臨床科室醫(yī)療質量考核評分標準

臨床科室醫(yī)療質量考核評分標準

考核評分項目醫(yī)療質量組織與管理三級醫(yī)師查房制度急診會診制度分值考核內容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療規(guī)章制度疑難危重病例討論執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)行情況死亡病例討論制度圍手術期管理制度各科室有主任、護士長、總住院醫(yī)師組成的“質控小組”；提問質控小組成員2人：介紹質量自查情況；查質控醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全)；記錄：無組織扣3分，未開展工作扣3分，無記錄扣10每月4次醫(yī)療質量自查(病歷質量、2分，記錄不齊全扣1分/項。自查結果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。住院醫(yī)師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對新入院患者2日內(重、�；颊�24小時內)必須有一次上級醫(yī)師查房,審查新入院及危重抽查5份住院病歷。詢問在院病人5人，未按時限完患者的診療計劃；病危患者每天、病重患者至少2天、對成查房一次扣1分，入院兩天內無上級醫(yī)師查房扣3疑難、危重病分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成入院記5病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切病程記錄在患者入院8小時內完成，病人入院后24小時或不規(guī)范一處扣1分。內完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時內完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄。急診搶救在5分鐘內到位，急會診在10分鐘內到位，平會診在24小時內到位；會診醫(yī)師須主治以上職稱，緊急抽查當天的會診單；訪問當天收治的急診病人；現場會診可由值班醫(yī)師先行現場處理，同時上報本科室二線值模擬呼叫或根據投訴意見，一次不到位扣2分，發(fā)現會診醫(yī)師應一人不及時扣2分；會診項目填寫不全、病歷摘要簡5班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負責指導執(zhí)行；認真填寫會診意見（包括臨床情況、診斷意見、處理措施單、缺項等每次扣1分；會診意見為在病程記錄中如及相關診療建議等內容）；會診意見的執(zhí)行情況應由主管實反映扣2分。醫(yī)師在病程記錄中如實反映。非手普通病人入院1周、危重病人入院3天內不能確診或療效查入院10天內病例或危重病例5例,查疑難病例討論術10不確切的病例，應及時組織討論，并有討論記錄，討論記記錄本,發(fā)現1例未做到扣4分,記錄不及時每例扣2分，記錄不規(guī)范每例扣2分。手術5錄應符合規(guī)范。5檢查科室無證照醫(yī)師書寫醫(yī)療文書且無上級醫(yī)師簽字查運行病歷10份，發(fā)現1例扣1分住院病人死亡后1周內舉行討論,由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持;討論內容包括死因、死亡診斷及對治療查科內死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發(fā)現15搶救措施的分析總結和應吸取的經驗教訓、改進意見、措例未討論不得分，討論記錄不規(guī)范1處扣1分。施等，討論記錄應符合規(guī)范。對中、大手術要有術前討論意見（對術前診斷、手術適應查大、中手術病歷5份，無術前討論記錄每例扣2證、手術方式、麻醉方式、輸血選擇、預防性應用抗菌藥物分，無術者查房記錄每例扣1分，無術前小結每例扣手術等進行認真討論并做好記錄），術前要有術者查房記錄，1分，高風險手術無審批每例扣1分；術后首次病程科室擇期手術術前有麻醉師查看病人的意見記錄，完成術前小記錄不及時完成每例扣1分，手術記錄不及時完成每5結，完成常規(guī)的術前準備及必要的輔助檢查。高風險手術例扣1分，術者未及時簽名每例扣1分；輸血、麻醉、須履行審批手續(xù)；手術病人必須有安全核查表和風險評估手術同意書無患者/家屬簽字每例扣2分，無醫(yī)師簽考核評分項目分值考核內容考核檢查方法扣分原因得分表。術后首次病程記錄在術后即時完成，術者（或一助）字每例扣1分，未完成常規(guī)的術前準備或缺必要的輔24小時內規(guī)范完成手術記錄、有簽名、有記錄時間，術前各助檢查扣1分。種知情同意書內容完善、簽名符合規(guī)定。查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣2分；發(fā)現差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣5分，發(fā)現有效投醫(yī)務科，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內及時處理；上報醫(yī)訴且不配合醫(yī)務科處理醫(yī)療糾紛一起扣5分，發(fā)生大院的糾紛科主任和當事人要配合醫(yī)務科處理；杜絕醫(yī)療事差錯、醫(yī)療事故的科室扣8分，有創(chuàng)診療未實施告知故的發(fā)生。有創(chuàng)診療須實施告知同意。同意扣2分。首次病程記錄及入院記錄未按規(guī)定及時完成，每份扣首次病程記錄在患者入院8小時內完成，入院記錄24小3分；查出院病歷按病歷書寫質量標準評分，一份乙時內完成；甲級病歷率達≥90％，無丙級病歷；輸血病歷級病歷扣5分，丙級病歷一份扣15分，未按時歸檔書寫質量符合規(guī)定；出院病歷5天內及時歸檔。每1份扣1分；抽查輸血病歷2份，無輸血同意書或輸血同意書無患者/近親屬簽名，每份扣2分。主管醫(yī)師下班前將危重病人病情及處理事項記入交班記早交班無上級醫(yī)師參加扣2分；交班記錄簡單無內容錄本；值班醫(yī)師按要求對新入院、手術、危重和夜間有處扣1分；無主管醫(yī)師危重病人交班記錄及記錄項目填置或病情變化的病人進行交班，危重病人床頭交班。寫不全各扣1分。床位使用率≥80根據統(tǒng)計報表每降低1個百分點扣0.5分。搶救成功率>80%根據統(tǒng)計報表不達標不得分。規(guī)范用藥合格率≥95％根據考核，每降低1個百分點扣0.5分。手術、輸血前HIV、HbsAg、RPR篩查率100％每降低1個百分點扣0.5分。積極參加繼續(xù)醫(yī)學教育參學率80％每降低1個百分點扣0.5分科室每月組織1次業(yè)務學習，醫(yī)院組織三基三嚴考核，考查看原始資料，業(yè)務學習缺1次扣2分，三基三嚴未核率100%，合格率100％（≥80分合格）；科室成立由考核或不合格扣3分，無組織扣3分，無記錄扣2科主任擔任組長的領導小組，制定培訓計劃，建立平時培分，無培訓計劃及登記表扣3分。訓考核登記本。科室每月組織1次教學查房，制定教學計劃，建立登記本。查登記本，無記錄扣5分，記錄不完整扣3分；查病實習及進修生的工作不得超出其職責范圍，更不能代師職歷發(fā)現違反《病歷書寫規(guī)范》要求一起扣2分，申請責。單未審核一起扣1分。醫(yī)療規(guī)章制度醫(yī)療安全制度5病案質量15交接班5555555繼續(xù)醫(yī)學教育培訓教學管理5

科別：總分：檢查人員：檢查日期：

注：1、根據考核評分標準，每月進行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評分結果納入當月的質量考核，與績效掛鉤，

并作為年終科室各項先進工作評比的主要依據，對存在的問題在周會或科主任會議上通報。2、如有重大差錯或醫(yī)療事故年度評先一票否決。3、“醫(yī)療安全制度”項目可以扣至負分，其余項目扣完為止。

4、如考核評分項目內容缺項的，按應檢項目分數折算：考評得分/實際開展項目得分×100＝最終實際得分。

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醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質量考核評分標準

科室：得分：

分值考核內容考核檢查方法扣分原因各�？朴兄魅巍⒆o士長、質控員組成的“質控小提問“質控小組”成員2人：介紹質量自查醫(yī)療質量組”；每月1次醫(yī)療質量自查(病歷質量、醫(yī)療情況；查質控手冊、科主任手冊、護士長手3組織與管理規(guī)章、醫(yī)療安全)；自查結果有記錄、對存在問冊記錄；未開展工作扣2分；無記錄每本手題有改進措施和意見。冊扣1分。住院醫(yī)師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對新入院患者2三日內(重、危患者24小時內)必須有一次上級醫(yī)級師查房,審查新入院及危重患者的診療計劃；病抽查5份住院病歷。詢問在院病人5人，未醫(yī)�；颊呙刻�、病重患者至少2天、對病情穩(wěn)定的按時限完成查房一次扣1分，入院兩天內無師患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病人上級醫(yī)師查房扣3分，上級醫(yī)師無簽字一處3查必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記扣1分，未按時完成入院記錄或首次病程記醫(yī)房錄；首次病程記錄在患者入院8小時內完成，病錄一份扣3分；查房病程錄不確切或不規(guī)范制人入院后24小時內完成入院記錄；主治醫(yī)師首一處扣1分。度次查房記錄在患者入院48小時內完成，（副）療主任醫(yī)師查房每周有1次記錄，要求誰簽字誰負責。急診規(guī)急診搶救在5分鐘內到位，急診手術在30分鐘抽查當天的會診單；訪問當天收治的急診病1內到位，急會診在10分鐘內到位，平會診在24人；現場模擬呼叫，或根據投訴意見一次不會診小時內到位。到位扣1分，發(fā)現一人不及時扣1分。制度章普通病人入院一周、危重病人入院三天內不能確查入院10天內病例或危重病例5例,查疑難疑難危重診或療效不確切的病例，應舉行討論會，并有討病例討論記錄本,發(fā)現1例未做到扣0.5分,病例討論1論記錄，討論記錄應符合規(guī)范。記錄不及時每例扣0.5分。制考核評分項目得分

度護士書寫醫(yī)療文書有無上查運行病歷10份，發(fā)現1例扣0.5分執(zhí)業(yè)醫(yī)師法3檢查科室無證照醫(yī)師、級醫(yī)師、護士簽字執(zhí)行情況住院病人死亡后一周內舉行討論,由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持;討論內容包括死因、查科內死亡病例病歷，死亡病例討論記錄死亡病例死亡診斷及對治療搶救措施的分析總結和應吸本，發(fā)現一例未討論不得分，討論記錄不規(guī)討論制度2取的經驗教訓、改進意見、措施等，討論記錄應范一處扣0.5分。符合規(guī)范。對中、大手術要有術前討論意見（對術前診斷、查大、中手術病歷3份，無術前討論記錄手術適應證、手術方式、麻醉方式、輸血選擇、預每例扣1分，無術者、麻醉醫(yī)師查房記錄每防性應用抗菌藥物等進行認真討論并做好記錄），例扣1分，無術前小結每例扣1分、新技術、術前要有術者查房記錄，擇期手術術前有麻醉師圍手新項目手術無審批每例扣1分；術后首次病手術查看病人的意見記錄，完成術前小結，完成常規(guī)術期程記錄不及時完成每例扣1分，手術記錄不科室的術前準備及必要的輔助檢查，新技術、新業(yè)務及時完成每例扣1分，術者未及時簽名每例管理6手術須履行審批手續(xù)；術后首次病程記錄在術后扣1分；輸血、麻醉、手術同意書無患者/制度即時完成，術者（或一助）24小時內規(guī)范完成手家屬簽字每例扣2分，無醫(yī)師簽字每例扣1術記錄、有簽名、有記錄時間，術前各種知情同分，未完成常規(guī)的術前準備或缺必要的輔助意書內容完善、簽名符合規(guī)定。檢查扣1分。堅持“三查七對”發(fā)現差錯及時登記，小差錯報查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起告科主任；大差錯及時上報醫(yī)務部，發(fā)生醫(yī)療糾醫(yī)療安全扣2分；有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣8紛苗頭力爭在科內及時處理；上報醫(yī)院的糾紛科制度4分，不配合醫(yī)務部處理醫(yī)療糾紛一起扣4主任和當事人要配合醫(yī)務部處理；杜絕醫(yī)療事故分，發(fā)生大差錯、醫(yī)療事故的科室扣8分。的發(fā)生。醫(yī)療規(guī)章查出院病歷按病歷書寫質量標準評分，一份制度乙級病歷扣1分，丙級病歷一份扣5分；抽甲級病歷率達≥90％，無丙級病歷；輸血病歷書病案查輸血病歷2份，輸血相關記錄不符合規(guī)范20寫質量符合規(guī)定；歸檔病案按病案管理規(guī)定及時質量要求，每份扣1分，無輸血同意書或輸血同完成(按病案評分標準)。意書無患者/近親屬簽名，每份扣1分。本月出院病歷未按時歸檔每1份扣0.5分。

處方合格率藥品比例2≥95%3合理用抗生素應用3藥藥物治療合3理性護理質量20疫報監(jiān)測2院感控制4醫(yī)保和農合管理2麻醉藥品管理1業(yè)務學習2科室設備管理轉診登記門診管理危急值報告制度每月計劃11抽查門診及住院處方各20份，一項不達標扣0.5分。手術科室藥品比例

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