放射診療許可校驗(yàn)申請表

第申請編號：魯衛(wèi)放申字()號申請日期：年月日

放射診療許可校驗(yàn)申請表

申請單位：（公章）

填表日期：年月日

山東省衛(wèi)生廳制填寫說明

一、本申請表由申請校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫后報(bào)當(dāng)?shù)厥屑壭l(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)初

審；初審合格后報(bào)省級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。二、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。

三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，

則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。

四、填寫時(shí)，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4

紙打印。

五、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡稱。

六、凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√。七、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、

加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

八、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所

級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個(gè)數(shù)。

九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)

算得出。

十、本申請表一式二份。放射診療許可校驗(yàn)申請表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法人代表聯(lián)系人許可證編號有效期放射治療□立體定向（X刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子治療□中子治療□其他放射治療項(xiàng)目□電話地址郵編傳真放射工作人員數(shù)年月日至年月日鈷-60機(jī)治療□后裝治療□深部X射線機(jī)治療□敷貼治療□重離子治療□γ骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目□其他影像設(shè)備介入放射診療□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機(jī)影像診斷□牙科X射線影像診斷□核醫(yī)學(xué)□許可項(xiàng)目PET影像診斷□CT-PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機(jī)影像診斷□提交資料介入放射學(xué)□DSA介入放射診療□X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□1、《放射診療許可證》正、副本；□2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》；□3、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療工作總結(jié)；□4、放射診療設(shè)備清單、人員一覽表及變動(dòng)情況；□5、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的個(gè)人劑量監(jiān)測報(bào)告；□6、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的健康檢查報(bào)告；□7、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員參加培訓(xùn)證明材料；□8、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療設(shè)備的防護(hù)、性能檢測報(bào)告；□9、放射事件發(fā)生與處理情況�！跹b置名稱射線裝置核素名稱非密封型放射性同位素工作場所級別(個(gè)數(shù))核素名稱密封型放射性同位素含密封源裝置編號型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)最大等效年操作量(Bq)所在場所操作場所用途甲級□()活度(Bq)物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)乙級□()丙級□()生產(chǎn)廠家放射源所在場所活度測量日期裝置名稱型號生產(chǎn)廠家核素名稱活度(Bq)活度測量日期所在場所申請單位意見法定代表人（簽字）申請單位（公章）年月日審核機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人(簽章)審核機(jī)構(gòu)(蓋章)年月日衛(wèi)生行政部門審查意見經(jīng)辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(蓋章)年月日許可證校驗(yàn)日期及編號

日期：年月日編號：證字()第號

擴(kuò)展閱讀：放射診療許可校驗(yàn)申請表

申請編號：(地區(qū)簡稱)(年度)第號

放射診療許可校驗(yàn)申請表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)：

許可證申請日期：

申請校驗(yàn)日期：

福建省衛(wèi)生廳制

填寫說明

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請?jiān)S可校驗(yàn)內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。

四、凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√。

五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個(gè)數(shù)。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。

八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。

九、申請材料請用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)該完整、準(zhǔn)確，字跡工整清楚，填寫欄目不夠時(shí)可自行增加。申請單位自行下載后打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。所提供申報(bào)材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù)印。

十、申請材料一式四份，并按申請?zhí)峤徊牧享樞蛞来窝b訂成冊，若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫“與原件相符”且加蓋公章。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名負(fù)責(zé)稱人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)12放射診療許可證編上次許可證校驗(yàn)時(shí)號間放射治療□立體定向（X刀）治療□鈷-60機(jī)治療□立體定向（γ刀）治療□后裝治療□醫(yī)用加速器治療□深部X射線機(jī)治療□質(zhì)子治療□敷貼治療□中子治療□重離子治療□其他放射治療項(xiàng)目□核醫(yī)學(xué)□申請PET影像診斷□γ骨密度測量□校驗(yàn)CT-PET影像診斷□籽粒插植治療□項(xiàng)目SPECT影像診斷□放射性藥物治療□γ相機(jī)影像診斷□其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目□介入放射學(xué)□√DSA介入放射診療□√其他影像設(shè)備介入放射診療□X射線影像診斷□√X射線CT影像診斷□√CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□√普通X射線機(jī)影像診斷□√牙科X射線影像診斷□√《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》□《放射診療許可證》正、副本□放射診療設(shè)備、人員清單及變動(dòng)情況□提交放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測、健康檢查和教育培訓(xùn)情況□資料放射診療設(shè)備防護(hù)性能、工作場所職業(yè)病危害(放射防護(hù))和質(zhì)量控制檢測報(bào)告□放射事件發(fā)生與處理情況□增/減裝置名稱型號射線裝置變動(dòng)情況主要生產(chǎn)廠家設(shè)備編號參數(shù)所在場所核素名稱非密封型放射性同位素工作場所級別甲級□()乙級□()(個(gè)數(shù))增核素活度(Bq)活度測生產(chǎn)廠家密封/名稱量日期型減放射性同位素增/減裝置型生產(chǎn)廠家放射源最大日最大年操操作場用途物理狀態(tài)操作量作量(Bq)所(Bq)丙級□()所在場所所在場含密封源裝置變動(dòng)情況名稱號核素活名稱度(Bq)審查機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人(簽章)審查機(jī)構(gòu)(蓋章)年月日活度測量日期所衛(wèi)生行政部門審批意見經(jīng)辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(蓋章)年月日許證驗(yàn)格期

可校有效期限：年月日至年月合日期：年月日日

友情提示：本文中關(guān)于《放射診療許可校驗(yàn)申請表》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，放射診療許可校驗(yàn)申請表：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

來源：網(wǎng)絡(luò)整理 免責(zé)聲明：本文僅限學(xué)習(xí)分享，如產(chǎn)生版權(quán)問題，請聯(lián)系我們及時(shí)刪除。

《放射診療許可校驗(yàn)申請表》由互聯(lián)網(wǎng)用戶整理提供,轉(zhuǎn)載分享請保留原作者信息,謝謝!
鏈接地址：http://www.weilaioem.com/gongwen/594184.html

• 上一篇：放射診療許可校驗(yàn)申請表
• 下一篇：放射診療管理系列制度樣例