射陽縣醫(yī)療保險基金中心201*年工作總結

射陽縣醫(yī)療保險基金中心

201*年工作總結

201*年，我縣醫(yī)療保險工作按照全面探索構建城鄉(xiāng)一體醫(yī)保統籌的總體工作思路，以創(chuàng)先爭優(yōu)活動為契機，以服務于廣大參保人員為宗旨，緊緊圍繞擴面征繳、醫(yī)療管理、提高待遇、內控建設等深入推進各項工作�，F將一年來的工作總結如下：

基本醫(yī)療保險實際參保人數為174180人，其中職工基本醫(yī)療保險參保人數為94727人，城鎮(zhèn)居民參保人數為17243人，學生兒童參保人數為62210人。征繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費13668萬元，完成全年任務的124.25%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金支出12396萬元，其中個人帳戶支出5747萬元，統籌基金支出5478萬元，補險支出1171萬元。征收公務員醫(yī)療補助435萬元，支出346萬元。（一）民生為本，突出待遇提高。

一是進一步提高報銷政策。大病補充保險提高了5%的報銷比例，由80%提高到85%；年度最高封頂數由13萬元提高到23萬元；公務員醫(yī)療補助最高封頂數由5萬元提高到20萬元；同時將血費納入我縣基本醫(yī)療保險報銷范圍，個人先行負擔30%后報支。

二是進一步提高困破企業(yè)退休人員醫(yī)保待遇。在全市率先將6000余名困破企業(yè)退休人員個人賬戶由定額25元調整到按照退休工資的5.5%劃入，退休人員個人帳戶每年人均增加300元。

三是進一步完善醫(yī)療救助工作。年初，對201*年度發(fā)

生醫(yī)療費用的符合我縣醫(yī)療救助政策的低保、特困、大重病人以及符合條件的人員進行了醫(yī)療救助及二次補償工作，共補償409人，計80.6萬元，筑牢了醫(yī)療保障底線，使困難人員就醫(yī)得到保障，緩解了社會矛盾。同時于今年10月份完成了201*年1-9月份的醫(yī)療救助工作，共救助118人。12月份，出臺了201*年度重大疾病二次醫(yī)療救助文件，報紙公示，共收取342份救助申請報告。

（二）監(jiān)管創(chuàng)新，保障基金安全。

一是開展“爭創(chuàng)誠信定點藥店，規(guī)范醫(yī)保服務行為”專項活動�；顒訌慕衲�11月開始，到明年4月結束。主要是要求各個定點零售藥店爭創(chuàng)誠信等級，對藥店進行分級管理，以此促進各定點藥店加強自律管理，提高各定點藥店的服務能力和質量，為廣大參保職工提供更加優(yōu)質高效的服務。

二是建立專家評審制度。首次組建醫(yī)療保險稽核專家?guī)�，目的是對基金審核過程中難以確定的違規(guī)費用、大額費用及相關情況進行評審，以此加強基金支出的監(jiān)測和分析工作，提高管理的科學性。今年已召開第一次評審會議，評審出不合理醫(yī)療費用1萬余元。

三是狠抓兩定單位醫(yī)療管理。6月份對全縣180余家定點單位開展了拉網式檢查整頓活動，重點檢查兩定單位執(zhí)行醫(yī)療保險政策、藥品目錄庫建設情況，發(fā)放整改通知書110余份，并于10月份對定點藥店服務行為開展明查暗訪，對查出的37家違規(guī)藥店進行停機整頓，并扣除違約金11萬元，維護了參保人員的合法權益。

四是啟動專項稽核工作。8月底重點稽核了一至六級傷

殘軍人住院醫(yī)療費用。共收集病歷92份，并對病歷進行逐份審核，9月集中會審，完成稽核初審中所有的問題病歷，并作出了稽核情況通報。今年我縣一至六級傷殘軍人專項基金運行狀況較好，人均費用控制在9000元以內。12月份，赴南京等地對異地就醫(yī)病人現金票據進行了外調，稽查出3例違規(guī)病案。

五是開展醫(yī)保定點廠校門診資格年審工作。首次對全縣25個醫(yī)保定點廠校門診服務資質、軟硬件設施建設、醫(yī)技力量等方面開展年度審核。經審核，有21個門診達到標準，另4個門診室未能完全達標。對不符合條件的單位暫停醫(yī)保結算進行整改，確保了醫(yī)保定點單位的服務資質。

（三）加強內控，提升服務水平。

一是加強內控制度建設。將3月份定為內控制度建設月，格按照內控建設的要求，出臺了《射陽縣基本醫(yī)療保險業(yè)務經辦流程及內控程序》，進一步明確中心科室職能、個人崗位職責，細化各項業(yè)務經辦流程40項；重新調整困破企業(yè)人員退休辦理、再就業(yè)援助人員參保辦理等各項手續(xù)，進一步規(guī)范各項業(yè)務操作流程。

二是加快醫(yī)保信息化建設步伐。4月份完成了公務員醫(yī)療補助、中小學生住院實時報銷程序，改變了公務員年終再進行費用補償的狀況，即看即報。9月份開通了實時救助程序，符合醫(yī)療救助條件的低保、特困人員計1139名的醫(yī)藥費實時報銷，有效緩解困難人群就醫(yī)的經濟壓力。

三是醫(yī)保信息平臺建設趨向成熟。充分利用醫(yī)保網，將參保方面的政策業(yè)務及每年的參保人員基數調整通知、學生兒童參保方案、各學校學生參保資料、城鎮(zhèn)居民需續(xù)繳人員

名單傳送到網上業(yè)務辦理平臺，大大方便了參保單位和參保群眾，提高了工作效率。

四是全面執(zhí)行江蘇省201*年版藥品目錄。截至12月底，完成縣城醫(yī)院201*年版藥品目錄庫的更新工作。

（四）宣傳發(fā)動，擴大醫(yī)保覆蓋面。

一是狠抓征繳，征繳工作成效顯著。落實基金征繳責任，將中心全體工作人員分片包干，每人負責30-40個單位，寄催繳函、電話催繳、上門催繳等措施，做到應收盡收。至9月底就超額完成全年1.1億元的目標任務,其中9月份就征收保費3186萬元。

二是穩(wěn)步擴面，推進全民醫(yī)保。穩(wěn)步推進學生兒童保險。制定《201*年度射陽縣中小學生及未成年人基本醫(yī)療保險工作方案》，完成201*年度6201*余名學生兒童續(xù)保繳費及信息轉換工作，保證了學生兒童正常享受醫(yī)保待遇。全力推進城鎮(zhèn)職工保險。在擴面工作中，我們堅持主動深入到企業(yè)宣傳，編印政策宣傳手冊，宣傳職工醫(yī)保政策，提高廣大企業(yè)職工參保積極性。大力推進城鎮(zhèn)居民保險。將11月份定為“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策宣傳突擊月”，發(fā)送溫馨提示短信6萬條，同時播放電視流動字幕、射陽日報專題介紹等方式進行政策宣傳；每周六在縣城人員集中地段設立咨詢臺，發(fā)放宣傳資料，與群眾面對面地解難答疑；利用“四有”村在全縣推進的契機，擴大試點面，降低參保門檻，鼓勵有條件的純農民參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，進一步推動我縣醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體的試點工作。

二一一年一月七日

擴展閱讀：201*年夏邑縣社會醫(yī)療保險中心工作總結

201*年醫(yī)保中心工作總結

201*年我縣的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險經辦工作，在局黨組的關心、支持和正確領導下，緊緊圍繞構建和諧醫(yī)保和服務縣域經濟發(fā)展，以學習實踐科學發(fā)展觀為動力，突出重點抓擴面，創(chuàng)新思路抓管理，完善制度抓規(guī)范，全體同志團結一致、扎實進取、勤奮拼搏、永于創(chuàng)新，完成和超額完成了全年各項工作目標任務，確保我縣的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保工作健康平穩(wěn)運行，現將一年來的工作總結如下：

一、主要目標任務完成情況

1、參保擴面情況：截止201*年11月，全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位家，參保人數人，完成市醫(yī)保中心下達人的目標任務數的%。1-11月份，新增參保人員人。

2、基金收支情況：截止201*年11月，基本醫(yī)療保險基金本年度共征繳收入萬元，完成市醫(yī)保中心下達的萬元的目標任務的%,其中統籌基金收入萬元，個人帳戶基金收入萬元。本年度基本醫(yī)療保險基金支出萬元，其中統籌基金支出萬元，個人帳戶基金支出萬元。截止目前，基本醫(yī)療保險基金累計結余萬元，其中統籌基金累計結余萬元，個人帳戶基金累計結余萬元。

二、主要工作做法

1、進一步擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍。今年以來，我們把擴面工作作為實現醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要工作進行部署，在工作思路上樹立了抓好基本點，挖掘增長點的思路，努力使醫(yī)保覆蓋面進一步擴展。在工作方法上，采取了宣傳發(fā)動，政策驅動、服務帶動和感情推動的辦法，增強了用人單位參保繳費意識；在落實手段上，采取了分解任務，強化責任，通報進度，跟蹤督查等綜合措施，保證了擴面工作穩(wěn)步推進。

2、進一步加大醫(yī)療保險費征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時，進一步加大征收管理工作力度，重點加強了對參保單位繳費基數和參保人數的稽核，防止少繳、瞞繳、漏繳現象的發(fā)生，做到了應收盡收。對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果。

3、進一步加強“兩定”單位管理。為切實加強我縣定點醫(yī)院和定點零售藥店的管理工作，9月份起，我們組織考核組,對我縣“兩定”單位進行了全面考核。在歷時近一個月的時間里，考核組對全縣定點醫(yī)療機構和定點零售藥店逐一走訪，實行“量化打分”制度。經考核，我縣共有47家藥店和4家醫(yī)療機構具備基本醫(yī)療保險資格,取消6家原基本醫(yī)療保險定點藥店、3家定點醫(yī)務室和1家定點醫(yī)療機構的定點資格。對6家定點藥店和1家定點醫(yī)療機構提出警告，列入重點監(jiān)控單位,要求對其存在的問題限期整改，整改后仍不合格者，取消其定點資格，醫(yī)保中心將與其解除服務協議，不再確定其為定點藥店。改變了我縣定點單位只增不減的局面,提升了我縣基本醫(yī)療保險“兩定”單位的服務水平。

（三）、存在的主要問題

1、擴面工作壓力增大。擴面難主要表現在兩個方面：一是少數企業(yè)不愿參保。尤其是建筑業(yè)、招商企業(yè)以及個體私營企業(yè)，為了自身利益，不愿意為職工繳納參保基金。二是效益較差的單位無力參保。已經參保的部分職工，由于單位無力繼續(xù)為職工繳費，絕大多數職工也沒有能力繳費，只好停止原職工醫(yī)�；蜣D向居民醫(yī)保。

2、醫(yī)保基金支付壓力越來越大。主要原因：一是參保人員老齡化程度越來越高。退休人員人均醫(yī)療費遠遠超出在職人員，隨著人口老齡化進程的加快，勢必給未來的醫(yī)�；�金帶來很大的支付風險。二是醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通領域體制的改革相對滯后。藥品價格虛高仍舊存在，超常規(guī)使用大型設備檢查問題突出，貴重醫(yī)用材料和藥品的使用日漸增長，醫(yī)療費用居高不下。三是醫(yī)保中心對定點醫(yī)療機構的違規(guī)行為缺乏強有力的處罰約束手段。由于醫(yī)療保險立法滯后，對于違規(guī)行為，我們除了審核剔除違規(guī)款項外，難以作出震懾性處罰，分解住院、重復收費等套取醫(yī)保基金現象還是時有發(fā)生，醫(yī)�；�金流失風險時時存在。

3、受財政承擔能力及職工個人繳費承受能力等情況的影響，目前我縣醫(yī)療保險保障水平還很低，還不能滿足參保人員較高層次的醫(yī)療需求。

二、下步工作打算

1、進一步完善醫(yī)保稽核監(jiān)督機制。一是建立醫(yī)�；�查長效機制，對部分重點醫(yī)療機構，建立稽查人員聯系點制度，稽查人員負責查驗參保人員身份，并要深入病房對住院診治收費全過程進行監(jiān)督管理和服務，將費用審核報銷管理關口前移；二是進一步加大對“兩定”單位和參保人員的稽查監(jiān)督力度。根據醫(yī)保定點協議和有關政策規(guī)定要求，對定點單位和參保人員進行病歷和明細費用的醫(yī)審稽核，確保費用合理支出。

2、進一步提高服務質量和服務水平。一是進一步加強工作人員政治、業(yè)務及相關法律法規(guī)的學習，不斷提高政治素質和業(yè)務素質。二是繼續(xù)強化“優(yōu)質服務窗口”建設，進一步規(guī)范各項業(yè)務操作，簡化辦事流程，提高工作效率和服務質量，為參保人員提供優(yōu)質服務。

夏邑縣社會醫(yī)療保險中心

二一年十一月二十五日

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