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201*年上半年光明新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件總結(jié)分析

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201*年上半年光明新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件總結(jié)分析

201*年光明新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件上半年總結(jié)分析報(bào)告

一、總體情況

1.201*年上半年共報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件52例,主要以III、IV級(jí)為主。未有造成嚴(yán)重不能后果事件。基中1月8例,2月8例,3月9例,4月7例,5月10例,6月10例。事件月度分布如下圖。

121086420

201*年上半年醫(yī)療安全(不良)事件月份分布圖例數(shù)1月2月3月月份4月5月6月2.事件科室分布如下圖,不要以放射科、婦科、產(chǎn)科為主。

201*年上半年醫(yī)療安全(不良)事件科室分布構(gòu)成圖16,26%22,35%放射科感染科婦科產(chǎn)科23,37%1,2%3.事件發(fā)生場(chǎng)所分布如下圖。主要以住院部為主。

201*年上半年醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生場(chǎng)所分布構(gòu)成圖4,6%18,29%2,3%急診門(mén)診住院部醫(yī)技部門(mén)38,62%4.事件類(lèi)別構(gòu)成如下圖。主要以信息傳遞錯(cuò)誤、醫(yī)療技術(shù)檢查、方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件為主。

201*年上半年醫(yī)療安全(不良)事件類(lèi)別分布構(gòu)成圖3,5%14,22%1,2%1,2%12,20%1,2%1,2%22,35%1,2%5,8%信息傳遞錯(cuò)誤事件治療錯(cuò)誤事件方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件輸血事件導(dǎo)管操作事件醫(yī)療技術(shù)檢查事件基礎(chǔ)護(hù)理事件放射安全事件診療記錄事件知情同意事件

5.事件報(bào)告人職稱(chēng)分布如下圖。主要以初級(jí)及中級(jí)職稱(chēng)人員為主。

201*年上半年醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告人職稱(chēng)分布構(gòu)成圖8,13%32,52%22,35%高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)二、分析

1.整體不良事件上報(bào)數(shù)量較少,部分科室無(wú)不良事件上報(bào),不符合實(shí)際,醫(yī)療人員對(duì)醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度落實(shí)不嚴(yán)格,對(duì)醫(yī)療安全(不良)事件主動(dòng)上報(bào)制度缺乏理解。

2.診療記錄及信息傳遞事件明顯下降,醫(yī)療技術(shù)檢查事件較去年明顯增加,出現(xiàn)部分放射安全及小部分輸血事件。

3.事件發(fā)生場(chǎng)所主要集中在住院部,醫(yī)技部門(mén)發(fā)生事件明顯減少。報(bào)告人主要以初級(jí)職稱(chēng)人員為主,中級(jí)職稱(chēng)人員較去年有所上升。4.事件發(fā)生科室主要分布婦科、放射科,放射科事件上報(bào)增多。5.藥房因核對(duì)制度未嚴(yán)格執(zhí)行而發(fā)錯(cuò)藥事件未有上報(bào),可能經(jīng)整改后事件未有發(fā)生,可能科室人員未落實(shí)上報(bào)制度。

6.放射科出現(xiàn)因醫(yī)師水平原因閱片錯(cuò)誤,雖未造成嚴(yán)重后果,此仍有嚴(yán)重安全隱患。三、整改措施

1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行醫(yī)療安全(不良)事件制度的培訓(xùn)及宣傳,職能部門(mén)制定醫(yī)療安全(不良)事件主動(dòng)上報(bào)無(wú)責(zé)制度,出臺(tái)鼓勵(lì)醫(yī)療人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件的獎(jiǎng)勵(lì)制度。

2.職能部門(mén)進(jìn)行醫(yī)療安全(不良)事件分類(lèi),分級(jí)等方面的培訓(xùn)。3.開(kāi)展對(duì)醫(yī)療人員的醫(yī)療安全、核心制度的培訓(xùn)。4.加強(qiáng)醫(yī)療人員三基學(xué)習(xí),提高醫(yī)療人員技術(shù)及檢查水平。5.放射科醫(yī)生加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),嚴(yán)格實(shí)行閱片有高資格高水平醫(yī)師把關(guān)。

醫(yī)務(wù)科

3013年7月5

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201*年XX市人民醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件上半年總結(jié)分析報(bào)告

一、總體情況

1.201*年上半年共報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件90例,主要以III、IV級(jí)為主,未有造成嚴(yán)重不良后果事件。其中1月16例,2月15例,3月15例,4月13例,5月15例,6月16例。事件月度分布如下圖。

2.事件科室分布如下圖,主要以?xún)?nèi)科、急診科、外科、后勤部門(mén)為主;其中事件發(fā)生主要分布在行政/后勤部門(mén)(24例)、內(nèi)3科(12例)、ICU(9例)、內(nèi)1科(7例)、外4科(6例)、急診科(6例)、內(nèi)2科(5例)、外3科(4例)、外2科(4例)、婦產(chǎn)科(4例)、門(mén)診科(3例)、兒科(2例)、手術(shù)室(2例)、外1科(1例)、檢驗(yàn)科(1例)。

3.事件發(fā)生場(chǎng)所分布如下圖。主要以住院部為主。

4.事件類(lèi)別構(gòu)成如下圖。主要以設(shè)施不良事件、藥物相關(guān)事件、醫(yī)療技術(shù)檢查、基礎(chǔ)護(hù)理、職業(yè)暴露及感染相關(guān)不良事件為主。

二、分析

1.部分科室不良事件上報(bào)仍較少,不符合實(shí)際;考慮系部分科室醫(yī)療人員對(duì)醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度落實(shí)不嚴(yán)格,對(duì)醫(yī)療安全(不良)事件主動(dòng)上報(bào)制度缺乏理解。

2.事件發(fā)生場(chǎng)所主要集中在住院部及后勤部門(mén),醫(yī)技部門(mén)發(fā)生事件相對(duì)較少;后勤部門(mén)不良事件較去年增多,考慮系今年上半年停電故障及電梯故障較去年同期增多。

3.藥物不良反應(yīng)(事件)較去年同期明顯減少,考慮可能系科室主動(dòng)上報(bào)減少所致。

4.ICU不良事件較去年有所增多,考慮與ICU均系危重病員有關(guān)。5.藥房仍無(wú)因核對(duì)制度未嚴(yán)格執(zhí)行而發(fā)錯(cuò)藥事件上報(bào),可能系事件未有發(fā)生,也有可能科室人員未落實(shí)上報(bào)制度。

6.醫(yī)療安全(不良)事件主要為III、IV級(jí)事件,未發(fā)生Ⅰ級(jí)嚴(yán)重不良后果事件。三、整改措施1.繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行醫(yī)療安全(不良)事件制度的培訓(xùn)及宣傳,監(jiān)督職能部門(mén)執(zhí)行醫(yī)療安全(不良)事件主動(dòng)上報(bào)無(wú)責(zé)制度,落實(shí)鼓勵(lì)醫(yī)療人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件的獎(jiǎng)勵(lì)制度。2.職能部門(mén)加強(qiáng)醫(yī)療安全(不良)事件分類(lèi)、分級(jí)等方面的培訓(xùn)。3.繼續(xù)開(kāi)展對(duì)醫(yī)療人員的醫(yī)療安全、核心制度的培訓(xùn)。4.繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療人員“三基、三嚴(yán)”學(xué)習(xí),提高醫(yī)療人員技術(shù)及檢查水平;加強(qiáng)醫(yī)療人員職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn),提高防護(hù)意識(shí)。

5.加強(qiáng)后勤設(shè)施、設(shè)備維護(hù)的監(jiān)督、管理。

6.對(duì)上半年發(fā)生不良事件較多的幾個(gè)科室,重點(diǎn)加強(qiáng)督導(dǎo)及檢查。

醫(yī)務(wù)科201*年7月5日

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