201*興平鎮(zhèn)慢病防治工作總結(jié)抱告

姜家鎮(zhèn)衛(wèi)生院201*年慢病管理工作計劃

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老年齡化的加速，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性疾病的防治顯得有位重要，而慢性疾病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性疾病防治的效果。因此我院將慢性疾病防治工作納入全年的工作考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。根據(jù)上級慢性防治的相關(guān)文件要求，特制定今年的慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對35歲以上的高血壓及糖尿病的新發(fā)首診登記建檔工作，制定慢病管理工作制度。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強對高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患

者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為中心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治為主，個體防治結(jié)合，建立健全是疾控中心的管理，評估我院協(xié)診診斷，提供技術(shù)支持。建立隨訪體制，下村入戶，入戶到人。

5、加強健康教育和人健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及鄉(xiāng)村居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高群眾的意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理體系。二、慢病建檔工作目標

1、建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民健康檔案，在201*年工作年度實施期內(nèi)高血壓和2型病患者健康管理率達到85%。

2、建立高血壓、糖尿病患者的隨訪記錄。治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般群眾、高血壓、糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓糖尿病綜合防治機制。

（一）鄉(xiāng)村衛(wèi)生室設兼職人員負責慢性病管理工作。有社區(qū)站一居委會防治網(wǎng)絡。

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的

糖尿病人比例達80%；

4、高危人群防治知識知曉率達60%；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

（四）按要求免費為居民建立健康檔案，利用計算機對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄，做好轉(zhuǎn)診工作。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓。

血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進行信息化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《高血壓隨訪表》。

對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。對患者進行隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《糖尿病隨訪表》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。對患者進行隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

（五）有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。

（六）針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不素干預活動；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

四、一般群眾的健康促進

根據(jù)群眾的健康需要，在社區(qū)廣泛開展高血壓。糖尿病的防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治宣傳櫥窗并定期更換內(nèi)容，制定高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會，衛(wèi)生室發(fā)給各村群眾。

2、在我院和衛(wèi)生室定期舉行一次健康知識和生活方式

的講座，義診等活動。

五、培訓

每年組織一次全院工作人員及鄉(xiāng)村醫(yī)生進行一次慢性非傳染性疾病的相關(guān)知識培訓。

六、評估1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況35歲患者首診測血壓開展情況，就診滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

七、督導和考核

1、我院負責對各村村衛(wèi)生室的督導和考核，并把考核意見反饋到我院，已便及時改進工作。

2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)控制度等規(guī)章制度，加強自我檢查。

姜家鎮(zhèn)衛(wèi)生院

二一二年一月本文擋由整理提

供

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201*年慢性病防治工作總結(jié)

一、認真落實慢病防治指導思想

201*年我鎮(zhèn)慢病工作在疾控中心的具體指導下深入社會，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結(jié)合控煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合邳城鎮(zhèn)衛(wèi)生院《醫(yī)院管理制度》，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)

醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務內(nèi)容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺遵守《醫(yī)院管理制度》，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)，做到自覺把《醫(yī)務人員工作手冊》落實到醫(yī)療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質(zhì)量，樹立全新基層鎮(zhèn)衛(wèi)生院文明新形象。

三、慢病防治的內(nèi)容及措施

1、強化慢病防制網(wǎng)絡工作

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體形象，推進慢病防治的規(guī)范。成立慢病工作小組設專兼職人員。從中心分管領導到各個科室，再到各個村衛(wèi)生室，宣傳員深入各村各戶積極落實慢病防治工作的計劃，開展各項慢病防治工作。形成了一個

上下貫徹、快速互動的信息采集網(wǎng)絡，盡力促進全年信息工作目標任務的完成。

2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經(jīng)濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟的服務，而預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。

而基層衛(wèi)生院慢病管理是農(nóng)村醫(yī)療優(yōu)勢的一個突出體現(xiàn)。由于基層醫(yī)療距農(nóng)民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，基層衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室慢病管理對農(nóng)村居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。

3、定期開展自查工作，及時糾察批漏

我院定期開展自查工作，嚴格按照市疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對去年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。

4、定期宣傳、培訓慢病知識

針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，帶領著居民群眾，對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠的村衛(wèi)生室預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了居民“看病難、看病煩”的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康

撐起了保護傘。

四、工作體會，存在的問題、打算

201*年在市疾病控制中心領導和院長的支持下，以及村醫(yī)的配合下，使我鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病防治工作取得了較好的成績。在改善各村居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個榮邊鄉(xiāng)。

但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，各村衛(wèi)生室醫(yī)務人員隊伍建設有待整體提高，高血壓、糖尿病宣傳培訓活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將以十六大精神為指導，進一步探索疾控機構(gòu)科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強基層醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。

邳城衛(wèi)生院201*年12月10日

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