放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表

放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位：（公章）喀什市新迪亞爾醫(yī)院

申請(qǐng)日期：201*年10月29日

喀什地區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制填寫說明

一、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。二、單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。

三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的

單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。

四、填寫時(shí)，文字要簡(jiǎn)練準(zhǔn)確，不得涂改，空格處以“無”字填寫，

并用A4紙打印。

五、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡(jiǎn)稱。

六、凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打√。七、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓

（kV）等主要性能參數(shù)。

《承諾書》

喀什地區(qū)衛(wèi)生局：

我單位根據(jù)《放射診療管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，向貴局申請(qǐng)辦理《放射診療許可證》，保證所提交的申請(qǐng)材料客觀、真實(shí)、可靠，符合國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章的要求。申請(qǐng)材料如有不實(shí)、虛假、瞞報(bào)之處，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽名）單位（蓋章）

201*年10月29日

放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址聯(lián)系人機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)申請(qǐng)校驗(yàn)項(xiàng)目喀什市新迪亞爾醫(yī)院喀什市奧達(dá)�？寺�261號(hào)沙拉木江67人電話負(fù)責(zé)人郵編沙拉木江844000---1人13899192612傳真放射工作人員數(shù)X射線影像診斷X射線CT影像診斷□CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機(jī)影像診斷√牙科X射線影像診斷□1、《放射診療許可證》正本和副本及其復(fù)印件；□2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本和副本及其復(fù)印件；□3、《組織機(jī)構(gòu)代碼證》正本或副本及其復(fù)印件；□4、《工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件□5、法定代表人和負(fù)責(zé)人身份證及其復(fù)印件□6、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件及其復(fù)印件□7、放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表□8、《放射工作人員證》、《培訓(xùn)合格證》及其它相關(guān)任職資格證書（醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、醫(yī)師資格證、提交資料職稱證、大型醫(yī)用設(shè)備上崗證）及其復(fù)印件□9、放射診療設(shè)備清單□10、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單□11、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療工作場(chǎng)所放射防護(hù)檢測(cè)報(bào)告□12、放射診療工作場(chǎng)所平面圖及周圍布局圖□13、放射診療質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職管理人員及管理制度；放射工作人員防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案管理制度；X射線影像診斷質(zhì)量保證方案；放射事件應(yīng)急處理預(yù)案等規(guī)章制度□14、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療工作開展情況總結(jié)報(bào)告（包含工作量、放射事件發(fā)生與處理情況；放射安全防護(hù)與質(zhì)量保證管理情況等）；□15、喀什地區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所認(rèn)為需要提交的其他資料□

裝置名稱高X射線攝射線裝置影機(jī)型號(hào)PLX160A生產(chǎn)廠家北京普愛射線響設(shè)備有限公司設(shè)備編號(hào)60A09133主要參數(shù)電流200MA所在場(chǎng)所放射科審核機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人：喀什地區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所年月日衛(wèi)生行政負(fù)責(zé)人：喀什地區(qū)衛(wèi)生局部門審查年月日意見日期：年月日證校驗(yàn)日編號(hào)：喀地證字(201*)第003號(hào)期及許可編號(hào)

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申請(qǐng)編號(hào)：(地區(qū)簡(jiǎn)稱)(年度)第號(hào)

放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)：

許可證申請(qǐng)日期：

申請(qǐng)校驗(yàn)日期：

福建省衛(wèi)生廳制

填寫說明

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可校驗(yàn)內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。

四、凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打√。

五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

六、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。

八、對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。

九、申請(qǐng)材料請(qǐng)用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)該完整、準(zhǔn)確，字跡工整清楚，填寫欄目不夠時(shí)可自行增加。申請(qǐng)單位自行下載后打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。所提供申報(bào)材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù)印。

十、申請(qǐng)材料一式四份，并按申請(qǐng)?zhí)峤徊牧享樞蛞来窝b訂成冊(cè)，若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫“與原件相符”且加蓋公章。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名負(fù)責(zé)稱人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)12放射診療許可證編上次許可證校驗(yàn)時(shí)號(hào)間放射治療□立體定向（X刀）治療□鈷-60機(jī)治療□立體定向（γ刀）治療□后裝治療□醫(yī)用加速器治療□深部X射線機(jī)治療□質(zhì)子治療□敷貼治療□中子治療□重離子治療□其他放射治療項(xiàng)目□核醫(yī)學(xué)□申請(qǐng)PET影像診斷□γ骨密度測(cè)量□校驗(yàn)CT-PET影像診斷□籽粒插植治療□項(xiàng)目SPECT影像診斷□放射性藥物治療□γ相機(jī)影像診斷□其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目□介入放射學(xué)□√DSA介入放射診療□√其他影像設(shè)備介入放射診療□X射線影像診斷□√X射線CT影像診斷□√CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□√普通X射線機(jī)影像診斷□√牙科X射線影像診斷□√《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》□《放射診療許可證》正、副本□放射診療設(shè)備、人員清單及變動(dòng)情況□提交放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢查和教育培訓(xùn)情況□資料放射診療設(shè)備防護(hù)性能、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害(放射防護(hù))和質(zhì)量控制檢測(cè)報(bào)告□放射事件發(fā)生與處理情況□增/減裝置名稱型號(hào)射線裝置變動(dòng)情況主要生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)參數(shù)所在場(chǎng)所核素名稱非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別甲級(jí)□()乙級(jí)□()(個(gè)數(shù))增核素活度(Bq)活度測(cè)生產(chǎn)廠家密封/名稱量日期型減放射性同位素增/減裝置型生產(chǎn)廠家放射源最大日最大年操操作場(chǎng)用途物理狀態(tài)操作量作量(Bq)所(Bq)丙級(jí)□()所在場(chǎng)所所在場(chǎng)含密封源裝置變動(dòng)情況名稱號(hào)核素活名稱度(Bq)審查機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人(簽章)審查機(jī)構(gòu)(蓋章)年月日活度測(cè)量日期所衛(wèi)生行政部門審批意見經(jīng)辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(蓋章)年月日許證驗(yàn)格期

可校有效期限：年月日至年月合日期：年月日日

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