病案統(tǒng)計室工作職責(zé)

病案統(tǒng)計室工作職責(zé)

一、病案統(tǒng)計室主任（副主任）職責(zé)

1、負(fù)責(zé)全院的病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、本科室的科研和教學(xué)工作。2、負(fù)責(zé)全院每月的業(yè)務(wù)例會、年終醫(yī)療質(zhì)量大檢查和對外業(yè)務(wù)量數(shù)據(jù)上報的準(zhǔn)確性和及時性。

3、負(fù)責(zé)考查本科室人員技術(shù)水平、工作能力和出勤情況，提出獎懲意見。

4、與各科室聯(lián)系，及時協(xié)調(diào)解決病案統(tǒng)計管理中存在的問題。5、督促各科室遵守病案管理制度，負(fù)責(zé)病案終末質(zhì)量檢查工作。6、根據(jù)現(xiàn)代病案管理的要求，定期向病案管理委員會提出并討論有關(guān)病案管理問題。

7、制訂病案格式書寫標(biāo)準(zhǔn)，提出對臨床醫(yī)護(hù)人員學(xué)好用好病案的要求。

8、參加與病案和統(tǒng)計有關(guān)的醫(yī)院數(shù)字信息化建設(shè)，并對實施過程進(jìn)行有效監(jiān)督。

9、及時總結(jié)匯報醫(yī)院的病案管理和醫(yī)療統(tǒng)計工作情況。二、統(tǒng)計人員職責(zé)

1、每天按時回收門診和住院部各科室工作報表，逐一核實，確保準(zhǔn)確無誤。

2、及時整理各項統(tǒng)計報表資料，按時產(chǎn)出醫(yī)院日報、月報、季度報、半年報和年報等上傳給各級相關(guān)部門。3、負(fù)責(zé)醫(yī)院統(tǒng)計資料的整理、加工和分析研究。

4、根據(jù)需要，設(shè)計和完善醫(yī)院業(yè)務(wù)量、績效考核的統(tǒng)計方法和內(nèi)容。

5、在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)擬訂有關(guān)統(tǒng)計調(diào)查方案和綜合分析，寫出調(diào)查報告和分析報告，用于指導(dǎo)醫(yī)院的各項工作。

6、運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)方法和計算機(jī)技術(shù)，幫助醫(yī)務(wù)工作者分析臨床科研數(shù)據(jù)，獲取有價值的資料和信息，提高論文寫作的水平。

三、病案回收借閱人員職責(zé)

1、每天在計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)回收系統(tǒng)回收當(dāng)日出院（死亡）病歷，認(rèn)真核對日報表與病案數(shù)，凡病人出院72小時后病歷都要收回病案室。一般病歷3天回收，死亡病歷5天回收，100%控制出院（死亡）病案去向。

2、回收時要檢查病案是否完整，當(dāng)天回收的病案要及時先消毒，再登記，交其它工作人員使用。

3、負(fù)責(zé)幫助各臨床科室粘貼病人出院后回報的各種檢查單（住院期間除外）。

4、每月統(tǒng)計一次病房各科逾期回收的病案，含病案號、主管醫(yī)生的姓名、遲交的天數(shù)，上報醫(yī)院綜合目標(biāo)辦公室。

5、借閱病歷嚴(yán)格登記，借出病案室要交足押金，按時歸還后退還押金，違者按醫(yī)院綜合目標(biāo)管理條例處罰。

四、病案編碼員人員職責(zé)

1、編碼人員要求工作具有耐心、細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)的態(tài)度，填寫ICD-10編碼分類各項目時字跡要清楚、整齊和準(zhǔn)確。

2、編寫每一個疾病和手術(shù)編碼時都要參閱病歷內(nèi)容，反復(fù)核對，確定無誤時才能輸入電腦，其錯誤率不得高于1%，必要時通知主管醫(yī)生進(jìn)行修改和補(bǔ)充。

3、要努力學(xué)習(xí)國際疾病分類知識和編碼原則，不斷提高業(yè)務(wù)水平及編碼準(zhǔn)確率。

4、遇到疑難問題要認(rèn)真翻閱病歷，進(jìn)行磋商討論，以防止主觀的錯誤。

五、病案復(fù)�。ǚ獯妫┤藛T職責(zé)

1、病案復(fù)印人員要認(rèn)真核對被復(fù)印人員的身份，復(fù)印其有效證件，并存底。

2、區(qū)分被復(fù)印人的要求和內(nèi)容，將已復(fù)印的內(nèi)容和原病歷認(rèn)真核對，被復(fù)印人要在登記本上簽字，工作人員要在病歷首頁蓋上“已復(fù)印”紅章。

3、病歷封存要求醫(yī)務(wù)人員、患者方、處理糾紛的職能部門三方同時在場，并在封存病歷袋上簽字，并貼上封條。

六、病案整理裝訂人員職責(zé)

1、先按規(guī)定的排列順序整理好病案。其順序為：住院病案首頁

死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡小結(jié)；出院小結(jié)入院記錄

住院病程記錄（按日期順序排列）有手術(shù)操作的則按下列順序排列：術(shù)前小結(jié)（有術(shù)前討論放在前面）手術(shù)同意書

麻醉前訪視單及麻醉知情同意書麻醉記錄單手術(shù)記錄

術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU按日期排列、ICU入室記錄、ICU出室記錄）

會診記錄單(按會診日期順序排)

ICU入室同意書、特殊檢查、治療或其他知情同意書

特殊病情及治療記錄（如糖尿病、心力衰竭等按頁數(shù)順序排列）輔助檢查報告

�？茩z查表（如視野、聽力、導(dǎo)管介入檢查、動態(tài)心電圖、24小時血壓等）

特殊檢查報告單（按日期順序排列X線、CR、CT、心電、B超、MR、ECT等）

病理檢查報告單（按日期順序排列）

常規(guī)化驗報告單（血、尿、便常規(guī)按日期順序排列）特殊化驗報告單（生化、免疫和細(xì)菌培養(yǎng)等按日期順序排列）長期醫(yī)囑（按頁數(shù)順序排列）

臨時醫(yī)囑（術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU按頁數(shù)順序排列ICU醫(yī)囑）

ICU護(hù)理（ICU入科護(hù)理評估、ICU護(hù)理計劃、ICU護(hù)理記錄單、ICU出科護(hù)理小結(jié)）

手術(shù)室護(hù)理記錄單入院患者評估單

護(hù)理記錄單（含一般及危重患者護(hù)理、出入量記錄單；按頁數(shù)順序排列）

病人出入院評估指導(dǎo)體溫單（按頁數(shù)順序排列）

醫(yī)院感染病例登記表（按日期順序排列）各種費(fèi)用及其它：一次性衛(wèi)生耗材使用清單手術(shù)室收費(fèi)單麻醉費(fèi)用住院告知書病人醫(yī)�？◤�(fù)印件

各種證明（含外院有關(guān)病情資料及本院上次住院資料）死亡病人的門診病歷（由患者家屬保管的可無）

2、檢查病案各主要部分內(nèi)容有無缺失，如住院記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、醫(yī)囑、體溫單、知情同意書等。

3、檢查各種紙張有無不合格現(xiàn)象及各種回報單是否按規(guī)格張貼。4、發(fā)現(xiàn)書寫有缺陷的文書，則要登記，并通知主管醫(yī)生或護(hù)士及時補(bǔ)救。

5、病案袋封面填寫正確，字跡要清晰，裝訂要整齊。6、再次入院病歷要裝訂入舊的病案，嚴(yán)格遵守1個病人1個住院號的原則，病案內(nèi)容過多，1本病案難以裝訂時要裝訂成同一病案號的不同分冊。

七、病案終末質(zhì)量檢查人員職責(zé)

1、按照衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》和深圳市衛(wèi)生局制定的《深圳市醫(yī)療質(zhì)量評估辦法》中規(guī)定的病歷缺陷標(biāo)準(zhǔn)要求認(rèn)真檢查每一份病歷，將每份病案中出現(xiàn)的錯誤和缺陷寫在“病案質(zhì)量評估表”上，同時在表上為該病案評分。

2、在病案檢查時發(fā)現(xiàn)重要醫(yī)療文件缺失或重要內(nèi)容錯誤要通知主管醫(yī)生或護(hù)士盡快修改，錯誤和修改均要進(jìn)行登記，以免造成永久性錯誤。

3、將每份病案的“病案質(zhì)量評估表”輸入電腦，經(jīng)電腦處理作出病歷書寫錯誤的分類統(tǒng)計和評分排序，結(jié)果交醫(yī)院質(zhì)控科，作為獎懲依據(jù)。

4、協(xié)助“病案管理委員會”，在病案質(zhì)量檢查中選出優(yōu)秀病歷和特別差的病歷，需要時作為典型病歷展覽。

5、總結(jié)病案中經(jīng)常出現(xiàn)的問題，定期向業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)匯報，以促進(jìn)我院病歷書寫質(zhì)量的全面提高。

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病案統(tǒng)計室工作職責(zé)

一、病案統(tǒng)計室組長職責(zé)

1、負(fù)責(zé)全院的病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、本科室的科研和教學(xué)工作。2、負(fù)責(zé)全院每月的業(yè)務(wù)例會、年終醫(yī)療質(zhì)量大檢查和對外業(yè)務(wù)量數(shù)據(jù)上報的準(zhǔn)確性和及時性。

3、負(fù)責(zé)考查本科室人員技術(shù)水平、工作能力和出勤情況，提出獎懲意見。

4、與各科室聯(lián)系，及時協(xié)調(diào)解決病案統(tǒng)計管理中存在的問題。5、督促各科室遵守病案管理制度，負(fù)責(zé)病案終末質(zhì)量檢查工作。6、根據(jù)現(xiàn)代病案管理的要求，定期向病案管理委員會提出并討論有關(guān)病案管理問題。

7、制訂病案格式書寫標(biāo)準(zhǔn)，提出對臨床醫(yī)護(hù)人員學(xué)好用好病案的要求。

8、參加與病案和統(tǒng)計有關(guān)的醫(yī)院數(shù)字信息化建設(shè)，并對實施過程進(jìn)行有效監(jiān)督。

9、及時總結(jié)匯報醫(yī)院的病案管理和醫(yī)療統(tǒng)計工作情況。二、統(tǒng)計人員職責(zé)

1、每天按時回收門診和住院部各科室工作報表，逐一核實，確保準(zhǔn)確無誤。

2、及時整理各項統(tǒng)計報表資料，按時產(chǎn)出醫(yī)院日報、月報、季度報、半年報和年報等上傳給各級相關(guān)部門。3、負(fù)責(zé)醫(yī)院統(tǒng)計資料的整理、加工和分析研究。

4、根據(jù)需要，設(shè)計和完善醫(yī)院業(yè)務(wù)量、績效考核的統(tǒng)計方法和內(nèi)容。

5、在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)擬訂有關(guān)統(tǒng)計調(diào)查方案和綜合分析，寫出調(diào)查報告和分析報告，用于指導(dǎo)醫(yī)院的各項工作。

6、運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)方法和計算機(jī)技術(shù)，幫助醫(yī)務(wù)工作者分析臨床科研數(shù)據(jù)，獲取有價值的資料和信息，提高論文寫作的水平。

三、病案回收借閱人員職責(zé)

1、每天在計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)回收系統(tǒng)回收當(dāng)日出院（死亡）病歷，認(rèn)真核對日報表與病案數(shù)，凡病人出院72小時后病歷都要收回病案室。一般病歷3天回收，死亡病歷5天回收，100%控制出院（死亡）病案去向。

2、回收時要檢查病案是否完整，當(dāng)天回收的病案要及時先消毒，再登記，交其它工作人員使用。

3、負(fù)責(zé)幫助各臨床科室粘貼病人出院后回報的各種檢查單（住院期間除外）。

4、每月統(tǒng)計一次病房各科逾期回收的病案，含病案號、主管醫(yī)生的姓名、遲交的天數(shù)，上報醫(yī)教科。

5、借閱病歷嚴(yán)格登記，違者按醫(yī)院綜合目標(biāo)管理條例處罰。

四、病案編碼員人員職責(zé)

1、編碼人員要求工作具有耐心、細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)的態(tài)度，填寫ICD-10編碼分類各項目時字跡要清楚、整齊和準(zhǔn)確。2、編寫每一個疾病和手術(shù)編碼時都要參閱病歷內(nèi)容，反復(fù)核對，確定無誤時才能輸入電腦，其錯誤率不得高于1%，必要時通知主管醫(yī)生進(jìn)行修改和補(bǔ)充。

3、要努力學(xué)習(xí)國際疾病分類知識和編碼原則，不斷提高業(yè)務(wù)水平及編碼準(zhǔn)確率。

4、遇到疑難問題要認(rèn)真翻閱病歷，進(jìn)行磋商討論，以防止主觀的錯誤。

五、病案復(fù)�。ǚ獯妫┤藛T職責(zé)

1、病案復(fù)印人員要認(rèn)真核對被復(fù)印人員及授權(quán)委托人的身份，復(fù)印其有效證件，并復(fù)印登記備案。

2、區(qū)分被復(fù)印人的要求和內(nèi)容，將已復(fù)印的內(nèi)容和原病歷認(rèn)真核對，被復(fù)印人或授權(quán)委托人要在登記本上簽字，復(fù)印件加蓋醫(yī)教科公章。

3、病歷封存要求醫(yī)務(wù)人員、患者方、處理糾紛的職能部門三方同時在場，并在封存病歷袋上簽字，并貼上封條。

六、病案整理裝訂人員職責(zé)

1、先按規(guī)定的排列順序整理好病案。其順序為：住院病案首頁

死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡小結(jié)；出院小結(jié)入院記錄

住院病程記錄（按日期順序排列）有手術(shù)操作的則按下列順序排列：術(shù)前小結(jié)（有術(shù)前討論放在前面）手術(shù)同意書

麻醉前訪視單及麻醉知情同意書麻醉記錄單手術(shù)記錄

術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU按日期排列、ICU入室記錄、ICU出室記錄）

會診記錄單(按會診日期順序排)

ICU入室同意書、特殊檢查、治療或其他知情同意書

特殊病情及治療記錄（如糖尿病、心力衰竭等按頁數(shù)順序排列）輔助檢查報告

�？茩z查表（如視野、聽力、導(dǎo)管介入檢查、動態(tài)心電圖、24小時血壓等）

特殊檢查報告單（按日期順序排列X線、CR、CT、心電、B超、MR、ECT等）

病理檢查報告單（按日期順序排列）

常規(guī)化驗報告單（血、尿、便常規(guī)按日期順序排列）特殊化驗報告單（生化、免疫和細(xì)菌培養(yǎng)等按日期順序排列）長期醫(yī)囑（按頁數(shù)順序排列）

臨時醫(yī)囑（術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU按頁數(shù)順序排列ICU醫(yī)囑）

ICU護(hù)理（ICU入科護(hù)理評估、ICU護(hù)理計劃、ICU護(hù)理記錄單、ICU出科護(hù)理小結(jié)）手術(shù)室護(hù)理記錄單入院患者評估單

護(hù)理記錄單（含一般及危重患者護(hù)理、出入量記錄單；按頁數(shù)順序排列）

病人出入院評估指導(dǎo)體溫單（按頁數(shù)順序排列）

醫(yī)院感染病例登記表（按日期順序排列）各種費(fèi)用及其它：一次性衛(wèi)生耗材使用清單手術(shù)室收費(fèi)單麻醉費(fèi)用住院告知書病人醫(yī)�？◤�(fù)印件

各種證明（含外院有關(guān)病情資料及本院上次住院資料）死亡病人的門診病歷（由患者家屬保管的可無）

2、檢查病案各主要部分內(nèi)容有無缺失，如住院記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、醫(yī)囑、體溫單、知情同意書等。

3、檢查各種紙張有無不合格現(xiàn)象及各種回報單是否按規(guī)格張貼。4、發(fā)現(xiàn)書寫有缺陷的文書，則要登記，并通知主管醫(yī)生或護(hù)士及時補(bǔ)救。

5、病案袋封面填寫正確，字跡要清晰，裝訂要整齊。6、再次入院病歷要裝訂入舊的病案，嚴(yán)格遵守1個病人1個住院號的原則，病案內(nèi)容過多，1本病案難以裝訂時要裝訂成同一病案號的不同分冊。

七、病案終末質(zhì)量檢查人員職責(zé)

1、按照衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》和深圳市衛(wèi)生局制定的《深圳市醫(yī)療質(zhì)量評估辦法》中規(guī)定的病歷缺陷標(biāo)準(zhǔn)要求認(rèn)真檢查每一份病歷，將每份病案中出現(xiàn)的錯誤和缺陷寫在“病案質(zhì)量評估表”上，同時在表上為該病案評分。

2、在病案檢查時發(fā)現(xiàn)重要醫(yī)療文件缺失或重要內(nèi)容錯誤要通知主管醫(yī)生或護(hù)士盡快修改，錯誤和修改均要進(jìn)行登記，以免造成永久性錯誤。

3、將每份病案的“病案質(zhì)量評估表”輸入電腦，經(jīng)電腦處理作出病歷書寫錯誤的分類統(tǒng)計和評分排序，結(jié)果交醫(yī)院質(zhì)控科，作為獎懲依據(jù)。

4、協(xié)助“病案管理委員會”，在病案質(zhì)量檢查中選出優(yōu)秀病歷和特別差的病歷，需要時作為典型病歷展覽。

5、總結(jié)病案中經(jīng)常出現(xiàn)的問題，定期向業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)匯報，以促進(jìn)我院病歷書寫質(zhì)量的全面提高。

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