201*年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理工作總結(jié)

201*年**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理工作總結(jié)

開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，是提高居民健康水平，促進(jìn)三個(gè)文明建設(shè)和構(gòu)建和諧社會(huì)的重要保證，是完善衛(wèi)生服務(wù)體系和社區(qū)保障體系的重大舉措。通過完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能網(wǎng)絡(luò)，廣泛開展“衛(wèi)生進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)，積極而努力做好社區(qū)內(nèi)的慢性病患者管理，是其中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是進(jìn)一步滿足社區(qū)居民群眾的健康需求。下面將我中心201*年的慢性病管理工作情況總結(jié)如下：

我中心成立由醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員組成的團(tuán)隊(duì)走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，實(shí)行主動(dòng)上門服務(wù)和坐堂門診相結(jié)合的模式，定期或不定期主動(dòng)為慢性病患者建立健康檔案、慢性病隨訪等服務(wù)。針對(duì)慢性病的危險(xiǎn)因素，開展健康知識(shí)宣傳、健康知識(shí)講座。針對(duì)高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病的危險(xiǎn)因素，制定慢病干預(yù)措施，以團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式開展指導(dǎo)，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預(yù)防工作，同時(shí)督促慢性病患者進(jìn)行肝腎功能、心電圖、血糖及必要的眼底、體格檢查檢查。

我中心通過開展門診35歲以上患者首診測(cè)血壓制度，共測(cè)血壓5131人次，健康體檢和上門建立健康檔案等方法，目前共建立慢病健康檔案2741份，同時(shí)進(jìn)行個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)因素評(píng)估，進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，開展生活、心理、用

藥指導(dǎo)服務(wù)，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于4次）等方式進(jìn)行規(guī)范化管理，今年開展慢性病規(guī)范化管理2478人，規(guī)范化管理率90.4%，慢病隨訪8612人次，通過健康教育講座、義診等方式提高居民的慢性病防治意識(shí)，共發(fā)放慢性病防治資料2萬(wàn)份。通過對(duì)慢性病病人的規(guī)范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復(fù)發(fā)率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)的服務(wù)模式，有效解決了社區(qū)群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優(yōu)質(zhì)、方便、廉價(jià)”的服務(wù)，贏得了百姓的初步認(rèn)可。

本年度中，我中心在慢性病管理方面雖取得了一定的成效，但仍然存在不足之處：團(tuán)隊(duì)醫(yī)生進(jìn)社區(qū)工作開展的還不夠深入；健康體檢、慢性病管理工作進(jìn)展緩慢；新建健康檔案使用效率不高。以上不足之處我中心將列為今后慢性病管理重點(diǎn)工作，力爭(zhēng)有所突破。我們相信，在上級(jí)高度重視、部門的正確指導(dǎo)下，社會(huì)各界的大力支持本中心，在職工的不斷努力下，我中心的慢性病管理工作一定會(huì)邁上一個(gè)新的臺(tái)階。

**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心二一二年一月五日

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XX201*年慢性病管理、老年人管理

項(xiàng)目管理工作總結(jié)

201*年，在區(qū)委、區(qū)政府、區(qū)衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，我中心堅(jiān)持以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，認(rèn)真堅(jiān)持新時(shí)期衛(wèi)生工作方針，以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)全局，認(rèn)真貫徹落實(shí)省、市、區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議精神，始終堅(jiān)持“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的方針，本著對(duì)黨和人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度開展慢性病工作�，F(xiàn)將一年來(lái)的工作總結(jié)如下：

一、制定方案與工作部署根據(jù)我區(qū)實(shí)際情況，制定了《

XX201*

年實(shí)施基本公

共衛(wèi)生項(xiàng)目慢性病管理項(xiàng)目執(zhí)行方案》，要求全區(qū)各衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（中心）全面開慢性病管理與老年人管理等項(xiàng)目工作。各衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（中心）進(jìn)行匯總上報(bào)區(qū)疾控中心；區(qū)疾控中心匯總后上報(bào)市CDC與區(qū)衛(wèi)生局，實(shí)行月報(bào)表制度。

二、積極組織培訓(xùn)，增強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)

201*年5月22日、12月17日舉辦二期慢性病病管理、老年人管理項(xiàng)目培訓(xùn)班，參會(huì)人員為各衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（中心）等單位的老年人管理人員與慢性病管理人員的單位領(lǐng)導(dǎo)一名和管理項(xiàng)目工作人員一名，共有155人次參加培訓(xùn)。局領(lǐng)導(dǎo)在會(huì)上要求各有關(guān)單位要根據(jù)實(shí)際情況，制定可行性工作方案，明確工作職責(zé)，層層抓落實(shí)，分工到位,做好我區(qū)慢性病管理工作。

三、加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，落實(shí)工作開展到位

（一）、根據(jù)《關(guān)于開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理和老年人健康管理工作督導(dǎo)檢查的通知》要求，衛(wèi)生局組織疾控中心有關(guān)人員于201*年7月到各單位進(jìn)行慢性病患者管理項(xiàng)目進(jìn)行督導(dǎo)檢查，檢查的內(nèi)容主要為工作建檔數(shù)量、質(zhì)量及完成指標(biāo)情況。督導(dǎo)人員當(dāng)場(chǎng)向檢查單位分管工作負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員提出存在問題及整改建議，能立即整改的要立即整改，不能立即整改的，要制定工作計(jì)劃，逐步實(shí)施整改。

XX衛(wèi)生局《關(guān)于開展201*年上半年城市

社區(qū)衛(wèi)生績(jī)效考核的通知》要求，按照《XX基本公共衛(wèi)

(二)、根據(jù)

生服務(wù)慢性病管理和老年人保健項(xiàng)目考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容，區(qū)衛(wèi)生局組織考核組于201*年11月7日至28日對(duì)我區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的慢性病管理和老年人保健兩個(gè)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了考核。考核結(jié)果為1、31家單位都已開展慢性病管理和老年人保健工作，但均沒做到首診測(cè)血壓血糖制度上墻及登記造冊(cè)工作；建檔、管理工作開展較好的有

XX服務(wù)中心、XX衛(wèi)生服務(wù)中心。2、國(guó)貿(mào)社

區(qū)慢性病與老年人體檢結(jié)果未能及時(shí)計(jì)入體檢表，隨訪率較低。3、各社區(qū)發(fā)現(xiàn)的慢病患者未能及時(shí)建檔管理（隨訪），資料整理不規(guī)范，未能及時(shí)做好分類整理及隨訪工作。4、作。5、負(fù)責(zé)慢性病管理和老年人保健工作的人員同時(shí)擔(dān)負(fù)其他多項(xiàng)工作，并且人員調(diào)動(dòng)幅度大，難以保證工作質(zhì)量；同時(shí)經(jīng)費(fèi)到位時(shí)效及經(jīng)費(fèi)使用情況均影響工作質(zhì)量。（三）我中心5月份組織人員開展了衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)站（中心）抽查工作，落實(shí)項(xiàng)目工作任務(wù)，督導(dǎo)各基層醫(yī)療單位保質(zhì)保量的完成項(xiàng)目要求。

（四）12月份參加市CDC組織的督導(dǎo)檢查，督導(dǎo)各單位完成的工作情況，從中發(fā)現(xiàn)各單位的不足之處，對(duì)差的單位要求其進(jìn)行整改。四、工作成績(jī)

XX社區(qū)、XX社區(qū)、因領(lǐng)導(dǎo)調(diào)換未能及時(shí)規(guī)范的開展工在201*年我區(qū)重點(diǎn)抓好慢性病患者建檔數(shù)量及質(zhì)量，兩者缺一不可。在年初認(rèn)真做好慢性病項(xiàng)目管理工作的布，今年舉辦二期慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案培訓(xùn)班，詳細(xì)講解慢性病管理項(xiàng)目方案，要求各實(shí)施單位要按方案的內(nèi)容開展管轄區(qū)內(nèi)的慢性病管理工作。區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)并在培訓(xùn)班強(qiáng)調(diào)了工作要求，實(shí)行責(zé)任制，各衛(wèi)生院院長(zhǎng)為項(xiàng)目工作實(shí)施單位負(fù)責(zé)人，各項(xiàng)目執(zhí)行單位針要隨時(shí)查找自已存在問題并及時(shí)整改，按照方案要求估算工作目標(biāo)是否達(dá)到要求，管理是否規(guī)范，隨訪工作是否到位，強(qiáng)調(diào)加大工作力度，特別是工作開展不力的單位，務(wù)必采取整改措施，有計(jì)劃有步驟開展實(shí)施，使我區(qū)到年終能完成工作指標(biāo)。截止12月25日，高血壓管理人數(shù)4688人，管理率為13.66%,規(guī)范管理率為72.23%；糖尿病管理人數(shù)為1490人，管理率為17.36%，規(guī)范管理率為80.81%；老年人管理人數(shù)為7967人，管理率為17.45%;我區(qū)慢性病管理指標(biāo)與項(xiàng)目管理要求指標(biāo)有一定差距，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)工作力度。

五、積極開展宣傳活動(dòng)

在9月1日“全民健康生活方式日”、10月8日“高血壓日宣傳日”、11月14日“聯(lián)合國(guó)糖尿病宣傳日”等宣傳日開展宣傳活動(dòng)，發(fā)放宣傳資料約8500份，全區(qū)懸掛宣傳橫幅30條，衛(wèi)生局還制作了210000多份宣傳資料，發(fā)放到各衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)站（中心）。要求各單位要采取懸掛橫幅、發(fā)放宣傳資料、免費(fèi)義診、錄像等形式多樣的宣傳方式開展活動(dòng)并進(jìn)行匯總。并進(jìn)一步增強(qiáng)群眾防病治病的意識(shí)。六、加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)使用管理。

根據(jù)督導(dǎo)檢查的實(shí)際情況，按照各單位所完成的工作量及質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)下?lián)茼?xiàng)目經(jīng)費(fèi)。我區(qū)衛(wèi)生局已按文件要求已將各管理項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)分配到各實(shí)施單位，要求各單位要做到�？顚Ｓ谩Ｆ摺⒋嬖趩栴}

（一）認(rèn)識(shí)與宣傳力度不夠

各實(shí)施單位對(duì)項(xiàng)目管理工作不夠重視，宣傳力度不夠，群眾參與積極性不高，上門建檔、年體檢工作和隨訪工作存在一定困難，致使我區(qū)項(xiàng)目管理工作受到一定的影響；（二）老年人病人管理率、高血壓病人管理率、糖尿病人管理率都達(dá)不到年目標(biāo)要求；

（三）有部分社區(qū)服務(wù)站（中心）沒有設(shè)立專人負(fù)責(zé)資料的收集、匯總和管理致使資料比較散亂，較難找到；（四）慢性病管理工作起步晚，人員專業(yè)技術(shù)不高，經(jīng)驗(yàn)不

足，社區(qū)管理人員流動(dòng)性較大，未做好人員交接工作。

（五）部分的實(shí)施單位缺少技術(shù)人員和設(shè)備不足，使輔助檢查項(xiàng)目難易開展；

（六）檔案質(zhì)量不高。檔案信息與體檢表內(nèi)項(xiàng)目填寫不完整，漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、錯(cuò)誤填寫較多。八、下一步工作安排

（一）提高認(rèn)識(shí)、加大宣傳與督導(dǎo)力度

通過宣傳、吸引、再宣傳，提高我區(qū)廣大群眾防病意識(shí)，使其自愿參與到公共衛(wèi)生服務(wù)中來(lái)，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，促使我區(qū)慢性病管理工作較快、有序、規(guī)范發(fā)展；

（二）加強(qiáng)病人的篩查、隨訪、體檢等工作，盡快提高我區(qū)慢性病管理率，確保達(dá)到目標(biāo)要求；（三）加強(qiáng)規(guī)范管理；

（四）加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的慢性病防治知識(shí)培訓(xùn)，提高防治管理技能。

（五）開展項(xiàng)目工作管理電子信息化建設(shè)，加強(qiáng)軟件管理，使項(xiàng)目管理工作規(guī)范、信息化。（六）對(duì)開展慢性病患者管理項(xiàng)目不力、行動(dòng)緩慢的單位進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并追究領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員的責(zé)任。

XX疾病預(yù)防控制中心

201*年12月30日

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