中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查一級質(zhì)控記錄

******中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查一級質(zhì)控記錄

科室:存在問題:監(jiān)控醫(yī)師/護(hù)士自查日期:

原因分析及整改措施責(zé)任人、監(jiān)控醫(yī)師/護(hù)士、日期責(zé)任人、監(jiān)控醫(yī)師/護(hù)士、日期持續(xù)改進(jìn)

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醫(yī)院感染質(zhì)量檢查反饋記錄登記年月日

反饋科室

1

反饋問題項目

各級感染質(zhì)量檢查存在問題與主管領(lǐng)導(dǎo)反饋

記錄

年

月日存在問題記錄人：處理與反饋主管領(lǐng)導(dǎo)意

科室負(fù)責(zé)人當(dāng)日工作人員科領(lǐng)導(dǎo)簽字：

見院領(lǐng)導(dǎo)簽字：

艾滋病防治領(lǐng)導(dǎo)小組

長：馬宏明員：侯海波官冰天王強(qiáng)

敏3

馬濤

方鵬組

副組長：金卉艷薛宏梅

組張景旭張董洪珍

醫(yī)院感染質(zhì)量檢查存在問題反饋

時間：存在問題：記錄人：整改：科室：負(fù)責(zé)：再次評價時間及持續(xù)改進(jìn)措施：簽字：

醫(yī)院感染質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

一、組織管理統(tǒng)一認(rèn)真，院長或主管業(yè)務(wù)院長為主要責(zé)任人，醫(yī)院感染控制納入提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。

二、按國家的法律法規(guī)、管理辦法、管理條件、消毒規(guī)范、監(jiān)測規(guī)范、手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范擬定制度，職責(zé)并組織落實，實施。

三、對感覺控制相關(guān)知識培訓(xùn)，對新上崗人員各級各類人員進(jìn)行感染知識培訓(xùn)，手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)基本的無菌技術(shù)操作。

四、對醫(yī)院感染流行病學(xué)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，如有感覺暴發(fā)及時提出控制措施。

1、對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。2、對抗菌使用情況進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)，參與管理。3、一類手術(shù)切口感染率進(jìn)行監(jiān)測。

4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%，一類手術(shù)切口感染率小于0.5%，合理使用抗菌素率高于80%，感染漏報率低于20%。

五、正確處理醫(yī)療廢物，防止銳器傷。

六、做好職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，保障職業(yè)健康，防止藥物、生物放射性

傷害。

七、加強(qiáng)傳染病管理，做好消毒隔離工作，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防工作，按傳染病防治法處理排泄物及生活垃圾。

八、加強(qiáng)重點科室的管理與控制。九、加強(qiáng)手衛(wèi)生。

十、對消毒藥械的購進(jìn)與使用進(jìn)行監(jiān)督，證件記錄。十一、做好各項數(shù)率的統(tǒng)計工作，及時反饋。十二、對監(jiān)測結(jié)果及時報告院長及相關(guān)科室。

十三、對各崗位監(jiān)督、檢查，提出整改措施并實施，同時做好記錄。

十四、總結(jié)經(jīng)驗，做好各項工作。

醫(yī)院感染控制工作規(guī)劃

在院長及院感管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)國家和地市衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理辦法，國家的法規(guī)、條例及各級領(lǐng)導(dǎo)的要求，為更好的完成201*年醫(yī)院感染管理與控制工作，特定規(guī)劃如下。

一、組織制定、完善醫(yī)院感染管理與控制的各項工作制度，年初制定工作規(guī)劃，培訓(xùn)計劃，組織落實，指導(dǎo)實施。

二、負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，每季一次并考核，有成績記錄。

三、進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，定期到各科查閱病例，進(jìn)行動態(tài)觀察，及時匯總，統(tǒng)計數(shù)率，及時上報，討論，提出建議和控制措施，對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，及時反饋與報告，對病原學(xué)監(jiān)測情況及時向全院通報，及時采取消毒隔離措施。、

四、對醫(yī)院感染暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查，及時向院長、院感染控制委員會，上級醫(yī)院感染管理部門報告，觀察醫(yī)院感染動態(tài)，并及時向全院通報，同時采取相應(yīng)的措施。

五、做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急工作，采取相應(yīng)措施。六、對消毒藥品，一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行監(jiān)督管理，對一次性醫(yī)療廢物的銷毀進(jìn)行監(jiān)督檢查，按法規(guī)條例進(jìn)行處理。

七、對抗菌素使用情況進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，根據(jù)疾病的各類，病原學(xué)藥物的作用，毒性反應(yīng)選擇應(yīng)用，原則用藥。

八、加強(qiáng)傳染病的管理，執(zhí)行消毒隔離，對排泄物，污水經(jīng)消毒后進(jìn)行排放，正確處理生活垃圾，做好個人防護(hù)工作，同時向患者做好衛(wèi)生宣傳工作。

九、加強(qiáng)手衛(wèi)生，監(jiān)督檢查，監(jiān)測。

十、做好日常工作，各項數(shù)據(jù)的記錄，統(tǒng)計工作，定期、不定期到各科檢查工作，重點科室加強(qiáng)管理。

十一、一切工作按法規(guī)、條例、制度，無菌操作原則監(jiān)督管理，檢查及時改進(jìn)。

十二、完成全年工作計劃，進(jìn)行全年工作總結(jié)。

醫(yī)院感染綜合目標(biāo)管理工作規(guī)劃

與質(zhì)量安全管理目標(biāo)

醫(yī)院感染管理由法人代表第一院長根據(jù)國家的法律、法規(guī)及相關(guān)文件對全院工作進(jìn)行總體規(guī)劃，并以醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全為第一重要目標(biāo)，制定了相關(guān)制度，管理措施及進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

一、總體規(guī)劃綱要1、組織管理：

配備以院長或業(yè)務(wù)副院長為第一負(fù)責(zé)人的醫(yī)院感染管理委員會，有專門的管理科及專職人員及臨床科室感染管理小組三級管理體系，人員配備滿足臨床工作需要。

2、醫(yī)院感染管理人員，參與醫(yī)院重大房屋設(shè)施布局建設(shè)提出合理性建議，參與消毒滅菌設(shè)施、設(shè)備購進(jìn)使用管理，監(jiān)督與指導(dǎo)。檢查與指導(dǎo)消毒器械的購進(jìn)使用指導(dǎo)。

3、專職管理人員負(fù)責(zé)全院有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項工作。4、醫(yī)院感染臨床小組管理人員負(fù)責(zé)本科的醫(yī)院感染管理的各項工

作。

二、質(zhì)量安全管理目標(biāo)1、無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。2、無重大醫(yī)院感染暴發(fā)責(zé)任事件。

3、抗菌素使用率低于50%，合理使用抗菌素率高于80%，應(yīng)用抗菌素細(xì)菌檢驗藥敏試驗率>40%，滅菌合格率達(dá)100%，一類手術(shù)切口感染率

日常工作

醫(yī)療廢物、一次性醫(yī)療用品、無菌器械、器

具

的使用與銷毀工作管理組織成員名單

組長：苗雨云副院長主任護(hù)師

李忠寶副院長主管業(yè)務(wù)院長主任醫(yī)師馬宏明副院長主管業(yè)務(wù)院長主任醫(yī)師

副組長：白雪峰副院長主管行政院長苑繼平副院長主管行政院長組員：梁秀杰護(hù)理部主任副主任護(hù)師金卉艷感染控制科負(fù)責(zé)人主治醫(yī)師孫麗萍護(hù)理部副主任副主任護(hù)師李景慧護(hù)理部副主任副主任護(hù)師溫亞麗供應(yīng)室護(hù)士長副主任護(hù)師

王強(qiáng)感染控制科專職人員主管護(hù)師

王鐵民檢驗科主任副主任醫(yī)師侯海波血庫主任檢驗師畢繼春總務(wù)主任金英豪辦公室主任

孫艷門診手術(shù)室護(hù)士長副主任護(hù)師談麗華急診科護(hù)士長主管護(hù)師李靜兒科護(hù)士長主管護(hù)師

翟明星婦科護(hù)士長主管護(hù)師張敏分娩室護(hù)士長主管護(hù)師趙永艷傳染科護(hù)士長主管護(hù)師王艷霞手術(shù)室護(hù)士長副主任護(hù)師石英外一科護(hù)士長副主任護(hù)師段秀芬外二科護(hù)士長主管護(hù)師遲桂杰外三科護(hù)士長主管護(hù)師于英杰內(nèi)一科護(hù)士長主管護(hù)師許鳳華內(nèi)二科護(hù)士長主管護(hù)師戰(zhàn)春香五官科護(hù)士長副主任護(hù)師李敏靜點室護(hù)士長主管護(hù)師王冬梅紅院護(hù)士長主管護(hù)師方鵬婦科主任副主任醫(yī)師張景旭急診科主任主治醫(yī)師牛寶玉兒科主任副主任醫(yī)師姜文錄外一科主任副主任醫(yī)師郝炳富外二科主任主任醫(yī)師孫軍外三科主任副主任醫(yī)師管躬軍內(nèi)一科主任副主任醫(yī)師李愛民內(nèi)二科主任主任醫(yī)師楊付胃鏡室主任副主任醫(yī)師馬濤傳染科主任副主任醫(yī)師

黃奎五官科主任副主任醫(yī)師

李園園ICU護(hù)士長護(hù)師趙鵬血液透析副主任醫(yī)師王奕峰口腔科副主任主治醫(yī)師

金玲眼科主任主治醫(yī)師郝志斌CT室主任主任醫(yī)師紀(jì)淑環(huán)病理科主任副主任醫(yī)師王曉輝理療科主任主治醫(yī)師李華義放射線科主任主治醫(yī)師趙永蘭物理診斷科主任主治醫(yī)師官冰天皮膚科主任主治醫(yī)師張云波針炙按摩科主任主治醫(yī)師李清蓮微波室主任主治醫(yī)師

綏棱縣人民醫(yī)院

醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單組長：金卉艷感染科負(fù)責(zé)人副組長：薛宏梅醫(yī)務(wù)科主任梁秀杰護(hù)理部主任侯海波檢驗科副主任組員：鞏愛萍、王艷霞、王強(qiáng)、徐

鳳華

溫亞麗、方鵬、牛寶玉、石英

于英杰、張敏、趙鵬、趙永蘭

馬濤、黃奎、楊付、談

12

麗華

各臨床科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士

內(nèi)一醫(yī)師：鄧國義護(hù)士：于英杰內(nèi)二醫(yī)師：焦佰春護(hù)士：許鳳華內(nèi)三醫(yī)師：王武玲護(hù)士：畢繼華外一醫(yī)師：石明晨護(hù)士：石英外二醫(yī)師：岳長武護(hù)士：段秀芬外三醫(yī)師：閆萬里護(hù)士：呂倩婦科醫(yī)師：劉波護(hù)士：翟明星五官科醫(yī)師：董慶龍護(hù)士：戰(zhàn)春香傳染科醫(yī)師：呂志文護(hù)士：趙永艷急診科醫(yī)師：李秋東護(hù)士：談麗華ICU醫(yī)師：徐世和護(hù)士：李園園口腔科醫(yī)師：王奕峰護(hù)士：孫艷

胃鏡室醫(yī)師：楊付護(hù)士：張蕊門診內(nèi)科醫(yī)師：雷占波門診外科醫(yī)師：馬德全皮膚科醫(yī)師：王楠檢驗科醫(yī)師：王鐵民

血庫醫(yī)師：侯海波護(hù)士：王麗敏供應(yīng)室護(hù)士：溫亞麗手術(shù)室護(hù)士：王艷霞

醫(yī)院感染管理委員會成員名單

主任委員

孫廷文副院長主任醫(yī)師

副主任委員

苗雨云副院長主任護(hù)師李忠寶副院長主任醫(yī)師馬宏明副院長主任醫(yī)師

白雪峰行政副院長金卉艷感染科負(fù)責(zé)人委員

梁秀杰薛宏梅鞏愛萍王艷霞倩

李景慧孫麗萍馬濤溫亞麗

14

呂王

強(qiáng)

王鐵民高春力畢繼春李華義金英豪

黃奎張景旭楊付方鵬張敏

畢繼華趙永艷管躬軍李愛民姜文錄

郝炳富孫軍牛寶玉郝志斌紀(jì)淑環(huán)

王曉輝石英段秀芬遲桂杰于英杰

許鳳華翟明星李靜談麗華李園園

徐世和孫艷董洪珍戰(zhàn)春香張麗艷

王冬梅

各科感染控制小組成員

內(nèi)一科組長：管躬軍

組員：于英杰、徐金榮、姜志輝、鄧國義

內(nèi)二科組長：李愛民

組員：許鳳華、焦佰春內(nèi)三科組長：楊付

組員：王武玲、畢繼華外一科組長：姜文錄

外二科外三科婦科分娩室宮榮

兒科五官科

組員：汪海濤、石組長：郝炳富組員：李組長：孫組員：金延林、遲桂杰組長：方組員：崔桂香、徐世忠、宮組長：張組員：高春波、方組長：牛寶玉組員：顧旭光、李組長：黃組員：趙建寶、劉艷霞、董慶龍、戰(zhàn)春香

丹、王彥宇、段秀芬軍

鵬敏

崔桂香、李建榮、孫洪杰、孔慶華

奎、金英榮、翟明星鵬、劉麗、徐世忠、靜玲

供應(yīng)室組長：溫亞麗

組員：黃鳳珍、徐長霞、薄海紅門診手術(shù)室組長：孫艷

組員：張志輝、黃奎、陳杰、任傳敏

口腔科ICU檢驗科血庫傳染科急診科手術(shù)室麻醉科

組長：黃組員：王奕峰、孫組長：徐世和組員：李園園組長：王鐵民組員：侯海波、李鳳英、郭洪杰組長：侯海波組員：孫秀清、杜衛(wèi)清、王麗敏組長：馬組員：趙永艷、畢燕萍組長：張景旭組員：張廣俊、談麗華、齊玲玲組長：王艷霞組員：謝組長：王奎

濤

艷、張海霞剛

艷、陳17

杰、李雪菲

組員：李凱、畢繼忠、張海濤胃鏡室組長：楊付組員：張蕊總務(wù)科組長：畢繼春

組員：湯萬才、馬立文、付大奎靜點室組長：李敏

組員：王志雪、咸欽榮病理科組長：紀(jì)淑環(huán)

組員：張淑榮、宋占芳CT室組長：郝志斌

組員：劉榮榮、高娟放射線組長：李華義

組員：于洪志、呂紅針炙理療科組長：王曉輝組員：咸金峰、齊春艷防�？平M長：董洪珍組員：金延萍紅院組長：王冬梅組員:黃麗群、郭志勇推拿科組長：張云波

組員：王大鵬、王明艷功能科組長：趙永蘭

組員：劉偉楠、孫玉華、劉微皮膚科組長：官冰天組員：王楠微波室透析室

組長：李青蓮組員：蘇麗組長：趙鵬組員：佟麗麗醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露處理與報告工作流程圖

19

醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露銳器傷擠壓傷處致出血皮膚受污染粘膜受污染肥皂液及流動水反復(fù)沖洗

生理鹽水反復(fù)沖洗科室主任或護(hù)士長報感染科，職業(yè)暴露人員同時填寫職業(yè)暴露損傷登記表

感染科根據(jù)暴露類別及程度確定治療方法同時報主管院長治療費(fèi)用個人墊付

感染科等登記每月5日前報感染科

資料歸檔按規(guī)定定期跟蹤隨訪院長及感染科簽字報財務(wù)科報銷

201*年醫(yī)院感染管理與控制知識培訓(xùn)實施計劃

內(nèi)項目容時間學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)方式考核方式要求主講

一季度1、醫(yī)院感染管理辦法2、醫(yī)療廢物管理辦法3、醫(yī)療廢物管理條例4、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范5、手衛(wèi)生規(guī)范集中（院科）自學(xué)相結(jié)合實地查看文字考核掌握相關(guān)知識與技能殷霞二季度1、傳染病防治法2、手衛(wèi)生規(guī)范3、消毒隔離技術(shù)4、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范5、銳器傷處理、醫(yī)療廢物處理集中（院科）自學(xué)相結(jié)合實地查看文字考核掌握相關(guān)知識與技能殷霞三季度1、手衛(wèi)生監(jiān)測2、無菌技術(shù)3、手足口病預(yù)防知識4、醫(yī)療廢物管理5、抗菌素的合理使用集中（院科）自學(xué)相結(jié)合實地查看文字考核掌握相關(guān)知識與技能殷霞四季度1、手衛(wèi)生規(guī)范2、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范3、醫(yī)院抗菌藥物的應(yīng)用4、艾滋病預(yù)防知識集中（院科）自學(xué)相結(jié)合實地查看文字考核掌握相關(guān)知識與技能殷霞備注1、新上崗的醫(yī)生、護(hù)士及護(hù)理員分別由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)講課2、感染科負(fù)責(zé)全院各級各類人員培訓(xùn)（包括新上崗醫(yī)學(xué)生）3、請各科有經(jīng)驗的主任、護(hù)士長講課4、因某種原因可能培訓(xùn)內(nèi)容隨時有變動

月日感染知識隨機(jī)抽查及成效評價

年科室姓名內(nèi)容成效評價：

|

時間：學(xué)習(xí)內(nèi)容：

一：醫(yī)院感染管理辦法

第一章總則第二章組織管理第三章預(yù)防與控制第四章人員培訓(xùn)第五章監(jiān)督管理

1、制度及落實

2、感染危險因素，及控制措施

3、消毒滅菌、醫(yī)療廢物、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)4、醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測5、現(xiàn)場檢查

6、對隱患進(jìn)行整改7、醫(yī)療廢物材料第六章罰則

警告、批評、罰款

第七章附則

二：醫(yī)療廢物管理條例

1、醫(yī)療廢物管理的一般規(guī)定2、醫(yī)療廢物登記內(nèi)容

3、醫(yī)療廢物登記資料的保存4、醫(yī)療廢物的管理

三：醫(yī)療廢物管理辦法

1、醫(yī)療廢物管理職責(zé)

2、醫(yī)療廢物分類收集運(yùn)送與暫時貯存3、人員培訓(xùn)和職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)4、監(jiān)督管理5、罰則

四：醫(yī)院感染管理學(xué)

1、醫(yī)療廢物的概念2、醫(yī)療廢物的分類

3、醫(yī)療廢物管理的基本原則4、醫(yī)療廢物管理的方法

五：醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、呼吸系統(tǒng)的感染2、手術(shù)部位的感染

主講人：

23

醫(yī)院感染知識在職教育培訓(xùn)綱要

（一季度）

地點：參加人員：

醫(yī)院感染知識在職教育培訓(xùn)綱要

（二季度）

時間：

學(xué)習(xí)內(nèi)容：

一：根據(jù)傳染病防治法管理傳染病二：麻疹的流行情況三：注意問題四:消毒隔離五：記錄與報告;六:麻疹的概況

預(yù)防與控制

消毒隔離技術(shù)呼吸道隔離1)時間2)防護(hù)3)消毒

4)生活垃圾的處理

七：手足口病的預(yù)防，診斷治療及消毒標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防的概念

主講人：

地點：

參加人員：

醫(yī)院感染知識在職教育培訓(xùn)綱要

（三季度）

時間：

學(xué)習(xí)內(nèi)容：

供應(yīng)室培訓(xùn)管理

一、消毒員應(yīng)具備的職業(yè)條件1、專業(yè)水平，2、持證（循證醫(yī)學(xué)）

二、滅菌的方式消毒的方式1、壓力蒸汽滅菌的適用范圍，分類，監(jiān)測

2、環(huán)氧乙烷3、紫外線消毒

三、滅菌效果監(jiān)測1、物理監(jiān)測

2、化學(xué)監(jiān)測3、生物監(jiān)測

四、滅菌后的注意事項1、檢查包裝，指示卡，濕包2、污染不可作為無菌包3、標(biāo)識、鍋次等相關(guān)問題五、醫(yī)療廢物的管理要求1、醫(yī)療廢物管理辦法2、醫(yī)療廢物管理條例3、醫(yī)療廢物管理分類目錄4、醫(yī)療廢物包裝，標(biāo)識

5、微生物實驗室生物安全管理條例6、固廢法六、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范1、術(shù)語定義

2、速干手消毒劑的特點3、外科手消毒遵循原則4、外科手消毒的方法5、外科手消毒的注意事項6、手衛(wèi)生效果監(jiān)測七、抗菌藥物的合理應(yīng)用1、使用原則

2、分級管理制度

3、耐藥菌醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)（呼吸道感染，手術(shù)部位感

染）

主講人：

地點：

參加人員：

醫(yī)院感染知識在職教育培訓(xùn)綱要

（四季度）

時間：

學(xué)習(xí)內(nèi)容：

抗菌藥物的管理

一、建立制度

二、加強(qiáng)藥物使用，監(jiān)督，與反饋三、加強(qiáng)培訓(xùn)

四、抗菌藥物實行分級管理五、加強(qiáng)微生物檢測

六、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

七、嚴(yán)格控制Ⅰ類切口預(yù)防用藥為重點

消毒滅菌的管理方法一、消毒的概念二、滅菌的概念三、疫源地四、消毒劑五、滅菌劑

六、消毒的管理與監(jiān)督：制度、監(jiān)測、管理人員、執(zhí)行人員手衛(wèi)生規(guī)范一、監(jiān)測要求

二、手衛(wèi)生：洗手、手消毒、洗手七步、衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、洗手與手消毒后的注意事項

艾滋病的預(yù)防知識

一、概念二、傳播途徑三、臨床表現(xiàn)四、易感人群五、職業(yè)暴露六、四免一關(guān)懷

主講人：地點：參加人員：

月日感染知識培訓(xùn)考核成績評價

年科室培訓(xùn)考試未參加人數(shù)姓名成績不合格人數(shù)姓名得分（100）

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備注1、培訓(xùn)考試不參加人數(shù)，每人扣十分2、成績不合格人數(shù)，每人扣十分3、此表僅供績效考評參考

監(jiān)測數(shù)據(jù)評估分析記錄年

月日職能科室參加人記錄人內(nèi)容分析

監(jiān)督整改總結(jié)反饋重點科室重點人員醫(yī)院感染高風(fēng)險評估

口腔科評估：

一、醫(yī)院感染的危險因素

1、診療環(huán)境布局不合理，區(qū)域劃分不明確。2、規(guī)章制度有待完善，操作規(guī)程不規(guī)范。3、器械清洗消毒滅菌不規(guī)范。4、無菌觀念不強(qiáng)。

5、一次性使用醫(yī)療用品需進(jìn)一步加強(qiáng)管理。6、醫(yī)療廢物處理需進(jìn)一步加強(qiáng)管理。

二、口腔科專業(yè)特點：1、口腔科診療環(huán)境的特征性：空間問題患者流動性大乙肝、丙肝、HIV。2、口腔科設(shè)備器械的特殊性。

3、口腔科材料和藥物的特殊性，使用中反復(fù)拿取。4、診療過程特殊

①診療操作在口腔內(nèi)進(jìn)行。②手機(jī)高速旋轉(zhuǎn)。

③無防回吸功能的手機(jī)。

三、口腔組織的易感性：1、細(xì)菌2、病毒

四、口腔科感染的傳播途徑：

1、直接和間接2、空氣傳播3、水傳播4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露5、醫(yī)患之間的雙向傳播。

五、重點人群：1、口腔科醫(yī)務(wù)人員2、口腔科患者

因以上諸多因素導(dǎo)致口腔科醫(yī)院感染風(fēng)險極高。我們必須對口腔科醫(yī)院感染各項工作進(jìn)行質(zhì)控干預(yù)，杜絕或減少醫(yī)院感染發(fā)病率。并減少因為醫(yī)院感染而剛給患者帶來傷害。

口腔科醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

一、落實規(guī)范，健全制度

1、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科診療器械消毒技術(shù)規(guī)范》。口腔科的工作制度，消毒隔離制度，器械清洗標(biāo)準(zhǔn)操作流程。

2、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高認(rèn)識。二、布局合理：

口腔科應(yīng)合理布局，分區(qū)明確�？谇辉\療區(qū)、口腔診療器械清洗區(qū)，口內(nèi)，口外診室分開。

三、改善口腔科診療環(huán)境，保持室內(nèi)空氣流通，環(huán)境整潔。四、器械清洗與滅菌符合規(guī)范要求。

五、引入無菌技術(shù)從預(yù)防出發(fā)，提高口腔科預(yù)防與控制醫(yī)院感染高風(fēng)險的重要性的認(rèn)識。

六、加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，提高手衛(wèi)生的依從性。七、做好一次性使用醫(yī)療器械的管理。

八、規(guī)范醫(yī)療廢物的管理。九、開展醫(yī)院感染監(jiān)測。

十、做好口腔科醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)。十一、衛(wèi)生行政部門要監(jiān)督管理。

重點科室、重點人群高危因素管理與監(jiān)測計劃

管理：

1、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

2、加強(qiáng)對HBV、HCV、HIV等血液傳染性疾病的管理。

3、口腔科患者和口腔科醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院感染的高危人群。4、規(guī)范、制度約束。

5、以預(yù)防、干預(yù)為主要措施。監(jiān)測計劃：

1、進(jìn)行專項重點管理監(jiān)督。2、隨機(jī)抽查，定期檢查。

3、對環(huán)境、物體表面、手、消毒滅菌劑、滅菌器械每季

度、每月、每周、每日進(jìn)行化學(xué)，生物監(jiān)測。

4、醫(yī)院感染發(fā)病情況進(jìn)行監(jiān)測。

5、對門診患者做HBV、HCV、HIV提出建議。

對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的制度與措施

（一）下呼吸道感染

1．建立控制下呼吸道感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實；

2．感染病人與非感染病人應(yīng)分開安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人

單獨安置，并根據(jù)病原體、疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施；3．保持病室環(huán)境清潔，定時開窗通風(fēng)，定期對空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行清洗并達(dá)到相

應(yīng)的衛(wèi)生學(xué)要求，房屋改造時要預(yù)防軍團(tuán)菌和曲霉菌污染；

4．注意口腔衛(wèi)生，防止口咽部分泌物吸入。病情許可時采取半臥位，控制進(jìn)食速度和量，盡量避免使用H2受體阻滯劑和制酸劑，及時清除聲門下分泌物；

5．保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，定時翻身拍背，以促進(jìn)排痰。手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)戒煙，術(shù)后鼓勵病人有效咳嗽排痰，盡早起床活動，避免使用鎮(zhèn)靜劑；

6．積極治療基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征，盡量采用無創(chuàng)通氣，盡早拔除氣管插管，每日評估是否可以撤機(jī)或拔管。7．呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1～2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換；

8．嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。器械、設(shè)備消毒滅菌應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》要求。

9．對從事呼吸機(jī)相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)教育，使他們掌握VAP流行病學(xué)特征和預(yù)防與控制方面的相關(guān)知識。

10．開展VAP的目標(biāo)性監(jiān)測，包括發(fā)病率、危險因素和常見病原體等，定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋；

11．定期開展VAP預(yù)防與控制措施的依從性監(jiān)測，對干預(yù)效果進(jìn)行評價，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

12．不宜常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防肺部感染。（二）泌尿道感染

1．建立控制泌尿道感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實；

2．嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的指征，只有在必須時才使用，并盡早拔除。術(shù)前導(dǎo)尿宜在手術(shù)室進(jìn)行；

3．選擇合適的導(dǎo)尿管，盡量選用管徑適宜、帶有壺腹的硅膠導(dǎo)尿管（盡可能避免用橡膠導(dǎo)尿管）。插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)管，避免滑動或牽拉；4．維護(hù)連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)，導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開，

集尿袋應(yīng)低于膀胱水平，且不得觸及地面；保持引流通暢；

5．采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液；6．加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，保持會陰部清潔和干燥，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。鼓勵病人多飲水，每日尿量保持1500ml以上；長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。建議更換頻率可為導(dǎo)尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。

（二）

7．不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染；

8．嚴(yán)格手衛(wèi)生管理，醫(yī)務(wù)人員接觸病人和操作前后應(yīng)洗手，必要時進(jìn)行手消毒。（三）手術(shù)部位感染

1．建立控制手術(shù)部位感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實；

2．手術(shù)室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，傳染病人手術(shù)安置在隔離手術(shù)間進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定；

3．出入手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程，更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、帽和口罩，認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手套；手術(shù)過程中手套意外破損，應(yīng)立即更換；

4．手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。避免在手術(shù)者背后傳遞器械和物品，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染；

5．進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理；

6．盡可能縮短術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)；

7．充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖；

8．若無禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使用抗菌或液洗澡。避免不必要的備皮，確需備皮在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，盡量使用不損傷皮膚的方法。

9．手術(shù)部位皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。

10．遵循《圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。

11．有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。

12．醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，提高手術(shù)技巧。必須進(jìn)行的傷口引流，應(yīng)首選閉式引流。手術(shù)過程中手術(shù)室的門應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談；

13．注意術(shù)中病人的保溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)除外；手術(shù)野沖洗應(yīng)使用（37℃）的無菌生理鹽水。

14．嚴(yán)格遵守手術(shù)切口護(hù)理和引流操作規(guī)程，除非必要，盡早拔除引流管。換藥

操作時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床換藥感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。（四）導(dǎo)管相關(guān)血流感染

1．建立控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實；

2．嚴(yán)格掌握置管指征，并應(yīng)每天評估保留導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。3．置管人員和導(dǎo)管維護(hù)人員以及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受導(dǎo)管相關(guān)操作和感染預(yù)防相關(guān)知識的培訓(xùn)，并熟練掌握相關(guān)操作技能。嚴(yán)格遵循無菌操作原則。

4．中央導(dǎo)管置管或經(jīng)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管應(yīng)使用最大無菌屏障，包括帽子、口罩，無菌手術(shù)衣、手套和大無菌巾。

5．觸摸置管部位前，以及置管、重置、使用導(dǎo)管、修復(fù)導(dǎo)管或更換敷料前后，均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生�？上词只蛐l(wèi)生手消毒。消毒后不應(yīng)觸摸置管部位，除非遵循無菌技術(shù)。

6．置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。7．嚴(yán)格消毒穿刺部位皮膚，置管前確保消毒劑已干燥。選擇合適的導(dǎo)管，盡量使用單腔導(dǎo)管和內(nèi)層含有抗菌成分的導(dǎo)管。成人中心靜脈置管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。外周靜脈插管應(yīng)盡量選用上肢靜脈。

8．盡量使用無菌透明專用貼膜覆蓋穿刺點，但多汗、滲血明顯患者宜選無菌紗布覆蓋。定期更換穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為每2天1次，專用貼膜每周1~2次，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應(yīng)立即更換。

9．三通鎖閉保持清潔，輸液管更換頻率不宜過勤，更換頻率應(yīng)不短于96h，但至少應(yīng)7日更換一次，輸注血液、血制品或脂肪乳劑(包括含氨基酸和葡萄糖的三合一溶液或單獨輸入)的管路應(yīng)在24h內(nèi)更換。輸注丙泊酚的管路應(yīng)每6h或12h更換，丙泊酚藥瓶的更換遵循生產(chǎn)廠家的建議。

10．導(dǎo)管及置管部位不要浸水。沒有嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)的緊急置管應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管。懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。

11．選用無針系統(tǒng)時，首選分隔膜接頭而非機(jī)械閥接頭，后者會增加感染風(fēng)險。12．使用合適的消毒劑(氯己定、聚維酮碘或70％乙醇)擦拭消毒無針導(dǎo)管系統(tǒng)的端口。

13．置管前或留置期間，不要常規(guī)使用全身性抗菌藥物來預(yù)防導(dǎo)管定植或CLABSI。

14．對ICU患者進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測。定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋；對干預(yù)效果進(jìn)行評價，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（五）皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施

1．教育患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥無汗液；衣服和被服清潔干燥、無皺褶，被汗液、尿液等浸濕時應(yīng)及時更換；大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑，減少皮膚摩擦和刺激。

2．積極治療或糾正可引起皮膚軟組織感染的疾病或危險因素�；加衅つw病者應(yīng)積極治療，避免抓破損傷；注意皮膚出現(xiàn)的淺表傷口，及時處理體表軟組織的損傷，防止繼發(fā)感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高機(jī)體抵抗力。3．指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抵抗力，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

4．對昏迷、癱瘓、老年等患者定期檢查受壓部位皮膚，避免局部皮膚長期受壓；協(xié)助定時變換體位，2～3小時一次，必要時縮短變換體位的時間。盡量避免潮濕、摩擦及排泄物刺激；因治療需要不允許過多翻身者，應(yīng)使用特殊床墊、器具防止褥瘡發(fā)生；根據(jù)天氣變化及時增減衣物，天氣寒冷時注意保暖，使用熱水袋等要防止?fàn)C傷。

5．新生兒護(hù)理應(yīng)手法輕柔，更換尿布、內(nèi)衣時要防止損傷皮膚。尿布應(yīng)柔軟，

勤于更換。保持嬰兒皮膚干燥，經(jīng)常更換體位，以防局部長期受壓。做好產(chǎn)房、母嬰同室、嬰兒沐浴室的消毒隔離工作，控制感染源，預(yù)防臍炎、嬰兒膿皰病的發(fā)生。

6．產(chǎn)婦要預(yù)防乳腺膿腫或乳腺炎的發(fā)生，保持局部清潔衛(wèi)生，做好手衛(wèi)生，如發(fā)現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)及時做理療等治療。

7．認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。腰穿、骨髓穿刺、活檢、關(guān)節(jié)穿刺、靜脈輸液等必須嚴(yán)格皮膚消毒；給患者換藥時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床換藥感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。

8．做好燒傷感染的預(yù)防與控制工作，做好環(huán)境、物表、醫(yī)務(wù)人員手的管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，及時采集標(biāo)本送檢，合理使用抗菌藥物。必要時做好保護(hù)性隔離。

9．嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。10．嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，努力提高手衛(wèi)生的依從性。

綏棱縣人民醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查表

一、一般情況

科室床號病歷號入院時間姓名性別（男女）年齡（歲月天）診斷基礎(chǔ)疾病免疫抑制劑（使用中）是（）否（），免疫抑制劑名稱手術(shù)是（）否（），切口類型Ⅰ類()Ⅱ類（）Ⅲ類（）Ⅳ類（）。調(diào)查前兩天至調(diào)查日是否存在：血管通路（CVC\\PICC\\血透）（插管日期月日）。呼吸機(jī)（氣管切開/插管）（插管日期月日）。留置導(dǎo)尿管（插管日期月日）。其他危險因素：

二、感染情況

醫(yī)院感染存在（）不存在（）感染部位感染日期病原體1

三、多重耐藥菌感染

1、金黃色葡萄球菌（苯唑西林耐藥）部位感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）。2、鮑曼不動桿菌（亞胺培南耐藥）部位感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）。3、銅綠假單胞菌（亞胺培南耐藥）部位感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）。4、糞/尿腸球菌（萬古霉素耐藥）部位感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）。

34

病原體2病原體

5、大腸埃希菌（ESBLS+）部位感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）。6、肺炎克雷伯菌（ESBLS+）部位感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）。四、抗菌藥物使用情況（僅指調(diào)查日抗菌藥物的使用情況）抗菌藥物使用是（）否（）

抗菌藥物名稱（化學(xué)名）１、２、３、目的治療用藥（）預(yù)防用藥（）治療＋預(yù)防（）無指征（）治療用藥（包括治療＋預(yù)防）已送細(xì)菌培養(yǎng)是（）否（）

調(diào)查者簽名

調(diào)查日期年月日

信息科、住院病人、出院病人總數(shù)月報表

年月日科室內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科婦科兒科五官科傳染科急診科

住院人數(shù)35

出院人數(shù)報表人

ICU血液透析室合計

ICU相關(guān)感染季度報表

年月日季項月目導(dǎo)管相關(guān)血源感染數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎數(shù)36留置導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染數(shù)報表人

四類環(huán)境及衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

一、四類環(huán)境:

㈠I類環(huán)境：采用空氣潔凈技術(shù)的診療場所，分潔凈手術(shù)部和其他潔凈場所。㈡II類環(huán)境：非潔凈手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護(hù)性隔離病

區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、新生兒室等。

㈢III類環(huán)境：消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)、血液透析中心（室），其他普通住院病區(qū)等。

㈣IV類環(huán)境：普通門診、急診、及其檢查室、治療室（注射、換藥等）室。感染性疾病的門診和病區(qū)。

二、衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

㈠空氣、物體表面見下表：

各類環(huán)境空氣、物體表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

環(huán)境類別空氣cfu/皿cfu/m3物體表面cfu/cm2一類潔凈手術(shù)部環(huán)境其他潔凈場所Ⅱ類環(huán)境Ⅲ類環(huán)境Ⅳ類環(huán)境符合GB50333要求≤4.0（30min）≤150≤4.0（15min）≤4.0（5min）≤4.0（5min）≤5.0≤5.0≤10.0≤10.0懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)時，應(yīng)進(jìn)行目標(biāo)微生物檢測。

㈡衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。

三、各類環(huán)境細(xì)菌監(jiān)測：不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病微生物，母嬰同室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員不得檢出沙門氏菌。

201*-10-16

多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制及落實方案

監(jiān)測、控制多重耐藥菌是醫(yī)院感染控制管理的重點與難點，需要臨床醫(yī)護(hù)人員、藥學(xué)部、檢驗科微生物室及醫(yī)院感染管理科人員共同協(xié)作完成。因此，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會研究通過，決定建立我院多重耐藥菌管理的協(xié)作機(jī)制，具體方案如下：1、在醫(yī)院感染委員會下設(shè)立多重耐藥菌管理組：

2、由醫(yī)院感染管理科制定多重耐藥菌管理的定期聯(lián)席會議制度，上報醫(yī)院感染管理委員會討論，并要求相關(guān)科室執(zhí)行。

3、多重耐藥菌的管理主要由醫(yī)院感染管理科牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗科、藥劑科及臨床科室協(xié)作進(jìn)行。

4、檢驗科微生物室負(fù)責(zé)多重耐藥菌的診斷和監(jiān)測，在分離出多重耐藥菌后，在報告單上標(biāo)記“多重耐藥菌，請接觸隔離”的字樣，并同時告知醫(yī)院感染管理科和送檢的臨床科室。

5、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促醫(yī)生落實《多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施》。在檢驗科報告多重耐藥菌后，主管醫(yī)師必須下“接觸隔離”的長期醫(yī)囑并嚴(yán)格落實預(yù)防和控制措施，直到解除隔離方能停此醫(yī)囑。

6、護(hù)理部主要督促護(hù)理人員落實《多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施》。在檢驗科報告多重耐藥菌后，護(hù)理人員必須嚴(yán)格落實預(yù)防和控制措施，直到解除隔離。7、藥劑科和醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)對抗菌藥物的管理，定期公布各科室臨床抗菌藥物的使用情況。

8、臨床科室必須嚴(yán)格落實《多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施》。

9、醫(yī)院感染管理科在接到多重耐藥菌的報告后，應(yīng)立即到相關(guān)科室督促落實相應(yīng)預(yù)防和控制措施并給予指導(dǎo)。對不執(zhí)行或者或未嚴(yán)格落實預(yù)防和控制措施的科室，院感科將給予嚴(yán)格的質(zhì)量考核扣分。

10、檢驗科微生物室和醫(yī)院感染管理科至少每季度向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其耐藥情況。

多部門的協(xié)作機(jī)制將加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗科、藥劑科及臨床科室的聯(lián)系，避免院感科單槍匹馬，孤軍奮戰(zhàn)，缺乏合作意識，同時通過聯(lián)席會議提高臨床科室的執(zhí)行力，以期達(dá)到由于多部門對細(xì)菌耐藥聯(lián)合干預(yù)，取得成效。

發(fā)熱門診的工作制度

1、對前來就診的發(fā)熱病人詳細(xì)詢問有無流感及其它傳染病接觸史，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及體格檢查，以作出初步診斷。

2、對流感及流感樣病例要進(jìn)行認(rèn)真登記，同時報告專職疫情管理人員進(jìn)行標(biāo)本采集，將采集的標(biāo)本送市疾控中心實驗室進(jìn)行病毒分離鑒定。

3、對禽流感等傳染病一旦確診，按照市疾控中心的規(guī)定，立即轉(zhuǎn)診至我市定點醫(yī)院進(jìn)行隔離治療。在轉(zhuǎn)診過程中嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施。對病人有可能污染的物品，按要求進(jìn)行消毒處理。4、值班醫(yī)師要認(rèn)真做好門診工作日志、傳染病登記本的登記工作，并每日進(jìn)行常規(guī)消毒，保持發(fā)熱門診各室內(nèi)清潔整齊。

5、樹立以對人民健康高度負(fù)責(zé)的精神，弘揚(yáng)救死扶傷、不怕犧牲的人道主義精神，以高尚的品德和優(yōu)良的技術(shù)，做好發(fā)熱門診工作。6、堅持門診首診負(fù)責(zé)制，對每個發(fā)熱病人必須首先進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)資料收集及認(rèn)真

檢查，根據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀和體征、實驗室檢查和肺部影像學(xué)檢查綜合判斷進(jìn)行臨床診斷，避免漏診。

7、嚴(yán)格執(zhí)行疫情報告制度，一旦出現(xiàn)可疑病人，在第一時間內(nèi)進(jìn)行隔離觀察、治療（一人一室），并立即向醫(yī)務(wù)科和疾控中心報告。

8、遇有疑難病癥，及時會診，以免延誤病情。9、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。

10、診室每天進(jìn)行兩次紫外線消毒、兩次過氧乙酸消毒地面、物品表面。

11、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格按消毒隔離制度著裝，避免感染。下班時，用“84”消毒液浸泡雙手，認(rèn)真清洗。

12、醫(yī)務(wù)人員必須準(zhǔn)時上崗，24小時均按出診表落實。中途不得擅自離崗，不得以任何理由延誤出診。

13、如確有特殊情況不能出診者，必須提前一天在向醫(yī)務(wù)部及門診部請假，由醫(yī)務(wù)部按排其他人員出診。

14、醫(yī)務(wù)人員在崗時必須穿隔離服、戴12層棉紗或其他有效防護(hù)口罩、帽子、眼鏡、手套等防護(hù)工具。

15、診室必須保證通風(fēng)良好，保持清潔，此項工作要有專人負(fù)責(zé)。16、醫(yī)務(wù)人員接觸病人（含疑似病人）后，要及時更換全套防護(hù)物品。

17、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)、設(shè)備消毒、污染物品處理等，按衛(wèi)生廳195號文件《非典型肺炎應(yīng)急處理預(yù)案（試行）》執(zhí)行。注：如有調(diào)整另行通知18、必須做好病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄。

19、要認(rèn)真填寫《非典型肺炎病例或疑似病例報告登記一覽表（試行）》。

20、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由推諉、拒收“非典”病人（含疑似病人）。21、確診或疑似病例，必須立即按程序上報，6小時內(nèi)報當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行模�并同時按甲類傳染病報卡，不得延誤或漏報。

22、出診醫(yī)師要認(rèn)真書寫門診醫(yī)療手冊。

23、對待患者要熱情、耐心、細(xì)致，一視同仁，不得輕視、蔑視“非典”患者。24、對所有病例要按衛(wèi)生廳195號文件認(rèn)真做好流行病學(xué)調(diào)查，詳細(xì)記錄。25、凡發(fā)熱病人（體溫38℃以上者）一律拍胸片、查血項。

院科兩級醫(yī)院管理組織工作及制度落實情況檢查記錄

年時間月日記錄者參加人員項目檢查內(nèi)容存在問題整改措施處理意見

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