病案統(tǒng)計(jì)室各組分工職責(zé)與制度

病案統(tǒng)計(jì)室組長管理職責(zé)

1、病案統(tǒng)計(jì)室隸屬科教信息科，設(shè)病案統(tǒng)計(jì)室組長，負(fù)責(zé)病案統(tǒng)計(jì)室全面管理工作。

2、按時(shí)組織完成醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表以及病案資料的回收、整理、編碼、錄入、利用工作。

3、負(fù)責(zé)病案統(tǒng)計(jì)室工作總結(jié)與計(jì)劃，協(xié)調(diào)科室之間及科室內(nèi)部工作關(guān)系。

4、運(yùn)用病案管理統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識和實(shí)踐技能，不斷完善病案統(tǒng)計(jì)管理工作。

5、完成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室交辦的其他工作任務(wù)。

統(tǒng)計(jì)組工作職責(zé)

1、在科教信息科長領(lǐng)導(dǎo)下工作，準(zhǔn)確、及時(shí)上報(bào)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

2、每天統(tǒng)計(jì)門診、病房數(shù)據(jù)，產(chǎn)出日報(bào)表，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室。

3、統(tǒng)計(jì)門診、病房及各醫(yī)技科室工作量，根據(jù)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)月報(bào)及相關(guān)資料，做出當(dāng)月醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)幻燈片。

4、建立健全各項(xiàng)原始登記、統(tǒng)計(jì)臺帳制度，確保統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，妥善保管好各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料。

5、熟悉有關(guān)的統(tǒng)計(jì)制度和統(tǒng)計(jì)方法，準(zhǔn)確及時(shí)地收集、匯總統(tǒng)計(jì)資料，進(jìn)行系統(tǒng)加工、整理和分析。

6、努力鉆研業(yè)務(wù)，提高統(tǒng)計(jì)理論水平。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作制度及操作規(guī)程，防止發(fā)生統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)。

7、負(fù)責(zé)辦公室2、庫房2的安全、清潔衛(wèi)生工作。

收集錄入組工作職責(zé)

1、在病案統(tǒng)計(jì)室組長領(lǐng)導(dǎo)下工作，完成全院出院病歷的收集歸檔、登記、編碼及錄入工作。

2、每天下科室收取出院病人病歷，做好出院病歷登記工作。

3、對歸檔病歷出院診斷及手術(shù)操作進(jìn)行ICD-10編碼。4、運(yùn)用病案統(tǒng)計(jì)管理軟件，完成出院病歷首頁內(nèi)容錄入。5、每周對各病區(qū)出院病歷歸檔情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)催收。

6、學(xué)習(xí)國際疾病分類知識和編碼原則，提高疾病、手術(shù)編碼水平。

7、負(fù)責(zé)辦公室2、庫房2的安全、清潔衛(wèi)生工作。

整理利用組工作職責(zé)

1、在病案統(tǒng)計(jì)室組長領(lǐng)導(dǎo)下工作，負(fù)責(zé)病案的整理裝訂、上架、提供利用工作。

2、對歸檔病歷進(jìn)行整理、裝訂，字跡清晰，裝訂整齊。3、對已錄入病歷分科別按病案號排序上架。

4、查找再次入院病人的病案，保證病案的供應(yīng)，提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。

5、按醫(yī)院病歷復(fù)印管理規(guī)定，開展病歷復(fù)印工作。6、對借閱病案要按期催收歸還，控制歸檔病案去向。

7、負(fù)責(zé)辦公室1、庫房1的安全、清潔衛(wèi)生工作。

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病案統(tǒng)計(jì)室工作職責(zé)

一、病案統(tǒng)計(jì)室主任（副主任）職責(zé)

1、負(fù)責(zé)全院的病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、本科室的科研和教學(xué)工作。2、負(fù)責(zé)全院每月的業(yè)務(wù)例會(huì)、年終醫(yī)療質(zhì)量大檢查和對外業(yè)務(wù)量數(shù)據(jù)上報(bào)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

3、負(fù)責(zé)考查本科室人員技術(shù)水平、工作能力和出勤情況，提出獎(jiǎng)懲意見。

4、與各科室聯(lián)系，及時(shí)協(xié)調(diào)解決病案統(tǒng)計(jì)管理中存在的問題。5、督促各科室遵守病案管理制度，負(fù)責(zé)病案終末質(zhì)量檢查工作。6、根據(jù)現(xiàn)代病案管理的要求，定期向病案管理委員會(huì)提出并討論有關(guān)病案管理問題。

7、制訂病案格式書寫標(biāo)準(zhǔn)，提出對臨床醫(yī)護(hù)人員學(xué)好用好病案的要求。

8、參加與病案和統(tǒng)計(jì)有關(guān)的醫(yī)院數(shù)字信息化建設(shè)，并對實(shí)施過程進(jìn)行有效監(jiān)督。

9、及時(shí)總結(jié)匯報(bào)醫(yī)院的病案管理和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作情況。二、統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)

1、每天按時(shí)回收門診和住院部各科室工作報(bào)表，逐一核實(shí)，確保準(zhǔn)確無誤。

2、及時(shí)整理各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表資料，按時(shí)產(chǎn)出醫(yī)院日報(bào)、月報(bào)、季度報(bào)、半年報(bào)和年報(bào)等上傳給各級相關(guān)部門。3、負(fù)責(zé)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料的整理、加工和分析研究。

4、根據(jù)需要，設(shè)計(jì)和完善醫(yī)院業(yè)務(wù)量、績效考核的統(tǒng)計(jì)方法和內(nèi)容。

5、在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)擬訂有關(guān)統(tǒng)計(jì)調(diào)查方案和綜合分析，寫出調(diào)查報(bào)告和分析報(bào)告，用于指導(dǎo)醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

6、運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和計(jì)算機(jī)技術(shù)，幫助醫(yī)務(wù)工作者分析臨床科研數(shù)據(jù)，獲取有價(jià)值的資料和信息，提高論文寫作的水平。

三、病案回收借閱人員職責(zé)

1、每天在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)回收系統(tǒng)回收當(dāng)日出院（死亡）病歷，認(rèn)真核對日報(bào)表與病案數(shù)，凡病人出院72小時(shí)后病歷都要收回病案室。一般病歷3天回收，死亡病歷5天回收，100%控制出院（死亡）病案去向。

2、回收時(shí)要檢查病案是否完整，當(dāng)天回收的病案要及時(shí)先消毒，再登記，交其它工作人員使用。

3、負(fù)責(zé)幫助各臨床科室粘貼病人出院后回報(bào)的各種檢查單（住院期間除外）。

4、每月統(tǒng)計(jì)一次病房各科逾期回收的病案，含病案號、主管醫(yī)生的姓名、遲交的天數(shù)，上報(bào)醫(yī)院綜合目標(biāo)辦公室。

5、借閱病歷嚴(yán)格登記，借出病案室要交足押金，按時(shí)歸還后退還押金，違者按醫(yī)院綜合目標(biāo)管理?xiàng)l例處罰。

四、病案編碼員人員職責(zé)

1、編碼人員要求工作具有耐心、細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)的態(tài)度，填寫ICD-10編碼分類各項(xiàng)目時(shí)字跡要清楚、整齊和準(zhǔn)確。

2、編寫每一個(gè)疾病和手術(shù)編碼時(shí)都要參閱病歷內(nèi)容，反復(fù)核對，確定無誤時(shí)才能輸入電腦，其錯(cuò)誤率不得高于1%，必要時(shí)通知主管醫(yī)生進(jìn)行修改和補(bǔ)充。

3、要努力學(xué)習(xí)國際疾病分類知識和編碼原則，不斷提高業(yè)務(wù)水平及編碼準(zhǔn)確率。

4、遇到疑難問題要認(rèn)真翻閱病歷，進(jìn)行磋商討論，以防止主觀的錯(cuò)誤。

五、病案復(fù)�。ǚ獯妫┤藛T職責(zé)

1、病案復(fù)印人員要認(rèn)真核對被復(fù)印人員的身份，復(fù)印其有效證件，并存底。

2、區(qū)分被復(fù)印人的要求和內(nèi)容，將已復(fù)印的內(nèi)容和原病歷認(rèn)真核對，被復(fù)印人要在登記本上簽字，工作人員要在病歷首頁蓋上“已復(fù)印”紅章。

3、病歷封存要求醫(yī)務(wù)人員、患者方、處理糾紛的職能部門三方同時(shí)在場，并在封存病歷袋上簽字，并貼上封條。

六、病案整理裝訂人員職責(zé)

1、先按規(guī)定的排列順序整理好病案。其順序?yàn)椋鹤≡翰“甘醉?/p>

死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡小結(jié)；出院小結(jié)入院記錄

住院病程記錄（按日期順序排列）有手術(shù)操作的則按下列順序排列：術(shù)前小結(jié)（有術(shù)前討論放在前面）手術(shù)同意書

麻醉前訪視單及麻醉知情同意書麻醉記錄單手術(shù)記錄

術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU按日期排列、ICU入室記錄、ICU出室記錄）

會(huì)診記錄單(按會(huì)診日期順序排)

ICU入室同意書、特殊檢查、治療或其他知情同意書

特殊病情及治療記錄（如糖尿病、心力衰竭等按頁數(shù)順序排列）輔助檢查報(bào)告

�？茩z查表（如視野、聽力、導(dǎo)管介入檢查、動(dòng)態(tài)心電圖、24小時(shí)血壓等）

特殊檢查報(bào)告單（按日期順序排列X線、CR、CT、心電、B超、MR、ECT等）

病理檢查報(bào)告單（按日期順序排列）

常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單（血、尿、便常規(guī)按日期順序排列）特殊化驗(yàn)報(bào)告單（生化、免疫和細(xì)菌培養(yǎng)等按日期順序排列）長期醫(yī)囑（按頁數(shù)順序排列）

臨時(shí)醫(yī)囑（術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU按頁數(shù)順序排列ICU醫(yī)囑）

ICU護(hù)理（ICU入科護(hù)理評估、ICU護(hù)理計(jì)劃、ICU護(hù)理記錄單、ICU出科護(hù)理小結(jié)）

手術(shù)室護(hù)理記錄單入院患者評估單

護(hù)理記錄單（含一般及危重患者護(hù)理、出入量記錄單；按頁數(shù)順序排列）

病人出入院評估指導(dǎo)體溫單（按頁數(shù)順序排列）

醫(yī)院感染病例登記表（按日期順序排列）各種費(fèi)用及其它：一次性衛(wèi)生耗材使用清單手術(shù)室收費(fèi)單麻醉費(fèi)用住院告知書病人醫(yī)�？◤�(fù)印件

各種證明（含外院有關(guān)病情資料及本院上次住院資料）死亡病人的門診病歷（由患者家屬保管的可無）

2、檢查病案各主要部分內(nèi)容有無缺失，如住院記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、醫(yī)囑、體溫單、知情同意書等。

3、檢查各種紙張有無不合格現(xiàn)象及各種回報(bào)單是否按規(guī)格張貼。4、發(fā)現(xiàn)書寫有缺陷的文書，則要登記，并通知主管醫(yī)生或護(hù)士及時(shí)補(bǔ)救。

5、病案袋封面填寫正確，字跡要清晰，裝訂要整齊。6、再次入院病歷要裝訂入舊的病案，嚴(yán)格遵守1個(gè)病人1個(gè)住院號的原則，病案內(nèi)容過多，1本病案難以裝訂時(shí)要裝訂成同一病案號的不同分冊。

七、病案終末質(zhì)量檢查人員職責(zé)

1、按照衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》和深圳市衛(wèi)生局制定的《深圳市醫(yī)療質(zhì)量評估辦法》中規(guī)定的病歷缺陷標(biāo)準(zhǔn)要求認(rèn)真檢查每一份病歷，將每份病案中出現(xiàn)的錯(cuò)誤和缺陷寫在“病案質(zhì)量評估表”上，同時(shí)在表上為該病案評分。

2、在病案檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)重要醫(yī)療文件缺失或重要內(nèi)容錯(cuò)誤要通知主管醫(yī)生或護(hù)士盡快修改，錯(cuò)誤和修改均要進(jìn)行登記，以免造成永久性錯(cuò)誤。

3、將每份病案的“病案質(zhì)量評估表”輸入電腦，經(jīng)電腦處理作出病歷書寫錯(cuò)誤的分類統(tǒng)計(jì)和評分排序，結(jié)果交醫(yī)院質(zhì)控科，作為獎(jiǎng)懲依據(jù)。

4、協(xié)助“病案管理委員會(huì)”，在病案質(zhì)量檢查中選出優(yōu)秀病歷和特別差的病歷，需要時(shí)作為典型病歷展覽。

5、總結(jié)病案中經(jīng)常出現(xiàn)的問題，定期向業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以促進(jìn)我院病歷書寫質(zhì)量的全面提高。

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