊、竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律、心房?jī)?nèi)游走節(jié)律）

23.病態(tài)竇房結(jié)綜合征：竇房結(jié)功能障礙是引起癥狀性心律失常的常見(jiàn)原因，可由竇房結(jié)沖動(dòng)形成和（或）傳導(dǎo)障礙所致，表現(xiàn)形式有竇停、竇房阻滯、嚴(yán)重竇緩，臨床上統(tǒng)稱(chēng)為病竇綜合征。

24.竇性停搏：是指竇房結(jié)不能發(fā)放沖動(dòng)導(dǎo)致一段時(shí)間內(nèi)不產(chǎn)生沖動(dòng)，心房無(wú)除極和心室無(wú)搏動(dòng)。

25.*交界性逸搏：當(dāng)竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)過(guò)于緩慢時(shí)，或是竇性沖動(dòng)由于種種原因，過(guò)遲的下傳支交界區(qū)時(shí)，交界區(qū)便發(fā)出逸搏，并非病理現(xiàn)象，是一種保護(hù)機(jī)制。26.交界性心動(dòng)過(guò)速：交界區(qū)作為次級(jí)節(jié)奏點(diǎn)，通常40-60次/分，心率大于等于70次/分而未達(dá)到130-140次/分，稱(chēng)交界性心動(dòng)過(guò)速。27.*非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速（加速性交界性心動(dòng)過(guò)速）：這一組主動(dòng)性交界性心律失常是由于交界區(qū)內(nèi)傳導(dǎo)功能或激動(dòng)形成異常而引起的一種短陣發(fā)作的心律失常。

28.反復(fù)搏動(dòng)：由竇房結(jié)、心房、房室交界區(qū)或心室發(fā)出的激動(dòng)通過(guò)、房室交界區(qū)某一傳導(dǎo)徑路到達(dá)心室后，激動(dòng)可沿房室交界區(qū)的另一傳導(dǎo)徑路返回，并再次激動(dòng)心房（或心室）。

29.偽反復(fù)搏動(dòng)（逸搏-奪獲性搏動(dòng)）：由于在一個(gè)交界性搏動(dòng)以后，恰好自竇房結(jié)下傳的激動(dòng)傳抵心房時(shí)，心房已度過(guò)不應(yīng)期，發(fā)生一正常的竇性P波，當(dāng)此竇性P波沖動(dòng)到達(dá)交界區(qū)及心室時(shí)，它們也都脫離有效不應(yīng)期，因而又能產(chǎn)生一個(gè)QRS波。

30.*陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）：是泛指起源在心室以上或途徑不局限于心室的一切快速心律。

31.陣發(fā)性房室折返心動(dòng)過(guò)速（AVRT）：是由旁路前傳或逆?zhèn)餍姆�、心室及正常房室傳�?dǎo)系統(tǒng)均參與折返的一種室上性心動(dòng)過(guò)速。占50%

32.陣發(fā)性房室結(jié)折返心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）：房室結(jié)在部分人群中存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期截然不同的傳導(dǎo)通路，表現(xiàn)為房室結(jié)出現(xiàn)縱向的功能性分離，即房室結(jié)雙徑路；由其引發(fā)的心動(dòng)過(guò)速稱(chēng)為陣發(fā)性房室結(jié)折返心動(dòng)過(guò)速。占40%33.*二聯(lián)心律：每一個(gè)正常心搏之后出現(xiàn)一個(gè)異位期前收縮，以?xún)蓚�(gè)心搏為一組，連續(xù)出現(xiàn)三組或三組以上，稱(chēng)二聯(lián)心律，簡(jiǎn)稱(chēng)二聯(lián)律。

34.三聯(lián)心律：每?jī)蓚�(gè)正常心搏之后出現(xiàn)一個(gè)異位期前收縮，以三個(gè)心搏為一組，連續(xù)出現(xiàn)三組或三組以上，稱(chēng)三聯(lián)心律，簡(jiǎn)稱(chēng)三聯(lián)律。

35.*代償間歇：當(dāng)期前收縮出現(xiàn)后，往往代替了一個(gè)正常搏動(dòng)，其后出現(xiàn)一個(gè)較正常竇性心動(dòng)周期為長(zhǎng)的間歇稱(chēng)為代償間歇。（完全代償間歇和不完全代償間歇）36.*期前收縮（早搏）：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)放的沖動(dòng)，稱(chēng)為期前收縮。（房早、交界早、室早）

37.房撲：一種心房肌連續(xù)不斷除極和復(fù)極的快速心律失常。

38：房顫：一種以心房不協(xié)調(diào)活動(dòng)而導(dǎo)致心房機(jī)械功能惡化為特征的快速性心律失常。

39.*預(yù)激綜合征：在具有顯性旁路前傳的患者中，心房和沖動(dòng)可沿兩條傳導(dǎo)途徑同時(shí)下傳激動(dòng)心室，由于激動(dòng)在房室結(jié)的生理延遲作用，從旁路下傳的激動(dòng)波先于房室結(jié)到達(dá)心室的某部，使該處心室肌提前激動(dòng)，比從正常房室結(jié)-希氏束-浦肯野系統(tǒng)下傳的預(yù)期時(shí)相更早，這種房室間經(jīng)旁路“加速”傳導(dǎo)的綜合征稱(chēng)為預(yù)激綜合征。（以WPW綜合征為主）

40.長(zhǎng)QT綜合征：QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速稱(chēng)為長(zhǎng)QT綜合征。

擴(kuò)展閱讀：心電圖知識(shí)點(diǎn)歸納

不管任何原因引起的心室率（即QRS波的頻率）明顯減慢或RR間期延長(zhǎng)，且有泵血不足的癥狀

（暈厥、心絞痛等），均屬危重，有條件要緊急安裝臨時(shí)起搏器。

（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征

教材寫(xiě)得不詳又不好，但臨床上較常見(jiàn)。

文獻(xiàn)示：病竇實(shí)際就是竇房結(jié)缺血、損傷、壞死致起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）減少，心率減慢，

嚴(yán)重的因供血不足出現(xiàn)暈厥等癥狀。

個(gè)人意見(jiàn)：只要竇緩2S，心率快時(shí)P-P>1.7s時(shí)算竇停。”（科內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，不代表全國(guó)）

上圖極佳，因?yàn)镽-R間期最長(zhǎng)也就2S左右，此患者未必有暈厥；但假若這個(gè)人竇停后交界區(qū)亦無(wú)逸搏心律（竇房結(jié)、房室結(jié)雙結(jié)病變可致無(wú)交界逸搏），只能由心室代償，出現(xiàn)室性心率，

但若心室都無(wú)沖動(dòng)，那便是一條9S的直線，必死無(wú)疑。

（三）三度及二度II型房室傳導(dǎo)阻滯

1、二度II型：PP一直恒定，但部分P波后無(wú)QRS波群。就這么簡(jiǎn)單。

2、三度（下圖）：

要用雙規(guī)量，P波一直規(guī)律出現(xiàn)，QRS波也一直規(guī)律出現(xiàn)，二者無(wú)任何關(guān)系，即心房不能下

傳到心室。注：有時(shí)P波剛好落在QRS上而不能看清楚。

三度和二II治療方面無(wú)爭(zhēng)辯，安裝永久起搏器才能救命。當(dāng)已有阿-斯綜合征時(shí)也可先裝

臨時(shí)起搏器，臨時(shí)起搏器保護(hù)下裝永久。

（四）長(zhǎng)R-R間期

不管任何心律失常，只要ECG、心電監(jiān)護(hù)、Holter之一看到有長(zhǎng)R-R間期（R-R>2S）均有

臨床意義，竇停而無(wú)逸搏是一種，臨床上常見(jiàn)的是房顫伴長(zhǎng)RR間期。這里只講它。RR間期的計(jì)算為：一小格0.04S，則一大格（5小格）0.2S，那么RR間期=0.2SX大格數(shù)。

長(zhǎng)RR者若無(wú)安裝心臟起搏器保護(hù)切記不要用可達(dá)龍、洋地黃等減慢心率的藥物！

有文獻(xiàn)認(rèn)為長(zhǎng)RR是指白天>1.5S，晚上>2S。

明顯長(zhǎng)RR，一般我們的處理是：（1）查Holter明確最長(zhǎng)RR到底有多長(zhǎng)，發(fā)生在晚上還是白天。（2）明顯的長(zhǎng)RR（一般指3S）若發(fā)生在白天易發(fā)生暈厥。（3）積極治療原發(fā)�。ǔＲ�(jiàn)為瓣膜病、冠心病，或其他幾乎所有心臟�。�；（4）發(fā)生時(shí)間不長(zhǎng)的房顫轉(zhuǎn)竇尚有一定機(jī)會(huì)，同步電復(fù)律可能不夠安全，少用；一般予安裝臨時(shí)起搏器后用可達(dá)龍靜滴試圖轉(zhuǎn)竇（注：要治療原發(fā)病，若致房顫的原發(fā)病不解除，就算轉(zhuǎn)竇了也易復(fù)發(fā)）。（5）轉(zhuǎn)竇成功并維持自然好，若轉(zhuǎn)竇失敗則要說(shuō)服患者安裝永久起搏器。明顯長(zhǎng)RR（>3S）或不夠3S但有泵血不足、暈厥等癥狀

時(shí)，均要考慮安撫永久起搏器，否則后患無(wú)窮，嚴(yán)重的可能心臟停搏死亡。

[電解質(zhì)紊亂]

主要是低鉀和高鉀。

基本上嚴(yán)重高鉀血癥都是出現(xiàn)在腎衰患者。若想單靠ECG來(lái)發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，恐怕不現(xiàn)實(shí)。但有朝一日看到一個(gè)腎衰的出現(xiàn)T波高尖對(duì)稱(chēng)，基底變窄，甚至QRS增寬；則要高度謹(jǐn)慎高血鉀（下圖）。

通過(guò)ECG來(lái)發(fā)現(xiàn)低血鉀也不現(xiàn)實(shí)，除非該醫(yī)生臨床水平很低而心電圖水平較高。因?yàn)槊黠@低血鉀多是先有進(jìn)食明顯減少等病因，有腹脹乏力等表現(xiàn)，若看癥狀都不考慮低血鉀的醫(yī)生，如何期望他通過(guò)ECG發(fā)現(xiàn)低血鉀？但懂一下還是好的，在T波后再出現(xiàn)一個(gè)與T波同向的u波，或QTc間期延長(zhǎng)，應(yīng)注意有無(wú)低血鉀。不過(guò)實(shí)際上很多低血鉀ECG并無(wú)此表現(xiàn)，而ECG如此表現(xiàn)的卻不低鉀。

二、不會(huì)出人命但有臨床意義的心電圖

（一）ST-T改變

我覺(jué)得這實(shí)際上是心電圖最常見(jiàn)、最有意義又最復(fù)雜的一個(gè)問(wèn)題。

什么叫ST段抬高/壓低，以什么為標(biāo)準(zhǔn)，抬高/壓低多少就算？我想心內(nèi)科醫(yī)生都未必有多少個(gè)能完全正確回答這個(gè)問(wèn)題。

須先確的幾個(gè)問(wèn)題：（1）ST段是指QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)之間的線段。（2）ST段的起點(diǎn)叫J點(diǎn)。（3）怎么確定等電位線（基線），極少書(shū)籍（包括《診斷學(xué)》）提到：有多種說(shuō)法，一般以T-P段（T波起點(diǎn)-P波起點(diǎn)）作為等電位線,如果T-P段不易確定，可前后兩個(gè)QRS波群起點(diǎn)的連線作為等電位線。

以J點(diǎn)（ST段起點(diǎn)）作等電位線的垂線，交點(diǎn)在等電位線上的后面3小格的點(diǎn)，以該點(diǎn)作等電位線的垂線，與ST段相交，則這條垂直線段就是抬高/壓低的距離。在任一導(dǎo)聯(lián)只要下移0.05mV（半細(xì)小格）就是“ST段壓低”；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>0.5mV則為“ST段抬高”。肢導(dǎo)我從未見(jiàn)有文獻(xiàn)提過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，但我認(rèn)為僅指那些肉眼看ST須很明顯抬高的。

但實(shí)際工作中，要是這樣精做細(xì)畫(huà)，則花兒都謝了，一般都是用肉眼看一下它有沒(méi)抬高/壓低。

T波低平：對(duì)于主波向上的導(dǎo)聯(lián)，只要T波振幅

對(duì)于心絞痛發(fā)作胸痛，治標(biāo)方法為：硝酸甘油0.5mg舌下含服，甚至可Q5’X3，或持續(xù)微泵，效果欠佳而B(niǎo)P又不低則加消心痛5-10mg舌下，還不行心率又不慢：倍他樂(lè)克25mg舌下，可再加萬(wàn)爽力20mg。

可用于抗心絞痛的速效藥常用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸異山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他樂(lè)克（美托洛爾），若上述用了多個(gè)都無(wú)效則要考慮有無(wú)急冠征了。PS：以上藥均可用于速效降壓，速效降壓的還有克甫定（卡托普利），若上述含服后極高的血壓不降，則要靜脈降壓了。

2、超急性心梗。（下圖）：中老年人有癥狀，T波明顯高聳應(yīng)考慮到其可能性，年輕人也常見(jiàn)T波較高的，不可能是心梗。

3、繼發(fā)改變：心室肥大、束支阻滯、預(yù)激綜合征亦繼發(fā)ST-T改變，此時(shí)未必是冠脈供血不足。

4、急性心包炎：":[{"c":{"ix":0,"iy":0,"iw":893,"ih":1263},"p":{"h":1263,"w":893,"x":0,"y":0,"z":1},"ps":{"_drop":1},"s":null,"t":"pic"},{"c":{"ix":0,"iy":1268,"iw":651,"ih":703},"p":{"h":703,"w":651,"x":126,"y":107,"z":1},"ps":{"_drop":1,"_vector":1},"s":null,"t":"pic"},{"c":{"ix":0,"iy":1976,"iw":405,"ih":703},"p":{"h":703,"w":404.95,"x":121.899,"y":107,"z":2},"ps":{"_drop":1},"s":null,"t":"pic"},{"c":{"ix":0,"iy":2684,"iw":351,"ih":624},"p":{"h":624,"opacity":1,"rotate":0,"w":394.95,"x":126.899,"x0":126.899,"x1":126.899,"x2":521.85,"x3":521.85,"y":108,"y0":810,"y1":108,"y2":108,"y3":810,"z":3},"ps":null,"s":{"pic_file":"/home/iknow/conv//data//bdef//54861625//54861625_7_3.jpg"},"t":"pic"}],"page":{"ph":1262.879,"pw":892.979,"iw":893,"ih":3308,"v":6,"t":"1","pptlike":false,"cx":0,"cy":0,"cw":892.979,"ch":1262.879}})

未產(chǎn)生心包積液前一般表現(xiàn)為面向心外膜面的導(dǎo)聯(lián)（？）ST段呈凹面向上抬高，而面對(duì)心室腔（？）的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。其中aVL、V1導(dǎo)ST抬高不明顯。因患者常有胸悶胸痛等癥狀，其實(shí)這種有時(shí)看了挺嚇人的，很怕是廣泛的超急性心梗。

5、早期復(fù)極綜合征（下圖）：有兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段凹面上抬0.05mV以上，有明確J波（QRS與ST段連接處一向上的小波折）。其它特征有：多呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波降支根部粗鈍,T波相對(duì)高大。早期復(fù)極綜合征本身無(wú)臨床意義，唯一的意義是要與急性心包炎及急性心梗鑒別。

6、洋地黃影響：ST-T呈魚(yú)鉤樣改變。這個(gè)主要是要跟急性冠脈供血不足甚至心梗鑒別，當(dāng)然啦，沒(méi)把握時(shí)最最查查心肌壞死標(biāo)志物。

7、其他：如電解質(zhì)紊亂、腦血管意外（可表現(xiàn)為極明顯的T波深寬倒置，ST明顯下移，酷似非ST段抬高型心梗）。

（二）早搏1、房早

房早臨床意義不大，特別是偶發(fā)的（

室早波落在前一心動(dòng)周期的T波之上。臨床并非少見(jiàn)。其危險(xiǎn)在于易誘發(fā)室速甚至室撲室顫，應(yīng)積極治療，包括藥物抗心律失常甚至考慮植入式ICD。

（3）多源性室早

室早的聯(lián)結(jié)間期不固定，并且在同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)不一致。

臨床意義：多見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病或其他因素對(duì)心臟有損害時(shí)，如：冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。如治療不及時(shí)或病情惡化可發(fā)展成雙向型室速或扭轉(zhuǎn)型室速，進(jìn)而發(fā)展成室顫，但也有長(zhǎng)期持續(xù)罹患者。

（三）竇速、竇緩、竇不齊

>100次/分，房撲臨床較少見(jiàn)是因?yàn)椋核�很少持續(xù)存在，要不變成房顫，要不轉(zhuǎn)為竇性。

除了《初級(jí)篇》那種典型房撲，其他的其實(shí)不是很容易診斷。常要跟室上速和房顫鑒別。所謂規(guī)律的F波常常不是很好看。

臨床鑒別不出問(wèn)題不是很大，因心室率較快，患者常有心悸不適，可予可達(dá)龍微泵控制心室率，還可能轉(zhuǎn)竇。（五）房室肥大1、左室肥大

RV5>=2.5mv，或RV5+SV1,男的>4.0mv、女的>3.5mv（數(shù)值必須牢背）就能診斷“左室高電壓”。必須有高血壓病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯有左室大的才能診斷“左室肥大”。不過(guò)臨床感覺(jué)左室高電壓特異性還是挺好的，基本都是有左室大的。

當(dāng)左室大伴ST-T改變時(shí)，一般不另行診斷心肌缺血、供血不足等，而是診斷左室肥大伴勞損。

2、右室肥大

因電軸右偏少見(jiàn)，一右偏便要排除有無(wú)右室大，其是右室大的重要條件；若RV1+SV5>1.05mv（特異性高但欠敏感）可診斷“右室高電壓”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史時(shí)，即可診斷右室肥大。3、左房肥大

（1）P波時(shí)間>0.12S且P波呈雙峰，雙峰間距>一小格，即考慮；若有二窄等可致左房大病史，即可診斷“左房肥大”，否則一般診斷“房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯”（臨床意義不大）。

（2）若PV1呈正負(fù)雙向，負(fù)向波的時(shí)間X振幅的絕對(duì)值>=0.04即診斷PV1終末電勢(shì)異常。若有可致左房大的病史，即可診斷“左房肥大”4、右房肥大

呼吸內(nèi)科天天見(jiàn)，很有價(jià)值。COPD繼發(fā)肺心病時(shí)基本都會(huì)有P波高尖的表現(xiàn)。任何肢導(dǎo)P波只要>=0.25mv即為“肺型P波”（下圖），胸導(dǎo)要求更低，但實(shí)際工作都是看肢導(dǎo)。有COPD、慢支等病史即可診斷“右房肥大”，系診斷肺心病的一個(gè)重要參考。

曾有實(shí)習(xí)醫(yī)生問(wèn)我，按理COPD并肺心病不是先右室大再右房大嗎？為什么ECG常常見(jiàn)右房大而不見(jiàn)右室大？此問(wèn)極佳。我認(rèn)為可能是：其實(shí)右室已經(jīng)大了，但由于右室大在ECG表現(xiàn)欠敏感而右房大較敏感，但是否實(shí)際上右房大前肯定已經(jīng)有右室大了？此認(rèn)為未經(jīng)影像學(xué)證實(shí)。

三、臨床意義一般不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖

（一）房室傳導(dǎo)阻滯

只要見(jiàn)PR期間>200ms即可明確有房室傳導(dǎo)阻滯。1、一度房室傳導(dǎo)阻滯

任一導(dǎo)聯(lián)每個(gè)PR間期>200ms且PR間期恒定即可診斷。2、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯

PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫漏一個(gè)QRS波，最好拉長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)才看得清楚。

一度和二度I型沒(méi)什么臨床意義，或許當(dāng)用抗心律失常藥/洋地黃后新出現(xiàn)，可認(rèn)為是致心律失常作用/洋地黃中毒吧，或者看有無(wú)電解質(zhì)紊亂吧。但診斷出來(lái)比較爽。

（二）電軸左右偏

只需記“口對(duì)口，向左走”，“尖對(duì)尖，向右偏”即可。除了有助于診斷其他心電圖，本身沒(méi)什么臨床意義。（三）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

束支，就是希氏束進(jìn)入心室后分成右束支（細(xì)長(zhǎng)）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、間隔支。臨床右束支阻滯很常見(jiàn)，不時(shí)見(jiàn)左束支、偶見(jiàn)左前分支阻滯，余束支阻滯少見(jiàn)。

左右束支阻滯特別是左束支阻滯雖說(shuō)常見(jiàn)于器質(zhì)性病，但本身沒(méi)太大臨床意義。對(duì)于健康的年輕人（時(shí)�？梢�(jiàn)）在體檢查心電圖查發(fā)現(xiàn)右束支阻滯應(yīng)該視為沒(méi)問(wèn)題（？）。我覺(jué)得最大的意義就是常常掩飾心梗的心電圖表現(xiàn)，特別是左束支阻滯。1、右束支傳導(dǎo)阻滯

抬頭不見(jiàn)低頭見(jiàn)，雖說(shuō)臨床意義不大，懂得還是好的。

基本上一看到V1或V2出現(xiàn)rsR或“M”型即可診斷，支持點(diǎn)還有I、II、V4-V6的S波寬大和/或有切跡。V1V2還常繼發(fā)ST-T改變（這時(shí)就不要認(rèn)為是冠脈供血不足了）教科書(shū)的圖最典型最常見(jiàn)。認(rèn)準(zhǔn)了V1V2，以后你就懂診斷。（下圖）QRS波>0.12S則為完全性，否則為不完全性；左束支阻滯一樣。

2、左束支傳導(dǎo)阻滯

V1、V2呈rS，且S明顯寬大，r極小甚至呈QS型（異常Q波），V5、V6R波寬鈍，即考慮診斷左束支阻滯。

其本身臨床意義不大。但主要是時(shí)常跟前間壁心梗圖形難以鑒別，作為臨床醫(yī)生，若無(wú)把握，一定要根據(jù)臨床癥狀，必要時(shí)查心肌壞死標(biāo)志物鑒別。當(dāng)左束支阻滯合并心梗時(shí)，更難，基本需要靠其他手段看有無(wú)心梗了。

3、左前分支傳導(dǎo)阻滯

非專(zhuān)科醫(yī)生診斷很有難度。不過(guò)也不是無(wú)線索可尋：只有發(fā)現(xiàn)電軸明顯左偏（超過(guò)-45。）即應(yīng)看看II、III、aVF（下壁）有無(wú)呈rS（正常多是Rs，外表明顯不同），若有，心理暗自猜測(cè)它是，于是看有無(wú)III導(dǎo)的S波>II導(dǎo)的S波，aVL的R波>I的R波。若是，即可診斷。關(guān)鍵是，除了能顯示你心電圖有水平，目前我還不知道該有什么意義。（四）心臟順、逆鐘向轉(zhuǎn)位

實(shí)際上床意義小，但ECG中級(jí)水平須懂。

上上的意思是，正常的ECG（上圖二）V3/V4的R波和S波振幅是大致相等的，若這種圖形出現(xiàn)在V1或V2特別是V1，即診斷逆鐘向轉(zhuǎn)位；若出現(xiàn)在V5或V6特別是V6好診斷順鐘向轉(zhuǎn)位。心電圖學(xué)上順鐘向轉(zhuǎn)位可支持右室大，逆鐘向轉(zhuǎn)位可支持左室大。（具體原理略）（五）竇性、房性、交界性心律的區(qū)別

再次強(qiáng)調(diào)，診斷竇性心律要求：有P波，并在II、F直立，在R倒置，否則不能診斷竇律。另有資料說(shuō)還應(yīng)PR間期>0.12S，但預(yù)激綜合征是

II、III、aVF導(dǎo)正常為直立P波，若其中之一出現(xiàn)倒置（或說(shuō)逆行）P波（P‘波），提示為房性或交界性心律。二者鑒別為：一般情況下，P’-R期間>0.12S為房性，

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