導(dǎo)管室存在的問(wèn)題

1存在問(wèn)題

1.1導(dǎo)管室的環(huán)境與布局

放射介入導(dǎo)管室多數(shù)是在放射科原有房間的基礎(chǔ)上依托DSA機(jī)房建立，無(wú)論是建筑布局還是空氣凈化程度均無(wú)正規(guī)手術(shù)室理想[2]因此存在建筑上的不合理，多數(shù)血管造影機(jī)機(jī)房在安裝時(shí)，未按手術(shù)室要求來(lái)設(shè)計(jì)，機(jī)房直接與外界相通，沒(méi)有手術(shù)所需要的配套設(shè)施，如更衣間、準(zhǔn)備間、洗手池等。再則X線機(jī)器需要干燥，而且機(jī)房多數(shù)設(shè)有地下電纜，不能采用手術(shù)室的地面沖洗的清潔消毒方法，也不能采用過(guò)氧乙酸熏蒸的消毒方法，因?yàn)樗幬飳?duì)儀器設(shè)備有腐蝕作用。1.2工作人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)缺乏

一般單位都是放射科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)介入插管技術(shù)學(xué)習(xí)后即開(kāi)展工作，多數(shù)未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的無(wú)菌操作訓(xùn)練，醫(yī)院未開(kāi)展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、防控知識(shí)、新的管理信息不了解，醫(yī)院感染意識(shí)淡漠，防控工作中違規(guī)操作常見(jiàn)。只重視專業(yè)知識(shí)，感染管理知識(shí)缺乏，手衛(wèi)生知識(shí)淡漠，接觸病人后不洗手現(xiàn)象普遍存在，而且不熟悉洗手的意義、指證和專業(yè)洗手法。不注意個(gè)人防護(hù)和對(duì)病人的隔離，在手術(shù)過(guò)程中技術(shù)員設(shè)置造影時(shí)的流速流量需要頻繁進(jìn)出機(jī)房，另外，曝光時(shí)為減少X線對(duì)人體的損傷，手術(shù)者需要暫時(shí)離開(kāi)球管發(fā)射器，因而穿著手術(shù)衣，戴著手套進(jìn)出機(jī)房，無(wú)菌觀念淡薄。1.3介入放射導(dǎo)管治療的特點(diǎn)

介入放射又稱手術(shù)放射學(xué)。導(dǎo)管作為一種手術(shù)器械經(jīng)動(dòng)脈直接插入人體的相關(guān)部位，因此同外科手術(shù)一樣，需要有嚴(yán)格的無(wú)菌操作和消毒隔離管理制度。外科手術(shù)的無(wú)菌隔離是封閉式的，但介入放射導(dǎo)管手術(shù)必須在有X線裝置的機(jī)房?jī)?nèi)進(jìn)行，而且手術(shù)過(guò)程中隨時(shí)需要拍片、透視，人員流動(dòng)大，呈開(kāi)放性，給醫(yī)院感染管理提出了新的要求。1.4介入學(xué)科的發(fā)展特點(diǎn)

介入放射血管造影術(shù)是由外科醫(yī)生設(shè)計(jì)，被放射學(xué)家采用發(fā)展起來(lái)的一門由醫(yī)學(xué)影像學(xué)與臨床微創(chuàng)治療醫(yī)學(xué)相結(jié)合的新興邊緣學(xué)科，在國(guó)內(nèi)起步較晚，其人員、物品、消毒隔離等管理理念還相對(duì)薄弱，還未形成像外科手術(shù)室那樣完整的管理體系，隨著放射介入技術(shù)的不斷向高科技，微創(chuàng)方向發(fā)展，也迫切需要加強(qiáng)對(duì)介入放射導(dǎo)管室的感染管理，完善管理制度。2防范對(duì)策

2.1建筑布局合理，配備必要的設(shè)備設(shè)施

放射介入導(dǎo)管室應(yīng)設(shè)置在相對(duì)獨(dú)立，安靜與清潔的區(qū)域，布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū);醫(yī)療區(qū)包括手術(shù)間，輔助區(qū)包括洗手間、辦公室、候診區(qū)，污物處置間等，醫(yī)院應(yīng)投入必要的經(jīng)費(fèi)，配備必要的消毒滅菌設(shè)備和洗手設(shè)施，使導(dǎo)管室建筑布局、工作流程內(nèi)部設(shè)施符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求和醫(yī)院感染控制的基本要求[3]。2.2環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)

導(dǎo)管室護(hù)士配合感染管理科做好衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，保持手術(shù)間空氣清潔，安裝空氣凈化消毒器，我院導(dǎo)管室已安裝紫外線循環(huán)風(fēng)消毒器。窗臺(tái)、墻面保持清潔干燥，定期濕式擦拭。手頻繁接觸的物體表面，如各種儀器表面、手術(shù)床、門把手、洗手池、平車等每日濕式擦拭、有明顯污染時(shí)使用清潔劑或消毒劑擦拭，連臺(tái)手術(shù)之間和當(dāng)天手術(shù)全部完畢后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。清潔用具專室專用，標(biāo)示清楚，使用后分開(kāi)清洗消毒，晾干備用。每月對(duì)環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手進(jìn)行監(jiān)測(cè)，做好登記[4]。2.3執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，掌握醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生基本原則和洗手標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。我院將《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》制成小冊(cè)子每人一冊(cè)，在診療區(qū)水池上方均張貼了“六步洗手法”的圖案，[5]定期抽考醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)洗手法。導(dǎo)管室護(hù)士監(jiān)督介入醫(yī)師手衛(wèi)生，術(shù)前、連臺(tái)手術(shù)之間和手套破損必須洗手。

2.4制定和完善各項(xiàng)規(guī)章制度，重視教育與培訓(xùn)

嚴(yán)格遵守導(dǎo)管室制度，參與介入手術(shù)的工作人員進(jìn)入操作間必須換鞋、戴口罩、帽子，穿隔離衣，介入導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)督促、檢查。嚴(yán)格參觀制度，控制進(jìn)入導(dǎo)管室人數(shù)，盡量減少進(jìn)出操作間的人員和次數(shù)，并不得隨意走動(dòng)[6]。合理安排手術(shù)臺(tái)序，血管介入在前，非血管介入在后，無(wú)菌手術(shù)與污染手術(shù)分開(kāi)無(wú)菌的在前，對(duì)于能經(jīng)血液傳播的傳染病檢查陽(yáng)性的病人放在末尾并做好隔離措施。感染管理科制定介入人員培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)工作是做好醫(yī)院感染管理工作的關(guān)鍵所在。首先領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)，讓領(lǐng)導(dǎo)改變觀念，才能在實(shí)際工作中加大管理支持力度;其次專業(yè)人員培訓(xùn)，每年對(duì)參加介入工作的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)技術(shù)、醫(yī)院感染、職業(yè)防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，如手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌操作制度、手衛(wèi)生規(guī)范等[7]。另外全員培訓(xùn)，及時(shí)將新知識(shí)、新信息及國(guó)家的法律法規(guī)傳達(dá)到全院醫(yī)務(wù)人員，普及醫(yī)院感染管理知識(shí)。

2.5規(guī)范醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作，推行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，對(duì)無(wú)菌器械臺(tái)、影像增強(qiáng)器鉛板等均應(yīng)鋪無(wú)菌單和無(wú)菌機(jī)套，攝片定位時(shí)應(yīng)嚴(yán)防無(wú)菌區(qū)污染，手術(shù)人員暫離操作間應(yīng)注意保持手套、手術(shù)衣的無(wú)菌，一旦污染，應(yīng)立即更換。推廣標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，正確使用各種防護(hù)用品，減少職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)，鉛衣是介入手術(shù)醫(yī)師必需之物，常被醫(yī)生的汗水病人的血液分泌物等污染，也會(huì)成為感染環(huán)節(jié)重要的污染源之一，為此每天手術(shù)結(jié)束要將污染的鉛衣用75%乙醇擦拭，晾干懸掛于固定衣架上行紫外線照射消毒。2.6一次性醫(yī)療物品的管理

一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理按消毒藥械的管理要求。根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十七條的規(guī)定：一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用，非一次性使用醫(yī)療用品，如手術(shù)器械，應(yīng)集中回收、清洗消毒、滅菌�？芍貜�(fù)使用的器械應(yīng)編號(hào)，記錄使用情況，傳染病病人使用后的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。一次性無(wú)菌物品使用前需核對(duì)批號(hào)、效期，如有過(guò)期、不合格、被污染、潮濕、外包裝破裂、字跡模糊不清不可使用，并由導(dǎo)管室護(hù)士專人管理，建立登記賬冊(cè)，按數(shù)發(fā)放與回收，不得重復(fù)使用[8]。2.7醫(yī)療廢棄物科學(xué)分類無(wú)害化處理

醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類處置。術(shù)中醫(yī)療廢棄物裝入黃色廢物袋封裝，對(duì)肝炎、艾滋病等特殊感染廢棄物需用雙層黃垃圾袋封口貼上標(biāo)簽注明，穿刺針、刀片等入銳器盒，所有醫(yī)療垃圾由專門保潔員集中收集，密閉運(yùn)送，統(tǒng)一處理[9,10]。放射介入技術(shù)為有創(chuàng)操作，且操作復(fù)雜，操作時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)管器械應(yīng)用種類多，既增加了病人的感染機(jī)會(huì)，也是醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素之一，因此放射介入導(dǎo)管室除了要同外科手術(shù)室一樣有嚴(yán)格的無(wú)菌消毒制度，還要具備介入放射學(xué)自身的特點(diǎn)。無(wú)菌管理和無(wú)菌觀念要更加嚴(yán)格，介入放射導(dǎo)管室護(hù)士做好介入手術(shù)室醫(yī)院感染管理防控工作，具有非常重要的意義。

擴(kuò)展閱讀：超聲心動(dòng)圖在導(dǎo)管室中的作用-陳良龍

超聲心動(dòng)圖在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵治療中的獨(dú)特作用

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科、福建省冠心病研究所陳良龍

應(yīng)用AMPLATZER封堵器（ADO）封堵治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）前，需做降主動(dòng)脈造影（DAA）確定PDA大小和形態(tài)，以選擇合適的封堵器；在ADO到位但未釋放前，需再次甚至多次造影來(lái)觀察封堵效果及殘余分流情況，以確認(rèn)封堵器可否釋放。然而，DAA需穿刺股動(dòng)脈、注射造影劑及接受較高劑量的電離輻射。如果超聲心動(dòng)圖（UCG）能夠替代DAA便能避免這些缺陷甚至還可彌補(bǔ)X線技術(shù)的某些不足。本文介紹UCG在PDA導(dǎo)管封堵治療中的作用。

1．可準(zhǔn)確測(cè)量PDA的大小并指導(dǎo)選擇型號(hào)合適的封堵器

術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)定PDA的最小直徑（MDD）是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。UCG通過(guò)二維顯像（2DE）、彩色多普勒血流顯像（CDFI）、脈沖波（PW）及連續(xù)波（CW）多普勒頻譜顯像等能準(zhǔn)確測(cè)定MDD，其技術(shù)要領(lǐng)是：①選擇合適的探查切面。首選胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面，若胸骨旁大動(dòng)脈短軸不能很好地顯示PDA，補(bǔ)充的切面為胸骨上主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面。在以上切面上2DE可顯示降主動(dòng)脈與（左）肺動(dòng)脈之間的管道溝通即PDA。②需要2DE與CDFI的有機(jī)結(jié)合。2DE可清晰顯示直徑4mm以上的PDA并準(zhǔn)確地測(cè)量其大小；若PDA太小或位置異常，2DE可能難以顯示，此時(shí)可結(jié)合CDFI技術(shù)，通過(guò)適當(dāng)控制儀器的增益、測(cè)量分流束的寬度可間接獲得MDD測(cè)值（圖1A-D）。

UCG替代DAA準(zhǔn)確測(cè)得MDD后，正確選擇ADO以達(dá)到一次封堵成功的訣竅是：①應(yīng)結(jié)合PDA的大小與形態(tài)進(jìn)行ADO的選擇，對(duì)直徑相同但長(zhǎng)度較短的PDA，應(yīng)選稍大的ADO；對(duì)長(zhǎng)度短尤其是近似窗型或窗型的PDA，應(yīng)選大得多的ADO；對(duì)長(zhǎng)管型PDA，則宜選稍小的ADO。②左房室大小也影響ADO的選擇，若所測(cè)量的MDD不很大但患者卻有明顯左房室擴(kuò)大者，宜選擇稍大的ADO。③術(shù)中還可根據(jù)已知的輸送鞘管直徑對(duì)超聲測(cè)得的MDD進(jìn)行校正。

2．可相對(duì)準(zhǔn)確地觀察PDA的形態(tài)并進(jìn)行分型

PDA按其形態(tài)可分為長(zhǎng)管型、漏斗型和窗型或近似窗型，其中漏斗型最常見(jiàn)。PDA的不同形態(tài)對(duì)ADO選擇有一定影響：對(duì)漏斗型PDA，可按MDD測(cè)值選擇適當(dāng)大小及普通形態(tài)的ADO；對(duì)長(zhǎng)管型PDA，按MDD測(cè)值選擇的ADO可能會(huì)過(guò)大或造成ADO變形；對(duì)窗型或近似窗型PDA，按MDD測(cè)值選擇的ADO則可能太小。與DAA比較，UCG對(duì)PDA的分型較困難，尤其對(duì)長(zhǎng)管型和漏斗型的鑒別有一定難度。但在圖像質(zhì)量較好的情況下，UCG對(duì)PDA的分型并非不可能，其要領(lǐng)是：①在胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面上，通過(guò)仔細(xì)的2DE探查可顯示PDA的全程并在PDA的主動(dòng)脈側(cè)可見(jiàn)其漏斗部；若在2DE圖像上疊加CDFI，則可在漏斗的基底部探及因近端血

流匯集現(xiàn)象形成的首層等速血流匯聚面（PISA），首層PISA呈“圓缺狀”其基底寬度相當(dāng)于PDA漏斗部基底的寬度（圖1B）,故CDFI可幫助確定PDA是否存在漏斗部。②了解PDA形態(tài)特征有助于PDA的分型。通常長(zhǎng)管型PDA直徑較小、多無(wú)漏斗部，且常具有走行及連接異常的特點(diǎn)，因此2DE探查常難以觀察其全貌，CDFI敏感的血流顯像有助于顯示PDA異常走行及連接點(diǎn)，并據(jù)此作出分型判斷。

3．可確定封堵器嵌入位置是否合適、有無(wú)占位效應(yīng)

在PDA封堵過(guò)程中，X線透視可十分清晰地觀察ADO遠(yuǎn)端傘出鞘展開(kāi)及腰部嵌入PDA的全過(guò)程，術(shù)者可根據(jù)解剖標(biāo)志如氣管透亮帶、手感及ADO展開(kāi)后的形態(tài)來(lái)判斷ADO位置和大小是否合適。2DE連續(xù)監(jiān)測(cè)也可觀察到ADO遠(yuǎn)端傘出鞘展開(kāi)、腰部嵌入PDA全過(guò)程及ADO到位后特殊的“工”字形態(tài)�？傮w上，由于UCG缺乏整體觀，單憑UCG難以獨(dú)立引導(dǎo)ADO推送、定位和釋放。但對(duì)于ADO嵌入PDA的位置是否合適，2DE觀察的準(zhǔn)確性則優(yōu)于X線透視（圖2A-D）。

PDA封堵治療的目標(biāo)既要阻斷分流，還應(yīng)避免ADO的占位效應(yīng)。所選擇的ADO太大或/和太長(zhǎng)可造成主動(dòng)脈或/和肺動(dòng)脈側(cè)突出過(guò)多引起占位效應(yīng)，或造成主動(dòng)脈弓降部變形。判斷占位效應(yīng)一般是通過(guò)造影和導(dǎo)管連續(xù)測(cè)壓來(lái)觀察的，但前者準(zhǔn)確性低、后者操作繁雜，而UCG檢查則具有特殊意義。2DE探查可直觀地發(fā)現(xiàn)封堵器過(guò)大或過(guò)長(zhǎng)造成主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈側(cè)突出過(guò)多引起的占位效應(yīng)（圖2E），亦可發(fā)現(xiàn)因此造成的主動(dòng)脈弓降部變形；此外，通過(guò)CDFI及CW的探查還可對(duì)占位效應(yīng)引起的血流動(dòng)力學(xué)異常進(jìn)行定性及定量評(píng)價(jià)（圖2F）。因此，在ADO釋放前詳細(xì)的UCG檢查可判斷所選擇的ADO大小是否合適、是否需要更換。

4．可敏感地檢測(cè)PDA封堵后的殘余分流

PDA封堵治療的目標(biāo)還應(yīng)包括完全阻斷PDA、無(wú)殘余分流。檢測(cè)殘余分流的經(jīng)典做法也是DAA。與DAA比較，UCG的CDFI技術(shù)具有下列優(yōu)勢(shì)：①不需注射造影劑及接受額外的電離輻射，可不受限制地進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；②對(duì)殘余分流檢測(cè)的敏感性優(yōu)于DAA；③可鑒別殘余分流的形式（中心性、邊緣性或混合性），DAA則否。穿過(guò)ADO中心的分流為中心性殘余分流，介于ADO與PDA管壁之間的分流為邊緣性殘余分流。前者在5-15min內(nèi)可自行消失（圖3A-B），后者尤其是分流束寬度≥2mm或/和分流持續(xù)時(shí)間≥30min者則很難自行消失（圖3C-D）。此時(shí)若將ADO釋放可能造成永久性殘余分流，故建議給予更換。

5．可準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)封堵后的血流動(dòng)力學(xué)變化

對(duì)無(wú)嚴(yán)重肺動(dòng)脈器質(zhì)性病變PDA患者，術(shù)前因容量負(fù)荷過(guò)度造成的左心擴(kuò)大及肺動(dòng)脈壓升高多在封堵術(shù)后半年內(nèi)恢復(fù)正常。特別值得一提的是，UCG可適時(shí)監(jiān)測(cè)ADO到位、分流被

阻斷后的即刻血流動(dòng)力學(xué)變化，其主要有3種表現(xiàn)形式：①對(duì)分流量足夠大、不伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者，2DE可見(jiàn)左室內(nèi)徑因容量負(fù)荷迅速降低而明顯變小，室間隔活動(dòng)幅度因心室間壓力平衡突然變化而略顯偏平，通過(guò)三尖瓣返流評(píng)估的肺動(dòng)脈壓力可有明顯降低。②對(duì)分流量夠大伴中重度肺動(dòng)脈高壓但無(wú)雙向分流者，2DE可見(jiàn)左室內(nèi)徑有所變小，但室間隔活動(dòng)幅度可突然變平甚至與左室后壁呈同向運(yùn)動(dòng)，而肺動(dòng)脈壓力則僅有一定程度的降低。③對(duì)有雙向分流伴重度肺動(dòng)脈高壓者，2DE觀察左室內(nèi)徑可無(wú)顯著變化，肺動(dòng)脈壓力可有或可無(wú)降低；若降低幅度≤20mmHg，應(yīng)做進(jìn)一步評(píng)估，不能貿(mào)然釋放ADO。

綜上，在PDA導(dǎo)管封堵治療中，UCG可準(zhǔn)確測(cè)量PDA直徑并對(duì)其進(jìn)行初步分型，可幫助選擇合適ADO，可直接觀察ADO位置是否合適、有無(wú)占位效應(yīng)，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察殘余分流及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化。UCG可替代DAA，從而可避免穿刺股動(dòng)脈、注射造影劑及接受額外電離輻射。以UCG引導(dǎo)為主的“改良PDA導(dǎo)管封堵術(shù)”可使患者的創(chuàng)傷和痛苦降至最低，我們已有一次封堵成功的連續(xù)性病例260余例，實(shí)踐證明其是安全可行的。

圖1A.2DE可清晰顯示中等大小的PDA及其漏斗部（箭頭），并可準(zhǔn)確測(cè)量MDD。

圖1B.若2DE漏斗部顯示不清，CDFI可敏感檢測(cè)到

首層PISA（箭頭），其大小和位置相當(dāng)于漏斗底部。

圖1C.本例PDA較小，2DE難以顯示未閉動(dòng)脈導(dǎo)管。圖1D.在圖1C病例的2DE圖像上疊加CDFI可清晰顯示較小的PDA分流束，并可準(zhǔn)確測(cè)得MDD。

圖2A.胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面2DE清晰顯示ADO位置合適、無(wú)主動(dòng)脈側(cè)占位。

圖2B.高位胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面2DE顯示ADO位置合適、肺動(dòng)脈及其分支無(wú)占位。

圖2C.胸骨上切面2DE清晰顯示展開(kāi)的ADO（箭頭），圖2D.胸骨上切面CDFI清晰顯示展開(kāi)的ADO并無(wú)造其下方的左肺動(dòng)脈無(wú)占位。成左肺動(dòng)脈內(nèi)血流顯著增速（箭頭）。

圖2E.胸骨上切面2DE清晰顯示ADO突入降主動(dòng)脈并造成占位（箭頭）。

圖2F.胸骨上切面CDFI清晰顯示ADO造成主動(dòng)脈占

位導(dǎo)致局部血流明顯增速（箭頭），應(yīng)更換ADO。

圖3A.ADO到位后即刻CDFI顯示較小的邊緣性殘余分流束。

圖3C.ADO到位后即刻CDFI顯示較大的邊緣性殘余分流束。

圖3B.圖3A較小的邊緣性殘余分流束在10min內(nèi)完全消失。

圖3D.圖3C較大的邊緣性殘余分流束在30min后仍無(wú)明顯減小，最好更換ADO。

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