201*年慢病工作計劃

201*年慢性非傳染性疾病

管理工作計劃

為加強我轄區(qū)對慢性非傳染性疾病管理工作的時效性，更進一步提高管理水平，使得慢性非傳染性疾病管理工作能夠適應人民群眾的需求，按照上級部門的工作要求，順利完成201*年慢病管理的工作任務，結(jié)合我院實際情況，制定201*年的工作計劃，具體如下：一、加強組織領導層層落實責任

201*年我們繼續(xù)將慢性非傳染性疾病管理工作納入醫(yī)院日常工作的考核內(nèi)容中，按照秦都區(qū)疾控中心的工作要求，不斷完善慢性非傳染性疾病管理體系，在慢性非傳染性疾病管理工作領導小組的領導下，成立村鄉(xiāng)一體的管理網(wǎng)絡系統(tǒng)，暢通衛(wèi)生室與醫(yī)院之間慢性非傳染性疾病管理工作互通渠道，提高整體的管理水平。二、建立科學長效的宣教體制

慢病綜合防治不但針對慢病患者，更重要是對健康人群、亞健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行為的重點人群。我們計劃在201*年舉行集中宣傳4次，針對不同人群設計、制定有針對性的健康教育計劃。目前高血壓、糖尿病作為重點防治病種。不同群體宣教的內(nèi)容有所不同，患者以定期知識講座、咨詢、義診為主要形式。對于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行為的重點人群的教育，強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，進行早期干預。對于健康人群開展健康教育的內(nèi)容以常識性、科普性為主，旨在讓健康人群對慢病有概念，促進樹立健康觀念及自我保健意識。主要形式為定期健康講座、慢病健康咨詢。健康教育重視倡導和推行健康生活方式，以開展健康講座、健康咨詢、慢病早期篩查為主要形式。充分利用信息平臺，在對居民普遍建立的健康檔案中，或者門診就診時，均可以篩選高危人群和重點人群，旨在早期發(fā)現(xiàn)患者，早期干預治療，減緩出現(xiàn)并發(fā)癥時間，較少患者醫(yī)療支付的負擔。

三、認真做好隨訪工作，加大科學干預效果

按照慢性非傳染性疾病管理工作的要求，隨訪一年中不得少于4此，病情嚴重者要加大隨訪力度和隨訪的次數(shù)，危重癥者要及時的進行轉(zhuǎn)診，在隨訪時對患者及家屬做好健康教育工作，指導日常護理和用藥、適宜鍛煉的開展，要求對每次隨訪做好記錄，制定患者健康教育計劃。加強健康教育和健康促進，普及人群慢病防治知識，提高慢病人群的知曉率，控制及降低慢病的發(fā)病率、致殘率和死亡率。對轄區(qū)內(nèi)慢性病的居民進行監(jiān)測，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，降低危險因素水平，為慢病人群提供連續(xù)、綜合、方便可及的防治服務，指導慢病患者進行康復治療，預防、延緩慢病并發(fā)癥。

四、分類管理提高管理效果

1、在隨訪管理時，根據(jù)慢病患者危險分層情況，實行分級隨訪和管理。①一級管理：管理對象：男性年齡②二級管理：每年一次，化驗血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。

③三級管理：每年至少1~2次，并視病情決定檢測頻度，化驗血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。五、指導建立非藥物的科學生活方式

首先針對患者盒高危個體生活方式進行評價，確定其最主要的部位因素，內(nèi)容：①飲食情況：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量，膳食熱量及其來源比例；②體力活動情況；③體重控制情況：BMI，腰圍及采取控制體重的方法；④吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習慣以及對戒煙的態(tài)度；⑤精神因素：精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。其次、建議：根據(jù)患者和高危個體行為危險因素，提出有針對性的建議，使患者和高危個體了解生活方式干預與藥物治療同等重要，其中包括：①合理膳食：每日每人鈉鹽攝入量不超過6g，減少飽和脂肪的攝入，多吃新鮮水果蔬菜，限制酒精的攝入量，避免高度和烈性酒，注意膳食熱量平衡；②適量運動：根據(jù)患者和高危個體身體情況，選擇適宜的運動形式和運動量，循序漸進；

釣臺衛(wèi)生院公衛(wèi)辦二O一三年一日四日

201*年慢性非傳染性疾病管理

工作計劃

釣臺衛(wèi)生院公衛(wèi)辦二O一三年一月四日

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201*年工作計劃

1、落實基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，建立慢病基礎信息管理系統(tǒng)。認

真做好基本公共衛(wèi)生慢病項目月報工作

2、規(guī)范做好慢病篩查工作。督導村醫(yī)生利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調(diào)整干預強度，必要時進行藥物預防。

4、加強高血壓、糖尿病患者的社區(qū)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。提高高血壓、糖尿病患者的自我保健意識

完成201*年衛(wèi)生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數(shù)。

5、定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。

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