臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標準

眉山結(jié)石病醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標準

考核評分項目醫(yī)療質(zhì)量組織與管理三級醫(yī)師查房制度分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療規(guī)章制度急診會診制度疑難危重病例討論執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)行情況死亡病例討論制度圍手術(shù)期管理制度各科室有主任、護士長、總住院醫(yī)師組成的“質(zhì)控小組”；提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控10每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全)；記錄：無組織扣3分，未開展工作扣3分，無記錄扣自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。2分，記錄不齊全扣1分/項。住院醫(yī)師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對新入院患者2日內(nèi)(重、�；颊�24小時內(nèi))必須有一次上級醫(yī)師查房,審查新入院及危重抽查5份住院病歷。詢問在院病人5人，未按時限完患者的診療計劃；病�；颊呙刻�、病重患者至少2天、對成查房一次扣1分，入院兩天內(nèi)無上級醫(yī)師查房扣35病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成入院記人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，病人入院后24小時或不規(guī)范一處扣1分。內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時內(nèi)完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄。急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會診在10分鐘內(nèi)到位，平會診在24小時內(nèi)到位；會診醫(yī)師須總住院醫(yī)師或以上職抽查當天的會診單；訪問當天收治的急診病人；現(xiàn)場稱，緊急會診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理，同時上報本科模擬呼叫或根據(jù)投訴意見，一次不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)5室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負責指導(dǎo)執(zhí)行；會一人不及時扣2分；會診項目填寫不全、病歷摘要簡診醫(yī)師應(yīng)認真填寫會診意見（包括臨床情況、診斷意見、單、缺項等每次扣1分；會診意見為在病程記錄中如處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）；會診意見的執(zhí)行情況實反映扣2分。應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實反映。非手普通病人入院1周、危重病人入院3天內(nèi)不能確診或療效查入院10天內(nèi)病例或危重病例5例,查疑難病例討論術(shù)10不確切的病例，應(yīng)及時組織討論，并有討論記錄，討論記記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣4分,記錄不及時每例扣2手術(shù)5錄應(yīng)符合規(guī)范。分，記錄不規(guī)范每例扣2分。5檢查科室無證照醫(yī)師書寫醫(yī)療文書且無上級醫(yī)師簽字查運行病歷10份，發(fā)現(xiàn)1例扣1分住院病人死亡后1周內(nèi)舉行討論,由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對治療查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)15搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)、改進意見、措例未討論不得分，討論記錄不規(guī)范1處扣1分。施等，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。對中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見（對術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)查大、中手術(shù)病歷5份，無術(shù)前討論記錄每例扣2證、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分，無術(shù)者查房記錄每例扣1分，無術(shù)前小結(jié)每例扣等進行認真討論并做好記錄），術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，1分，高風險手術(shù)無審批每例扣1分；術(shù)后首次病程手術(shù)擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看病人的意見記錄，完成術(shù)前小記錄不及時完成每例扣1分，手術(shù)記錄不及時完成每科室結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準備及必要的輔助檢查。高風險手術(shù)例扣1分，術(shù)者未及時簽名每例扣1分；輸血、麻醉、5須履行審批手續(xù)；手術(shù)病人必須有安全核查表和風險評估手術(shù)同意書無患者/家屬簽字每例扣2分，無醫(yī)師簽表。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即時完成，術(shù)者（或一助）字每例扣1分，未完成常規(guī)的術(shù)前準備或缺必要的輔24小時內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時間，術(shù)前各助檢查扣1分�？己嗽u分項目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。醫(yī)療安全制度醫(yī)療規(guī)章制度病案質(zhì)量515交接班54444455醫(yī)療指標繼續(xù)醫(yī)學教育培訓(xùn)教學管理5

科別：總分：檢查人員：檢查日期：注：1、根據(jù)考核評分標準，每月進行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評分結(jié)果納入當月的質(zhì)量考核，與獎金掛鉤，

并作為年終科室各項先進工作評比的主要依據(jù)，對存在的問題在周會或科主任會議上通報。2、如有重大差錯或醫(yī)療事故年度評先一票否決。3、“醫(yī)療安全制度”項目可以扣至負分，其余項目扣完為止。

4、如考核評分項目內(nèi)容缺項的，按應(yīng)檢項目分數(shù)折算：考評得分/實際開展項目得分×100＝最終實際得分。

查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣2分；發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣5分，發(fā)現(xiàn)有效投醫(yī)教部，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內(nèi)及時處理；上報醫(yī)訴且不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣5分，發(fā)生大院的糾紛科主任和當事人要配合醫(yī)教部處理；杜絕醫(yī)療事差錯、醫(yī)療事故的科室扣8分，有創(chuàng)診療未實施告知故的發(fā)生。有創(chuàng)診療須實施告知同意。同意扣2分。首次病程記錄及入院記錄未按規(guī)定及時完成，每份扣首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，入院記錄24小3分；查出院病歷按病歷書寫質(zhì)量標準評分，一份乙時內(nèi)完成；甲級病歷率達≥90％，無丙級病歷；輸血病歷級病歷扣5分，丙級病歷一份扣15分，未按時歸檔書寫質(zhì)量符合規(guī)定；出院病歷3天內(nèi)及時歸檔；病程記錄、每1份扣1分；抽查輸血病歷2份，無輸血同意書或長期及臨時醫(yī)囑應(yīng)及時打印。輸血同意書無患者/近親屬簽名，每份扣2分。病程記錄、長期及臨時醫(yī)囑未及時打印，每份扣1分。主管醫(yī)師下班前將危重病人病情及處理事項記入交班記早交班無上級醫(yī)師參加扣2分；交班記錄簡單無內(nèi)容錄本；值班醫(yī)師按要求對新入院、手術(shù)、危重和夜間有處扣1分；無主管醫(yī)師危重病人交班記錄及記錄項目填置或病情變化的病人進行交班，危重病人床頭交班。寫不全各扣1分。治愈好轉(zhuǎn)率≥90；根據(jù)統(tǒng)計報表不達標不得分。床位使用率≥80根據(jù)統(tǒng)計報表每降低1個百分點扣0.5分。搶救成功率>80%根據(jù)統(tǒng)計報表不達標不得分。規(guī)范用藥合格率≥95％根據(jù)藥械科考核，每降低1個百分點扣0.5分。手術(shù)、輸血前HIV、HbsAg、RPR篩查率100％每降低1個百分點扣0.5分。積極參加繼續(xù)醫(yī)學教育參學率80％每降低1個百分點扣0.5分科室每月組織1次業(yè)務(wù)學習，每半年醫(yī)院組織1次三基三查看原始資料，業(yè)務(wù)學習缺1次扣2分，三基三嚴未嚴考核，合格率100％（含補考）；科室成立由科主任擔考核扣3分，無組織扣3分，無記錄扣2分，無培訓(xùn)任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定培訓(xùn)計劃，建立平時培訓(xùn)考核登計劃及登記表扣3分。記本�？剖颐吭陆M織1次教學查房，制定教學計劃，建立登記本。查登記本，無記錄扣5分，記錄不完整扣3分；查病實習及進修生的工作不得超出其職責范圍，更不能代師職歷發(fā)現(xiàn)違反《病歷書寫規(guī)范》要求一起扣2分，申請責。單未審核一起扣1分。

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科室：得分：

分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因各�？朴兄魅�、護士長、質(zhì)控員組成的“質(zhì)控小提問“質(zhì)控小組”成員2人：介紹質(zhì)量自查醫(yī)療質(zhì)量組”；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療情況；查質(zhì)控手冊、科主任手冊、護士長手3組織與管理規(guī)章、醫(yī)療安全)；自查結(jié)果有記錄、對存在問冊記錄；未開展工作扣2分；無記錄每本手題有改進措施和意見。冊扣1分。住院醫(yī)師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對新入院患者2三日內(nèi)(重、�；颊�24小時內(nèi))必須有一次上級醫(yī)級師查房,審查新入院及危重患者的診療計劃；病抽查5份住院病歷。詢問在院病人5人，未醫(yī)�；颊呙刻�、病重患者至少2天、對病情穩(wěn)定的按時限完成查房一次扣1分，入院兩天內(nèi)無師患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病人上級醫(yī)師查房扣3分，上級醫(yī)師無簽字一處3查必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記扣1分，未按時完成入院記錄或首次病程記醫(yī)房錄；首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，病錄一份扣3分；查房病程錄不確切或不規(guī)范制人入院后24小時內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首一處扣1分。度次查房記錄在患者入院48小時內(nèi)完成，（副）療主任醫(yī)師查房每周有1次記錄，要求誰簽字誰負責。急診規(guī)急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急診手術(shù)在30分鐘抽查當天的會診單；訪問當天收治的急診病1內(nèi)到位，急會診在10分鐘內(nèi)到位，平會診在24人；現(xiàn)場模擬呼叫，或根據(jù)投訴意見一次不會診小時內(nèi)到位。到位扣1分，發(fā)現(xiàn)一人不及時扣1分。制度章普通病人入院一周、危重病人入院三天內(nèi)不能確查入院10天內(nèi)病例或危重病例5例,查疑難疑難危重診或療效不確切的病例，應(yīng)舉行討論會，并有討病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣0.5分,病例討論1論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。記錄不及時每例扣0.5分。制考核評分項目得分

度護士書寫醫(yī)療文書有無上查運行病歷10份，發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分執(zhí)業(yè)醫(yī)師法3檢查科室無證照醫(yī)師、級醫(yī)師、護士簽字執(zhí)行情況住院病人死亡后一周內(nèi)舉行討論,由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄死亡病例死亡診斷及對治療搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸本，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不規(guī)討論制度2取的經(jīng)驗教訓(xùn)、改進意見、措施等，討論記錄應(yīng)范一處扣0.5分。符合規(guī)范。對中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見（對術(shù)前診斷、查大、中手術(shù)病歷3份，無術(shù)前討論記錄手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)每例扣1分，無術(shù)者、麻醉醫(yī)師查房記錄每防性應(yīng)用抗菌藥物等進行認真討論并做好記錄），例扣1分，無術(shù)前小結(jié)每例扣1分、新技術(shù)、術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師圍手新項目手術(shù)無審批每例扣1分；術(shù)后首次病手術(shù)查看病人的意見記錄，完成術(shù)前小結(jié)，完成常規(guī)術(shù)期程記錄不及時完成每例扣1分，手術(shù)記錄不科室的術(shù)前準備及必要的輔助檢查，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及時完成每例扣1分，術(shù)者未及時簽名每例管理6手術(shù)須履行審批手續(xù)；術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后扣1分；輸血、麻醉、手術(shù)同意書無患者/制度即時完成，術(shù)者（或一助）24小時內(nèi)規(guī)范完成手家屬簽字每例扣2分，無醫(yī)師簽字每例扣1術(shù)記錄、有簽名、有記錄時間，術(shù)前各種知情同分，未完成常規(guī)的術(shù)前準備或缺必要的輔助意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。檢查扣1分。堅持“三查七對”發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起告科主任；大差錯及時上報醫(yī)務(wù)部，發(fā)生醫(yī)療糾醫(yī)療安全扣2分；有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣8紛苗頭力爭在科內(nèi)及時處理；上報醫(yī)院的糾紛科制度4分，不配合醫(yī)務(wù)部處理醫(yī)療糾紛一起扣4主任和當事人要配合醫(yī)務(wù)部處理；杜絕醫(yī)療事故分，發(fā)生大差錯、醫(yī)療事故的科室扣8分。的發(fā)生。醫(yī)療規(guī)章查出院病歷按病歷書寫質(zhì)量標準評分，一份制度乙級病歷扣1分，丙級病歷一份扣5分；抽甲級病歷率達≥90％，無丙級病歷；輸血病歷書病案查輸血病歷2份，輸血相關(guān)記錄不符合規(guī)范20寫質(zhì)量符合規(guī)定；歸檔病案按病案管理規(guī)定及時質(zhì)量要求，每份扣1分，無輸血同意書或輸血同完成(按病案評分標準)。意書無患者/近親屬簽名，每份扣1分。本月出院病歷未按時歸檔每1份扣0.5分。

處方合格率藥品比例2≥95%3合理用抗生素應(yīng)用3藥藥物治療合3理性護理質(zhì)量20疫報監(jiān)測2院感控制4醫(yī)保和農(nóng)合管理2麻醉藥品管理1業(yè)務(wù)學習2科室設(shè)備管理轉(zhuǎn)診登記門診管理危急值報告制度每月計劃11抽查門診及住院處方各20份，一項不達標扣0.5分。手術(shù)科室藥品比例

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