醫(yī)院感染質(zhì)控反饋

201*年1月醫(yī)院感染控制管理質(zhì)量檢查反饋

本月對病區(qū)進(jìn)行2次醫(yī)院感染控制管理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容：消毒隔離制度執(zhí)行情況；無菌技術(shù)操作；環(huán)境衛(wèi)生；一次性無菌物品的使用及管理；手衛(wèi)生；醫(yī)療廢物管理；器械清洗、包裝質(zhì)量等。詳見下表：檢查項目受檢科室檢查日期扣分原因扣分2221、消毒隔離、普外科2、無菌技術(shù)操作婦產(chǎn)科3、醫(yī)療廢物管理康復(fù)科4、無菌物品管理5、手衛(wèi)生。手術(shù)室6、器械清洗其他科室包裝質(zhì)量1月14日1、開啟的棉簽未注明開啟時間（共6包）2、開啟的生理鹽水過期（1月12日開啟）1月14日醫(yī)生在進(jìn)行無菌技術(shù)操作時未戴口罩（進(jìn)行清宮術(shù)）1月25日1、存過期無菌包一個；2、門診兩間診室開啟的碘伏無開啟日期記錄、無菌物品存放不規(guī)范。1月25日三個待滅菌的手術(shù)包（剖腹巾）超大超重1月14日未發(fā)現(xiàn)問題1月25日20存在問題:

1、無菌物品過期

2、執(zhí)行無菌技術(shù)操作不嚴(yán)3、開啟的無菌物品無時間記錄4、手術(shù)包包裝不規(guī)范原因分析：

消毒隔離、無菌觀念不強，無菌物品管理不當(dāng)。整改措施：

加強培訓(xùn)，加強醫(yī)務(wù)人員無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2月主要工作內(nèi)容：1、院感病例主動監(jiān)測。

2、按《醫(yī)院感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行質(zhì)量考核。3、重點檢查醫(yī)療廢物管理及相關(guān)表格的填報情況。

201*年2月1日

201*年1月傳染病管理質(zhì)量檢查反饋

傳染病及死亡病歷上報統(tǒng)計疾病名慢性乙肝梅毒丙肝合計例數(shù)2762疾病名肺結(jié)核感染性腹瀉例數(shù)7349例疾病名HIV細(xì)菌性痢疾例數(shù)22傳染病管理質(zhì)量反饋

本月共上報傳染病病例：49例，遲報2例；無漏報現(xiàn)象。傳染病管理存在問題

傳染病報告卡填寫：部份報卡漏填項；乙肝病毒攜帶報了慢性乙肝。整改建議：

1、對傳染病診斷、上報不熟悉；

2、報填寫傳染病報告卡時逐項填寫，可避免漏填。

醫(yī)生上報傳染病報卡存在問題如下日期患者姓名存在問題或缺項1.181.181.261.261.261.181.181.261.26報卡醫(yī)生缺病例分類（1）遲報1天肝功正常，上報乙肝肝功正常，上報乙肝遲報1天5天缺病例分類（1）遲報1天乙肝病毒攜帶，上報乙肝乙肝病毒攜帶，上報乙肝下月重點督查內(nèi)容：

傳染病、死亡病例漏報、遲報；傳染病門診記錄及出入院登記；報卡填寫質(zhì)量。

*****醫(yī)院院感科201*年2月1日

擴(kuò)展閱讀：江西省醫(yī)院感染11個質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)doc

附件：

江西省醫(yī)院感染質(zhì)量控制綜合評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)（100分）項目評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值一、凡有下列情況之一者，一票否決1.二級及以上醫(yī)院無獨立醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院無專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。3.二、三級醫(yī)院未開展監(jiān)測工作和評價，無監(jiān)測資料未結(jié)合監(jiān)測資料采取控制措施。4.未將醫(yī)院感染控制內(nèi)容作為專項納入醫(yī)療例會、醫(yī)院行政辦公會或院長查房。二、組織建設(shè)181.二、三級醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會，主任委員由院長或主管醫(yī)療的醫(yī)院副院長擔(dān)任，成員結(jié)構(gòu)合理；一級醫(yī)院有院長或主管醫(yī)療的副院長任醫(yī)1感染院感染管理小組組長。管理委員會2.委員會應(yīng)制定醫(yī)院感染控制工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價。對醫(yī)院感染突發(fā)或重大事件有討論。3.委員會會議一年不少于2次，會議應(yīng)由主任委員主持，研究解決本院醫(yī)院感染控制的實際問題。并有會議記錄和落實情況。1.二級及以上醫(yī)院設(shè)有醫(yī)院感染管理科，直屬于醫(yī)院感染管理委員會主任的領(lǐng)導(dǎo)；一級醫(yī)院有人負(fù)責(zé)。一級醫(yī)院有基本辦公場地和設(shè)施，二級及以上醫(yī)院配備單獨辦公用房和電腦辦公設(shè)施，三級醫(yī)院有單獨辦公用房和電腦辦公設(shè)施。2.按要求合理配備感染管理科專職醫(yī)、護(hù)、技人員，專職人員數(shù)量：每200－250張實際床位配備1名專職人員，專職人員3人以上應(yīng)配備專職臨床醫(yī)師或預(yù)防醫(yī)學(xué)醫(yī)師、微生物、護(hù)理等專業(yè)人員，條件不夠的二級醫(yī)院設(shè)兼職醫(yī)生，兼職醫(yī)生每周在醫(yī)院感染科工作12-15小時，工作根據(jù)醫(yī)院感染科醫(yī)生職責(zé)由醫(yī)院感染科安排。有醫(yī)院感染控制專項經(jīng)費（包1評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)查看醫(yī)院感染管理委一項不合要求扣員會文件1分檢查過去1年的會議一項不合要求扣記錄0.5分醫(yī)院感染管理部門4查文件、檔案及經(jīng)費一項不合要求扣來源。1分。含培訓(xùn)經(jīng)費）保證工作正常開展。3.有專職人員、兼職人員及各類人員責(zé)任制度4.有年度計劃，工作總結(jié)、有信息反饋，。5.有全院培訓(xùn)計劃并開展培訓(xùn)工作，有總結(jié)及效果評價。6.三級醫(yī)院有專題研究1.醫(yī)院感染管理應(yīng)納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系。醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門應(yīng)督促臨床科室落實感染控制的各項診療護(hù)理操作規(guī)程及制度，并組織培訓(xùn)、考核和督導(dǎo)檢查。2.各科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)法規(guī)、制度，采取有效措施預(yù)防和控制多重耐藥菌感染。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解醫(yī)院感染暴發(fā)概念、報告程序并及時報告。應(yīng)積極送檢，依據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，合理使用抗感染藥物，感染患者病原學(xué)送檢率應(yīng)＞50%。其它部門3.檢驗科應(yīng)開展耐藥菌監(jiān)測等，發(fā)現(xiàn)特殊病原體，多藥耐藥菌、醫(yī)院感染流行跡像時應(yīng)及時通報醫(yī)院感染管理科，協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測。4.藥劑部門應(yīng)依據(jù)相關(guān)法規(guī)制定本院的抗菌藥物管理相關(guān)制度與考核辦法，定期向醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理部門及臨床科室通報全院抗菌藥物使用情況。5.總務(wù)后勤部門應(yīng)按照相關(guān)要求做好洗衣房管理、醫(yī)院污水處理、醫(yī)療廢物處理、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生等工作。相關(guān)人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染管理的相關(guān)知識和技能。6.設(shè)備部門應(yīng)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具索取相關(guān)證件并存檔。2查醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門相一項不全要求扣關(guān)記錄。1分。抽查3個科室、3名醫(yī)一項不合要求扣務(wù)人員、15～20份病1分；一名回答不歷全扣0.5分。322查制度、考核辦法及缺一項扣0.5分。反饋情況。每部門抽查1名工作回答不全扣0.5人員分。查臨床科室使用的器一項不合要求扣械、消毒劑，到采購1分。部門查證件1三、制度建設(shè)醫(yī)院應(yīng)有感染監(jiān)測制度、重點部門醫(yī)院感染管理制度、科室消毒隔離制建立度、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報告控制制度、抗菌藥物管健全理制度、多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施、一次性醫(yī)療器具及消毒藥械各項管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)院感染突發(fā)事件緊急預(yù)案及相關(guān)預(yù)防制度控制措施、職業(yè)暴露防護(hù)制度等。制度應(yīng)按照新頒布法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。四、培訓(xùn)1.專職人員必須經(jīng)過江西省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，持證上崗。（新上崗人員2年內(nèi)取得）專職2.分管院長應(yīng)參加省級及以上的醫(yī)院感染控制知識培訓(xùn)，三級醫(yī)院院感科人員長每年必須接受一次國家級或省級醫(yī)院感染控制的知識培訓(xùn)，二、三級培訓(xùn)醫(yī)院專職人員每年必須接受一次省級醫(yī)院感染控制的知識培訓(xùn)，一級醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作人員每兩年必須接受一次省或市級的醫(yī)院感染控制知識培訓(xùn)。1.對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)一年至少2次。全院職工培訓(xùn)2.定期對醫(yī)院各類醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理基本知識的考核。3.應(yīng)對新職工進(jìn)行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)。4.工勤人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識培訓(xùn)。22缺一項扣1分；查制度的時效性及落一項不合要求扣實情況。0.5分。查培訓(xùn)證書不合要求每人扣0.5分，扣完為止611查學(xué)分證書。不達(dá)標(biāo)扣1分。1查資料。每少一次扣0.5分。111筆試抽醫(yī)、護(hù)、技人員不少于10人，主管一人考試不合格院長、醫(yī)務(wù)處長、護(hù)扣0.1分。理部主任必考。查資料不合要求扣1分。一人回答不全扣抽查2名工勤人員。0.25分。五、醫(yī)院感染監(jiān)測1.二、三級醫(yī)院應(yīng)參加全省的醫(yī)院感染監(jiān)測，數(shù)據(jù)必須通過計算機(jī)及時上報。2.新建醫(yī)院或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)先連續(xù)2年開展全面綜合性監(jiān)測，其他醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測，100張床位以下醫(yī)院以開展全面綜合性監(jiān)測為主。二級以上醫(yī)院必須參加省質(zhì)控中心組織開展的目標(biāo)性監(jiān)測。3.二、三級醫(yī)院必須參加省質(zhì)控中心組織開展的現(xiàn)患率調(diào)查。4.開展耐藥菌監(jiān)測，掌握醫(yī)院微生物的耐藥趨勢，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。5.監(jiān)測醫(yī)院抗菌藥物使用情況，參與醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理工作6.各種監(jiān)測均應(yīng)定期進(jìn)行匯總、分析、反饋、改進(jìn)措施。環(huán)境1.當(dāng)懷疑醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測，或每衛(wèi)生季進(jìn)行重點部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。學(xué)監(jiān)2.監(jiān)測結(jié)果符合有關(guān)要求。對不合格情況有處理措施及記錄。測六、手衛(wèi)生管理1.設(shè)置流動水洗手設(shè)施，應(yīng)配備清潔劑，肥皂應(yīng)保持清潔與干燥，洗手處應(yīng)張貼洗手流程圖。2.每個治療車(盤)、診療臺、重癥患者床頭、ICU、新生兒病房每張床旁應(yīng)配有速干手消毒劑。手消毒劑應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)。8一項不合要求扣1分；三級醫(yī)院不能進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報扣2分。一項不合要求扣1分，三級醫(yī)院未按要求開展目標(biāo)性監(jiān)測扣2分。未參加扣2分。未開展扣1分。未開展扣1分未參加扣1分資料不全者每缺一項扣1分。不合要求扣1分。一處不合要求扣0.5分。一處不合要求扣0.5分。1現(xiàn)場查看感染病例監(jiān)測21121查監(jiān)測資料查監(jiān)測資料查監(jiān)測資料查資料查資料1612查監(jiān)測資料現(xiàn)場查看�，F(xiàn)場查看。3.重點科室應(yīng)安裝非手觸式水龍頭。4.干手方法必須達(dá)到?jīng)]有二次污染、方便、可行的要求。重點科室宜選擇干手紙巾。5.洗手液、速干手消毒劑和/或紙巾應(yīng)有一定的消耗量。七、重點部門的醫(yī)院感染管理包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、臨床檢驗科、消毒供應(yīng)室等10個重點部門。11150505211120.5現(xiàn)場查看。現(xiàn)場查看。查全院領(lǐng)用記錄單。一處不合要求扣1分。不符合要求扣1分。無領(lǐng)用記錄扣1分。按照重點科室檢查標(biāo)按重點科室分值準(zhǔn)抽查5－6個重點科的5%扣分。室�，F(xiàn)場查看。查資料�，F(xiàn)場查看，查閱資料。查資料，查記錄。查資料。一項不合要求扣1分。一處登記資料不齊全扣1分。不合要求扣1分。不合要求扣1分。不合要求扣0.5分。八、醫(yī)療廢物管理1.分類收集，密閉運送。包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標(biāo)識明確。銳器放入銳器盒。微生物室培養(yǎng)物轉(zhuǎn)運前必須壓力蒸汽滅菌，然后按感染性廢物收集處理。2.醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。3.醫(yī)療廢物暫時儲存設(shè)施及設(shè)備符合國家要求，暫時存放時間不得超過48小時。尚未建立醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施地區(qū)的醫(yī)院有符合國家要求的焚燒爐，廢氣排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。4.有污水管理制度、處理設(shè)施及專人管理，污水排放符合國家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》1.建立醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)、報告及處理制度，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)及時報告、登記、處理、隨訪。九、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)2.醫(yī)院應(yīng)備足職業(yè)暴露的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員能正確、合理、有效地使用。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報告程序。十、消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品的管理1.醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入2.一次性使用無菌醫(yī)療用品從進(jìn)貨到用后處理應(yīng)有醫(yī)院感染管理科的全程監(jiān)督，進(jìn)貨、儲存、發(fā)放符合有關(guān)要求，有制度、有登記，不得重復(fù)使用。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)對消毒藥械的購入、儲存、使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查，對新購進(jìn)消毒劑和消毒設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測，有監(jiān)管的記錄。4.所使用的消毒藥械為合格產(chǎn)品，各種證件齊全，并在有效期之內(nèi)。5.對發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施。

10.530.5現(xiàn)場查看�，F(xiàn)場提問。查資料、現(xiàn)場抽查防護(hù)用品不全扣0.5分；不能正確使用扣0.5分。不合要求扣0.5分。一項不符合要求扣0.5分。一項不符合要求扣0.5分。一項不符合要求扣0.5分。一項不符合要求扣0.5分。一項不符合要求扣0.5分。0.5查資料、現(xiàn)場抽查1查資料、現(xiàn)場抽查0.50.5查資料、現(xiàn)場抽查查資料、現(xiàn)場抽查江西省血液透析室醫(yī)院感染質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)（50分）項目一、布局設(shè)置評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評價方法422262222現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看查制度現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看扣分標(biāo)準(zhǔn)不合要求扣2分。不合要求一項扣1分。缺一項扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣一分。1.分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求2.血液透析室應(yīng)當(dāng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置復(fù)用間。二、感染控制1.制度健全：有血透室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。2.進(jìn)入血透室應(yīng)嚴(yán)格洗手，更換工作服、換工作鞋，治療操作時戴工作帽、口罩，必要時戴手套。3.血液透析區(qū)設(shè)非手觸式水龍頭、流動水洗手設(shè)施及干手設(shè)施，備有速干手消毒劑。對不同患者進(jìn)行操作時，必須更換手套并洗手。4.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間（區(qū)）進(jìn)行專機(jī)血液透析，各治療間（區(qū)）的血液透析機(jī)專用。隔離透析間（區(qū)）診療護(hù)理用品、儀器專用，工作人員相對固定。5.（1）新入或轉(zhuǎn)入的患者，要進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染得相關(guān)檢查，并于第3、6月再次復(fù)查相關(guān)指標(biāo)（即0、3、6原則），建議6個月內(nèi)使用一次性透析器。如6個月后感染指標(biāo)均為陰性，可使用復(fù)用透析器，以后每半年復(fù)查一次。（2）維持血液透析病人應(yīng)每每半年復(fù)查乙型肝炎、丙型肝炎指標(biāo)，建議定期做肝功酶檢查（ALT、AST），下列特殊情況應(yīng)重復(fù)檢測：①有輸血制品史者，建議輸血后3、6個月復(fù)查感染指標(biāo)，建議6個月內(nèi)使用一次性透析器，結(jié)果為陰性，可使用復(fù)用透析器，以后每半年復(fù)查一次。②肝功酶增高但感染指標(biāo)全陰性者，需仔細(xì)尋找原因并給予護(hù)肝處理，監(jiān)測肝功酶直至正常后每半年復(fù)查一次。6現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。6.每次透析結(jié)束后，應(yīng)嚴(yán)格按要求對透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒（消毒方法按廠家出廠說明進(jìn)行）。7.每次透析結(jié)束后，對透析單元內(nèi)的透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，被血液、體液及分泌物污染時應(yīng)及時清潔消毒。對透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭�；颊呤褂玫拇矄�、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。8.應(yīng)當(dāng)根據(jù)設(shè)備要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒，并定期進(jìn)行水質(zhì)檢測。每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測定管路中消毒液殘留量，確保安全。9.濃縮液B液配置環(huán)境符合要求，必須現(xiàn)用現(xiàn)配，保存不超過24h。10.定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康檢查，必要時，對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種。11.醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求進(jìn)行處置。三、血液透析器的復(fù)用1.復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書。2.乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者、丙肝、艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者和其他可能通過血液傳播傳染病的患者使用過的血液透析器不能復(fù)用。一次性透析管路禁止復(fù)用。透析管路預(yù)沖洗后必須4小時內(nèi)使用。2現(xiàn)場查看一次不合要求扣1分。2現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。不合要求扣2分2222142現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看查資料現(xiàn)場查看、查一項不合要求扣1記錄查5份病例分。缺一份扣1分。4現(xiàn)場查看有復(fù)用者扣5分。3.血液透析器復(fù)用只能用于同一患者；標(biāo)簽（包括姓名、病歷號、使用次數(shù)、復(fù)用日期及時間）必須保持（復(fù)用前后）字跡清晰，標(biāo)簽不能覆蓋產(chǎn)品型號、批號、血液及透析液流向等相關(guān)信息。4.根據(jù)血液透析器TCV、膜的完整性試驗和外觀檢查來決定血液透析器可否復(fù)用，三項中任一項不符合要求，則廢棄該透析器。采用半自動復(fù)用程序，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過5次；高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次；采用自動復(fù)用程序，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過20次。四、監(jiān)測1.透析用水每月進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml；每季度進(jìn)行內(nèi)毒素含量監(jiān)測，內(nèi)毒素

江西省手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)（50分）分值8242221022222評價方法現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看查資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看扣分標(biāo)準(zhǔn)一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分項目評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容一、布局與設(shè)備維護(hù)1.分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，潔污分開、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚。2.分設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間。無菌手術(shù)間設(shè)在最里面。隔離手普通術(shù)間設(shè)在手術(shù)部入口較近處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺，手術(shù)過程中盡量減少手術(shù)室人員的出入。3.選擇適宜的空氣消毒設(shè)備。1.建筑布局、基本裝備、凈化空調(diào)系統(tǒng)、用房分級應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，2.凈化設(shè)備應(yīng)當(dāng)專人進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)并有記錄。各項技術(shù)指標(biāo)符合GB50333－潔凈201*的規(guī)定。手術(shù)室3.正確使用潔凈手術(shù)部：凈化空調(diào)系統(tǒng)在手術(shù)前30分鐘開啟，連臺手術(shù)間隔時間滿足各等級用房自凈時間要求。如設(shè)有負(fù)壓手術(shù)間，負(fù)壓達(dá)到規(guī)定要求后進(jìn)行手術(shù)。二、人員與物品管理1.手術(shù)人員由專用通道更換衣褲、鞋子、帽子后進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)人員避免戴手飾、搽亮甲油或戴假指甲。2.應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室的非手術(shù)人員，每臺手術(shù)應(yīng)控制一定人數(shù)。各區(qū)人員相對固定。3.手術(shù)病人由專門通道進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)入潔凈手術(shù)室的內(nèi)、外平車必須嚴(yán)格區(qū)分使用。4.物流潔污分開，密閉運送。5.無菌物品專人管理，規(guī)范存放。各種容器及包布清潔干燥、無破損。各種無菌物品包裝標(biāo)識清晰、項目齊全，注明器械包名稱、滅菌方法、滅菌時間、過期時間、包裝者簽名。三、外科手消毒1.洗手設(shè)施應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中對外科手消毒設(shè)施的要求。2.洗手液、外科手消毒劑應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定，并避免二次污染。3.清潔指甲用具以及刷手刷應(yīng)指定容器分開存放，一人一用一消毒或滅菌，或者一次性使用。4.干手物品應(yīng)一人一用一清洗一滅菌或一次性使用，盛裝容器應(yīng)一用一清洗一滅菌。四、感染性手術(shù)1.手術(shù)通知單應(yīng)注明手術(shù)患者的感染性疾病名稱。2.在隔離手術(shù)間進(jìn)行感染性手術(shù)。3.術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)采取有效的消毒、隔離和防護(hù)措施。五、物品的清潔與消毒1.器械、物品的清洗、消毒滅菌符合消毒供應(yīng)中心規(guī)范要求。2.術(shù)中使用的各種物品，應(yīng)一人一用一消毒或滅菌。3.重復(fù)使用的無菌物品首選壓力蒸汽滅菌。盡量減少使用消毒劑浸泡滅菌法。4.外來器械必須經(jīng)清洗、檢查、包裝、滅菌處理流程后，才能進(jìn)入手術(shù)室使用。六、環(huán)境的清潔1.手術(shù)間應(yīng)于當(dāng)天手術(shù)開始前和結(jié)束后進(jìn)行徹底清潔消毒。物體表面、地面每天用采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒2次，如有血跡或體液污染應(yīng)立即擦拭消毒。2.每周室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生徹底清潔，包括天花板、窗戶、墻壁、空調(diào)機(jī)濾網(wǎng)等。3.清潔用具應(yīng)分區(qū)使用，抹布、拖把與水桶等清潔用具應(yīng)分室標(biāo)注專用（并以顏色進(jìn)行區(qū)分）。4.抹布應(yīng)做到每清潔一個單位物品（物表）一清洗，不得一塊抹布連續(xù)擦抹二個不同的物品表面。5.潔凈手術(shù)間使用的清潔用具應(yīng)使用不易掉纖維的織物材料制作。七、醫(yī)療廢物的管理醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。51121511315444351111122現(xiàn)場查看查資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看查資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分不合要求扣1分不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分江西省ICU醫(yī)院感染控制質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)（50分）項目評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評價方法一、管理要求111.建立醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施。如ICU醫(yī)院感染管理制度、消毒隔5查制度離制度、多重耐藥菌感染控制措施、三種導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)控制度等。2.工作人員進(jìn)入工作區(qū)應(yīng)著清潔的工作服、洗手或衛(wèi)生手消毒。工作服應(yīng)每周更換1-23次,有污染及時更換。根據(jù)疾病的傳播方式在進(jìn)行不同操作時采取必要的防護(hù)措施。工現(xiàn)場查看作人員疑有呼吸道感染癥候群、腹瀉等可傳播的感染性疾病時，應(yīng)避免接觸病人或采取相應(yīng)的防護(hù)措施。3.應(yīng)盡可能減少不必要的探視，如需探視，在探視前后應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒，必要時2根據(jù)疾病的傳播途徑采取額外的防護(hù)措施。疑有呼吸道感染癥候群、腹瀉等可傳播的現(xiàn)場查看感染性疾病，或為嬰、幼兒童，以及在社區(qū)感染性疾病暴發(fā)期間應(yīng)謝絕探視。4.各類人員進(jìn)入層流ICU必須戴帽子、口罩、換鞋或穿鞋套，必要時穿隔離衣。1現(xiàn)場查看二、布局和環(huán)境管理1351.分醫(yī)療區(qū)、醫(yī)療輔助區(qū)、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)。醫(yī)療區(qū)每床使用面積不少于15m2，床間距大于1米。1)經(jīng)空氣傳播的感染患者有條件應(yīng)收治在單間負(fù)壓病室；條件受限時，單間普通病室與病區(qū)走廊之間應(yīng)有緩沖間。2)經(jīng)飛沫傳播的感染患者應(yīng)收治在單間病室，病室與病區(qū)走廊之間應(yīng)有緩沖間；條件現(xiàn)場查看受限時，病室與病區(qū)走廊之間應(yīng)有實際屏障。3)經(jīng)接觸傳播的感染患者應(yīng)收治在單間病室；條件受限時，宜收治在相對獨立的區(qū)域，病床間距不少于1.1米。4）隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識2.空氣：普通ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)條件，開窗換氣每日2～3次，每次20～30min。5自然通風(fēng)不良時應(yīng)安裝輔助通風(fēng)設(shè)施。潔凈ICU空氣壓力、濕度及溫度應(yīng)達(dá)到規(guī)定要求并定期進(jìn)行維護(hù)，做好記錄，使用中應(yīng)每日自檢正負(fù)壓1～2次。3.墻面和門窗：應(yīng)保持無塵和清潔。1查記錄現(xiàn)場查看扣分標(biāo)準(zhǔn)缺一項扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣0.5分。4.地面：加強清潔和消毒，有多重耐藥菌感染或定植病人和血跡或體液污染時，應(yīng)立即用有效消毒劑擦拭消毒。5.各區(qū)域清潔用品應(yīng)分區(qū)使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。三、感染控制1116現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看一項不合要求扣0.5分。一項不合要求扣0.5分。1.對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管所致血流感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控。有5管理規(guī)范與監(jiān)控指標(biāo)，有反饋及改進(jìn)措施。2.醫(yī)務(wù)人員了解多重耐藥菌感染的隔離措施并嚴(yán)格執(zhí)行。不宜將多重耐藥菌感染或者5定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間3.洗手設(shè)施應(yīng)符合以下要求：流動水、非手接觸式水龍頭、洗手液、干手紙或烘手機(jī)。6洗手設(shè)施，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。每張病床均應(yīng)配備速干手消毒劑。10四、物品管理31.重復(fù)使用的器械或物品必須送供應(yīng)室清洗、消毒滅菌。2.呼吸機(jī)及附屬物品每日用有效消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭。3.其他診療儀器：診療、護(hù)理病人過程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機(jī)等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天用75％酒精擦拭消毒。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用或一用一消毒。4.物體表面（如護(hù)士站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等）應(yīng)每日消毒劑擦拭；出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。5.床單、被服每周更換2次，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更換。6.醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。

21查資料、一項不合要求扣1分。查記錄抽查2名一項不合要求扣1分。醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣0.5分�，F(xiàn)場查看1現(xiàn)場查看12現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看一項不合要求扣0.5分。一項不合要求扣0.5分。一項不合要求扣0.5分。一項不合要求扣1分。江西省新生兒病房醫(yī)院感染管理控制評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)（50分）項目評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容一、管理要求1.制定醫(yī)院感染管理、配奶、沐浴、溫箱等消毒隔離制度及流程。2.醫(yī)務(wù)人員須著專用的工作服，遇污染時應(yīng)及時更換。3.非本室人員未經(jīng)許可不得入室。4.醫(yī)務(wù)人員患有腹瀉、呼吸道感染、皮膚有癤腫或破潰時，治愈前不得接觸患兒。5．限制不必要的探視，確需探視時，探視者不得有急性感染性疾病，接觸新生兒之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)探視者做好手衛(wèi)生。二、布局與流程1.應(yīng)當(dāng)設(shè)置在相對獨立的區(qū)域，與新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房臨近，周圍環(huán)境安靜、清潔。分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)，醫(yī)療區(qū)包括普通病室、隔離病室、NICU和治療室等，有條件的可設(shè)置早產(chǎn)兒病室。輔助區(qū)包括接待室、清洗消毒間、配奶間、新生兒洗澡間（區(qū)）等，有條件的可以設(shè)置哺乳室。配奶間應(yīng)有專門的水池，操作臺，電冰箱、乳具存放柜和加熱及消毒裝置。2.新生兒病房入口處設(shè)置洗手設(shè)施，所有人員入室前應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。水龍頭采用非手觸式，每個患者床頭應(yīng)配有手消毒劑。診療操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。3.新生兒每張床位面積不少于3M2，床間距不少于1米。重癥監(jiān)護(hù)室(區(qū))面積不少于一般新生兒床位的2倍。有陪護(hù)患兒應(yīng)一患一房，面積不少于12m2三、感染控制1.患兒使用后的奶嘴、奶瓶清洗干凈后，首選熱力消毒，必要時選用壓力蒸汽滅菌；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱應(yīng)定期清潔與消毒。分值評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)92查制度及流程一項不合要求扣1分。212211現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看不合要求扣2分不合要求扣2分不合要求扣2分不合要求扣2分4現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。34303現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。2.接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒，如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。新生兒用眼藥水、粉撲、油膏、沐浴液應(yīng)當(dāng)一人一用，濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，濕化水應(yīng)為滅菌水。呼吸機(jī)管路由CSSD集中回收處理。3.被服、衣物等應(yīng)保持清潔，每日至少更換一次，新生兒使用的被服、衣物、尿布等必須經(jīng)消毒或滅菌處理后方可使用。污染后及時更換�；純撼鲈汉蟠矄挝粦�(yīng)進(jìn)行終末消毒。4.藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日濕式清潔恒溫罩內(nèi)外表面，并更換濕化液，濕化液應(yīng)為滅菌水。特殊感染患兒（包括多重耐藥菌）的藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)每日消毒，遇污染時應(yīng)及時清潔消毒。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，出院終末消毒。5.保持空氣清新，每日通風(fēng)不少于2次，每次不少于30分鐘，通風(fēng)不良時可安裝輔助通風(fēng)設(shè)備。6.物體表面（如各種儀器表面、門把手、洗手池、床頭桌等）、地面每日清潔，如有血跡或體液污染應(yīng)立即擦拭消毒，出現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植、暴發(fā)或者疑似暴發(fā)病例時，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。7.清潔用具專室專用，標(biāo)識清楚，使用后分開清洗消毒晾干備用。8.多重耐藥感染或不明原因感染性疾病的患兒應(yīng)單間隔離，無條件時同類疾病可同室隔離，護(hù)理人員固定、診療用品專用，醫(yī)務(wù)人員接觸患兒前應(yīng)加穿專用隔離衣，脫掉隔離衣以后方可接觸其它患兒。9.開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。10.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理部門報告，并積極配合相關(guān)調(diào)查與控制。11.醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。

4現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。3現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。4現(xiàn)場查看一項不合要求扣2分。3324121現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣2分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣0.5分。江西省產(chǎn)房醫(yī)院感染質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)（50分）項目一、制度與布局1.有醫(yī)院感染管理制度及消毒隔離制度，有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的工作流程。2.布局合理，嚴(yán)格劃分三區(qū)，標(biāo)識明顯，醫(yī)務(wù)人員與患者人流分開，物流潔污分開。限制區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間、刷手間；半限制區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院設(shè)置待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、辦公室；非限制區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接待室、污物處置室、衛(wèi)生間。二、人員管理1.凡進(jìn)入產(chǎn)房人員使用專用工作服及拖鞋，工作人員外出要更換或穿外出衣鞋。產(chǎn)婦的拖鞋用后刷洗，有血液污染用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡消毒30min；工作人員的拖鞋應(yīng)每日洗刷，有污染用含有效氯500mg/L消毒劑，浸泡消毒30min2.非本室人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。三、感染控制1.診療過程中應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，有血液、體液暴露危險時應(yīng)戴防護(hù)面罩、穿防水圍裙和防護(hù)鞋。2.配備規(guī)范的流動水洗手設(shè)施，助產(chǎn)人員按手術(shù)要求洗手、手消毒、戴口罩和帽子、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。2333現(xiàn)場查看查資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。5現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。75現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值105評價方法查資料扣分標(biāo)準(zhǔn)缺一項扣1分。3一項不合要求扣1分。3.分娩后應(yīng)濕式擦拭地面、產(chǎn)床周圍的各種物體表面，有血液、體液污染時使用消毒劑擦拭。3.窗臺、墻面定期濕式擦拭，有血液、體液污染時使用消毒劑擦拭。4.清潔用具專室專用，標(biāo)識清楚，使用后分開清洗消毒晾干備用。5.待產(chǎn)床及產(chǎn)床每次使用后，必須更換床上一切物品（包括臀墊和橡皮布）6.所有診療物品均應(yīng)一用一消毒或滅菌，并送消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒滅菌。7.備皮用具首選一次性物品，否則應(yīng)采取有效的消毒處理方法。8.接送產(chǎn)婦的平車保持清潔，隔離產(chǎn)婦使用后應(yīng)立即消毒。9.感染性疾病患者，應(yīng)隔離待產(chǎn)、隔離分娩。醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)隔離措施，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨處理，盡可能使用一次性物品。分娩結(jié)束后房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。用后的一次性用品及胎盤必須放入雙層黃色塑料袋內(nèi)密閉運送，按感染性醫(yī)療廢物處理。10.醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。胎盤按醫(yī)療廢物處置。3233332現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。5現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。3現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。

江西省感染性疾病科醫(yī)院感染質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)（50分）項目一、管理要求1.有針對傳染性疾病特點的相關(guān)醫(yī)院感染管理制度與措施，有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的工作流程。2.醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)務(wù)人員通道進(jìn)入工作區(qū)，更換工作服、洗手或衛(wèi)生手消毒。工作服應(yīng)每周更換1-2次,有污染及時更換。3.根據(jù)疾病的傳播方式在進(jìn)行不同操作時采取必要的防護(hù)措施。二、流程與布局1.二級綜合醫(yī)院感染性疾病科門診應(yīng)設(shè)置獨立的掛號收費室、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者的各自候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間；三級綜合醫(yī)院感染性疾病科門診還應(yīng)設(shè)置處置室和搶救室等。感染性疾病科門診應(yīng)配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。2.感染性疾病科應(yīng)設(shè)在建筑物的一端，與普通病區(qū)之間隔離，有單獨的醫(yī)務(wù)人員、病人的出入口。3.病區(qū)設(shè)清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)之間界線清楚，標(biāo)識明顯。呼吸道傳染病房應(yīng)設(shè)立兩通道和三區(qū)之間的緩沖間。各病室有流動水洗手設(shè)施。4.不同種類傳染病人應(yīng)分室安置，條件受限時同種疾病患者可安置于一室，床間距應(yīng)≥1.1米，室內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間。5.感染性疾病門診應(yīng)明確服務(wù)流程，保證潔、污分開，防止因人員流程、物品流程交叉導(dǎo)致污染。3322現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。5現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值1053215評價方法查制度現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看扣分標(biāo)準(zhǔn)缺1項扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。三、感染控制1.保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對物品及環(huán)境進(jìn)行清潔消毒。潔污物品分開放置。2.工作人員遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，在診療、護(hù)理每個病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時地進(jìn)行洗手或手消毒，必要時戴手套。3.必需配備足夠的個人防護(hù)用品，如外科口罩、N95口罩、防護(hù)服、隔離服、手套等。應(yīng)為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。4.病人用過的醫(yī)療器械、用品，除特殊感染病原體污染外，均應(yīng)先清洗后消毒或滅菌，病人出院后終末消毒。5.醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)污水處理系統(tǒng)消毒處理后排放，醫(yī)療廢物用雙層黃色垃圾袋收集，生活垃圾按醫(yī)療廢物處理。

255555現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣2分。5現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。江西省內(nèi)鏡室醫(yī)院感染質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)（50分）項目評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容一、基本要求1.建立健全各項規(guī)章制度：內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度、內(nèi)鏡室消毒滅菌監(jiān)測制度內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)程等。2.從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。二、基本設(shè)施1.布局合理，診療室與清洗消毒室分開；2.診療室有診療床、主機(jī)（含顯示器）、吸引器、治療車，其功能完好；3.每個診療單位使用面積不少于20平方米；4.滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按其要求管理；5.內(nèi)鏡數(shù)量、活檢鉗數(shù)量與接診病人數(shù)相適應(yīng)；6.清洗消毒室有通風(fēng)設(shè)施，保證通風(fēng)良好；配有儲鏡柜；配有專用流動水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗機(jī)、高壓水槍、氣槍（硬式鏡必備）、干燥設(shè)備、計時器；50ml注射器、刷子、紗布、棉棒等消耗品。7.不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開，標(biāo)識明確。8.使用合格的清洗消毒劑、多酶洗液及消毒劑濃度監(jiān)測試紙。9.防護(hù)用品齊全：工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。10.洗手設(shè)施齊全，配備非手觸式水龍頭開關(guān)的洗手設(shè)施、洗手液及干手設(shè)施。三、基本原則1.不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室或分時間段進(jìn)行；分值42218111124222281評價方法查制度抽查2名醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看扣分標(biāo)準(zhǔn)缺一項扣1分1人不了解扣1分不合要求扣1分不合要求扣1分不合要求扣1分不合要求扣1分一項不合要求扣1分缺一項扣1分不合要求扣2分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一處不合要求扣1分不合要求扣1分2.進(jìn)入人體無菌組織、器官或經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件必須滅菌；3.進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡必須高水平消毒。4.內(nèi)鏡及附件使用后立即清洗、消毒或滅菌。5.內(nèi)鏡清洗應(yīng)為流動水。6.內(nèi)鏡清洗消毒記錄齊全，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。四、內(nèi)鏡清洗、消毒1.內(nèi)鏡清洗、消毒操作規(guī)范，流程正確；2.清洗紗布應(yīng)一次性使用，清洗刷一用一消毒。3.多酶洗液每清洗1條內(nèi)鏡后更換。4.彎盤、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及連接管高水平消毒后干燥備用。5.每日診療結(jié)束，用75％乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi)。鏡體應(yīng)懸掛，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位。6.儲柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔：每周清潔消毒一次。7.每日診療工作結(jié)束，必須用有效消毒劑對吸引瓶、吸引管浸泡30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；對清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行刷洗、消毒；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。211211532222225221現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看不合要求扣1分不合要求扣1分一項不合要求扣1分不合要求扣1分不合要求扣1分現(xiàn)場查看并考不合要求扣2分實際操作現(xiàn)場查看一項不合要求扣0.5分現(xiàn)場查看并查不合要求扣2分多酶領(lǐng)用量，現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看查資料查資料查領(lǐng)用量一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分1項不合要求扣1分1項不合要求扣1分不合要求扣1分五、監(jiān)測1.消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季度進(jìn)行生物監(jiān)測，細(xì)菌總數(shù)＜20cfu/件，不得檢出致病微生物；2.滅菌后的內(nèi)鏡、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進(jìn)行生物監(jiān)測，不得檢出任何微生物；3.消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄、留好試紙。江西省口腔醫(yī)院（口腔科）感染質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)（50分）項目評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評價方法一、管理要求61.制定并落實口腔診療器械消毒工作的各項規(guī)章制度，建立、健全消毒管理責(zé)任制，1查制度切實履行職責(zé)，確保消毒工作質(zhì)量。2.從事口腔診療服務(wù)和口腔診療器械消毒工作的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過醫(yī)院感染相關(guān)知識的抽查2名醫(yī)2培訓(xùn)、考核，應(yīng)掌握口腔診療器械消毒及個人防護(hù)等知識，嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。護(hù)人員3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)及相關(guān)的操作規(guī)程，操作時必須穿工作服、帶口罩、帽子、手套，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應(yīng)穿戴個人防護(hù)用品（如：防水圍裙、護(hù)目3現(xiàn)場查看鏡或面罩等）。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。二、口腔門診診療區(qū)域的布局與設(shè)備101.診療區(qū)布局合理，按功能分區(qū)：診療區(qū)、消毒滅菌物品存放區(qū)、清洗消毒區(qū)、技工室。診療區(qū)域環(huán)境整齊，通風(fēng)良好，光線充足。新建或改建的診療室牙椅間以屏3現(xiàn)場查看障相隔或采用獨立單間，單位牙椅面積應(yīng)不少于6m2。2.有非手觸式流動水洗手裝置，每1-2張診療臺設(shè)一個洗手池，備有干手設(shè)施（紙巾、4現(xiàn)場查看干手機(jī)、一用一消毒的毛巾）等。每個診療臺應(yīng)配備手消毒劑。3.清洗消毒間污染區(qū)域、清潔區(qū)域分區(qū)明顯，標(biāo)識清晰，布局流程符合消毒隔離原則，物流從污到潔單向流程設(shè)計。通風(fēng)良好或有抽風(fēng)設(shè)施。3現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看扣分標(biāo)準(zhǔn)缺一項扣0.5分。一人掌握不全扣1分。一項不合要求扣1分。布局不合理每處扣1分。（不倒扣分）一項不合要求扣1分。一項不符合要求扣1分。一項不合要求扣1分。三、診療器械的清洗、消毒、滅菌30所有口腔診療器械消毒滅菌管理應(yīng)按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第一部分：管理規(guī)范》等三項強制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求管理。21.進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。2.凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜的口腔器械（如手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、拔牙鉗、根管器械、手術(shù)刀、牙周刮治器、潔牙器、潔牙手柄、超聲潔牙機(jī)工作尖、拋光磨10頭、成型片夾等）等必須達(dá)到滅菌�，F(xiàn)場查看一項不合要求扣2分3.接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤等，必須達(dá)到消毒。4.每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。每次治療開始前和結(jié)束后及時踩踏腳閘沖洗管腔30s，或安裝防回吸裝置或使用防回吸牙科手機(jī)。5.診療區(qū)域要保持消毒、清潔的環(huán)境，治療臺面、冷光燈把手及三用槍管道聯(lián)接管有避污措施。物體表面、地面每天用采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒2次，如有血跡或體液污染應(yīng)立即擦拭消毒。6.凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型、蠟塊等物品，送技工室操作前必須消毒。技工室送出的義齒裝入患者口腔前必須行消毒處理。模型、待裝修復(fù)義齒交接過程中要有避污措施，防止消毒后的再次污染。7.口腔器械宜選用紙塑式獨立包裝。所有口腔診療器械首選壓力蒸汽滅菌，對不能進(jìn)行壓力蒸汽滅菌的器械可采用環(huán)氧乙烷、等離子體、化學(xué)浸泡等方法進(jìn)行消毒滅菌。使用快速滅菌器裸露滅菌的器械存放于無菌容器中備用，一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4小時。一次性器械或耗材如介入導(dǎo)管、植入耗材、牙周敷料、紙捻、牙尖等屬高危險性器械，應(yīng)一次性使用，按無菌物品要求貯存。四、口腔醫(yī)療廢物

醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。33現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分3現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分3現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分6現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分44現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分江西省消毒供應(yīng)中心（CSSD）醫(yī)院感染質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)（50分）項目評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值一、管理要求5應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物醫(yī)院品由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。手術(shù)室暫時未做到的應(yīng)按衛(wèi)生部3《規(guī)范》要求管理。1.建立健全崗位職責(zé)、制度和操作規(guī)程及職業(yè)安全防護(hù)等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急1消毒預(yù)案。供應(yīng)中心2.醫(yī)務(wù)人員和壓力鍋操作人員應(yīng)具有執(zhí)業(yè)資格，所有工作人員應(yīng)接受崗位培訓(xùn)1二、建筑及設(shè)施建筑布局要求1.宜接近手術(shù)室、產(chǎn)房和臨床科室，或與手術(shù)室有物品直接傳遞專用通道。周圍環(huán)境清潔，無污染源，區(qū)域相對獨立，通風(fēng)采光良好。51121206102評價方法抽查2個臨床科室查記錄查制度及落實查資質(zhì)、培訓(xùn)記錄現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場考核現(xiàn)場查看查記錄扣分標(biāo)準(zhǔn)一處不合要求扣1分。不合要求扣1分。不合要求扣1分。不合要求不得分。一處不合要求扣0.5分。缺一項扣1分。一項不合要求扣0.5分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分。2.建筑布局應(yīng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域，各區(qū)標(biāo)識清楚符合規(guī)范要求，流程合理。去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間應(yīng)設(shè)實際屏障、潔污物品傳遞通道及人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施。1.各區(qū)應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)要求配置相應(yīng)的設(shè)備。備有壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備、相應(yīng)清洗用品、帶光源放大鏡及潔、污物品裝載、運送設(shè)備。宜配置自動設(shè)備清洗消毒機(jī)。配有洗眼裝置等防護(hù)用品。（要求2.使用的清洗劑、多酶、消毒劑、潤滑劑、包裝材料及消毒滅菌監(jiān)測材料均應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定。洗滌用水應(yīng)有冷熱自來水、軟水或純化水。三、操作流程要求1.按《規(guī)范》建立合理的回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查、包裝、滅菌、儲存與發(fā)放的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（包括外來醫(yī)療器械）。2.嚴(yán)格按照操作規(guī)程清洗、消毒、滅菌器械。3.認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，有防護(hù)物品與防護(hù)措施。根據(jù)工作崗位的不同需要，應(yīng)配備相應(yīng)的個人防護(hù)用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡、面罩等。發(fā)生意外職業(yè)暴露，能按要求處理4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，配備必要的洗手與干手設(shè)施四、滅菌效果監(jiān)測1.物理監(jiān)測法：壓力蒸汽滅菌每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。溫度波動范圍在+3℃以內(nèi)，時間滿足最低滅菌時間的要求，同時應(yīng)記錄所有臨界點的時間、溫度與壓力值，結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求。干熱與低溫滅菌每批次按要求監(jiān)測與記錄，滅菌參數(shù)符合滅菌器的使用說明或操作手冊的要求。2.化學(xué)監(jiān)測法：滅菌包包外、包內(nèi)應(yīng)有化學(xué)指示物監(jiān)測，每一滅菌包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示物；壓力蒸汽滅菌高度危險性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。干熱與低溫滅菌每一滅菌包內(nèi)應(yīng)使用包內(nèi)化學(xué)指示物，并置于最難滅菌的部位。按照滅菌裝載物品的種類，宜選用具有代表性的化學(xué)PCD進(jìn)行滅菌效果的監(jiān)測。3.生物監(jiān)測法1）壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌及低溫滅菌監(jiān)測方法應(yīng)符合國家的有關(guān)規(guī)定。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)。2）緊急情況滅菌植入型器械時，可在生物PCD中加用5類化學(xué)指示物。5類化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)及時通報使用部門。小型壓力蒸汽滅菌器應(yīng)選擇滅菌器常用的、有代表性的滅菌包制作生物測試包或生物PCD。3）壓力蒸汽滅菌器、干熱滅菌應(yīng)每周進(jìn)行生物監(jiān)測。4）環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每滅菌批次進(jìn)行生物監(jiān)測。5）過氧化氫等離子滅菌器應(yīng)每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。監(jiān)測方法應(yīng)符合國家的有關(guān)規(guī)定。6）預(yù)真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每日開始滅菌運行前進(jìn)行B-D試驗。4.滅菌器新安裝、移位和大修后應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，生物監(jiān)測應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測三次。5.應(yīng)記錄滅菌器每次運行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運行參數(shù)、操作員簽名或代號，及滅菌質(zhì)量的監(jiān)測結(jié)果等，并存檔。6.質(zhì)量控制過程的記錄應(yīng)易于識別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留期限應(yīng)≥3年。2204現(xiàn)場查看查記錄一項不合要求扣1分一項不合要求扣1分。4查記錄現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。6查記錄現(xiàn)場查看一項不合要求扣1分。222查記錄查記錄查記錄一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。江西省檢驗科醫(yī)院感染質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)（50分）項目評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容一、相關(guān)制度及布局1.根據(jù)本科室特點制定醫(yī)院感染管理制度及消毒隔離制度，有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的工作流程。2.布局合理；工作區(qū)與生活區(qū)分開；工作區(qū)內(nèi)禁止飲食、吸煙；冰箱禁止存放食物。二、醫(yī)院感染控制1.工作人員進(jìn)入工作區(qū)須穿工作服；必要時穿隔離衣、戴口罩、手套、工作帽；結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手；洗手方法、洗手設(shè)施、干手設(shè)施符合《手衛(wèi)生規(guī)范》。2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)；靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；皮膚消毒液符合規(guī)范要求；對每位病人操作前洗手或手消毒。3.滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開不得超過24小時，提倡使用小包裝4.保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生每日開窗通風(fēng)，各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)清潔。在進(jìn)行各種檢驗時，應(yīng)避免污染環(huán)境，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進(jìn)行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散。5.醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。廢棄的病原體培養(yǎng)基、菌、毒種保養(yǎng)液等，必須就地壓力滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物處理。三、細(xì)菌耐藥及藥敏監(jiān)測1.二級以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立臨床微生物實驗室；應(yīng)根據(jù)臨床需要，規(guī)范地進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗；提高細(xì)菌分離培養(yǎng)的陽性率、鑒定和藥敏試驗的準(zhǔn)確率；及時向臨床報告反饋信息。2.微生物實驗室應(yīng)保留臨床分離細(xì)菌對抗菌藥物敏感性試驗的結(jié)果；根據(jù)本院情況每季或半年進(jìn)行一次細(xì)菌耐藥性的綜合分析，統(tǒng)計分析結(jié)果應(yīng)形成書面材料向相關(guān)部門報告（業(yè)務(wù)院長、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委員會、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處、藥劑科），同時向臨床科室反饋；每年要將主要目標(biāo)細(xì)菌對抗菌藥物的敏感、耐藥情況做年度總結(jié)分析；必要時將細(xì)菌耐藥情況與抗菌藥物使用情況進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，在全院通報總結(jié)分析結(jié)果。3.發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌或在同一科室短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)三株相同細(xì)菌時應(yīng)及時通報給醫(yī)院感染管理科。分值評價方法10552555555155查制度現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看扣分標(biāo)準(zhǔn)缺1項扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。一項不合要求扣1分。查相關(guān)記錄一項不合要求扣1分。5查相關(guān)記一項不合要求扣1分。錄、資料5查相關(guān)記錄一項不合要求扣1分。

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