婦產(chǎn)科產(chǎn)程觀察管理制度

婦產(chǎn)科產(chǎn)程觀察管理制度

一、目的

認真細致觀察產(chǎn)程，盡可能使分娩順利完成。二、適用范圍:婦產(chǎn)科產(chǎn)房。三、職責

1.當班助產(chǎn)士嚴密觀察產(chǎn)程，并及時記錄檢查結果在候產(chǎn)記錄單、分娩記錄單、新生兒記錄單。2.做好心理護理，給予孕產(chǎn)婦無微不至的關懷，鼓勵和幫助產(chǎn)婦，共同以科學的方法減輕分娩時疼痛。四、工作程序

1.第一產(chǎn)程觀察：從規(guī)律宮縮到宮口開全。

(1)當班助產(chǎn)士嚴密觀察子宮的收縮情況，定時連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時間、強度、規(guī)律性以及間歇期時間并記錄在候產(chǎn)記錄單上。

(2)助產(chǎn)士應嚴密觀察胎心音變化并記錄在候產(chǎn)記錄單上。①助產(chǎn)士應在潛伏期在宮縮間歇時每1～2小時聽胎心一次。

②進入活躍期后，助產(chǎn)士應在宮縮頻時每15～30分鐘聽胎音一次，每次聽1分鐘。(3)助產(chǎn)士應通過肛查或陰道檢查掌握宮口擴張及胎頭下降情況并記錄在候產(chǎn)記錄單上。

(4)助產(chǎn)士應觀察破膜情況、羊水性狀、顏色、流出量、破膜時間并記錄在候產(chǎn)單及產(chǎn)程圖上，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生及時處理。

(5)在正常情況下助產(chǎn)士應每4～6小時測量血壓一次，若發(fā)現(xiàn)血壓升高，應增加測量次數(shù)并及時報告醫(yī)生及時處理。

助產(chǎn)士應鼓勵產(chǎn)婦多吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水份，以保證精力和體力充沛。(7)助產(chǎn)士應提供產(chǎn)婦需要學習的材料，予以心理護理，講解分娩先兆癥狀及給予無微不至的關懷。

臨產(chǎn)后，若產(chǎn)婦宮縮不強，未破膜，助產(chǎn)士可鼓勵產(chǎn)婦在病室內適當活動，有助于產(chǎn)程進展，若初產(chǎn)婦宮口接近開全或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm，應臥床并行左側臥位。

(9)若產(chǎn)婦精神過度緊張時，宮縮時喊叫不安，助產(chǎn)士應在宮縮時指導做深呼吸或雙手輕揉下腹部。(10)臨產(chǎn)后，助產(chǎn)士應鼓勵產(chǎn)婦每2～4小時排尿一次，必要時予導尿，若初產(chǎn)婦宮口擴張小于4cm，經(jīng)產(chǎn)婦小于2cm，應行肥皂水灌腸加速產(chǎn)程進展。

(11)初產(chǎn)婦頭位臨產(chǎn)的宮口開大3cm時，當班助產(chǎn)士應認真繪制產(chǎn)程圖。2.第二產(chǎn)程觀察：從宮口開全到胎兒娩出。

(1)助產(chǎn)士密切監(jiān)測胎心，每5～10分鐘聽一次，并記錄在候產(chǎn)記錄單上。必要時用胎兒監(jiān)護儀觀察胎心率

及基線變化，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生盡快結束分娩。(2)助產(chǎn)士指導產(chǎn)婦屏氣（使用語言）。

(3)接產(chǎn)的準備:①助產(chǎn)士用肥皂水擦洗外陰部，然后用溫開水沖掉肥皂水，最后用消毒劑消毒外陰部。②正常平常接生由助產(chǎn)士負責，接產(chǎn)者按無菌操作常規(guī)洗手、戴手套，鋪好消毒巾準備接產(chǎn)。(4)接產(chǎn):

①助產(chǎn)士應保護會陰，協(xié)助胎頭俯屈。②助產(chǎn)士應按分娩機理協(xié)助胎頭仰伸。

③胎頭娩出后，助產(chǎn)士不要急于娩出胎肩而應先以左手自鼻根向下頜擠壓擠出口鼻內的粘液和羊水。④助產(chǎn)士協(xié)助胎頭復位和外旋轉，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致，協(xié)助娩肩，記錄胎兒娩出時間。⑤助產(chǎn)士應在胎兒娩出后1～2分鐘內斷扎臍帶。3.第三產(chǎn)程觀察：胎兒娩出至胎盤娩出。(1)助產(chǎn)士認真處理好新生兒。①助產(chǎn)士清理新生兒呼吸道。②處理臍帶。③助產(chǎn)士應擦凈面上血跡足底胎脂，測體重，打足印及母指印于分娩記錄單上。(2)助產(chǎn)士協(xié)助胎盤娩出并記錄娩出時間。(3)助產(chǎn)士應檢查胎盤胎膜。(4)助產(chǎn)士應檢查軟產(chǎn)道。

(5)助產(chǎn)士應在產(chǎn)后給產(chǎn)婦肌注催產(chǎn)素10單位，預防產(chǎn)后出血。

觀察產(chǎn)后一般情況，助產(chǎn)士應在產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時，協(xié)助產(chǎn)婦首次哺乳，注意宮縮、宮底高度、陰道流血情況及生命體征并記錄。

(7)助產(chǎn)士應填好分娩記錄及新生兒的記錄。

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產(chǎn)房管理制度

1．產(chǎn)房實行二十四小時三班輪換制，值班人員中途不得離開崗位。2．產(chǎn)房應設有產(chǎn)程中所必需的物品、藥品和急救設備，做到專人保管，定

期檢查、補充和更換。

3．各種人員進入產(chǎn)房，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和工作服。

接產(chǎn)和手術時，應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

4．值班人員應熱情接待產(chǎn)婦、嚴密觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中，

如有異常情況不能處理時，應及時報告上級醫(yī)師。

5．嚴格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做好記錄。

6．產(chǎn)房應保持清潔，定期做好衛(wèi)生和消毒，定期做細菌培養(yǎng)。有傳染病的

產(chǎn)婦，分娩時應采取隔離措施，分娩后及時消毒。

7．接產(chǎn)人員在接產(chǎn)新生兒處理完畢后，須將新生兒抱給產(chǎn)婦辨認性別，并

做全身檢查、測驗腳印、手圈、點眼等，做好明顯標記。及時、準確填寫產(chǎn)程圖、臨產(chǎn)、新生兒等記錄和出生證。

8．產(chǎn)婦在產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察二小時，無特殊情況由值班者送回病房，并向病

房護士交班。

9．分娩室主要工作質量標準：（1）活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5％；（2）產(chǎn)后出血率≤3％；（3）滯產(chǎn)率＜1％；（4）會陰感染率＜1％；（5）孕產(chǎn)婦死亡率0；（6）子宮破裂發(fā)生率0。

新生兒病房管理制度

1．新生兒病室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，室內每日常規(guī)紫外線

空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。

2．工作人員必須是無傳染病者，并須定期做喉部細菌培養(yǎng)，以便檢出帶菌

者。新上崗工作人員經(jīng)體格檢查，合格者才能入室工作。

3．新生兒病室謝絕參觀，新生病兒家屬應按規(guī)定入室探視，非本室工作人

員不得入內。

4．工作人員進入新生兒病室前必須洗手，戴好帽子、口罩，穿隔離衣，更

換專業(yè)鞋，每次護理新生兒前后，應洗凈雙手。感染患兒須分開放及護理，先護理非感染患兒洗凈雙手后再護理感染患兒。

5．新生病兒使用的面巾、奶頭、奶瓶須經(jīng)煮沸消毒，衣服、包布、尿布須經(jīng)熏柜消毒才可應用。新生病兒出院后，床位要進行終末消毒。6．新生病兒入院時須稱體重、測體溫（每四小時一次連續(xù)三天），早產(chǎn)兒每

日稱體重一次，其它新生病兒每星期稱體重一次。新生病兒入院時應有家屬在場，將其足紋印于病歷紙上，手圈、床及包被外面，均需標明患兒的姓名、性別，以便識別。

7．新生兒病室工作人員要加強責任心，堅守工作崗位，不得隨意外出，要

密切觀察患兒病情變化，保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進行各種搶救。

8．新生兒病室內的器械、物品均應固定專用，專人管理，搶救藥品和器械

隨時補充，定時消毒，工作人員應熟練掌握各種儀器的使用方法、注意事項及故障的一般處理。

9．認真、仔細地做好基礎護理，新生病兒每天沐浴一次，注意耳后、手心、

腋下、會陰部、臀部等部位的清潔，要求無分泌物、無臭味，注意臀部護理，大便后用溫水沖洗，如發(fā)現(xiàn)紅臀及時處理；保持床單清潔、整齊，如有污跡，應隨時更換。浴盆每日消毒一次。

10．嚴格遵守交接班制度，除書面交班外，還要嚴格執(zhí)行床頭交班。

產(chǎn)房與病房轉接制度、轉接流程、產(chǎn)房與新生兒轉接流程

（一）產(chǎn)房與病房轉接制度

1、嚴格實施腕帶識別制度，對神志不清、危重和無自主能力的病人使用“腕帶”識別。

2、急診產(chǎn)婦由急診醫(yī)生和護士負責護送至產(chǎn)房并與產(chǎn)房護士進行交班。3、產(chǎn)婦出現(xiàn)臨產(chǎn)表現(xiàn)時，病房護士應詳細記錄宮縮和胎心情況，及時將病人和病歷送入產(chǎn)房；接班人員應及時檢查胎心、宮縮、胎方位和宮口開大情況。

4、入產(chǎn)房交接內容包括：產(chǎn)婦的生命體征、胎心、宮縮情況、胎膜是否已破、羊水量和陰道血量，產(chǎn)婦的治療情況和衛(wèi)生處置情況及其他特殊情況。

5、產(chǎn)婦產(chǎn)后在待產(chǎn)室觀察2小時后由產(chǎn)房護士護送回病房，和病房護士進行床旁交接。

6、出產(chǎn)房與病房護士交接內容包括:產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮情況、會陰傷口情況、母乳喂養(yǎng)（早吸吮、皮膚早接觸）情況、治療情況、衛(wèi)生處置、皮膚情況和產(chǎn)后宣教的情況。

7、入產(chǎn)房和出產(chǎn)房交接后，病房護士和產(chǎn)房護士在交接本上雙簽名。（二）產(chǎn)房與病房轉接流程

對產(chǎn)婦實施腕帶識別→詳細記錄宮縮和胎心情況→急診或病房醫(yī)生和護士護送產(chǎn)婦至產(chǎn)房→完善交接記錄與簽名→產(chǎn)婦產(chǎn)后在待產(chǎn)室觀察2小時→產(chǎn)房護士護送產(chǎn)婦回病房→完善交接記錄與簽名（三）產(chǎn)房與新生兒室轉接流程

產(chǎn)房通知病房護士接診→做好相關治療準備→接診新生兒→判斷病情→通知醫(yī)生→評估新生兒→采取護理措施→查看出生記錄→詢問出生情況與治

產(chǎn)房與新生兒室轉接制度與流程

（一）產(chǎn)房與新生兒室轉接制度（一）新生兒查對制度

1、給新生兒注射、用藥時，除嚴格執(zhí)行三查七對制度外，還需查新生兒床頭卡、手腕標識（母親姓名、床號、新生兒出生時間、性別），三處核對無誤后方可實施操作。

2、新生兒沐浴回病房時，須核對母親床頭卡、手腕標識上的床號、母親姓名。母嬰核對無誤后再入母嬰同室。

3、在母嬰同室內，新生兒更衣時或母嬰出院更衣時，需核對新生兒床頭卡、胸牌中的母親床號與姓名、新生兒性別與手腕標識上的內容，核對無誤后方可出院。

4、新生兒離開或回母嬰同室前后均需核對床頭卡，手腕標識，兩處無誤后再入母嬰同室。

（二）產(chǎn)房與新生兒室轉接制度

1、當班護士接到接診新生兒的通知，做好相關物品及搶救治療準備。2、新生兒轉至病室立即與轉診護士進行新生兒病情交接。報告值班醫(yī)生。3、根據(jù)病情予以正確的護理評估，采取積極的護理措施。4、認真查看出生記錄，詢問轉診護士新生兒出生搶救治療情況。5、詢問新生兒預防接種情況。

6、嚴格執(zhí)行查對制度，認真核對新生兒姓名牌(包括產(chǎn)婦姓名、性別、出生日期體重)、嬰兒手圈、性別與出生記錄是否一致。7、做好接診交接登記，確認無誤與轉診護士簽名于記錄中。

8、為新生兒做好各項入院處置，配合醫(yī)生及時、準確的進行搶救與治療。（二）產(chǎn)房與新生兒室轉接流程

產(chǎn)房通知病房護士接診→做好相關治療準備→接診新生兒→判斷病情→通知醫(yī)生→評估新生兒→采取護理措施→查看出生記錄→詢問出生情況與治療、疫苗接種事項→核對新生兒手圈、記錄→完善交接記錄與簽名→做好入母嬰同室處置與治療

孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡報告及評審工作制度一、報告對象孕產(chǎn)婦死亡定義：指婦女從妊娠開始至妊娠結束后42天內，不論妊娠各期和部位，包括內外科原因，計劃生育手術，宮外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因（如車禍、中毒等）死亡。

圍產(chǎn)兒死亡定義：指妊娠滿28周以上（或生體重≥1000g以上）至產(chǎn)后7天內死亡的胎兒及新生兒，不包括計劃生育要求引產(chǎn)的死胎、死產(chǎn)。二、報告程序

（一）孕產(chǎn)婦死亡報告時間和部門

1、臨床出現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡應12小時內電話報告本院防保科及醫(yī)務科及分管院領導，并錄入婦幼信息系統(tǒng)上傳。（二）圍產(chǎn)兒死亡報告時間和部門

1、圍產(chǎn)兒死亡同時合并孕產(chǎn)婦死亡的上報時間，應隨孕產(chǎn)婦一同上報。2、發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的，我院婦幼信息員及時錄入婦幼信息系統(tǒng)上傳并上報醫(yī)院防保科。三、報告內容

1、孕產(chǎn)婦：死者姓名、年齡、現(xiàn)住址、戶籍、首診地點、分娩地點及時間、死亡地點及時間、死亡初步診斷等。

2、圍產(chǎn)兒：母親姓名及年齡、出生天數(shù)、戶籍、首診地點、分娩地點及時間、死亡地點及時間、死亡初步診斷等。四、死亡調查

（一）各區(qū)婦幼保健院應對轄區(qū)孕產(chǎn)婦、足月非畸形圍產(chǎn)兒死亡病例，7天內進

行個案調查，并撰寫調查報告，30天內送交市婦幼保健院婦女保健科，發(fā)生醫(yī)療糾紛不能及時提供病歷的單位須提供醫(yī)務科證明。

調查內容：收集病歷小結、原始病歷復印件，了解所有知情人及120出車記錄等。

（二）市級婦幼保健院協(xié)助各區(qū)婦幼保健院進行死亡個案調查，及時完成疑難或

特殊病例的市級死亡調查，報市衛(wèi)生行政主管部門。

工作職責

（一）成立評審領導、專家小組

組長：郝傳海

副組長：蔣振中寇金玲

成員：宋蘭芬黨麗君呂秀華耿瑞花王永紅魏永春（二）小組職責

負責孕產(chǎn)婦死亡及相關資料的收集審查，登記和評審準

備工作。組織評審對每一例孕產(chǎn)婦、足月非畸形圍產(chǎn)兒死亡病例進行討論，分析死亡原因和主要影響因素，按要求整理好資料。提出指導意見：針對病例死亡的主要影響因素，查找出問題的關鍵環(huán)節(jié)，提出具體干預措施。

高危妊娠的管理制度

高危妊娠管理是圍產(chǎn)保健工作的重點，是降低孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死亡率的一項有效措施、為了保障母嬰健康，切實加強高危妊娠管理，進一步明確職責任務，密切臨床與保健的配合，結合本院實際工作特制訂本管理辦法。嚴格按照《高危孕產(chǎn)婦評分標準》實行分類、分級管理。不得超范圍截留管理，不得延誤轉診、推諉接診對象。

1、婦產(chǎn)科門診負責動態(tài)高危因素的篩查工作，孕婦在建《母子保健健康檔案》時，保健人員負責高危因素的篩查工作，詳細詢問病史，特別是不良孕產(chǎn)史，家族史并傳染病史。發(fā)現(xiàn)高危孕婦，在圍產(chǎn)保健手冊上，做高危妊娠標記。2、開設高危妊娠門診，由主治醫(yī)師以上職稱人員專人負責處理及隨診，做到人員相對固定（半年以上）。

3、對高危孕產(chǎn)婦實行首診負責制，發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦要建檔管理，專人負責，早期干預，及時報告和（或）轉診，避免診治延誤。

5、實行高危妊娠轉診制度，婦產(chǎn)科做好高危妊娠的管理，門診篩出的高危孕產(chǎn)婦診療的確存在困難的，應及時轉到指定的上級醫(yī)院檢查治療，同時填寫高危妊娠管理登記冊、高危妊娠報告卡和高危妊娠轉診。

6、健全產(chǎn)科檢查和高危門診常規(guī)，提高產(chǎn)前檢查質量，做好高危登記，對新篩選出的評分≥25分高危孕婦及時報告。

7、發(fā)現(xiàn)不宜繼續(xù)妊娠的高危孕婦或患有嚴重并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦，婦產(chǎn)科要立即報告，應及時聯(lián)系病人，掌握病情，實施有效管理。

8、成立由婦產(chǎn)科、內、外科等相關科室組成的產(chǎn)科搶救小組及搶救流程，負責院內外重度高危孕婦的接診、搶救，重度高危孕婦要及時報告。

9、建立高危孕產(chǎn)婦會診討論制度。嚴重高危孕產(chǎn)婦及時轉三級醫(yī)院診治。

10、定期參加孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評審及業(yè)務培訓指導。做好高危孕婦的登記、追蹤、結案，并定期進行分析。

婦產(chǎn)科轉診、轉科流程

1、婦產(chǎn)科病人出現(xiàn)DIC、羊水栓塞、肺栓塞，腦栓塞、多器官功能衰竭、合并（并發(fā)）他科疾患需轉科、轉診時，須經(jīng)主管醫(yī)師請示上級醫(yī)師同意（急癥患者電話報告）后，擬行轉入科室醫(yī)師會診，嚴格遵守醫(yī)院有關管理流程。2、確定需轉科、轉診后，婦產(chǎn)科主管醫(yī)師開出病人轉科醫(yī)囑，完善本科室住院病歷文書。向病人或家屬說明轉科、轉診治療理由以及不適宜轉診、轉科可能導致的不良后果，取得病人和家屬的知情同意后，完成轉科記錄及轉科記錄單，值班護士與轉入科室聯(lián)系，完成本病區(qū)應實施的診療護理措施及護理文件書寫，并通知病人/家屬做好轉科準備。

3、電腦護士核對長期、臨時醫(yī)囑，結算病人在本科室所用的藥物及治療費用，注銷各種診療卡（診斷卡、床頭卡、治療卡、給藥卡等）。

4、主管醫(yī)生及分管護士征求病人對本科室的工作意見，并協(xié)助病人整理物品，清點被服，攜帶病歷護送病人至轉入科室。

5、兩科室醫(yī)護人員交接病歷及藥物，填寫轉科交接記錄單，待轉入科室接收并安好病人后，雙方在床邊交接病人的病情及護理情況，以保障診療的連續(xù)，交接完畢無異議后方可離開。

婦產(chǎn)科關于保障患者合法權益的相關制度

1.婦產(chǎn)科患者的知情權

①婦產(chǎn)科醫(yī)師經(jīng)診治后將告知患者所患疾病的現(xiàn)況，做出的初步診斷和檢查、治療計劃，以及經(jīng)治療的預后。

②婦產(chǎn)科醫(yī)師向患者用藥時講明所用藥物名稱、治療作用、用法、用量及有可能產(chǎn)生的副作用�；颊哂袡噙x擇自己經(jīng)濟能力能夠負擔和既往使用過的有效藥物。（在主管醫(yī)師的同意下）

③婦產(chǎn)科患者在診治過程中對醫(yī)療、護理項目及收費標準可了解。④婦產(chǎn)科患者對自己的病情及治療方面的部分病歷資料可以復印。其中可以復印、復制的病歷資料有：門診病歷、住院病例、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。

5婦產(chǎn)科醫(yī)師在診療過程中對危險性、試驗性或是比較昂貴的檢查、治療時，○

將會征得患者的同意。

6婦產(chǎn)科醫(yī)師在進行手術、特殊檢查、特殊治療時會向患者講明其風險及并發(fā)○

癥、替代治療方案，將會征得患者同意后再行實施，對不便向患者講明的，婦產(chǎn)科醫(yī)師將會對其近親屬講明，取得其同意并給予書面記錄。2.婦產(chǎn)科患者決定權

①婦產(chǎn)科患者有權接受或者拒絕任何檢查、檢驗、藥物或治療方法，并承擔所做決定引起的不良后果。您的意愿會受到尊重，但您需要在相應的文件上簽字后方可行使此項權利，婦產(chǎn)科患者對于主管醫(yī)生提出的治療方案。②有權征求其他醫(yī)師的意見。您在我院接受的治療，是由一組醫(yī)務人員實施。但如果您覺得需要征求其他醫(yī)師的意見，您有權向您的醫(yī)師提出請求會診的申請。3.婦產(chǎn)科患者隱私權

①婦產(chǎn)科患者隱私權、人格尊嚴、宗教信仰及文化信念得到尊重。在進行治療檢查中，患者的信仰及意愿，在不損害其他患者、醫(yī)院及其醫(yī)務人員合法權利的情況下，會受到尊重，婦產(chǎn)科醫(yī)護人員對于不同民族、種族、國籍、宗教的患者，主管醫(yī)生負責了解其風俗、飲食、文化習慣，在病歷中記錄，有特殊飲食的通知食堂給予特殊安排。

②婦產(chǎn)科將對患者病情資料加以保密未經(jīng)您的同意，除涉及保護國家和公共衛(wèi)生利益需要外，婦產(chǎn)科不會將您的病情資料向他人透露。

4.婦產(chǎn)科醫(yī)師尊重患者的文化、宗教、飲食習慣，不嘲笑、歧視不討論任何患者。

婦產(chǎn)科關于患者出院隨訪、預約管理制度

1.婦產(chǎn)科所有出院病人，出院前由主管醫(yī)生發(fā)放《出院記錄單》記錄內容為：患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期，住院時間、入院時病情，治療情況，出院情況，出院醫(yī)囑。其中出院醫(yī)囑中必須標明：出院后飲食、用藥名稱、天數(shù)、劑量、禁忌事項、復查時間等情況。

2.婦產(chǎn)科成立了以科主任、分管主任、護士長為首的隨防小組，負責出院后病人的隨訪工作。一般術后患者或慢性病患者隨訪時間為2-4周，此后3個月隨訪一次，重大手術或特殊病人，一般出院1周內隨訪，告知患者科室電話主管醫(yī)生聯(lián)系方式，接受電話咨詢和隨訪。

3.婦產(chǎn)科出院后隨訪方式：電話隨訪、接受咨詢、上門隨訪、預約隨訪。隨訪內容為：出院后的身體狀況、病情變化、用藥情況、恢復情況，復診時間，病情變化后的處情況等。

4.婦產(chǎn)科主任每月定期檢查各樓層分管區(qū)出院病人的隨訪記錄，對沒有隨訪的醫(yī)務人員進行督促。

婦產(chǎn)科關于住院病人身份識別制度

一、針對婦產(chǎn)科所有入院病人，接診護士建立“腕帶”識別標示卡。婦科病人、孕產(chǎn)婦、新生兒均戴帶綠腕帶。腕帶佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。

二、婦產(chǎn)科醫(yī)護人員在采血、給藥、輸液、輸血、手術及實施各種介入和有創(chuàng)診療前必須至少同時使用兩種以上識別患者的方法，核對時讓患者及家人陳述患者姓名。常用標識有：姓名、年齡、住院號、床號、診斷、過敏史等，不得以床號或房間作為識別標識的唯一依據(jù)。

三、婦產(chǎn)科手術患者手術前由病房護士給患者帶上腕帶，填寫患者姓名、性別、年齡、病房、床號、住院號、診斷、過敏史；病歷、手術通知單，交與手術室接送人員。病人回病房后，由病房護士核對后遵醫(yī)囑執(zhí)行。

四、新生兒出生后由產(chǎn)房護士給新生兒帶上腕帶，填寫母親姓名、出生日期、性別、床號、體重；診療操作過程中，醫(yī)師、護士須核對以上項目。產(chǎn)后觀察無異常后由產(chǎn)房護士將產(chǎn)婦與新生兒同時交由病房值班護士，兩人在床頭交班，再次核實產(chǎn)婦、新生兒腕帶與病房的姓名、住院號、床號，交待需要注意的病情。

婦產(chǎn)科關于防范患者跌倒、墜床的制度

1.入院指導，讓婦產(chǎn)科患者及家人熟悉此病區(qū)、病房內的設，加強對其包括跌倒、墜床危險、最大傷害及安全活動注意事項方面的教育。注意環(huán)境安全。并告知出現(xiàn)以上事件時，如何得到援助。

2..婦產(chǎn)科病區(qū)的走廊和洗手間設防滑標記，警示標示。

3.孕產(chǎn)婦、老年人、兒童等特殊病人，應在其病床安床檔，防止睡眠時墜床。4.新生兒出生后與母嬰同室，并放配備的專門嬰兒床內，嚴謹母嬰同床，防止新生兒墜床事件發(fā)生。

5.嚴格遵守上述管理制度，確保住院患者、孕產(chǎn)婦及新生兒醫(yī)療安全。

婦產(chǎn)科手術分級管理評審制度

婦科手術分級標準

一級手術婦科簡單小手術如清宮術、羊膜腔內利凡諾引產(chǎn)術、陰道后穹隆穿刺術、外陰尖銳濕疣切除術、單純會陰裂傷修補術、子宮頸活檢和子宮頸管搔刮術、前庭大腺膿腫切開術、輸卵管通液術、陰道鏡檢查術、宮頸射頻熱凝固治療手術。二級手術宮外孕手術、良性卵巢腫瘤切除術、子宮肌瘤切除術、會陰Ⅲ度裂傷修補術、經(jīng)腹子宮次全切除術、盆腔膿腫引流術、子宮頸功能不全矯治術。三級手術經(jīng)腹子宮全切除術、經(jīng)陰子宮切除術、婦科腹腔鏡手術、宮腔鏡手術。四級類手術卵巢癌、宮頸癌、子宮肉瘤、子宮內膜癌根治術及減滅術。產(chǎn)科手術分級標準

一級手術:⑴死胎引產(chǎn).⑵胎位不正外倒轉術.（3）人工破膜術.（4）平產(chǎn)接生.（5）側切分娩.（6）會陰修補術.

二級手術:⑴剖宮產(chǎn)術.⑵剖腹取胎術.（3）大月份引產(chǎn)術.（4）胎頭吸引助產(chǎn)接生.（5）臀位助產(chǎn)接生.（6）子宮動脈結扎術.三級手術:⑴子宮破裂修補術.⑵妊娠合并子宮肌瘤挖出術.⑶子宮次廣泛切除術.⑷

子宮全切術.手術審批制度：

為了加強醫(yī)療工作管理，嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師負責制，正確掌握各類手術的適應癥和禁忌癥，確保各類手術的安全、正常進行，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，制定手術審批制度。

1、各類手術至少應該有主治醫(yī)師審批；手術執(zhí)行者必須具有醫(yī)師資格。各級醫(yī)師手術范圍：

1、低年資住院醫(yī)師：王冬。在上級醫(yī)師指導、幫助下，掌握一類手術，參與二類手術；

2、高年資住院醫(yī)師：單連媛韓玲玲王娟馮秀清。熟練掌握一類手術，在上級醫(yī)師指導下，初步掌握二類手術；

3、高年資主治醫(yī)師：宋蘭芬黨麗君呂秀華蓋俊霞丁愛花韓友霞劉恩。熟練掌握一、二類手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三類手術；

4、主任、高年資副主任醫(yī)師：寇金玲。指導三類手術，主持四類手術以及新技術、新項目手術。手術批準權限：

手術批準權限包括決定手術治療方式、手術時間、參加手術的人員及具體分工。1、一類手術由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在時，由其指定的高年資住院醫(yī)師審

批）；

2、二類手術由副主任醫(yī)師審批（副主任醫(yī)師不在時由其指定的主治醫(yī)師審批）；3、三類手術由科主任或副主任醫(yī)師審批；

4、四類手術、破壞性高風險手術及新開展的重大手術要上報醫(yī)務科。

早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南（草案）

中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組《中華婦產(chǎn)科雜志》201*年7月第42卷第7期

一、早產(chǎn)的定義

妊娠滿28周至不足37周間分娩成為早產(chǎn)。分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)兩

種，自發(fā)性早產(chǎn)包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治療性早產(chǎn)為妊娠并發(fā)癥或合并癥而需要中止妊娠者。二、早產(chǎn)的診斷及預測

1.早產(chǎn)的診斷：

（1）.早產(chǎn)：妊娠滿37周前分娩稱為早產(chǎn)；（2）.早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠晚期（3.0cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標。對有先兆早產(chǎn)癥狀者應動態(tài)監(jiān)測宮頸長度。漏斗狀宮頸內口可能是暫時的，伴有宮頸長度的縮短才有臨床預測意義。

（2）陰道后穹隆分泌物中胎兒纖維連接蛋白（fFN）的測定：fFN為糖蛋白，

由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可以呈陽性改變，但妊娠22～35周間陰道后穹隆分泌物中應為陰性，孕36周后可以為陽性。孕24～35周有先兆早產(chǎn)癥狀者如果fFN陽性，預測早產(chǎn)的敏感度50％左右，特異度為80％～90％。1周內分娩的敏感度為71％，特異度為89％。孕24～35周有先兆早產(chǎn)癥狀，但fFN陰性，1周內不分娩的陰性預測值為98％，2周內不分娩為95%。其重要意義在于它的陰性預測值和近期預測的意義。

（3）宮頸長度的fFN檢測聯(lián)合的應用：有先兆早產(chǎn)癥狀者，胎膜早破，宮

頸長度5.體重過輕（體重指數(shù)≤18Kg/m2）；6.無產(chǎn)前保健，經(jīng)濟狀況差；7.吸毒或酗酒者；

8.孕期長期站立，特別是每周站立超過40小時；

9.有生殖道感染或性傳播感染高危史，或合并性傳播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；11.助孕技術后妊娠；12.生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療

早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療包括臥床休息、糖皮質激素、宮縮抑制劑、廣譜抗生素的應用及母胎監(jiān)護等。（一）臥床休息（二）糖皮質激素

糖皮質激素的作用是促胎肺成熟，同時也能促進胎兒其他組織發(fā)育。對于治療性早產(chǎn)前及有早產(chǎn)風險的孕婦應用糖皮質激素可疑降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室出血、新生兒壞死性小腸結腸炎等風險，降低新生兒死亡率，并不增加感染率。

1.糖皮質激素的應用指征：

（1）妊娠未滿34周、7天內有早產(chǎn)分娩可能者；（2）孕周>34周但有臨床證據(jù)證實胎肺未成熟者；（3）妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。

2.糖皮質激素的應用方法：地塞米松5mg，肌注，每12小時1次連續(xù)2天，或倍他米松12mg，肌注，每天1次連續(xù)2天，或羊膜腔內注射地塞米松10mg1次，羊膜腔內注射地塞米松的方法適用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠則適用地塞米松5mg肌注，每8小時1次連續(xù)2天或12倍他米松mg肌注，每18小時1次連續(xù)3次。

3.糖皮質激素的副作用：（1）孕婦血糖升高；

（2）降低母、兒免疫力。多療程應用可能對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定的影響，所以，不推薦產(chǎn)前反復、多療程應用。

4.糖皮質激素的禁忌癥：證實已有宮內感染證據(jù)者。（三）宮縮抑制劑

宮縮抑制劑能使孕周延長2～7天，但并不降低早產(chǎn)率。有助于將胎兒在宮內就能及時轉運到有新生兒重癥監(jiān)護室設備的醫(yī)療中心，并能保證產(chǎn)前糖皮質激素應用。所有宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長期應用。常用的宮縮抑制劑包括：硫酸鎂、β腎上腺素能受體激動劑、吲哚美辛、硝苯地平和縮宮素拮抗劑等。

1.硫酸鎂：鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動，松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類。

臨床檢驗危急值報告流程

1、檢驗科實驗室人員處理、復核確認和報告危急值時在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄。記錄內容包括，檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（具體到分鐘）、報告人等項目。

2、婦產(chǎn)科已建立危急值報告登記本，接到檢驗科電話的值班醫(yī)務及時登記，書寫應規(guī)范、完整、準確的登記患者的信息，檢查（驗）結果和報告者的信息，內容包括患者姓名、住院號、床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、報告人、報告時間（具體到分鐘）�？剖易o士接到危急值報告時，應立即通知臨床醫(yī)師并做好登記、簽字等。

3、婦產(chǎn)科醫(yī)生接到危急值的電話報告后當班醫(yī)師應及時識別，在半小時內做出相應處理，并在病程記錄中詳細分析、記錄，并及時復查。若與臨床癥狀不符，要關注樣本的留取存在缺陷。如有需要，即應重留取標本進行復查，病情危重者及時上報上級醫(yī)師或科主任。

附件1：檢驗科危急值項目表附件2：危急值報告流程

附件1：

檢驗科危急值項目表

項目血紅蛋白白細胞血小板凝血酶原時間活化部分凝血活酶時間范圍＜60＞200＜2.0＞25.0＜20＞500＞30＞55單位g/L109/L109/LssC-反應蛋白ALTAST肌酸激酶淀粉酶（血）血糖血尿素Na（血）K（血）Cl（血）Ca（血）PH（血）PO2PCO2＞50＞500＞500＞201*＞1000＜2.7＞27.0＞13.5＜125＞155＜2.5（＜3.5心內）＞6.0＜85＞117＜2.0＞2.9＜7.20＞7.50＜60＜35＞45Mg/LU/LU/LU/LU/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LmmHgmmHg微生物組：血液、胸腹水、腦脊液培養(yǎng)陽性；腦脊液鏡檢找到新型隱球菌或其他

細菌應立即電話回報并登記。

特檢科危急值

一.急性心肌梗死與心絞痛

1.ST段呈損傷型改變，T波高聳；2..異常Q波3.ST段呈缺血型改變二.心室撲動；三.心室顫動四.時行心動過速

五.室上性心律大于180次/分。

附件2：

婦產(chǎn)科危急值報告流程

護士記錄項目①病人姓名、住院號、床號②危急值結果③接到電話報告時間④接收護士姓名⑤檢驗科報告人員姓名

醫(yī)生復核、確認危急值報告并處理被通知醫(yī)生在護士記錄本上簽字檢驗科、特檢科發(fā)現(xiàn)并確認危急值檢驗科、特檢科電話通知病區(qū)護士病區(qū)護士接到電話報告（8:00～16:30由主班護士負責，其他時間由當班護士負責）檢驗科、特檢科記錄項目①患者姓名、住院號、科室、床號②檢驗項目、收標本時間③檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）④危急值報告時間⑤向病區(qū)護士報告時間⑥檢驗科報告人員姓名通知順序⑦病人的治療組醫(yī)生或病區(qū)接收護士姓名當日值班醫(yī)生上級醫(yī)師（必要時）科主任（必要時）醫(yī)務處（必要時）病區(qū)護士通知責任醫(yī)生關于鞏固創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的規(guī)定

我院為了全面貫徹執(zhí)行WHO/UNICEF制定的《促進母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》，加強對愛嬰醫(yī)院的管理，規(guī)范愛嬰?yún)^(qū)服務，促進愛嬰行動，愛嬰醫(yī)院以“兒童優(yōu)先，母親安全”為宗旨，保障母親與嬰兒健康。特制定本管理辦法。愛嬰醫(yī)院應建立促進愛嬰行動領導小組。組長：郝傳海副組長：蔣振中

組員：寇金玲宋蘭芬黨麗君呂秀華王永紅王為榮胡愛紅耿瑞花

胥秀芳趙云蘭趙淑燕陳廣利

愛嬰行動領導小組下設辦公室，負責日常工作，辦公室主任由婦產(chǎn)科主任擔任。愛嬰行動領導小組辦公室對全院所有接觸母嬰的醫(yī)務人員每年進行一次有關母乳喂養(yǎng)新知識的培訓，新上崗工作人員須按規(guī)定接受母乳喂養(yǎng)及哺乳管理培訓，考核合格后方能上崗。

要求做到，主要是“五個堅持，一個提高”。

五個堅持是指：(1)堅持早接觸、早吸吮、早開奶；(2)堅持母嬰同室，按需哺乳；(3)堅持對醫(yī)務人員進行培訓及對孕產(chǎn)婦開展健康教育；(4)堅持“三不準”即不準將奶瓶、奶粉、橡皮奶頭帶入愛嬰?yún)^(qū)（除非有醫(yī)學指征），不準接受奶粉商的饋贈，不得在醫(yī)院范圍內張貼嬰兒奶粉廣告和使用宣傳代乳品的物品；(5)堅持母乳喂養(yǎng)的社區(qū)支持組織并適時開展活動。一個提高是指：努力提高住院期間及出生4個月的母乳喂養(yǎng)率。

世界衛(wèi)生組織促進母乳喂養(yǎng)成功十條標準

1.有書面的母乳喂養(yǎng)規(guī)定，并常規(guī)地傳達到全體衛(wèi)生人員。2.對全體衛(wèi)生人員進行必要的技術培訓，使其能實施有關規(guī)定。3.把有關母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕婦。4.幫助母親在產(chǎn)后半小時內開始母乳喂養(yǎng)。

5.指導母親如何喂奶，以及在需與其新生兒分開的情況下如何保持泌乳。6.除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學指征。7.實行24小時母嬰同室。8.鼓勵按需哺乳。9.不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物。10.促進母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，并將出院的母親轉給這些組織。

世界衛(wèi)生組織關于《國際母乳代用品銷售守則》

1、禁止對公眾進行代乳品、奶瓶或橡皮奶頭的廣告宣傳。2、禁止向母親提供代乳品樣品。3、禁止在衛(wèi)生保健機構中使用這些產(chǎn)品。4、禁止公司向母親推銷代乳產(chǎn)品。5、禁止向衛(wèi)生保健工作者贈送禮品或樣品。

6、禁止以文字或圖畫等形式宣傳人工喂養(yǎng)，包括在產(chǎn)品簽上印嬰兒圖片。7、向衛(wèi)生保健工作者提供的資料必須具有科學性和真實性。

8、有關人工喂養(yǎng)的所有資料包括產(chǎn)品標簽都應該說明母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點及人工喂養(yǎng)的代價與危害。

9、不適當?shù)漠a(chǎn)品，如加糖煉乳，不應推銷給嬰兒。

10、所有的食品必須是高質量的，同時要考慮到使用這些食品的氣候條件及儲存條件。

婦產(chǎn)科醫(yī)療安全管理制度

（一）、實行業(yè)務副院長行政查房制度，及時協(xié)調院內相關可是關系，解決產(chǎn)科工作中存在的問題，督促改進產(chǎn)科工作，并做好記錄備查。

（二）、實行科主任負責制，嚴格執(zhí)行婦產(chǎn)科各項技術操作規(guī)程，建立健全婦產(chǎn)科工作制度，落實各種人員職責。嚴格執(zhí)行醫(yī)院轉科、轉診、轉院制度。（三）、成立院內婦產(chǎn)科搶救組，婦產(chǎn)科質量管理小組。

（四）、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度和產(chǎn)科、兒科雙查房制度，產(chǎn)科、兒科要互相配合，同時負責對轉入新生兒科的病理新生兒和母親的查房和診治，執(zhí)行嬰兒安全管理制度。

（五）、實行婦產(chǎn)科危重病人請示報告制度。發(fā)現(xiàn)危重孕產(chǎn)婦，要及時報告上級醫(yī)師和科主任，科主任接到通知后，應及時奔赴現(xiàn)場搶救，指揮搶救工作，并報告醫(yī)院，協(xié)調各相關科室共同組織搶救。

（六）、嚴格實行醫(yī)生、護士每班查房，交接班制度。實行一、二線醫(yī)師雙崗負責制。特殊情況個別交接；交接時應對患者的病情、檢查結果，高危因素變化等情況進行詳細檢查，并如實記錄，簽字�？浦魅螒獙�交接班情況進行詳細檢查和監(jiān)督。

（七）、加強對婦產(chǎn)科人員的助產(chǎn)技術培訓。實行婦產(chǎn)科人員繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理制度，有計劃安排醫(yī)師進修，學習，參加學術會議，不斷提高技術水平。積極引進和推廣婦產(chǎn)科服務新知識新技術，促進產(chǎn)科質量不斷提高。醫(yī)療安全與差錯事故防范制度

一、各級人員必須履行崗位職責，加強責任心，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療護理制度及技術操作規(guī)程。對違章者視其情節(jié)及后果給予相應的懲處。

二、堅持三級醫(yī)師查房制度，嚴格查對制度。嚴格執(zhí)行手術審批權限，根據(jù)各級醫(yī)師手術范圍安排手術。

三、嚴格值班、交接班制度，堅守崗位。對新病人、術后病人及危重病人加強巡視，精心護理，及時處理。必要時隨時請示上級醫(yī)師或緊急會診討論。四、堅持首診負責制度，不準借故推諉和拒收病人。加強急診工作和搶救工作，不得延誤病人診治。樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，不斷改善服務態(tài)度。

五、科主任對本科醫(yī)療安全全面負責。為保證醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療差錯事故及糾紛的發(fā)生，科主任對科室實行醫(yī)療安全獎懲制度。

醫(yī)療安全獎懲制度

一、醫(yī)院全體人員要樹立質量安全意識，醫(yī)療工作必須嚴肅認真，在醫(yī)療活動中，要嚴格執(zhí)行有關法律法規(guī)、各種規(guī)章制度和操作規(guī)程。

二、鼓勵醫(yī)護人員開展新技術項目，凡在正常醫(yī)療活動中，有較強的責任心，但由于不可預料的情況所造成的醫(yī)療事故，科室不追究當事人的責任，但應總結經(jīng)驗，杜絕類似事情發(fā)生。

三、對于違背規(guī)章制度和操作常規(guī)、責任心差而造成醫(yī)療糾紛和事故，科室要嚴肅處理，追究當事人的責任并上報醫(yī)務科。

四、對次要責任者，要根據(jù)情節(jié)進行經(jīng)濟處罰，一般扣發(fā)當月績效工資。五、凡受過警告以上處分者，取消當一天和尚撞一天鐘年評優(yōu)選先的資格，一年內兩次以上者將連續(xù)兩年取消晉級、晉升及評優(yōu)選先的資格，延聘、返聘人員予以解聘。

六、對全年零投訴的個人要作為評優(yōu)選先的重要指標，年終將予以表揚和一定的獎勵。

醫(yī)療差錯、事故登記報告處理制度

一、科室建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務必做到及時、準確前及時組織討論總結。。二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當事人應立即向本科室負責人報告。科室負責人及時向醫(yī)務科或護理部報告。發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務科、院領導。對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。

三、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴肅處理。

四、差錯、事故發(fā)生后，配合醫(yī)務科及其它有關部門，認真、如實匯報詳細經(jīng)過，并必須于當班或當時完成調查經(jīng)過（含討論），盡快做出準確的科學結論。由醫(yī)院依照有關規(guī)定進行處理。

五、當班有專人保管有關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴處理。

六、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。

八、科室全體人員要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯事故的發(fā)生。

計劃剖宮產(chǎn)入、出院標準

適應的對象：第一診斷首選治療方案為剖宮產(chǎn)（手術編碼ICD-9-CM-3：74.1）診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社201*年1月第1版）、樂杰主編《婦產(chǎn)科學》-7版、中國人民解放軍后勤部衛(wèi)生部編《臨床技術操作規(guī)范》-婦產(chǎn)科分冊。

選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社201*年1月第1版）入院標準：

1、足月妊娠、臀位、待產(chǎn)。2、足月妊娠、頭位、羊水過少。3、足月妊娠、頭位、高齡初產(chǎn)婦。

4、足月妊娠、頭位、有其他合并癥，但不需要特殊處理的。5、足月妊娠、頭盆不稱。

6、足月妊娠、骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道異常者。7、足月妊娠、胎兒窘迫者。

8、有影響陰道分娩的各種合并癥，其他需要剖宮產(chǎn)者。9、征得患者及家屬的同意

臨床住院日為7-8天。術前準備1-2天。

術前所必須的檢查項目：1、血常規(guī)2、凝血四項3快速抗HIV4、血型+rh5、產(chǎn)科超聲

麻醉方式：硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合術后復查的檢查項目：血常規(guī)

出院的標準：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）

1、剖宮產(chǎn)術后6-7天，一般情況良好，體溫正常1天以上，查體無異常；2傷口無紅腫，愈合情況良好；3、惡露無異常，血常規(guī)大致正常。

變異因素分析：1、患者原因入院后5-6日手術。2、因新生兒黃疸等轉入兒科，母親提前出院隨新生兒入兒科。3、子宮瘢痕孕婦要求試產(chǎn)，經(jīng)動員后手術

異位妊娠腹腔鏡入、出院標準

適應的對象：第一診斷為異位妊娠（宮外孕）（ICD10：O.901）

診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社201*年1月第1版）；樂杰主編《婦產(chǎn)科學》-7版、中國人民解放軍后勤部衛(wèi)生部編《臨床技術操作規(guī)范》-婦產(chǎn)科分冊。1、停經(jīng)、腹痛、陰道流血。2、尿HCG陽性或血HCG異常。

3、超聲提示宮內無胚囊、附件區(qū)有包塊。4、有或無腹內出血。選擇治療方案的依據(jù)。

1、已除外宮內孕，宮外孕診斷明確。2、不適合保守治療。3、有急癥手術指證。4、征得患者及家屬同意。住院日為7天。

術前準備0或1天，所必須得檢查項目：

1、血尿常規(guī)、ABO及RH血型。2、尿或血HCG，3、血生化、凝血4項、乙肝五

項、速抗HIV.5胸片、心電圖。手術日為入院當天或次日。

手術方式：異位妊娠開腹或腹腔鏡手術。麻醉方式：硬膜外或腰麻聯(lián)合。手術發(fā)放表手術后標本送病理。必須復查的檢查項目：

1、血尿常規(guī)2必要時查血HCG。

術后用藥：抗生素頭孢、甲硝唑、喹諾酮類。預防用藥3天。出院的標準：（（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸））。1、體溫正常、白細胞正常、無感染征象。2、傷口愈合良好。3、無重度貧血。變異因素分析：

1、術中發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病、貧血、術后發(fā)熱延長抗生素使用時間。2、腹腔內出血多時自體或異體輸血。3、需要診刮或取出宮內節(jié)育器。

4、同時需要進行其他手術、如子宮肌瘤剝除、卵巢囊腫剝除、粘連分解等。

子宮平滑肌瘤入、出院標準使用的對象：第一診斷為子宮肌瘤（ICD10：D25）

診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社201*年1月第1版）；樂杰主編《婦產(chǎn)科學》-7版、中國人民解放軍后勤部衛(wèi)生部編《臨床技術操作規(guī)范》-婦產(chǎn)科分冊。1、病史：月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多。2、體征：子宮增大、質硬。3、輔助檢查：B超檢查協(xié)助診斷。

選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社201*年1月第1版）。入院的標準：

1、子宮肌瘤診斷明確。2、無手術和麻醉禁忌癥。

3、術前化驗齊全，化驗結果正常。4、征得患者及家屬的同意。術前準備2-3天。住院日10天。術前所必須的檢查的項目：

1、血尿常規(guī)+血型。2、尿常規(guī)3、凝血4項4、血生化全項、5乙肝五項+

抗HIV.

6、胸片7、心電圖8、B超9、血HCV麻醉方式：硬膜外或腰麻聯(lián)合。必須復查的檢查項目：1、血尿常規(guī)2尿常規(guī)。術后用藥：頭孢、或其他類。出院的標準：出院的標準：（（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸））。1、一般情況好、無感染及術后并發(fā)癥征象。4、體溫正常，傷口拆線愈合良好。

5、胃腸和膀胱恢復良好，能獨立完成生活起居活動。變異原因分析：

1、因化驗檢查異常需要復查，導致住院時間延長。

2、住院后發(fā)生意外情況需要進一步明確診斷，導致術前住院時間延長。3、術后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導致住院時間延長。

圍手術期管理制度

圍手術期即從病人決定需要手術開始至術后基本恢復生理功能的一段時期。術前期可能數(shù)分鐘至數(shù)周不等術后期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。圍手術期處理的目的是為病人手術作好充分準備和促進術后康復。制定圍手術期管理制度的目的是更好地落實術前準備內容及術后康復措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。一、術前管理

1、各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態(tài)、經(jīng)濟狀態(tài)等等。

2、經(jīng)治醫(yī)生必須請科主任或上級醫(yī)生查房，共同討論決定病人是否手術及手術時機，總住院要嚴格按照手術分級管理原則根據(jù)各級醫(yī)生手術權限安排手術。

3、所有擇期手術及部分病情嚴重的急診手術均應經(jīng)科主任審批，四類手術需填手術審批表，疑難重癥大手術、高風險手術、多科聯(lián)合手術，由主任醫(yī)生或科主任審批并報醫(yī)務科備案，致殘手術、科研手術、新開展手術由科主任報醫(yī)務科，由主管院長審批后進行。

4、主刀醫(yī)師親自與病人或家屬術前談話，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，并與病人及家屬共同完成手術同意書簽字。

5、手術通知單應由主管醫(yī)師或術者統(tǒng)一填寫，各項目（包括參觀人員）均需詳細、準確填寫到位，如手術室要求接臺，科室需配合手術室，自行將接臺順序排好。6、擇期手術，手術通知單需16∶00前送至手術室，急診需術前30分鐘電話通知手術室，隨后送手術通知單，并標明“急”字。

7、麻醉醫(yī)生須于手術前日親臨病房查看二、三、四類手術病人，了解病情：患者身體狀況、手術部位、手術方式再決定麻醉方式，同時了解術前準備情況，如準備不充分有權暫停手術并在病歷中寫出麻醉評估意見。

8、手術當日病人作好術前準備后，由手術室7∶30帶病歷將病人接往手術室，手術室護士查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術安排表后方可推入手術間。9、患者入手術間前，手術室護士應在準備間為患者脫去自身衣服，換上手術服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術間。二、術中管理

1、手術醫(yī)師須隨患者進入手術室，進手術室后必須遵循手術室管理規(guī)章制度并協(xié)同麻醉醫(yī)師再次確認手術病人姓名、手術部位。

2、麻醉醫(yī)生及手術間內所有醫(yī)護人員應注意語言交流嚴肅性不得談論與手術無關的話題，時刻注意尊重病人。

3、術中遇到困難且在自己能力范圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫(yī)生或醫(yī)務科進行術中會診。術中如需調整手術方式或擴大手術范圍需由主刀醫(yī)師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意后方可施行。

4、術中急需用血，巡回護士負責催促各環(huán)節(jié)爭分奪妙在最短時間內將血送到手術間，化驗室必須配合以最快速度合血。

6、術中麻醉醫(yī)生不能離開病人頭側，所有術中用藥及搶救設備須術前準備好，除一、二類手術同時照看兩臺時可偶爾離開外，任何時候均應守護在床頭，嚴密監(jiān)視生命體征變化。

7、所有手術均應盡可能派器械護士上臺，所有手術器械敷料必須清點數(shù)目。巡回護士需嚴密注意患者肢體擺放是否舒服？有無壓瘡及患者冷暖情況。巡回護士如只看護一臺手術，手術過程中離開手術間不得超過兩次。

8、手術過程中非手術人員（修理工、擔架工）不得入手術間，如特殊情況，進手術室需戴口罩、帽子，穿手術衣或參觀衣，否則不允許入內。

9、局麻手術中，手術醫(yī)生必須經(jīng)麻醉醫(yī)生同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫(yī)生應觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫(yī)生使用貴重藥品時須聽取主刀醫(yī)生意見。醫(yī)保病人不得隨意使用術后鎮(zhèn)痛泵及自負麻醉藥，如一定要使用，需門診交費，不得記帳。11、全麻病人拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復蘇后方可送回病房且須有麻醉醫(yī)生陪同。三、術后管理

1、巡回護士術畢提前15分鐘通知相關科室做好接受病人準備，由麻醉醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)師將病人送返病房，麻醉醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)生交接術中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。

2、術后醫(yī)囑應由主刀醫(yī)生開具或按主刀醫(yī)生意見經(jīng)治醫(yī)生開具。

3、破壞性較大手術病人，術后生命體征不穩(wěn)定或術前評估合并臟器功能不全病人，原則上術后先送監(jiān)護病房，待生命體征平穩(wěn)后轉回病房。

4、麻醉師與病房護士應床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除？各種管道是否通暢？引流情況要記錄。

5、手術當晚值班醫(yī)生要主動巡視手術病人，主動為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病人叫喚。三、四類手術，術后生命體征不穩(wěn)定病人，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。

6、手術記錄應由主刀醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必須及時、真實、客觀、詳細描述手術過程、病灶情況、術中病情變化及處理情況（包括術中會診及與家屬談話內容）。

7、術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。8、麻醉醫(yī)生術后至少隨訪病人一次，并記錄。

患者安全目標管理

目標一：對病人識別的準確性：主要措施：

1、對手術、意識障礙、嬰幼兒、老年人、語言及聽力障礙的患者使用腕帶，標記患者的床號、姓名，以便于查對。

2、在進行各項操作時，必須嚴格落實三查七對制度，查對無誤后方可執(zhí)行。到患者床邊查對時必須患者或家屬應答無誤后，方可操作。

3、查對患者姓名時，醫(yī)務人員要以詢問患者叫什么名字為主，進行雙向查對。4、靜脈輸液時護士每更換一瓶液體，要告知患者輸入的液體及主要藥物，并記錄更換時間、滴速、簽全名；輸液結束后與患者或家屬共同核對，防止錯輸、漏輸。

5、更換輸液瓶時，輸液瓶上粘貼的輸液卡先與床頭輸液卡核對床號、姓名、用藥是否正確，再詢問患者姓名，最后把換上的與換下的輸液瓶再次核對床號姓名，共三次查對。

6、處、用藥時護士應用發(fā)散思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療或者用止痛藥哪里痛？用降溫藥---發(fā)熱嗎，以此識別患者與治療是否相符，提高識別患者的正確率。

7、抽血時，必須一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出錯。給患者輸血時，做好輸血查對工作，到血庫取血時，護士與檢驗人員認真核對交叉配血結果，并簽字

8、輸血時，必須兩名護士或請醫(yī)生協(xié)助核對無誤并簽字，到患者床前與患者或家屬再核對患者姓名、血型，方可給患者輸血，并應嚴密觀察有無不良反應。9、在進行各項操作時，護士必須向患者或家屬主動進行解釋，取得理解合作，并保證實施正確的操作，特別是進行插尿管、胃管、靜脈留針等操作時，更應向患者或家屬解釋交待清楚，防止患者或家屬將管道自行脫出。

10、急診科收入病房的危重患者，手術室護士護送的手術患者，產(chǎn)房送病房的患者，護士必須及時迎接，認真查體，做好交接記錄并簽名。目標二：提高用藥安全主要措施：

1、藥房、藥庫做好效期藥品登記，確保藥品質量，把好用藥的第一關；建立藥品調劑與用藥安全管理制度，開展用藥咨詢，指導病人合理用藥；加強特殊藥品管理，收集上報藥品不良反應；中西藥調劑嚴格執(zhí)行“四查”、“十對”制度。2、醫(yī)師應嚴格掌握患者所用藥物的劑量、用法、適應癥、配伍禁忌；嚴格執(zhí)行《鄖縣中醫(yī)院關于加強重要注射劑臨床使用管理的規(guī)定》，合理使用重要注射劑；處方及醫(yī)囑字跡清晰、規(guī)范，以便于調劑師及護理人員辨認。

3、建立病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度。所有備藥每周核對、檢查并記錄，保持無變質過期現(xiàn)象；毒、劇、麻醉藥做到專柜、專人管理，做好交接記錄；急救藥品用后及時補充，保證數(shù)量，班班交接，每月檢查并記錄。

4、氯化鉀和高濃度氯化鈉必須單獨存放，有醒目標志（紅字）。

5、病區(qū)藥柜的注射藥、內服藥與外用藥嚴格分開放，一律盒裝存放，杜絕混放、亂放現(xiàn)象發(fā)生，外用消毒液必須用紅色筆明顯標識，單獨存放，嚴防與液體混放。

6、處理醫(yī)囑時，對有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)生核對清楚后方可執(zhí)行，使用以往未用過的新藥時注意看說明書，掌握其作用、副作用、注意事項、防止漏做過敏試驗而用藥。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。

7、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。

8、為患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。9、在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

10、進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，嚴格無菌操作，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預防輸液反應。更換液體時，注意上下兩瓶之間有無不良反應，必須觀察兩瓶液體在莫菲氏滴管混合后，無反應時護士方可離去，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。

11、嚴格執(zhí)行用藥規(guī)范管理制度，對使用易過敏藥物的患者做好用藥前后的告知程序，患者在皮試或注射后30分鐘內不能離開。

12、靜脈輸入特殊藥品時，應懸掛“特殊藥品”警示標記，以引起醫(yī)護人員及患者或家屬的注意。

13、各種體腔沖洗液在輸液架上掛牌提示。

目標三：建立與完善在特殊情況下醫(yī)護人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。主要措施：

1、緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)生下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士必須向醫(yī)生復述，嚴格查對，無誤后方可執(zhí)行，同時做好記錄，保留安瓿，搶救結束后及時督促醫(yī)生補開醫(yī)囑。

2、對接獲的口頭或電話通知或其他重要的檢查（如檢驗危急值）結果，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢查結果和報告者的姓名，并進行確認，及時通知醫(yī)生或有關人員，必要時在科室信息記事板上記錄提示。3、醫(yī)護之間的學術問題、工作問題要在辦公室討論。

目標四：嚴格執(zhí)行手術安全核查，防止手術患者、部位及術式發(fā)生錯誤。主要措施：

1、建立與實施手術前確認制度與程序，術前由手術醫(yī)師在手術部位作“標示”，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位、實施錯誤的手術。2、病區(qū)與手術室間交接核查：雙方確認手術前準備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥。

3、在手術、麻醉開始實施前時刻，由手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士再執(zhí)行最后確認程序后，方可開始實施手術、麻醉。目標五：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。主要措施：

1、確�；颊呖梢噪S手觸到呼叫器，患者“喚叫器”響時,盡快作出回應。2、固定好床及輪椅。

3、床尾掛“防止跌倒”危險標記。

4、病歷上有記錄，提示患者有跌倒的危險性。5、必要時床兩邊要加床檔。

6、對認知、感覺、活動能力有障礙的患者，護士應向患者交待如有需要協(xié)助，可使用呼叫器通知護理人員幫助。7、協(xié)助大小便。8、提供移動幫助。

9、讓家屬陪護患者并交待有關事項，指導陪護者提供正確的陪護方法。10、保持地面干爽:定時擦拭地面保持干爽，定時檢查床邊、洗手盆、廁所地面；用濕拖把拖地時,在潮濕處放防滑標識，破損或不平的地面需要立即修補。11、保持行人通道通暢:椅子、床、床頭柜、物品按規(guī)定放,不要妨礙通道；患者的鞋需整齊放在床邊，勿妨礙通道；醫(yī)療儀器的電線需卷放好，以免松散垂在地上,拌倒患者；保持足夠的照明燈，廁所、走廊轉角有足夠的照明設備。12、入院即日向患者及家人介紹入院須知及病室安全守則，請家人自備患者須使用的用品，如眼鏡、合適的鞋、助行器。13、安排高危的患者鄰近護士站，以方便觀察。目標六：防范與減少患者壓瘡發(fā)生主要措施：

1、患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護士工作中做到"六勤":勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班切實落實防范措施,并對皮膚情況嚴格交接班。2、避免局部組織長期受壓：①有壓瘡危險的患者建立翻身卡,定時翻身；②保護骨隆突出和支持身體空隙處；③正確使用器具。3、避免摩擦力和剪切力的作用。4、避免局部潮濕等不良刺激。

5、促進局部血液循環(huán)：①對長期臥床患者，每日進行全范圍關節(jié)運動，維持關節(jié)的活動性和肌肉緊張，促進肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；②經(jīng)常檢查受壓部位,定期為患者溫水擦浴。

6、改善機體營養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，給予高蛋白、高維生素飲食,以增強機體抵抗力和組織修復能力。不能進食的患者，由靜脈補充營養(yǎng)。

7、入院時已發(fā)生壓瘡或估計壓瘡難以避免時,進行登記，填寫壓瘡管理上報表。8、向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預防、治療護理的一般知識。9、經(jīng)評估有壓瘡風險的患者，護士應在床尾掛“預防壓瘡”標志。目標七：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件主要措施：

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療、護理差錯事故登記、討論、報告制度。2、醫(yī)院建立醫(yī)療安全（不良）事件報告制度和流程，并嚴格執(zhí)行。

3、發(fā)生醫(yī)療或護理差錯事故，及時積極采取各種補救措施，防止情況繼續(xù)加重，同時啟動相應的應急預案，上報有關部門。

4、組織分析討論，查找原因，提出改進措施，防止類似問題發(fā)生。目標八：鼓勵患者參與醫(yī)療安全主要措施：

1、針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。

2、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時。

3、教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。4、公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。目標九：嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生

1、制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。

2、制定并落實醫(yī)護人員手術操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術后的廢棄物應當遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

3、組織全院醫(yī)務人員學習《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》和《艾滋病防護條例》，完善職業(yè)暴露報告制度、職業(yè)暴露防范措施及職業(yè)暴露后具體的處理措施和程序。

4、護理操作過程中，要保證充足的光線，安全的操作環(huán)境，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。盡快將用過的針頭或銳器扔進耐刺的容器中；手持無針帽的注射器時，行動要特別小心，以免刺傷別人或自己；操作后自己處理殘局。5、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，一定要套回時，運用單手套法。6、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器；禁止直接傳遞銳器物；禁止手持銳器物指向他人。

7、認真落實洗手的規(guī)范操作，保證手部清潔衛(wèi)生，防止由于手處理不當而引起交叉感染。

8、進行各種操作時，應嚴格無菌觀念，做好消毒隔離工作，防止院內感染的發(fā)生。

9、加強無菌物品、一次性醫(yī)療用品、手術后廢棄物、病區(qū)醫(yī)療垃圾、生活垃圾的管理、嚴格按院內感染管理要求，分別、分類處理，防止流入社會引起危害。目標十：建立臨床試驗室“危急值”報告制度主要措施：

1、檢驗科應根據(jù)醫(yī)院就醫(yī)患者情況，制訂出適合我院的危急值報告制度。2“危急值”報告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提供咨詢服務，重點對象是急診科、手術室、病房等部門的急危重癥患者。

3、“危急值”項目根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、凝血活酶時間等。

4、對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如有標本采集、儲存、運送、交接、處理規(guī)定，并認真落實。

手衛(wèi)生管理制度及實施規(guī)范

手衛(wèi)生管理制度1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

2、全院必須配備合格的手衛(wèi)生設備和設施，必須用流動水，提倡用洗手液洗手。3、重點部門如全院各科室治療室、換藥室、搶救室、手術室、產(chǎn)房、新生兒室、母嬰室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科必須安裝非手觸式水龍頭開關。4、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。

5、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設施應避免造成二次污染。6、每季度應對重點部門進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務人員手有關時，及時進行監(jiān)測。

7、所有醫(yī)務人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。8、醫(yī)務人員正確掌握洗手指征。

9、醫(yī)務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。10、醫(yī)務人員正確掌握手消毒指征。

11、醫(yī)務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應先用流動水沖凈，然后使用消毒劑消毒雙手。12、本制度適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。附：不同環(huán)境下的手合格標準為：Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域≤5cfu/cm2；Ⅲ類區(qū)域≤10cfu/cm；Ⅳ類區(qū)域≤15cfu/cm2；且未檢出致病微生物。手衛(wèi)生管理制度實施規(guī)范：

一、醫(yī)務人員在下列情況下應當洗手（洗手指征）

1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；

4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；5、手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。6、進入或離開病房前；二、醫(yī)務人員洗手的方法

1、采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

2、取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

3、認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：

（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓；（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；

（5）彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；（7）必要時增加對手腕的清洗。

4、在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚�！咀⒁馐马棥�

1、洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)及配戴飾物的部位等。

2、洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固體肥皂，應保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。

3、手洗凈后應用一次性紙巾、干凈的小毛巾擦干雙手，小毛巾應一用一消毒。4、手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。三、醫(yī)務人員在下列情況下應當進行手消毒（手消毒指征）1、檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；

3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

4、雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。四、醫(yī)務人員手消毒的方法1、取適量的速干手消毒劑于掌心；2、嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

【注意事項】

1、手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。2、進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

五、醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準

不同環(huán)境下工作的醫(yī)務人員，手衛(wèi)生應達到如下要求：

1、Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應≤5cfu/cm。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產(chǎn)房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。

2、Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應≤10cfu/cm。Ⅲ類區(qū)域包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。

3、Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應≤15cfu/cm。Ⅳ類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。

4、各區(qū)域工作的醫(yī)務人員的手，均不得檢出致病微生物。六、手衛(wèi)生設施和用品的配備

1、處室、換藥室、病房等應設有流動洗手設施，手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關。

2、用于洗手的肥皂或者皂液應當于潔凈的容器內，容器應當定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應保持干燥。提倡使用皂液。如使用固體肥皂，應保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。

3、洗手后的干手物品或者設施應當避免造成二次污染�？墒褂靡淮涡约埥�、干凈的小毛巾擦干雙手。小毛巾應一用一消毒。針對我院所有醫(yī)務人員要求如下：

一、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

1、手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

2、操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

二、醫(yī)院必須配備合適的手衛(wèi)生設施：

1、手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等重點部門應配備非手觸式水龍頭。有條件的醫(yī)療機構在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭。

2、應配備清潔劑如液體皂液。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復使用的容器應每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。3、各科室應配備干手物品或者設施，避免二次污染。4、醫(yī)院應配備合格的速干手消毒劑。三、檢查辦法及獎懲措施如下：

1、每季度對全院各科室治療室、換藥室、搶救室、手術室、產(chǎn)房、新生兒室、母嬰室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部門工作的醫(yī)務人員手進行消毒效果的監(jiān)測。各科室主任和護士長要帶頭執(zhí)行。手消毒效果應達到如下相應要求:

a)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤10cfu/cm2。b)外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤5cfu/cm2。對檢測結果細菌指數(shù)超過此標準的，要扣發(fā)當事人50元。

2、平時隨機抽查，發(fā)現(xiàn)未按照手衛(wèi)生規(guī)范洗手的，發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當事人20元。規(guī)定需要嚴格洗手的操作如下：（1）醫(yī)生在做手術或者換藥操作之前。

（2）為病人導尿、更換尿袋、口腔護理、吸痰等所有無菌操作之前。（3）治療室人員加藥之前。

3、對于抽查過程中發(fā)現(xiàn)不合作者，扣發(fā)當事人100元

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