201*年7月安全生產(chǎn)大檢查小結(jié)

陽煤集團第三醫(yī)院

七月份安全生產(chǎn)大檢查工作小結(jié)

為確保我院的安全生產(chǎn)有效順利開展，杜絕安全事故發(fā)生，根據(jù)集團公司“關(guān)于開展安全生產(chǎn)大檢查活動的通知”，我院６月底至７月初進行了安全隱患認真細致檢查和重點督查，對存在問題的環(huán)節(jié)立即制定整改計劃，部分已完成整改�，F(xiàn)將排查及整改情況總結(jié)匯報如下：

一、醫(yī)療安全方面

１、檢查各崗位的依法執(zhí)業(yè)：

醫(yī)務(wù)科對有處方權(quán)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證書、科室排班表等進行了核查，去年通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的醫(yī)師正辦理注冊申請，今年有9名醫(yī)師通過了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的實踐技能考試。護理部重新審核護理人員資格，有215人正辦理延續(xù)注冊申請。CT上崗證到期人員今年參加了相關(guān)培訓(xùn)和考核。２名電工于去年參加并取得了電工復(fù)訓(xùn)證書。消毒人員、母嬰保健人員等上崗證書均在有效期內(nèi)。

發(fā)現(xiàn)隱患：１）、檢驗科大型生化分析儀操作人員未取得上崗證，輸血科相關(guān)人員因近年市中心血站未組織，２名新上崗人員缺輸血培訓(xùn)合格證書。２）、骨科、ICU因配備執(zhí)業(yè)醫(yī)師不足，存在執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師簽字后上級醫(yī)師審簽不及時現(xiàn)象。

整改情況：第１）目前僅能制訂整改計劃，盡早參加相關(guān)培訓(xùn)和考核取證。第２）ICU目前未收治病人，骨科已整改。

２、檢查手術(shù)、麻醉等高風險操作的授權(quán)管理根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準要求，院已出臺手術(shù)分級管理制度、麻醉分級管理制度、高風險操作授權(quán)制度等，并要求科室在6月15日前上報授權(quán)申請。

發(fā)現(xiàn)隱患：普外科申請手術(shù)級別相應(yīng)高于技術(shù)職稱，婦產(chǎn)科低于相應(yīng)技術(shù)職稱。

整改情況：婦產(chǎn)科已重新上報，普外科嚴格對照醫(yī)師職稱結(jié)合實際能力進行授權(quán)審核。下周可下發(fā)正式文件實施。

３、檢查醫(yī)療新技術(shù)管理與實施

根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，認真落實醫(yī)療技術(shù)分類管理，嚴格執(zhí)行第二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，院已制定新技術(shù)管理制度的審批流程，重新規(guī)范了十種表單，梳理了近３年上報的新技術(shù)項目。

發(fā)現(xiàn)隱患：骨科開展全關(guān)節(jié)（髖膝）換不符合專項技術(shù)標準。整改情況：已停止骨科自己開展全關(guān)節(jié)換（患者有需求時外請有資質(zhì)專家）。

４、檢查各專業(yè)前五位病種的疾病診療指南或規(guī)范的更新及落實情況：

今年上半年，院統(tǒng)一為各專業(yè)購買了山西省衛(wèi)生廳發(fā)布的《疾病診療護理常規(guī)》，并要求各專業(yè)科室根據(jù)本學(xué)科前沿，收集和更新有關(guān)指南、規(guī)范。多數(shù)病例能根據(jù)診療規(guī)范、指南、常規(guī)落實。

發(fā)現(xiàn)隱患：不少指南未說明出處；抽查病歷，個別診療規(guī)范、常規(guī)的部分要求執(zhí)行不嚴格，與監(jiān)管正相關(guān)。

整改情況：今后必須加大監(jiān)管力度，尤其是科室一級的實時監(jiān)控。５、檢查各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度、圍手術(shù)期管理制度、患者安全目標相關(guān)制度、創(chuàng)傷急救綠色通道相關(guān)制度的落實情況；

上述各項相關(guān)制度基本已更新、發(fā)布，核心制度、圍手術(shù)期管理制度、創(chuàng)傷急救綠色通道制度落實較好。

存在隱患：患者安全十大目標相關(guān)制度中患者交接記錄、危急值報告、手衛(wèi)生依從性執(zhí)行有差距，主動邀請患者參加醫(yī)療安全做不到。

改進措施：患者交接記錄由護理部統(tǒng)一規(guī)范，正在改進中。手衛(wèi)生依從性由院感辦、醫(yī)務(wù)科、護理部共同督導(dǎo)，提高百分比。主動邀請患者參加醫(yī)療安全先試點再推廣。

６、檢查醫(yī)院感染與醫(yī)療廢棄物管理：

發(fā)現(xiàn)隱患：１）傳染病分診點建筑要求不符合要求（有獨立藥房、檢驗等）；２）多重耐藥菌檢測機制不健全；３）實驗室安全防護措施不完善（門禁等）；４）醫(yī)療廢物暫存點因施工未恢復(fù)。

整改情況：第１）需要建筑改造，暫時不能改進；第２）、３）項需增加細菌培養(yǎng)設(shè)備、安全防護設(shè)施，近期達不到；第４）醫(yī)療廢物暫存處已恢復(fù)使用，需要進一步規(guī)范。

７、檢查臨床輸血和血庫的管理：

發(fā)現(xiàn)隱患：１）貯存血液總量過多時易出現(xiàn)過期，過少則不能滿足突發(fā)應(yīng)急用血；２）輸血科質(zhì)控管理弱（包括對臨床用血的日常檢查）；３）臨床輸血記錄等項目填寫、核對簽字不全。

整改情況：第１）項整改較困難，盡量與血站、協(xié)作醫(yī)院如陽煤總院等取得聯(lián)系，在保證貯血量合理的情況下，靈活調(diào)配，避免過期。第２）項檢驗（輸血）已逐步加強管理。第３）項需要持續(xù)改進，包括各級監(jiān)管。

８、檢查合理用藥及毒麻藥品管理

按照處方管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，制定了201*年度抗菌藥物專項整治活動方案，合理調(diào)整用藥目錄。

發(fā)現(xiàn)隱患：１）抗菌藥物使用率高、預(yù)防用藥、聯(lián)合用藥指征病歷中未體現(xiàn)，用法用量不適當。２）抗菌藥物分級管理執(zhí)行不嚴格。３）臨床藥學(xué)人員少。

整改情況：已制定201*年度抗菌藥物分科控制指標，下周公布實施，加大信息指標收集和相應(yīng)考核力度。抗菌藥物合理使用已有160名醫(yī)師、藥師參加了衛(wèi)生行政部門要求的取證培訓(xùn)。臨床藥學(xué)人員目前有一名藥師進修。抗菌藥物及其它藥物合理使用相關(guān)指標統(tǒng)計較難，需要軟件支持，成為實時控制的難點，今年較難解決。

二、消防安全方面

存在隱患：１）住院大樓消防安全已通過驗收，但發(fā)證。２）門診樓、綜合樓無消防驗收合格證。３）火災(zāi)自動報警、滅火系統(tǒng)完善，但缺２４小時專人看護。

（本節(jié)內(nèi)容以綜治辦提供為準：如通道暢通情況、消防設(shè)施滅火器材情況，線路情況、易燃易爆物品管理情況；科室內(nèi)部各安全出口、消防通道，電源線路布局與負荷等。）

整改情況：

三、危險化學(xué)品方面：對檢驗科和藥劑科的特殊試劑和藥品的購買、存儲、保管、使用各個環(huán)節(jié)，對化學(xué)劇毒品、易燃易爆等危險物品進行檢查，酒精、過氧乙酸消毒液等存放于容器中，在避光處保存。本月檢查未發(fā)現(xiàn)隱患。

四、特種設(shè)備方面

我院有中央空調(diào)機房１間、醫(yī)用高壓消毒柜2臺、中心供氧站1個、X光機3臺、CT機1臺，經(jīng)檢查均能正常工作，并由專人保管和使用，無安全隱患。檢查鍋爐、配電室、電梯等使用情況，發(fā)現(xiàn)安全隱患如下：

１、配電室物品雜亂，無專人２４小時看護。２、住院部電梯間安全提示缺失。３、

（本節(jié)內(nèi)容以總務(wù)科提供為準）整改情況：

第１項已整改，并在配電室旁設(shè)電工值班室，24小時看護。第２項本月底前整改完成。

五、交通安全方面：

存在隱患：１）本院120等安全性能尚好，應(yīng)急演練時發(fā)現(xiàn)車內(nèi)急救設(shè)施未處于完好狀態(tài)；２）進出本院車輛多，院內(nèi)暫存時有車輛受損等情況發(fā)生。

整改情況：第１）項已整改，對車載氧氣瓶、擔架、急救藥品等進行了更新；第２）項已由綜治辦加強入院車輛的宣教，共同防范。

（本節(jié)內(nèi)容以綜治辦提供為準）六、建筑施工與汛期管理方面

經(jīng)院安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組對全院房屋進行逐間、逐椽、逐檁的檢查后，確定無危房存在，無安全隱患。并對院內(nèi)所有排水系統(tǒng)、排水泵進行徹底清理，確保排水通暢。

（本節(jié)內(nèi)容以總務(wù)科提供為準：建筑安全生產(chǎn)相關(guān)文件和標準規(guī)范、夏季施工安全、防火消防措施及管理情況。）

七、下一步安全排查、整改措施

１、實行職能科室領(lǐng)導(dǎo)干部包片和定期安全巡查。根據(jù)走動式管理取得的經(jīng)驗，職能科室領(lǐng)導(dǎo)對重點區(qū)域、重點部門（氧氣站、血庫、微生物實驗室、電梯、醫(yī)療廢物暫存點、財會室、配電站、發(fā)電機房等）進行重點管理。進行一對一監(jiān)督、巡視，提高安全風險鑒別能力，加大改進力度和效率。

２、結(jié)合二級綜合醫(yī)院有關(guān)標準，設(shè)計安全隱患排查表，下發(fā)到各科室，各科室進一步深入動員、部署本科室職工劃分責任區(qū)，繼續(xù)加強對所屬區(qū)域進行安全隱患排查。

３、切實加強醫(yī)療安全工作，有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，妥善處理醫(yī)療爭議，做好人民內(nèi)部矛盾引發(fā)的不穩(wěn)定因素的排查，及時化解和消除各種不穩(wěn)定因素。力爭做到發(fā)現(xiàn)得早、化解得了、控制得住、處理得好。

陽煤集團第三醫(yī)院201*年7月18日

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陽煤集團第三醫(yī)院

七月份安全生產(chǎn)大檢查工作小結(jié)

為確保我院的安全生產(chǎn)有效順利開展，杜絕安全事故發(fā)生，根據(jù)集團公司“關(guān)于開展安全生產(chǎn)大檢查活動的通知”，我院６月底至７月中旬進行了安全隱患認真細致檢查和重點督查，并根據(jù)7月11日集團公司安全生產(chǎn)檢查領(lǐng)導(dǎo)組及王書記對我院安全大檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患，立即召開專題會議，討論制定整改計劃，部分隱患已完成整改。現(xiàn)將排查及整改情況總結(jié)匯報如下：

一、醫(yī)療安全方面

１、檢查各崗位的依法執(zhí)業(yè)：

醫(yī)務(wù)科對有處方權(quán)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證書、科室排班表等進行了核查，去年通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的醫(yī)師正辦理注冊申請，今年有9名醫(yī)師通過了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的實踐技能考試。護理部重新審核護理人員資格，有215人正辦理延續(xù)注冊申請。CT上崗證到期人員今年參加了相關(guān)培訓(xùn)和考核。２名電工于去年參加并取得了電工復(fù)訓(xùn)證書。消毒人員、母嬰保健人員等上崗證書均在有效期內(nèi)。

發(fā)現(xiàn)隱患：１）、檢驗科大型生化分析儀操作人員未取得上崗證，輸血科相關(guān)人員因近年市中心血站未組織，２名新上崗人員缺輸血培訓(xùn)合格證書。２）、骨科、ICU因配備執(zhí)業(yè)醫(yī)師不足，存在執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師簽字后上級醫(yī)師審簽不及時現(xiàn)象。

整改情況：第１）目前僅能制訂整改計劃，盡早參加相關(guān)培訓(xùn)和考核取證。第２）ICU目前未收治病人，骨科已整改。

２、檢查手術(shù)、麻醉等高風險操作的授權(quán)管理

根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準要求，院已出臺手術(shù)分級管理制度、麻醉分級管理制度、高風險操作授權(quán)制度等，并要求科室在6月15日前上報授權(quán)申請。

發(fā)現(xiàn)隱患：普外科申請手術(shù)級別相應(yīng)高于技術(shù)職稱，婦產(chǎn)科低于相應(yīng)技術(shù)職稱。

整改情況：婦產(chǎn)科已重新上報，普外科嚴格對照醫(yī)師職稱結(jié)合實際能力進行授權(quán)審核。下周可下發(fā)正式文件實施。

３、檢查醫(yī)療新技術(shù)管理與實施

根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，認真落實醫(yī)療技術(shù)分類管理，嚴格執(zhí)行第二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，院已制定新技術(shù)管理制度的審批流程，重新規(guī)范了十種表單，梳理了近３年上報的新技術(shù)項目。

發(fā)現(xiàn)隱患：骨科開展全關(guān)節(jié)（髖膝）換不符合專項技術(shù)標準。

整改情況：已停止骨科自己開展全關(guān)節(jié)換（患者有需求時外請有資質(zhì)專家）。

４、檢查各專業(yè)前五位病種的疾病診療指南或規(guī)范的更新及落實情況：

今年上半年，院統(tǒng)一為各專業(yè)購買了山西省衛(wèi)生廳發(fā)布的《疾病診療護理常規(guī)》，并要求各專業(yè)科室根據(jù)本學(xué)科前沿，收集和更新有關(guān)指南、規(guī)范。多數(shù)病例能根據(jù)診療規(guī)范、指南、常規(guī)落實。

發(fā)現(xiàn)隱患：不少指南未說明出處；抽查病歷，個別診療規(guī)范、常規(guī)的部分要求執(zhí)行不嚴格，與監(jiān)管正相關(guān)。

整改情況：今后必須加大監(jiān)管力度，尤其是科室一級的實時監(jiān)控。

５、檢查各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度、圍手術(shù)期管理制度、患者安全目標相關(guān)制度、創(chuàng)傷急救綠色通道相關(guān)制度的落實情況；

上述各項相關(guān)制度基本已更新、發(fā)布，核心制度、圍手術(shù)期管理制度、創(chuàng)傷急救綠色通道制度落實較好。

存在隱患：患者安全十大目標相關(guān)制度中患者交接記錄、危急值報告、手衛(wèi)生依從性執(zhí)行有差距，主動邀請患者參加醫(yī)療安全做不到。

改進措施：患者交接記錄由護理部統(tǒng)一規(guī)范，正改進中。手衛(wèi)生依從性由院感辦、醫(yī)務(wù)科、護理部共同督導(dǎo)，提高百分比。主動邀請患者參加醫(yī)療安全先試點再推廣。

６、檢查醫(yī)院感染與醫(yī)療廢棄物管理：

發(fā)現(xiàn)隱患：１）傳染病分診點建筑要求不符合要求（有獨立藥房、檢驗等）；２）多重耐藥菌檢測機制不健全；３）實驗室安全防護措施不完善（門禁等）；４）醫(yī)療廢物暫存點因施工未恢復(fù)。

整改情況：第１）需要建筑改造，暫時不能改進；第２）、３）項需增加細菌培養(yǎng)設(shè)備、安全防護設(shè)施，近期達不到；第４）醫(yī)療廢物暫存處已恢復(fù)使用，需要進一步規(guī)范。

７、檢查臨床輸血和血庫的管理：

發(fā)現(xiàn)隱患：１）貯存血液總量過多時易出現(xiàn)過期，過少則不能滿足突發(fā)應(yīng)急用血；２）輸血科質(zhì)控管理弱（包括對臨床用血的日常檢查）；３）臨床輸血記錄等項目填寫、核對簽字不

全。

整改情況：第１）項整改較困難，盡量與血站、協(xié)作醫(yī)院如陽煤總院等取得聯(lián)系，在保證貯血量合理的情況下，靈活調(diào)配，避免過期。第２）項檢驗（輸血）已逐步加強管理。第３）項需要持續(xù)改進，包括各級監(jiān)管。

８、檢查合理用藥及毒麻藥品管理

按照處方管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，制定了201*年度抗菌藥物專項整治活動方案，合理調(diào)整用藥目錄。

發(fā)現(xiàn)隱患：１、抗菌藥物使用率高、預(yù)防用藥、聯(lián)合用藥指征病歷中未體現(xiàn)，用法用量不適當。２、抗菌藥物分級管理執(zhí)行不嚴格。３、臨床藥學(xué)人員少。

整改情況：已制定201*年度抗菌藥物分科控制指標，下周公布實施，加大信息指標收集和相應(yīng)考核力度�？咕�藥物合理使用已有160名醫(yī)師、藥師參加了衛(wèi)生行政部門要求的取證培訓(xùn)。臨床藥學(xué)人員目前有一名藥師進修�？咕�藥物及其它藥物合理使用相關(guān)指標統(tǒng)計較難，需要軟件支持，成為實時控制的難點，今年較難解決。

二、消防安全方面

隱患1：住院部1-5層都存在擔架車堵塞安全出口整改情況：立即將擔架車推移至別處停放，不得堵塞疏散通道及安全出口。

隱患2：神經(jīng)外科病房內(nèi)存在病人用電熱杯做飯現(xiàn)象整改情況：立即予以制止，病房內(nèi)嚴禁使用大功率電器。并且要求當班醫(yī)護人員加大檢查力度。

隱患3：配電室存放雜物較多，不利于消防疏散整改情況:已對室內(nèi)雜物已進行了清理。隱患4：食堂走廊內(nèi)未安裝應(yīng)急照明系統(tǒng)

整改情況：已按照要求在走廊內(nèi)安裝應(yīng)急照明燈。隱患5：院內(nèi)水泵接合器井蓋無開啟工具及明顯標示整改情況：已配備開啟工具，并在醒目處已做明顯標示。隱患6：空調(diào)機房院內(nèi)雜物較多

整改情況：已通知總務(wù)科立即對院內(nèi)報廢醫(yī)療器械進行清理。

隱患7：住院部一至六層病房走廊及樓梯間均未安裝消防應(yīng)急廣播系統(tǒng)，如發(fā)生火災(zāi)，人員擁擠不能按序疏散，消防控制室不能在第一時間指揮疏散人群并組織救火（未整改）

整改情況：為了完善火災(zāi)自動報警功能，建議安裝消防應(yīng)急廣播系統(tǒng)。

隱患8：消防控制室不能保證24小時雙人值班整改情況：已上報院人力資源部門配人員。三、危險化學(xué)品方面：

對檢驗科和藥劑科的特殊試劑和藥品的購買、存儲、保管、使用各個環(huán)節(jié)，對化學(xué)劇毒品、易燃易爆等危險物品進行檢查，酒精、過氧乙酸消毒液等存放于容器中，在避光處保存。本月檢查未發(fā)現(xiàn)隱患。

四、特種設(shè)備方面

1、對特種設(shè)備、電梯、氧氣供應(yīng)系統(tǒng)、壓力容器、大型設(shè)備CT以及計量器具等設(shè)備進行安全排查，都能做到100%周期檢定。

2、操作人員持證上崗，設(shè)備使用許可證齊全、安全合法，目前不存在安全隱患。

3、其他方面：配電室無專人24小時看護。

整改情況：在配電室旁設(shè)電工值班室，實行24小時看護。五、交通安全方面：

隱患1：由于三院周邊環(huán)境相對復(fù)雜醫(yī)院內(nèi)部和周邊交通規(guī)劃不合理，都是造成醫(yī)院停車矛盾激化的主要原因

整改情況:專門配兩名臨時導(dǎo)車工積極做好內(nèi)部交通秩序維護工作，能夠有效控制車流量，達到行駛順暢、停放有序，保障120通道暢通無阻。

隱患2：由于醫(yī)院只為車輛提供場地占用，而不承擔車輛停放時所造成的損失，所以經(jīng)常有矛盾糾紛發(fā)生

整改情況：院綜治辦及時與本單位有私家車的員工簽訂了車輛停放承諾書，并在院內(nèi)醒目位制作停車須知牌匾兩塊，使進入醫(yī)院停放車輛的車主對車輛停放占用場地的管理規(guī)定和車輛的安全責任承擔都有了詳細的了解。

六、雨季“三防”及工程方面

1、對住院部大樓前臺400余平方米進行防水層鋪設(shè)。2、擺放防洪沙袋70余袋，配合主管部門對院部防雷系統(tǒng)進行定期檢測。

3、督促施工單位完善安全制度，安排人員負責現(xiàn)場安全，強化施工防護措施。

七、下一步安全排查、整改措施

１、實行職能科室領(lǐng)導(dǎo)干部包片和定期安全巡查。根據(jù)走動式管理取得的經(jīng)驗，職能科室領(lǐng)導(dǎo)對重點區(qū)域、重點部門（氧

氣站、血庫、微生物實驗室、電梯、醫(yī)療廢物暫存點、財會室、配電站、發(fā)電機房等）進行重點管理。進行一對一監(jiān)督、巡視，提高安全風險鑒別能力，加大改進力度和效率。

２、結(jié)合二級綜合醫(yī)院有關(guān)標準，設(shè)計安全隱患排查表，下發(fā)到各科室，各科室進一步深入動員、部署本科室職工劃分責任區(qū)，繼續(xù)加強對所屬區(qū)域進行安全隱患排查。

３、切實加強醫(yī)療安全工作，有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，妥善處理醫(yī)療爭議，做好人民內(nèi)部矛盾引發(fā)的不穩(wěn)定因素的排查，及時化解和消除各種不穩(wěn)定因素。力爭做到發(fā)現(xiàn)得早、化解得了、控制得住、處理得好。

陽煤集團第三醫(yī)院201*年7月18日

陽煤三院非生產(chǎn)性安全部位科級干部巡查排班表

巡查領(lǐng)導(dǎo)巡查時間7月1日-7月31日王有生8月1日-8月31日配電室巡查部位氧氣房備注7月1日-7月31日董建軍8月1日-8月31日配電室空調(diào)機房7月1日-7月31日王繼紅8月1日-8月31日空調(diào)機房供應(yīng)室7月1日-7月31日白建勇8月1日-8月31日供應(yīng)室電梯間7月1日-7月31日陳彥清8月1日-8月31日

8

電梯間氧氣房

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