第三季度醫(yī)療安全(不良)事件總結(jié)分析

201*年三季度醫(yī)療安全（不良）事件總結(jié)

201*年三季度醫(yī)療安全（不良）事件合計(jì)上報(bào)58例，事件由19個(gè)科室報(bào)告。報(bào)告及時(shí)、報(bào)告效果明顯，促進(jìn)相關(guān)流程再造，提高相應(yīng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障質(zhì)量安全。一、事件統(tǒng)計(jì)分析

本季度合計(jì)上報(bào)58例，全部由臨床科室上報(bào)，具體科室上報(bào)分布情況見圖1.報(bào)告數(shù)量最多的科室為疼痛康復(fù)科科，報(bào)告10例，其次為神經(jīng)外科、腫瘤科，報(bào)告7例。這與科室主任負(fù)責(zé)管理、科室人員自覺主動(dòng)密切相關(guān)。

201*年第三季度醫(yī)療安全不良事件上報(bào)科室分布表感染科,1呼吸內(nèi)科,1消化內(nèi)分泌科,1泌尿外科,1產(chǎn)科,2兒科,2中醫(yī)肛腸科,2腎內(nèi)血液科,3婦科,3心內(nèi)科,3急診科,3骨科脊柱組,1肝膽外科,1胃腸外科,1疼痛康神經(jīng)外腫瘤科,7胸心外科,4中心ICU,5

圖1

本季度7月上報(bào)29例，8月上報(bào)12例，9月上報(bào)17例，具體月度上報(bào)情況見圖2，7月份上報(bào)數(shù)量較多，可能與醫(yī)務(wù)部多次針對(duì)不良事件上報(bào)制度開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)有關(guān)，8、9月份上報(bào)數(shù)量較7月份明顯降低，可能與醫(yī)院7月份狠抓醫(yī)療質(zhì)量后得到改善有關(guān)。加強(qiáng)

培訓(xùn)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)大家主動(dòng)報(bào)告意識(shí)，鼓勵(lì)大家積極上報(bào)，最終才能達(dá)到防范不良后果，持續(xù)整改，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

201*年三季度醫(yī)療安全不良事件上報(bào)月度統(tǒng)計(jì)表3025201*10507月8月9月121729圖2

本季度醫(yī)療安全（不良）事件根據(jù)報(bào)告的類型分為10類，詳見圖3。報(bào)告前三位的是藥物事件、醫(yī)患溝通事件、跌倒事件和醫(yī)療處置事件，分別報(bào)告19、8、4例。報(bào)告類型區(qū)別難度較大，匯總的不良事件有些屬于其他職能部門主管，出現(xiàn)這種情況的原因在于：一、醫(yī)療安全（不良）事件包括范圍廣，與護(hù)理不良事件、藥物不良事件、醫(yī)療器械不良事件、院感不良事件等有交叉；二、各職能部門未統(tǒng)一報(bào)告流程；三、報(bào)告人未分類報(bào)告給相關(guān)職能部門。

201*年第三季度醫(yī)療安全不良事件類型匯總管路,1傷害,1公共設(shè)施安全,2標(biāo)本或報(bào)告,2藥物事件,19醫(yī)療處置,4設(shè)備,1跌倒,4醫(yī)患溝通,8其他事件,16

圖3

二、事件原因分析

201*年三季度醫(yī)療安全（不良）事件匯總表（見附件）已完成報(bào)告的個(gè)例原因分析、處理、評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)情況，在此，只針對(duì)發(fā)生較多、特殊的醫(yī)療（安全）不良事件進(jìn)行分析。

（一）醫(yī)療差錯(cuò)事件原因分析

本季度報(bào)告的藥物事件19例，全部發(fā)生在臨床科室。事件產(chǎn)生的主要原因：1、患者突發(fā)對(duì)藥物或血液制品過敏；2、醫(yī)務(wù)人員

對(duì)藥物過敏不夠重視。（二）醫(yī)患溝通事件分析

本季度報(bào)告的醫(yī)患溝通事件8例，主要原因：1、醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)患溝通技巧；2、醫(yī)務(wù)人員解釋不清；3、醫(yī)患溝通告知內(nèi)容不完整。

（三）醫(yī)療處置和跌倒事件分析

本季度報(bào)告的醫(yī)療處置和跌倒事件4例，事件產(chǎn)生的主要原因：1.醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠；2.醫(yī)療過程不嚴(yán)謹(jǐn)；3.患者自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)；4、科室對(duì)患者及家屬加強(qiáng)防跌倒教育不足；5、患者防跌倒意識(shí)不強(qiáng)。三、整改意見

個(gè)例持續(xù)改進(jìn)措施見201*年三季度醫(yī)療安全（不良）事件匯總表（見附件）。綜合分析，提出幾點(diǎn)重要的整改意見：

（一）不良事件報(bào)告管理方面

1.科主任加強(qiáng)科內(nèi)人員培訓(xùn)，負(fù)責(zé)完成科室每月不良事件質(zhì)控，在報(bào)告數(shù)量、質(zhì)量上強(qiáng)化指標(biāo)；

2.職能部門采取多種方式鼓勵(lì)大家上報(bào)，醫(yī)務(wù)部對(duì)各科資料管理員做了相關(guān)培訓(xùn)，資料管理員負(fù)責(zé)協(xié)助科主任、護(hù)士長完成科內(nèi)培訓(xùn)；

3.職能部門應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一報(bào)告流程，內(nèi)網(wǎng)專欄報(bào)告類別應(yīng)當(dāng)齊全，強(qiáng)調(diào)報(bào)告人員分類報(bào)告。（二）不良事件報(bào)告內(nèi)容方面

1.加大醫(yī)院環(huán)境安全及醫(yī)療隱患排查，對(duì)報(bào)告的不良事件追蹤落實(shí)，消除隱患；

2.落實(shí)輔助檢查查對(duì)制度、報(bào)告審核發(fā)放制度、輔助檢查操作規(guī)范，加強(qiáng)檢查過程管理；

3.加強(qiáng)醫(yī)囑管理制度及流程的培訓(xùn)及督查，落實(shí)醫(yī)囑核查正確執(zhí)行；

4.加強(qiáng)授權(quán)委托、入院須知、入院宣教、知情同意的執(zhí)行監(jiān)管，防范不良事件的發(fā)生；

5.加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，減少因溝通產(chǎn)生醫(yī)療糾紛；6.加強(qiáng)護(hù)理操作常規(guī)培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理操作既能。

醫(yī)務(wù)部201*年10月10日

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201*年第二季度醫(yī)療安全（不良)事件總結(jié)分析

醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。第二季度醫(yī)務(wù)科繼續(xù)推行鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)，無責(zé)呈報(bào)機(jī)制，通過對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)制度的學(xué)習(xí)及對(duì)相關(guān)表格的修訂等措施鼓勵(lì)醫(yī)師主動(dòng)上報(bào)。減少或者杜絕瞞報(bào)不良事件現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)。

一、第二季度醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)情況統(tǒng)計(jì)如下：科室不良事件事件發(fā)生對(duì)病人事后采取科室持續(xù)改進(jìn)例數(shù)類別/級(jí)別家的影響措施措施婦產(chǎn)科非預(yù)期事剖宮產(chǎn)術(shù)后，膀立即會(huì)診，復(fù)查B嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，避免宮2件、醫(yī)療處胱后血腫致血超，輸血，抗感染，口開全后進(jìn)行剖宮產(chǎn)事件尿、貧血，延長動(dòng)態(tài)觀察血腫變手術(shù)。Ⅱ級(jí)患者住院時(shí)間，化，血球計(jì)數(shù)，血增加患者病痛及壓，尿量等變化經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)非預(yù)期事腰椎椎管內(nèi)感進(jìn)行相關(guān)檢查，請(qǐng)麻醉操作過程中嚴(yán)格件、醫(yī)療處染，增加患者病會(huì)診，轉(zhuǎn)外二科局執(zhí)行無菌操作，結(jié)束后事件痛，延長住院時(shí)部減壓引流治療及時(shí)拔出麻醉管，交代Ⅱ級(jí)間。患者局部保持通風(fēng)，注意個(gè)人衛(wèi)生。外一科醫(yī)療處靜脈切開取出血立即采取對(duì)癥治拔出留針后應(yīng)仔細(xì)2事件、Ⅲ級(jí)栓，給患者造成療，靜脈切開去除檢查，留針是否完輕度傷害。靜脈血栓，治愈出整，并讓患者及家屬確院認(rèn)。管路事件、導(dǎo)尿管堵塞，導(dǎo)立即更換導(dǎo)尿管后加強(qiáng)對(duì)留導(dǎo)尿管等Ⅲ級(jí)致患者膀胱區(qū)疼導(dǎo)尿管通暢，膀胱特殊病人的巡視次數(shù)，痛區(qū)脹痛緩解及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病情變化。手麻科麻醉事件、未造成傷害，但立即準(zhǔn)備氣管插管加強(qiáng)科室人員對(duì)麻醉2Ⅳ級(jí)存在潛在的危險(xiǎn)的相關(guān)器械。術(shù)前、術(shù)中患者的評(píng)估麻醉事件、未造成傷害，但立即準(zhǔn)備吸痰管及監(jiān)測(cè)知識(shí)的培訓(xùn)。Ⅳ級(jí)存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)急診科醫(yī)療處目前未造成傷害立即停止X線檢查加強(qiáng)科室工作人員責(zé)3事件、Ⅳ級(jí)任心，應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，以防造成無法挽回的錯(cuò)誤。醫(yī)療設(shè)備因停電未能及時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院后認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院“停事件、Ⅳ級(jí)檢查，耽誤患者勤，啟動(dòng)停電應(yīng)急電”等突發(fā)事件的應(yīng)急診治時(shí)間預(yù)案，向患者及家方案，做好應(yīng)對(duì)措施。屬解釋，盡早安排檢查醫(yī)療處漏診，延誤患者給予免費(fèi)復(fù)查X加強(qiáng)對(duì)病人嚴(yán)格查體，事件、Ⅲ級(jí)診治片。防止漏診，給患者造成不必要的醫(yī)療傷害

內(nèi)二科知情同意事件、Ⅳ級(jí)隨時(shí)向患者及家屬交代病情，取得患者及家屬的信任和理解知情同意無傷害，但侵犯及時(shí)向患者交代病事件、Ⅳ級(jí)了患者對(duì)病情的情，取的患者理解知情權(quán)和同意，重新簽知情同意書醫(yī)療處未造成傷害由上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，事件、Ⅳ級(jí)重新進(jìn)行查體，重新書寫病歷外二科醫(yī)療處患者出現(xiàn)并發(fā)癥給予全力搶救，并事件、患者搶救無效死亡。向患者及家屬交代不滿事件、病情變化的原因。醫(yī)療溝通事件Ⅰ級(jí)非預(yù)期事件Ⅳ級(jí)手術(shù)切口清創(chuàng)、二期縫合，延長住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)未造成傷害無傷害認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)知情告知制度3認(rèn)真學(xué)習(xí)落實(shí)知情告知制度加強(qiáng)專業(yè)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)水平加強(qiáng)科室人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)中嚴(yán)格認(rèn)真操作，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥�？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。完善術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)，合理選擇抗菌藥物，加強(qiáng)植入物、手術(shù)環(huán)境消毒加強(qiáng)科室人員責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)操作的熟練性。2兒科患者不滿事件、Ⅳ級(jí)檢驗(yàn)科標(biāo)本丟失事件、Ⅲ級(jí)耽誤患者檢查立即為患者做了相應(yīng)了處理，切口清創(chuàng)，換藥，二期縫合，治愈出院有護(hù)士長及科主任親自向患者交代病情，病因，請(qǐng)外科會(huì)診，請(qǐng)醫(yī)院主管醫(yī)患溝通副院長進(jìn)行調(diào)節(jié)，處理，為患者更換主管醫(yī)生。退還病人檢驗(yàn)費(fèi)用認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，加強(qiáng)責(zé)任心，杜絕此類事件發(fā)生。立即整改提高每一位職工的責(zé)任心。11放射科公共設(shè)施CT室大門未關(guān)嚴(yán)事件、Ⅲ級(jí)致使候診區(qū)病人受到輻射患者不滿未造成傷害事件、Ⅳ級(jí)感染科患者不滿有加重病情的潛事件、Ⅳ級(jí)在傷害2安撫患者情緒，做加強(qiáng)科室人員管理，改好解釋工作善服務(wù)態(tài)度給患者道歉，急事加強(qiáng)責(zé)任心，改善服務(wù)處理病情變化態(tài)度，提高業(yè)務(wù)水平

其他事件Ⅳ級(jí)未造成傷害立即整改科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)病歷書寫及醫(yī)療文件管理制度加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)水平3醫(yī)療處未造成明顯傷害事件、Ⅳ級(jí)功能科醫(yī)療處未造成傷害事件、Ⅳ級(jí)醫(yī)療處漏診，耽誤患者事件、Ⅲ級(jí)病情醫(yī)療處未造成明顯傷事件、Ⅳ級(jí)害，但是提供了錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，影響了診斷�？谇豢浦�情同意侵犯患者知情事件、Ⅳ級(jí)權(quán)，未造成傷害立即整改立即重新審核，重加強(qiáng)科室人員的責(zé)任新發(fā)放正確報(bào)告單心，認(rèn)真執(zhí)行核心制度請(qǐng)高年資醫(yī)師復(fù)查加強(qiáng)年輕醫(yī)生專業(yè)培該患者，出具正確訓(xùn)，逐步提高業(yè)務(wù)水平報(bào)告單立即復(fù)查，重新出加強(qiáng)科室人員責(zé)任心，具正確報(bào)告單杜絕此類事件的發(fā)生加強(qiáng)知情告知制度的落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)及安全的管理。其他事件、丟失患者病歷，給患者道歉，自己加強(qiáng)醫(yī)生責(zé)任心教育，Ⅳ級(jí)無法了解既往診給患者買病歷本，治情況記錄當(dāng)前治療情況其他事件、未造成明顯傷害立即重新書寫病歷加強(qiáng)科室人員責(zé)任心Ⅳ級(jí)補(bǔ)簽知情同意書

二、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件原因分析：

第二季度我院醫(yī)醫(yī)務(wù)科共接到醫(yī)療不良事件27起，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論后認(rèn)為存在以下問題:

一未能嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度。例如：1.內(nèi)二科、口腔科的知情告知事件是，是典型的違反知情告知制度；2，感染科的其他事件是未落實(shí)好病歷書寫及醫(yī)療文件管理制度造成的。

二服務(wù)態(tài)度不好。例如放射科、感染科、兒科的患者不滿意事件，均能發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)態(tài)度差，醫(yī)生沒有樹立良好的為患者服務(wù)思想，未能做到病人隨叫隨到，未能急病人所急、想病人所想。

三醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)。特別是檢驗(yàn)科的標(biāo)本丟失事件，放射科的公共設(shè)施事件、急診科的醫(yī)療處事件等從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，導(dǎo)致了一些原可避免的不良事件。

四醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。功能科的醫(yī)療處事件，內(nèi)二科的醫(yī)療處事件部分是由于年輕醫(yī)師技術(shù)不過硬導(dǎo)致。婦產(chǎn)科的非預(yù)期事件、外二科非預(yù)期事件、醫(yī)療處事件再次提現(xiàn)了對(duì)術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)不足。上述事件說明醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平需進(jìn)一步提高，特別是加強(qiáng)危急重癥的學(xué)習(xí)。

針對(duì)上述問題，采取以下整改措施：

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制：如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對(duì)年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，

及時(shí)和患者及其家屬溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。

二、對(duì)一些疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織討論、會(huì)診，避免造成診療過程的被動(dòng)對(duì)并發(fā)癥較多的病人，入院評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對(duì)此要做到心中有數(shù)，并想好對(duì)策，不至于等到意外出現(xiàn)時(shí)而手足無措。一些必要的輔助檢查應(yīng)盡快落實(shí)，以免造成診療過程的被動(dòng)。

三、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，為上二級(jí)醫(yī)院奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使病人對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后有大概的了解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會(huì)導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠實(shí)守信�！叭�心全意為病人服務(wù)”不是一句空話，要憑良心做事。

五、實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。嚴(yán)格執(zhí)行重大、疑難、手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。必要時(shí)可以請(qǐng)醫(yī)技科室一起參加。圍手術(shù)期管理措施到位

201*年7月6日

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