導(dǎo)管室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

導(dǎo)管室護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

導(dǎo)管室管理（25分）

信息來源護(hù)理部檢查提問清潔員、護(hù)士項(xiàng)目環(huán)境管理（7）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、各室窗臺、地面、墻角、柜后、下面、各物體表面無灰塵、污垢、血跡。2、手術(shù)間無血腥味、廁所無臭味。3、窗明幾靜，墻壁不亂掛物品。4、各工作間物品擺放有序，臺面整齊。5、更衣柜清潔，不放私人物品。6、做到四輕：說話輕、走路輕、開關(guān)門輕、操作輕。7、導(dǎo)管室無四害（蒼蠅、蟑螂、老鼠、蚊子）應(yīng)得分111111111111111111111111扣分標(biāo)準(zhǔn)一處不合格扣0.5分扣分責(zé)任者安全1、電源插頭安全、完整。管理2、氧氣位置合理，保證使用。（10）3、病人入室后、操作前、病人離開導(dǎo)管室前核對無誤并簽字。4、病人術(shù)中臥位舒適、安全，防止褥護(hù)理瘡、擠壓、功能障礙。部檢5、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，要復(fù)誦一遍，嚴(yán)查格執(zhí)行三查七對。6、搶救物品齊全，班班交接，有登記。提問7、起搏器手術(shù)前后做好物品清點(diǎn)，防護(hù)士止腔內(nèi)遺留物品。8、有應(yīng)急照明措施。9、發(fā)生差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)，認(rèn)真討論，事故發(fā)生率為零10、介入耗材每日檢查，每月統(tǒng)計(jì)，無過期，保證使用。業(yè)務(wù)管理（8）1、有年、季、月、周計(jì)劃，總結(jié)按時(shí)完成并落實(shí)。2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1-2次/月，有計(jì)劃、安排并有記錄3、查閱科室各級各類護(hù)理人員三基訓(xùn)練計(jì)劃及實(shí)施方案，每月護(hù)士考核一次又登記，三基水平考核達(dá)標(biāo)率100%。4、有科研論文（省級以上刊登或會(huì)議上交流）5、質(zhì)量管理有計(jì)劃、措施、檢查、記錄6、各種表格按時(shí)完成，填寫準(zhǔn)確、齊全。7、按要求完成上級部門各項(xiàng)指令性一處不合格扣0.5分；一處不合格扣0.5分一人次未做到扣0.5分發(fā)現(xiàn)一人次不得分，另行處理發(fā)現(xiàn)一人次不得分，問護(hù)士一次答不準(zhǔn)扣0.5分一處不合格扣0.5分；問護(hù)士一人次不知道扣0.5應(yīng)急燈不能用不得分發(fā)現(xiàn)一人次不得分，隱瞞一人次連扣3個(gè)月獎(jiǎng)金有過期現(xiàn)象不得分一處做不到扣0.5分少一次扣0.5分每降1%扣0.5無科研論文不得分查記錄缺一項(xiàng)扣0.5一項(xiàng)不合格扣0.5未完成不得分護(hù)理部檢查提問護(hù)士任務(wù)。8、護(hù)士長每周參加護(hù)士長例會(huì)。1不按時(shí)完成扣0.5少參加一次扣0.5消毒隔離（25分）

信息來源護(hù)理部檢查提問護(hù)士提問衛(wèi)生員詢問問麻醉師項(xiàng)目毀形處理一人一針物品滅菌質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一次性物品用后一律毀形注射器、針頭做到一人一針一管一用應(yīng)得扣分標(biāo)準(zhǔn)分1一處不合格扣0.5分1做不到不得分扣分責(zé)任者一般管理1、各類無菌包符合要求，無過期，包無2破損，標(biāo)簽注明消毒日期、（年、月、日）責(zé)任者，滅菌期不超過一周，包內(nèi)有滅菌指示劑，滅菌物品可追溯2、各種消毒液濃度達(dá)標(biāo)13、無菌持物鉗效期4小時(shí)14、置于容器中的無菌物品（棉球紗布等）一經(jīng)打開保存時(shí)間不超24小時(shí)，注明開1封時(shí)間1、無菌容器保持密閉，每周更換及滅1菌2次2、洗手規(guī)則嚴(yán)格、每月監(jiān)測，方法正2確3、無菌物品和非無菌物品分別放置24、無菌物品一旦浸濕不能再用15、醫(yī)用垃圾和生活垃圾分別放置，各種2垃圾嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》處理、7、各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)及操2作規(guī)程8、處置桌物品擺放：上層為清潔區(qū)，下1層為污染區(qū)9、無菌物品、空氣、手、物體表面的細(xì)1菌培養(yǎng)1次/月，10、連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶、各種管2道按時(shí)消毒并更換，濕化液每日更換，用后終末消毒，干燥保管。11、污染物品按要求特殊處理。112、每周徹底導(dǎo)管室1次,地面、物體表1面、回風(fēng)口、墻壁、天棚徹底清潔13、三個(gè)區(qū)域的墩布、抹布分別固定，1用500mg/L含氯消毒液浸泡、清洗114、器械物品用畢清潔后，送供應(yīng)室消毒滅菌。一個(gè)包不符合要求扣0.5分一處不合格扣0.5分未做或問護(hù)士不知道不得分一處不合格扣0.5分一次不合格扣0.5分發(fā)現(xiàn)1人次不合格扣0.51件物品放置不合格扣0.5分一次不合格扣0.5分問護(hù)士不知道扣0.5分一處不合格扣0.5分一人做不到扣0.5分不符合不得分一次一項(xiàng)未監(jiān)測扣0.5分,無記錄扣0.5分1項(xiàng)做不到扣0.5分,問護(hù)士1人次不知道扣0.5發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣0.5一處不合格扣0.5分一處不合格扣0.5分問護(hù)士不知道扣0.

質(zhì)量管理（25分）

信息來源護(hù)理部檢查詢問醫(yī)生提問護(hù)士項(xiàng)目房間布局規(guī)章制度質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)分界清楚，嚴(yán)格執(zhí)行各區(qū)的活動(dòng)范圍應(yīng)得分1扣分標(biāo)準(zhǔn)不清楚不得分一人次違犯一項(xiàng)制度扣1.0分扣分1入室人員著裝標(biāo)準(zhǔn)、整齊2出室人員更換外出衣、鞋、帽3嚴(yán)格執(zhí)行參觀制度，每間23人4嚴(yán)格執(zhí)行物品外借制度5嚴(yán)格執(zhí)行放射防護(hù)制度6導(dǎo)管室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行一切操作規(guī)則1、藥品準(zhǔn)備齊全，不準(zhǔn)在病人入室后，因無藥停手術(shù)或延后手術(shù)2、器械、敷料準(zhǔn)備齊全，非特殊情況，不準(zhǔn)在病人入室后，因無器械或敷料停手術(shù)或延后手術(shù)3、介入材料準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)確，性能良好，不得因此而停手術(shù)4、病人入室前，巡回、監(jiān)護(hù)護(hù)士配合工作應(yīng)準(zhǔn)備完好，病人入室后，巡回、監(jiān)護(hù)護(hù)士按手術(shù)常規(guī)配合手術(shù)。1111112222一人次一項(xiàng)不符合要求扣0.5分一人次一項(xiàng)不符合要求扣0.5分一處不符合要求扣0.5分因外借物品影響手術(shù),發(fā)現(xiàn)一人次扣0.5分一人次一項(xiàng)不符合要求扣0.5分一人次違犯一項(xiàng)扣0.5分發(fā)現(xiàn)一人次扣1分發(fā)現(xiàn)一人次扣1分發(fā)現(xiàn)一人次扣1分發(fā)現(xiàn)一人次不符合要求扣1分準(zhǔn)備工作術(shù)中配合1、病人入室后，協(xié)助患者平臥于導(dǎo)管床上，連接好心電監(jiān)護(hù)，氧氣。2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，配合醫(yī)生準(zhǔn)備好手術(shù)區(qū)，做好手術(shù)準(zhǔn)備。3、保持液體通暢，準(zhǔn)備好搶救藥品。4、搶救儀器設(shè)備完好率100%5、手術(shù)開始后，密切觀察病人病情變化、及時(shí)與醫(yī)生及患者做好溝通。6、準(zhǔn)確遞送各種介入耗材7、植入體內(nèi)的耗材做好標(biāo)識粘貼8、出現(xiàn)緊急情況，有應(yīng)急能力9、按省物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確記費(fèi)。111121111一人次配合不好扣0.5分一人次一項(xiàng)做不到扣0.5分一人次一項(xiàng)做不到扣0.5分出現(xiàn)儀器故障不得分一人次不符合要求扣1一人次一項(xiàng)做不到扣0.5分一件不符合要求扣0.5一項(xiàng)做不到扣0.5分不符合要求不得分

護(hù)理記錄（25分）

信息來源護(hù)理部檢查病案室檢查護(hù)理部書寫內(nèi)容1、記錄手術(shù)前患者生命體征及意識、皮膚、檢查及要求所輸液體等情況(20)2、醫(yī)生、護(hù)士手術(shù)核查無誤，護(hù)士簽字病案室3、手術(shù)部位，手術(shù)開始及結(jié)束時(shí)間檢查4、記錄照影劑使用劑量，術(shù)中補(bǔ)肝素時(shí)間5、離室前患者皮膚、引流情況、送回地點(diǎn)6、植入物的標(biāo)識合格后粘貼于手術(shù)記錄單背面7、逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫手術(shù)所用耗材并有患者的認(rèn)可簽字8、一次性物品用后有毀形記錄9、記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理10、轉(zhuǎn)送交接登記規(guī)范，護(hù)士雙簽2222222222漏記或錯(cuò)記一項(xiàng)扣1分漏記或錯(cuò)記一項(xiàng)扣1分漏記或錯(cuò)記一項(xiàng)扣1分漏記或錯(cuò)記一項(xiàng)扣1分少記或記錄不準(zhǔn)確一項(xiàng)扣1分植入物標(biāo)識未粘貼不得分漏填或錯(cuò)填一項(xiàng)均不得分無毀形記錄記錄不得分，有特殊情況未記錄不得分，記錄不準(zhǔn)確扣1分1人未簽名扣1分，字跡潦草扣1分項(xiàng)目楣欄(5)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)用藍(lán)黑水筆填寫齊全應(yīng)得分5扣分標(biāo)準(zhǔn)一處未填寫或填寫錯(cuò)誤扣1分,未用黑藍(lán)筆扣1分

擴(kuò)展閱讀：導(dǎo)管室質(zhì)量與安全指標(biāo)考核表

導(dǎo)管室質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表

檢查日期：檢查者：

項(xiàng)目安全管理檢查內(nèi)容1.安全管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進(jìn)。2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。3.用水用電：無漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專人負(fù)責(zé)。4.設(shè)備安全：定期檢查設(shè)備的使用情況，有使用及維修記錄。5.放射防護(hù)：符合國家防護(hù)要求，有檢測記錄，個(gè)人防護(hù)用品齊全。6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生，對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。介入診療規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行各級崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率≥90%。2.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員知曉率100%。3.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%，履行知情同意。4.有介入診療工作制度并認(rèn)真落實(shí)，能定期開展評價(jià)，相關(guān)人員知曉率100%.5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。6.有介入手術(shù)安全核查制度并執(zhí)行，核查率100%。7.護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率≥90%。消毒隔離1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)量反饋。2.每月有空氣、物體表面、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物監(jiān)測，有記錄。3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率≥95%，手衛(wèi)生知識知曉率100%。4.嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率100%。急救管理耗材管理業(yè)務(wù)素質(zhì)主要技術(shù)指標(biāo)1.有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%。2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。1.有介入耗材使用登記制度及使用流程。2.對不可重復(fù)使用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。3.一次性介入材料使用后立即銷毀并記錄在案。4.每一例介入診療病歷中均有器材使用的識別標(biāo)志。1.有相關(guān)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核。2.對相關(guān)專業(yè)人員定期進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考試合格率100%。3.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。4.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。1.無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。2.血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于0.5%。3.介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。4.患者滿意度100%，零投訴。5.無輻射安全事件。6.影像資料完整率100%。檢查存在的問題持續(xù)改進(jìn)情況

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