慢性病管理工作總結(jié)

高血壓、糖尿病管理工作總結(jié)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，人們生活方式的改變，人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病已成為危害人們健康的殺手，它具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、病變隱匿、并發(fā)癥多、致殘性高，嚴(yán)重危害著人們的生活質(zhì)量和生命安全，成為社會(huì)沉重的負(fù)擔(dān)，為了預(yù)防慢性病的長(zhǎng)期危害，防止嚴(yán)重的并發(fā)癥，根據(jù)區(qū)有關(guān)文件指示，我院緊跟形勢(shì)，開展慢性病重點(diǎn)是高血壓、糖尿病管理工作。經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的工作，現(xiàn)將工作情況做一總結(jié)。1，建立居民健康檔案，篩查慢性病。

我院自8月份開始開展全鄉(xiāng)29個(gè)行政村的居民健康檔案創(chuàng)建工作，醫(yī)院派遣一個(gè)體檢小組在各個(gè)村衛(wèi)生室為村民開展免費(fèi)體檢，體檢內(nèi)容包括：測(cè)量身高、體重、血壓;化驗(yàn)血糖、血常規(guī)、B超、心電圖、胸透；咨詢體檢人員既往病史、飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒情況，根據(jù)體檢結(jié)果，診斷其是否有慢性病，對(duì)已診斷為慢性病或體檢發(fā)現(xiàn)慢性病的患者，在其檔案袋上分別用相應(yīng)的標(biāo)簽貼出，高血壓為紅色，冠心病為黃色，腦卒中為藍(lán)色，糖尿病為綠色。并將高血壓、糖尿病患者納入慢病管理規(guī)范中。經(jīng)過(guò)健康體檢，發(fā)現(xiàn)高血壓病人1029人，比原來(lái)增加了481人，占建檔人數(shù)的22.1，糖尿病病人204人，比原來(lái)增加了73人。這說(shuō)明我鄉(xiāng)高血壓糖尿病的發(fā)病率高，發(fā)現(xiàn)率低，今后還要加大宣傳，加強(qiáng)健康教育，讓高血壓病人主動(dòng)測(cè)量血壓，讓農(nóng)民自覺(jué)改變不良生活習(xí)慣。2，登記慢性病患者花名。根據(jù)各村衛(wèi)生室慢性病登記情況，收集整理并統(tǒng)計(jì)慢性病患者人數(shù)，高血壓人數(shù)為548人，糖尿病人數(shù)為131人，但從居民健康檔案的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，高血壓人數(shù)為1030人，糖尿病人數(shù)為204人，這說(shuō)明我們以前的登記人數(shù)有點(diǎn)保守，統(tǒng)計(jì)數(shù)值偏低，沒(méi)有做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明我們的工作還存在很多漏洞，各種機(jī)制還不完善，需要進(jìn)一步建設(shè)。

3，實(shí)施門診首診測(cè)血壓。

根據(jù)《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》的要求對(duì)全鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測(cè)量血壓。對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)血壓>14090mmHg的居民，在去除可引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次以上血壓高于正常，可初步診斷為高血壓，并將其納入慢病管理中。在這項(xiàng)工作中我們根據(jù)上級(jí)指示，加強(qiáng)了35歲首診測(cè)血壓制度建設(shè)，門診測(cè)血壓人數(shù)明顯提高。4，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。

我院響應(yīng)上級(jí)號(hào)召，對(duì)全鄉(xiāng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行公共衛(wèi)生培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半月，培訓(xùn)內(nèi)容有高血壓、糖尿病知識(shí)，高血壓、糖尿病患者的健康管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生和醫(yī)院全體人員都收看北京阜外心血管病醫(yī)院的張慧敏教授的視頻錄像《從指南到實(shí)踐高血壓藥物治療及發(fā)展》通過(guò)培訓(xùn)，增強(qiáng)了鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)高血壓、糖尿病的認(rèn)識(shí)，推動(dòng)了慢病工作的進(jìn)展。

5，按時(shí)隨訪，并填寫隨訪記錄表。

慢性病病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，而且需要長(zhǎng)期服藥，所以隨訪是慢病管理中的重點(diǎn)，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，了解患者癥狀及生活方式改變，測(cè)量其體重、血壓、血糖、心率、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，了解患者服藥情況，根據(jù)患者的具體情況做具體處理。6，高血壓高危人群的統(tǒng)計(jì)

符合下列標(biāo)準(zhǔn)為高血壓的高危人群：（1）肥胖（BMI〉28）或超重（BMI〉24）（2）吸煙;（3）長(zhǎng)期大量飲酒；（4）高脂血癥：（5）高血壓病家族遺傳史;

對(duì)于符合上述危險(xiǎn)因素的人群進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總統(tǒng)計(jì)人數(shù)有315人。下一步將逐步增加糖尿病高危人群的篩查。并做好登記工作。7，積極加強(qiáng)慢病健康教育

俗話說(shuō)“病從口入”，不良的生活方式如吸煙、過(guò)度飲酒等都會(huì)對(duì)高血壓產(chǎn)生影響，我鄉(xiāng)部分居民的還存在“沒(méi)病就是健康”的觀念，對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)不夠，為此，我院全年組織12次健康講座，調(diào)動(dòng)全體醫(yī)生巡回到各村去給村民講慢性病防治知識(shí)，老年人保健，以及婦女兒童保健，醫(yī)院配有手提電腦、投影儀等設(shè)備，為健康教育工作開展提供了方便。8，工作心得體會(huì)

雖然從我開始工作現(xiàn)在時(shí)間不長(zhǎng)，但從這幾個(gè)月的工作中我深切體會(huì)到了所負(fù)擔(dān)的責(zé)任重大，慢病工作任重而道遠(yuǎn)，同時(shí)也體會(huì)到了農(nóng)民對(duì)于健康的需求，從工作中我了解到農(nóng)村慢性病發(fā)病率高，患者服藥和疾病治療情況卻不容樂(lè)觀，存在問(wèn)題有生活方式不健康，治療不規(guī)范，服藥依從性差等問(wèn)題，因此對(duì)農(nóng)村慢性病患者加強(qiáng)有效地健康教育，提高他們對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知和治療的依從性至關(guān)重要，也是控制慢性并發(fā)癥、降低致殘、致死率的關(guān)鍵，目前高血壓病的流行特點(diǎn)和防治現(xiàn)狀仍是三高（高發(fā)病率、高致殘率和高致死率）、三低（低知曉率、低治療率、低控制率）和三不（不愿意服藥、不難受時(shí)不服藥、不按醫(yī)囑服藥)。因此開展多種形式的健康教育，改變不良生活習(xí)慣和行為方式，促使其積極規(guī)范的治療，提高自身健康維護(hù)能力，提高治療的依從性，可有效控制慢性病的發(fā)病及進(jìn)展。在農(nóng)村，高血壓病的藥物治療存在極大的盲目性，通常有這種情況，患者同一類的藥物同時(shí)吃好幾種，有的人復(fù)方制劑和其他類降壓藥同時(shí)使用，這無(wú)疑增加了不良反應(yīng)，而導(dǎo)致降壓效果不明顯或血壓波動(dòng)太大。不少農(nóng)村病人認(rèn)為“久病自成醫(yī)”憑著感覺(jué)自行增減降壓藥的種類和劑量，常常導(dǎo)致血壓驟然變化，甚至引起反跳性高血壓及心絞痛等嚴(yán)重后果。

201*年的展望。

明年的慢性病工作要加大高血壓規(guī)范管理，繼續(xù)探索實(shí)用、可行、有效地高血壓規(guī)范管理模式。完善各項(xiàng)有關(guān)記錄，加強(qiáng)管理，以高血壓為突破口，積累經(jīng)驗(yàn)，以此帶動(dòng)其他慢病的管理的開展，真正為群眾解決解決病痛。

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