四季度不良事件總結(jié)

201*年度第四季度不良事件總結(jié)

全院對(duì)不良事件的發(fā)生對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響有了更深刻的認(rèn)識(shí)，亳州市人民醫(yī)院于二O一二年八月二十九日印發(fā)了《亳州市人民醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度的通知》，隨著制度的下發(fā)，全院對(duì)不良事件的預(yù)防、發(fā)生以及上報(bào)應(yīng)對(duì)處理工作有了進(jìn)一步的強(qiáng)化。第四季度全院醫(yī)療不良事件發(fā)生31件，具體如下：

消化科6件血透室2件心胸外科1件兒科3件感染科6件血液科4件婦科3件康復(fù)科2件普內(nèi)科1件普外二科1件藥劑科1件檢驗(yàn)科1件根據(jù)不良事件的發(fā)生原因及類(lèi)型綜合分析：

醫(yī)療：主要涉及輸血事件、治療錯(cuò)誤（患者、部位、器材、劑量等選擇錯(cuò)誤、不認(rèn)真查對(duì)事件）。

護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理事件、輸液反應(yīng)、管路事件、醫(yī)療技術(shù)檢查事件（護(hù)士弄錯(cuò)標(biāo)本）。

感染相關(guān)：醫(yī)療安全事件（針刺等）。其發(fā)生的根本原因在于：

一未能?chē)?yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度。

二醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真、服務(wù)態(tài)度不好。三醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。

針對(duì)上述問(wèn)題，采取以下整改措施：

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級(jí)各類(lèi)醫(yī)師職責(zé)，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制：如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對(duì)年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。

二、對(duì)一些疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織討論、會(huì)診，避免造成診療過(guò)程的被動(dòng)對(duì)并發(fā)癥較多的病人，入院評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對(duì)此要做到心中有數(shù)，并想好對(duì)策，不至于等到意外出現(xiàn)時(shí)而手足無(wú)措。一些必要的輔助檢查應(yīng)盡快落實(shí)，以免造成診療過(guò)程的被動(dòng)。

三、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，為上二級(jí)醫(yī)院奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使病人對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后有大概的了解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會(huì)導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，

誠(chéng)實(shí)守信�！叭�心全意為病人服務(wù)”不是一句空話，要憑良心做事。

醫(yī)務(wù)部201*.1.6

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201*年護(hù)理不良事件事件總結(jié)分析

未進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí)，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全。現(xiàn)就將本年度不良事件原因進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，使廣大護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到落實(shí)護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，增強(qiáng)防范意識(shí)，確保患者安全，使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。要求全院護(hù)理人員從不良事件中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類(lèi)似事件的再次發(fā)生。具體總結(jié)工作如下：一、總體不良事件發(fā)生情況：

（一）本季度共有護(hù)理不良事件40例，其中壓瘡3例、跌倒1例、

漏用藥3例、投訴3例、輸液反應(yīng)1例、輸血反應(yīng)4例、銳器傷1例、管道脫落6例、錯(cuò)用藥5例、其他12例。具體統(tǒng)計(jì)如下：

1、本年度護(hù)理不良事件分析圖表：

一季度二季度三季度四季度壓瘡跌倒投訴管道銳器輸液輸血漏用錯(cuò)用其他脫落傷反應(yīng)反應(yīng)藥藥合計(jì)與占比2、

本年度護(hù)理不良事件季分析圖表：

201*年1-12月不良事件統(tǒng)計(jì)

90807060504030201*0一季度二季度三季度四季度第一季度第二季度第三季度第四季度3、本年度護(hù)理不良事件類(lèi)型分析圖表：

201*年1-12月護(hù)理不良事件類(lèi)型統(tǒng)計(jì)

100806040200第一季度第三季度東部西部北部

（二）、201*年各科室護(hù)理不良事件上報(bào)情況：

內(nèi)一科：內(nèi)二科：內(nèi)三科：外一科：外二科：外三科：婦產(chǎn)科：兒科：急診兒科：手術(shù)室：供應(yīng)室：ICU：血透室：如圖：

100806040200第一季度第三季度東部西部北部

二、護(hù)理不良事件原因分析：

1、護(hù)士健康教育宣教欠全面，患者或家屬文化層次參差不齊，對(duì)護(hù)理人員健康教育內(nèi)容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重視健康教育內(nèi)容，抱著僥幸心理。2、護(hù)理人員巡視不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行交接班。

3、環(huán)節(jié)因素：地面凹凸不平（地板膠與地板膠銜接處）。

4、病人及陪護(hù)家屬缺乏引流管護(hù)理常識(shí)，對(duì)留置管道的目的及重要性不重視。病人的依從性缺乏、情緒不穩(wěn)定，劇烈咳嗽導(dǎo)致胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管咳出部分后，患者自覺(jué)不適后拔出。

5、輸血反應(yīng)詳見(jiàn)輸血科分析報(bào)告（附后）。

6、輸液反應(yīng)詳見(jiàn)藥事管理委員會(huì)分析報(bào)告（附后）。

7、護(hù)理人員職業(yè)暴露詳見(jiàn)醫(yī)院感染管理科分析報(bào)告（附后）。三、改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)健康宣教，告知病人插管胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管有一定不適，讓病人及家屬認(rèn)識(shí)到留置管道的目的及重要性，爭(zhēng)取其主動(dòng)配合，當(dāng)出現(xiàn)意外情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。

2、護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。評(píng)估留置胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管存在和潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽不止、煩躁不按時(shí)，及時(shí)看護(hù)，適當(dāng)約束，耐心解釋。

3、科室護(hù)士長(zhǎng)定期檢查病房?jī)?nèi)安全設(shè)施，對(duì)存在的隱患及時(shí)反饋，及時(shí)維護(hù)。4、護(hù)理人員在患者入院時(shí)詳細(xì)交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出等注意事項(xiàng)，及時(shí)簽訂《住院病人梨園責(zé)任書(shū)》，以免耽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴(yán)重后果。

5、加強(qiáng)安全護(hù)理學(xué)習(xí)：從思想和法律教育入手，讓每位護(hù)士重視安全護(hù)理，提高責(zé)任心。對(duì)每例護(hù)理不良事件認(rèn)真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對(duì)策，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理部

201*年月

附表：安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表

安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表

201*年1-12月

序號(hào)科室事件名稱(chēng)112345678910111213內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科婦產(chǎn)科兒科急診科手術(shù)室ICU供應(yīng)室血透室合計(jì)

月份23456789101112合計(jì)

安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良事件明細(xì)報(bào)表（201*年1月-12月）

編號(hào)12345678910111213科室內(nèi)一科患者姓名性別年齡住院號(hào)診斷內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科婦產(chǎn)科兒科急診科手術(shù)室ICU供應(yīng)室血透室不良事件類(lèi)型發(fā)生時(shí)間報(bào)告時(shí)間報(bào)告人

安岳縣第三人民醫(yī)院不良事件統(tǒng)計(jì)表

科室201*年月壓瘡墜床燙傷自殺靜脈錯(cuò)發(fā)漏用護(hù)理管道輸液輸血錯(cuò)用藥藥投訴脫落反應(yīng)反應(yīng)院外難免跌倒藥帶入壓瘡銳器其他傷科室病員數(shù)外一科外二科外三科內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科婦產(chǎn)科兒科手術(shù)室急診科供應(yīng)室ICU全院合計(jì)

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