201*年2月份醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)通報(bào)

201*年2月份醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)通報(bào)

為進(jìn)一步加強(qiáng)全院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，針對(duì)存在的問題，我院于201*年2月20日對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行了考核，采取“查、看、聽、問”等形式，重點(diǎn)檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量，以檢查病歷為主，輔以現(xiàn)場考核；以檢查問題為主，輔以全面講評(píng)等方式進(jìn)行了全方位督查，現(xiàn)就考核結(jié)果通報(bào)如下：

總體上來看，在醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高，醫(yī)療服務(wù)能力不斷增強(qiáng)。但是，在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題。

一、存在的突出問題

（一）從病歷抽查情況看，普遍存在缺陷

本次共抽查病歷20份，其中歸檔病歷14份，在架病歷6份。從檢查情況來看，病歷缺陷主要表現(xiàn)為病歷書寫缺陷和診斷治療缺陷。

1、病歷書寫缺陷。從病歷首頁、入院記錄、病程記錄到護(hù)理記錄，普遍存在書寫缺陷。一是病歷首頁填寫缺項(xiàng)，不能嚴(yán)格按照衛(wèi)生部對(duì)病歷首頁的要求填寫。如上級(jí)醫(yī)師不簽字，患者地址不填，診斷排序顛倒，甚至連年齡、性別都填寫錯(cuò)誤。更有甚者，石窩鄉(xiāng)衛(wèi)生院被抽查的5份病歷均無病歷首頁。二是入院記錄與首次病程記錄書寫簡單，概念不清，主訴過于簡單，與現(xiàn)病史脫節(jié)。如外科病人無外科�？魄闆r，心臟病人無心臟聽診的描述。三是重要的病歷不記錄。如已經(jīng)會(huì)診但無會(huì)診意見；四是護(hù)理記錄簡單，沒有體現(xiàn)患者病情的變化，缺少采取的護(hù)理措施和產(chǎn)生的護(hù)理效果。同時(shí)，不少護(hù)理記錄中生命體征監(jiān)測記錄與三測單不一致，執(zhí)行記錄時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不一致。六是無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員書寫的病歷普遍沒有帶教醫(yī)生的簽名。七是處方書寫不規(guī)范。從檢查的情況看，普遍存在沒有處方權(quán)的醫(yī)生開具處方，大處方現(xiàn)象嚴(yán)重，處方書寫欠規(guī)范。

2、診斷治療缺陷。從抽查的病歷來看，普遍存在診斷不清楚，治療不恰當(dāng)，觀察不仔細(xì)，處理不及時(shí)，記錄不完善，診斷治療存在不少缺陷，隱患很多。一是診斷草率。有的診斷缺乏依據(jù)，無輔助檢查支持；有的診斷依據(jù)不足，僅根據(jù)病史或體查即給予確診。二是治療錯(cuò)誤。如診斷為消化道出血病人，卻沒有給予止血藥物。三是對(duì)手術(shù)可能出現(xiàn)的問題和并發(fā)癥的預(yù)防考慮不夠細(xì)致。絕大部分醫(yī)生無醫(yī)患溝通意識(shí)，缺乏溝通技巧和記錄。

（二）從現(xiàn)場檢查和查房情況看，基礎(chǔ)工作差

檢查組根據(jù)病歷檢查的情況，對(duì)科室管理和醫(yī)護(hù)檢驗(yàn)人員執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)及檢驗(yàn)的操作流程進(jìn)行了現(xiàn)場抽查和考核，發(fā)現(xiàn)突出的問題是基礎(chǔ)工作差。主要表現(xiàn)在：1、交接班缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。大部分醫(yī)護(hù)交接班流于形式，沒有實(shí)質(zhì)內(nèi)容，并且無醫(yī)護(hù)交接班記錄。

2、上級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不力。絕大部分未執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查訪制度，院長查房流于形式，缺乏指導(dǎo)作用，沒有制定并嚴(yán)格執(zhí)行業(yè)務(wù)、行政定期查房制度。

3、基本操作不規(guī)范。不少臨床醫(yī)師，甚至是高年資醫(yī)師，對(duì)新入院病人的查房內(nèi)容、程序不熟悉，詢問病史不完整，體查手法不到位。護(hù)理人員基本操作不規(guī)范、不熟悉。嚴(yán)重違反操作規(guī)程，原始資料潦草馬虎，隨意涂改；相當(dāng)一部分輔助檢查均無報(bào)告單；檢測數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，對(duì)臨床指導(dǎo)作用不大。

5、重點(diǎn)科室消毒隔離工作不到位。手術(shù)室既沒有消毒隔離工作制度、消毒記錄和搶救物品管理制度，也沒有確定專人管理，搶救物品及設(shè)備儀器沒有處于可用狀態(tài)。無菌手術(shù)包不放置消毒指示卡。

6、醫(yī)療垃圾處理不重視、不規(guī)范。普遍不重視醫(yī)療廢物和醫(yī)療垃圾的規(guī)范處理，醫(yī)療垃圾和生活垃圾沒有做到分類儲(chǔ)存、分類處理，均未建立醫(yī)療廢物處理臺(tái)帳。二、工作要求

（一）切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的監(jiān)管隨時(shí)調(diào)查了解醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全中的實(shí)際情況，及時(shí)研究解決醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全中存在的問題，經(jīng)常督導(dǎo)檢查醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的各項(xiàng)質(zhì)控措施和管理規(guī)章制度的落實(shí)情況。真正做到醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全監(jiān)管“六有”：即有機(jī)構(gòu)、有人員、有措施、有制度、有考核、有獎(jiǎng)懲。

（二）醫(yī)務(wù)人員要牢固樹立依法執(zhí)業(yè)意識(shí)

要組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，牢固樹立依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，只有依法執(zhí)業(yè)，才能促進(jìn)執(zhí)業(yè)規(guī)范，才能提高醫(yī)療質(zhì)量，才能切實(shí)保障醫(yī)療安全。

（三）加強(qiáng)教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)

要大力開展醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理的宣傳教育，不斷強(qiáng)化全院干部職工的質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和醫(yī)療安全意識(shí)，使全院干部職工牢固樹立“質(zhì)量第一”、“病人至上”的理念。要切實(shí)加強(qiáng)在職醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育和“三基”訓(xùn)練，建立在職醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)、考核和淘汰制度，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。（四）明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究（五）加強(qiáng)自查自糾，強(qiáng)化整改落實(shí)

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201*年10月份醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)通報(bào)衛(wèi)生院各科室：

為進(jìn)一步強(qiáng)化我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，我院醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核組對(duì)10月份全院醫(yī)護(hù)質(zhì)量工作進(jìn)行了考核，現(xiàn)將結(jié)果通報(bào)如下：

一、基本情況

本次檢查采取現(xiàn)場隨機(jī)查看、問卷、抽檢資料分析等形式，對(duì)門急診情況；檢驗(yàn)科室、醫(yī)學(xué)影像臨床診斷符合情況；病房管理重點(diǎn)抽查了病歷質(zhì)量、出院病歷和運(yùn)行病歷的出入院診斷符合率及診治方案，三級(jí)醫(yī)師查房、危重病人搶救等制度的落實(shí)和住院費(fèi)用“一日清單”、簡化服務(wù)流程，規(guī)范、優(yōu)化服務(wù)環(huán)境情況；特殊檢查和治療病人知情情況及診斷治療、鑒別診斷、藥事管理部分重點(diǎn)查了抗生素藥物的合理應(yīng)用及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和藥師參與臨床查房了解臨床用藥情況；醫(yī)院感染管理重點(diǎn)檢查了醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)、感染知識(shí)的培訓(xùn)及一次性醫(yī)療用品的收集存放處理；護(hù)理部分重點(diǎn)檢查了護(hù)理管理體系、護(hù)理工作制度、護(hù)士行為規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量、搶救藥品存放交接及崗位職責(zé)規(guī)程落實(shí)和健康宣教等工作；依法執(zhí)業(yè)重點(diǎn)檢查了執(zhí)業(yè)許可管理、衛(wèi)生技術(shù)人員的管理、傳染病、醫(yī)療廢棄物的管理以及醫(yī)療文書、藥品、放射設(shè)備的管理和母嬰保健等情況。在檢查中，對(duì)被查科室的醫(yī)療護(hù)理人員進(jìn)行了隨機(jī)提問相關(guān)的業(yè)務(wù)專業(yè)知識(shí)和對(duì)急危重病人現(xiàn)場搶救操作，同時(shí)隨機(jī)抽查了住院科室的10份病歷及10份出院上檔病歷進(jìn)行了病歷書寫質(zhì)量、診治、鑒別診斷等。二、檢查結(jié)果：

進(jìn)一步完善了各項(xiàng)規(guī)章制度，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的熱點(diǎn)問題，逐步降低病人就醫(yī)費(fèi)用，促進(jìn)了醫(yī)院和諧發(fā)展，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全得到了全面提升。主要表現(xiàn)在：

1、領(lǐng)導(dǎo)重視，醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)制度得到進(jìn)一步落實(shí)。成立了醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)小組，制定了工作制度，明確了職責(zé)，充實(shí)精干力量。建立健全和修訂更新了醫(yī)療質(zhì)量檢查和獎(jiǎng)懲制度，2、醫(yī)療質(zhì)量有了明顯提高。一是重點(diǎn)抓了首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制的落實(shí)，二是加強(qiáng)制度化和規(guī)范化建設(shè)，力求在工作中，做到診斷規(guī)范、治療規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、護(hù)理規(guī)范、各項(xiàng)檢查和診療技術(shù)操作規(guī)范，不斷提高了醫(yī)院的診療水平；三是加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，提高了基本技能；四是知情同意制、會(huì)診制、急危重癥疑難病例、死亡病例討論制等事關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項(xiàng)操作規(guī)范，得到進(jìn)一步落實(shí)。

3、醫(yī)療服務(wù)流程更加快捷方便。

4、護(hù)理工作得到進(jìn)一步加強(qiáng)。建立健全了護(hù)理質(zhì)量管理小組。5、院內(nèi)感染工作越來越引起重視。6、藥事管理進(jìn)一步規(guī)范。

7、院務(wù)公開、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、規(guī)范服務(wù)、規(guī)范收費(fèi)進(jìn)一步實(shí)施，醫(yī)療安全，后勤管理進(jìn)一步加強(qiáng)。但是檢查中也發(fā)現(xiàn)了不少問題。主要表現(xiàn)在：

1、部分科室規(guī)章制度落實(shí)不夠到位，尤其是首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制落實(shí)不到位。醫(yī)療質(zhì)量規(guī)章制度存在很多缺陷。

2、住院病歷和門診病歷書寫缺陷較多。門診病歷是病人初診記錄病人病情的主要依據(jù)，但是部分人員對(duì)門診病歷書寫要求不嚴(yán)，普遍存在記錄病情過于簡單，缺項(xiàng)多。

3、急救工作未得到足夠的重視，和其他學(xué)科相比發(fā)展明顯滯后。4、處方書寫不規(guī)范。不少處方一般項(xiàng)目填寫不全，處方藥物劑量、規(guī)格書寫不完整、不正確、不規(guī)范，醫(yī)師簽名潦草，藥師計(jì)價(jià)、發(fā)藥簽字潦草。門診處方書寫合格率差。

6、抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作亟需加強(qiáng)。7、服務(wù)意識(shí)仍需增強(qiáng)。三、今后工作意見

1、改善服務(wù)態(tài)度，強(qiáng)化“以人為本”的服務(wù)理念。2、強(qiáng)化依法行醫(yī)，進(jìn)一步完善各項(xiàng)規(guī)章制度。3、加強(qiáng)醫(yī)療管理，保障醫(yī)療安全。

4、要進(jìn)一步落實(shí)護(hù)理管理措施，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛。

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