三甲醫(yī)院復審臨床科室檔案資料目錄(精簡版)

三甲醫(yī)院復審臨床科室檔案資料目錄（精簡版）

一、科室管理1、科室介紹

2、學科帶頭人及業(yè)務(wù)骨干簡介3、近5年科室工作計劃、工作總結(jié)4、科室業(yè)務(wù)特色、特殊診療技術(shù)簡介5、科室組織機構(gòu)示意圖6、近2年科室排班表二、依法執(zhí)業(yè)管理

1、衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、應知應會手冊、意外應急預案（部門下發(fā)）2、科室各級人員崗位職責、工作制度、有關(guān)疾病的診療規(guī)范和常規(guī)、護理常規(guī)、工作流程和操作流程（科室制定）三、醫(yī)療質(zhì)量及安全管理

1、成立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)小組并有相應職責（根據(jù)醫(yī)務(wù)處評審要求）2、科室醫(yī)療質(zhì)量及安全控制記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料3、臨床路徑與單病種記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料4、急救與“綠色通道”相關(guān)記錄5、出院隨訪記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料6、輸血、檢驗、病理、影像檢查相關(guān)規(guī)定及記錄7、患者身份識別及交接記錄8、手術(shù)安全核查相關(guān)記錄9、危急值報告及相關(guān)記錄

10、意外（不良）事件記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料

11、醫(yī)療風險管理（應急預案演練記錄）記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料12、院內(nèi)、外會診記錄

13、儀器設(shè)備操作規(guī)范、使用流程、使用記錄、維修記錄14、開展新技術(shù)新項目相關(guān)材料四、藥事管理

藥物管理相關(guān)規(guī)定及記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料

五、護理管理（根據(jù)護理部要求）六、醫(yī)院感染管理

1、院感組織的相關(guān)會議記錄和傳達、感染監(jiān)控小組會議記錄2、相關(guān)制度、操作流程

3、院感相關(guān)處置流程及預案（手衛(wèi)生知識、職業(yè)防護和職業(yè)暴露、院感染暴發(fā)報告流程及處置預案

4、科室每月進行手衛(wèi)生依從性、正確率、知識知曉率的調(diào)查并有分析改進措施

5、院感知識培訓記錄6、醫(yī)院感染病例統(tǒng)計7、多重耐藥菌感染病例統(tǒng)計8、醫(yī)院感染防控工作自查報告

9、醫(yī)療廢物和污水處理相關(guān)規(guī)定及記錄七、繼續(xù)教育、科室培訓1、繼續(xù)教育相關(guān)檔案

2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關(guān)記錄

3、各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核記錄并實現(xiàn)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度

4、下級醫(yī)院支援相關(guān)材料八、科研

1、科研科研規(guī)劃、計劃、實施方案等相關(guān)材料

2、近5年來承擔各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果的相關(guān)資料、有科研成果

3、科室論文、著作、專利目錄，并有相應支撐材料九、教學（可在教學評估時資料的基礎(chǔ)上進一步準備）1、師資建設(shè)有專（兼）職教師。（相關(guān)資質(zhì)證書）

2、具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版3、承擔連續(xù)5屆本科醫(yī)學教育工作（教學日歷、課件、課堂評分、學生成績及分析）

4、臨床見習：輪轉(zhuǎn)表、見習病歷書寫

5．有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料6、教學榮譽7、研究生教育檔案十、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)院文化

醫(yī)德醫(yī)風組織體系、相關(guān)制度及教育培訓記錄十一、重點�？瀑Y料按評審相關(guān)要求準備說明：

1.檔案盒及其內(nèi)部資料夾種類待醫(yī)院統(tǒng)一定制。

2.科室相關(guān)資料請按醫(yī)院各職能部門要求準備，按此十一項目錄歸類放置于相應檔案盒內(nèi)。

擴展閱讀：三甲評審手術(shù)科室材料準備目錄

評審標準評審要點材料目錄督導記錄4．6．1實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。4．6．1．1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。達到級別：【Ｃ】1．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%�！荆隆糠�合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理�！荆痢糠�合“Ｂ”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。4．6．1．2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。達到級別：【C】1．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。2．手術(shù)醫(yī)師知曉率100%�！荆隆糠�合“Ｃ”，并有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料�！荆痢糠�合“Ｂ”，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度與程序手術(shù)分級授權(quán)管理介入手術(shù)授權(quán)管理腔鏡手術(shù)授權(quán)管理醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單4．6．2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范,制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。4．6．2．1有患者病情評估與術(shù)前討論制度。達到級別：【Ｃ】病情評估制度1．有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、術(shù)前討論制度影像與實驗室資料等綜合評估。培訓及照片2．有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風險評估。（3）術(shù)前準備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3．對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4．對相關(guān)崗位人員進行培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整督導臨床科室反饋單改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效。4．6．2．2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。達到級別：【C】1．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2．手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3．根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備�！荆隆糠�合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。內(nèi)容詳見術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)書寫要求和格式醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單4．6．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意。達到級別：【Ｃ】1．有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應向患者、近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。2．對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3．知情同意書應由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬簽署。4．對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓。知情同意制度知情同意結(jié)果在術(shù)前小結(jié)中記錄知情同意書病情告知書培訓及照片【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄1．針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意醫(yī)院督導臨床科室反饋單的效果。2．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．患者及近親屬對知情同意內(nèi)容充分理解。2．知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。4．6．4醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。4．6．4．1有重大手術(shù)報告審批制度。達到級別：【C】1．有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。2．有明確需要報告審批的手術(shù)目錄。3．對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程�！荆隆糠�合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，必要時參加術(shù)前討論�！荆痢糠�合“Ｂ”，并審批資料完整，無違規(guī)案例。重大手術(shù)報告審批制度手術(shù)醫(yī)師分級管理授權(quán)制度與程序重大手術(shù)審批工作流程各科室重大手術(shù)目錄培訓及照片醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單4．6．4．2【C】急診手術(shù)管理制度與程序有急診手術(shù)管1．有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。急診手術(shù)流程理措施，保障2．對相關(guān)人員進行教育與培訓。急診手術(shù)管理制度的相關(guān)培訓與急診手術(shù)及時3．相關(guān)人員知曉上述制度和流程。照片與安全�！荆隆糠�合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄1．1．有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制。山醫(yī)院督導臨床科室反饋單達到級別：A2．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并多部門協(xié)調(diào)機制有效，保障急診手術(shù)及時與安全。4．6．5手術(shù)預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。4．6．5．1有手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用的制度。達到級別：【C】1．根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。2．對相關(guān)人員進行培訓。3．相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范�！荆隆糠�合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄1．Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預防性抗菌藥使醫(yī)院督導臨床科室反饋單用比例≤30%。2．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并手術(shù)預防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。4．6．6手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。4．6．6．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。達到級別：4．6．6．2手術(shù)離體組織必須做病理學【Ｃ】1．手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2．參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。3．相關(guān)人員知曉上述規(guī)定�！荆隆糠�合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。【C】1．對手術(shù)后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。2．手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。手術(shù)記錄的書寫要求和格式術(shù)后首次病程記錄的書寫要求及格式（山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范）醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單手術(shù)留送標本制度手術(shù)標本送檢流程手術(shù)標本送檢制度檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。達到級別：3．相關(guān)人員知曉上述制度及流程�！荆隆糠�合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄1．對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一醫(yī)院督導臨床科室反饋單致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。3．腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%�！荆痢糠�合“Ｂ”，并手術(shù)離體組織送檢率100%。4．6．7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。4．6．7．1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃。達到級別：【C】術(shù)后并發(fā)癥管理制度1．有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。圍手術(shù)期管理制度（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的術(shù)后患者管理流程醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單【Ａ】符合“Ｂ”，并術(shù)后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。4．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。達到級別：【C】1．醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2．手術(shù)后并發(fā)癥的預防措施落實到位。3．對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施�！荆隆糠�合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預防有效，并發(fā)癥降低�？剖页Ｒ娛中g(shù)并發(fā)癥常見并發(fā)癥分類常見并發(fā)癥的預防措施重大手術(shù)有預防“肺栓塞”“深靜脈栓塞”的常規(guī)與措施醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單4．6．8科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。（★重點）4．6．8．1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。達到級別：【Ｃ】1．由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2．有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4．定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。5．將手術(shù)并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。6．進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育�？剖屹|(zhì)管小組相關(guān)制度、崗位職責、工作計劃、工作記錄相關(guān)培訓與教育【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分醫(yī)院督導臨床科室反饋單析，有整改措施。2．主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋�！荆痢糠�合“Ｂ”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。4．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★重點）達到級別：【C】1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平�！荆隆糠�合“Ｃ”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。4．6．8．3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)【C】1．有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2．將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價非計劃再次手術(shù)管理制度包括上報表、反饋表、科內(nèi)討論記錄、非計劃手術(shù)登記表測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★重點）達到級別：的重要指標。3．把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓。培訓，照片【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、醫(yī)院督導臨床科室反饋單整改【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。

七、麻醉管理與持續(xù)改進

評審標準評審要點材料目錄督導記錄4．7．1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。4．7．1．1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。達到級別：【Ｃ】1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。2．麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)與其資格、能力相符。3．獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4．麻醉醫(yī)師知曉率100%。麻醉醫(yī)師分級管理與授權(quán)制度與程序麻醉操作分級管理制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄主管部門對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處醫(yī)院督導臨床科室反饋單理�！荆痢糠�合“Ｂ”，并麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。4．7．1．2對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度。達到級別：【C】麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制1．有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落度實。2．麻醉醫(yī)師均能知曉�！荆隆糠�合“Ｃ”，并有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的檔案資料�！荆痢糠�合“Ｂ”，并公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。4．7．1．3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育。達到級別：4．7．1．4手術(shù)麻醉人員配合理。達到級別：【C】專業(yè)理論考試試卷、技能培訓1．麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格。照片（科室還是上級）2．每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌心肺復蘇教程培訓，心肺復蘇握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。流程及更新后流程（無）【Ｂ】符合“Ｃ”，并麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新�！荆痢糠�合“Ｂ”，并麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥90%。繼續(xù)醫(yī)學教育【Ｃ】人員框架圖，怎么才算合理？1．人員配合理，基本滿足臨床需要。崗位職責（無）2．有明確的崗位職責，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。培訓【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2．護士長應當具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例＞2∶1。2．手術(shù)室護理人員人數(shù)與手術(shù)臺比例＞2．5∶1。3．每張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。4．7．2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。4．7．2．1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制【C】麻醉前病情評估制度（無）1．有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：術(shù)前訪視單（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。麻醉病例討論制度（2）手術(shù)風險評估。病例討論記錄本度。達到級別：（3）術(shù)前麻醉準備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。2．有術(shù)前討論制度，對高風險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論�！荆隆糠�合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并評估與討論的病歷記錄完整性100%。醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單4．7．2．2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。達到級別：【C】麻醉術(shù)前訪視制度1．由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻麻醉計劃在訪視記錄單中體現(xiàn)醉計劃。變更麻醉方法在麻醉知情同意2．麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能書、麻醉單中體現(xiàn)出現(xiàn)的問題與對策等。3．根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。4．按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中�！荆隆糠�合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄1．科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結(jié)、分析。醫(yī)院督導臨床科室反饋單2．主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并對措施落實情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。4．7．3患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。4．7．3．1履行麻醉知情同意。達到級別：【C】麻醉知情同意書簽字制度1．有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度。2．向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案。3．簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中�！荆隆糠�合“Ｃ”，并針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1患者對知情同意內(nèi)容充分理解。2．知情同意書內(nèi)容完整性100%。4．7．4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。4．7．4．1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。達到級別：【Ｃ】手術(shù)安全核查制度1．按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。安全核查表2．按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。麻醉記錄單管理制度3．麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。麻醉單【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室有專門質(zhì)控人員負責定期檢查、反饋。2．主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%。2．麻醉單及相關(guān)記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單4．7．4．2有麻醉過程中【C】麻醉意外搶救流程1．有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。麻醉并發(fā)癥處理的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。達到級別：（1）有及時報告的流程。（2）處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。2．麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。3．各項麻醉意外與并發(fā)癥的預防措施落實到位。預防措施術(shù)前訪視、各種搶救流程中體現(xiàn)(怎么體現(xiàn))【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。對麻醉意外和醫(yī)院督導臨床科室反饋單并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改�！荆痢糠�合“Ｂ”，并。．有效預防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進有成效。4．7．4．3有麻醉效果評定。達到級別：【Ｃ】有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。麻醉效果評定的規(guī)范與流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結(jié)，有改進醫(yī)院督導臨床科室反饋單措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉效果優(yōu)良率高。4．7．5有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（★重點）4．7．5．1麻醉后復蘇室合理配，管理措施到位（★重點）達到級別：【C】手術(shù)臺數(shù)目1．手術(shù)臺與麻醉后復蘇室床位比＜3∶1。麻醉復蘇室床位2．麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能麻醉復蘇室人員獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。麻醉復蘇室設(shè)備3．復蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。2．對設(shè)施設(shè)備進行定期維護�！荆痢糠�合“Ｂ”，并配符合規(guī)定要求，管理措施到位。4．7．5．2有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（★重點）達到級別：【C】恢復室入室標準1．有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。手術(shù)間入恢復室轉(zhuǎn)運、交接流2．患者在復蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。程3．轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ病人出恢復室標準評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。病人回病房轉(zhuǎn)運流程4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定�；謴褪遗c病房交接流程5．準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復蘇室的時間。麻醉恢復室與ICU交接流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。4．7．6建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。4．7．6．1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有【C】術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范1．有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。慢性疼痛、癌痛治療規(guī)范2．對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。培訓與考核3．麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄本4．相關(guān)器材與藥品使用合理。鎮(zhèn)痛泵標簽效地執(zhí)行。達到級別：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部門進行檢查、反饋，有改進措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單4．7．7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應證，合理、安全輸血。4．7．7．1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應癥，合理、安全輸血。達到級別：【Ｃ】術(shù)中用血制度與流程1．有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴格的指術(shù)中用血指征征。麻醉科與輸血科溝通流程2．有麻醉科與輸血科溝通的流程。開展自體輸血3．積極開展自體輸血。手術(shù)前用血評估及用血后療效4．有手術(shù)用血前評估和用血療效評估。評估5．相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程。培訓【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄1．麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時、醫(yī)院督導臨床科室反饋單合理、安全。2．科室定期對術(shù)中用血進行總結(jié)、分析、整改。3．主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達≥95%。4．7．8科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確�；颊呗樽戆踩�，定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進。4．7．8．1由科主任、護【C】科室質(zhì)管小組人員、制度、職1．由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管責、診療規(guī)范、操作常規(guī)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。達到級別：理小組，負責科室質(zhì)量與安全管理。工作計劃、工作記錄2．有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。3．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄�！荆隆糠�合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、醫(yī)院督導臨床科室反饋單評估、分析，有整改措施。（1）術(shù)后隨訪制度。（2）麻醉不良事件無責上報制度。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。2．主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析、反饋�！荆痢糠�合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效�？剖屹|(zhì)量與安全培訓計劃培訓課件及照片4．7．8．2開展質(zhì)量與安全管理培訓。達到級別：【C】1．依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓計劃并實施。2．相關(guān)人員知曉培訓內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴格遵循�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．對質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進行檢查落實。2．對質(zhì)量與安全管理的培訓重點內(nèi)容進行考核。【Ａ】符合“Ｂ”，并培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。4．7．8．3定期開展麻醉質(zhì)量評價。達到級別：【Ｃ】麻醉質(zhì)量評價標準1．定期開展麻醉質(zhì)量評價。定期評價情況2．運用適宜的評價方式與工具。3．將麻醉并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室質(zhì)量與安全管理與評價的重點內(nèi)容。4．定期評價“手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度”的執(zhí)行情況�！荆隆糠�合“Ｃ”，并根據(jù)評價結(jié)果，進行分析、總結(jié)，針對存在的問題采取改進措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效，質(zhì)量有提高。醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單4．7．8．4建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。達到級別：【C】1．建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫。2．麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)的數(shù)據(jù)。（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等。（2）嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分大于4分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．定期分析指標的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全報告。2．根據(jù)分析結(jié)果，及時制定提高麻醉質(zhì)量的各項措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并通過運用監(jiān)控指標分析，有效落實各項針對性的改進措施，麻醉質(zhì)量與安全水平提高。

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