醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量月考核細(xì)則

項(xiàng)目與要求

入出院診斷符合率≥90%平均住院日≤21天病床使用率≥90%

每降低1%扣0.05分每超過1天扣0.2每降低1%扣0.05分每降低0.1次/月，扣0.2

病床周轉(zhuǎn)率≥1.4次/月1醫(yī)院工作報(bào)表

分

藥品收入占總收入比例≤50%1.5核算辦（系統(tǒng)內(nèi)的報(bào)表）每超過1%扣0.05

每月病歷抽查報(bào)表（質(zhì)控

辨證論治優(yōu)良率三級醫(yī)院≥90%1.5每降低1%扣0.05分

員）

以后在病歷檢查中單列

中成藥辨證使用率三級醫(yī)院≥90%1每降低1%扣0.05分

項(xiàng)

急危重癥搶救成功率三級醫(yī)院≥80%1醫(yī)院工作報(bào)表每降低1%扣0.05分急危重癥中醫(yī)參與治療率≥20%1查搶救病歷每降低1%扣0.05分

查各科醫(yī)療差錯事故登無記錄不得分，有記錄未

醫(yī)療過失、差錯、事故報(bào)告率100%1.5

記本上報(bào)不得分每月病歷抽查報(bào)表（質(zhì)控

甲級病歷率≥90%，無丙級病歷1.5每降低1%扣0.05分

員）抽查統(tǒng)計(jì)

申請單合格率≥95%2每下降1%扣0.1分

醫(yī)技科室報(bào)表

醫(yī)療組不健全者不得分未完全按要求查房發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分

三級醫(yī)師查房制度：抽查住院病歷

未按時完成各種記錄或

三級醫(yī)師醫(yī)療組健全訪問病人

2病案1次扣0.5分

執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度觀摩查房

不批閱下級醫(yī)師病案1份

病歷記錄符合要求醫(yī)保檢查與反饋

扣0.1分

出院病案審查不仔細(xì)1份扣0.1分

會診制度：無登記不得分

查相關(guān)記錄本和病案

有院內(nèi)外會診登記2有投訴扣分

院內(nèi)科室投訴記錄

按要求記入相關(guān)的討論記錄本和病案項(xiàng)目不全或不規(guī)范扣1分醫(yī)院指令性任務(wù)：

復(fù)查完成情況與相關(guān)記不執(zhí)行不得分

①行政工作和任務(wù)2

錄未按要求完成1次扣1分

②醫(yī)療工作和任務(wù)病歷討論制度：

①臨床病歷討論和疑難危重病案討論無討論不得分每月至少2次2查相關(guān)記錄本和病歷記錄不全或不規(guī)范扣1分②死亡病歷10天之內(nèi)必須討論缺1次扣1分③各種討論按要求記錄科內(nèi)質(zhì)控管理與控制：無制度不得分①建立相應(yīng)的制度2查質(zhì)控登記本有組織無專人負(fù)責(zé)扣0.5②組織落實(shí)專人負(fù)責(zé)分

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量月考核細(xì)則

分

檢查方法與要點(diǎn)

值

1醫(yī)院工作報(bào)表1醫(yī)院工作報(bào)表1.5醫(yī)院工作報(bào)表

評分方法③每月定期進(jìn)行質(zhì)檢活動并有檢查記錄

④有改進(jìn)措施

科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度：有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和講課計(jì)劃無質(zhì)檢活動不得分檢查無記錄扣1分發(fā)生醫(yī)療差錯或事故不得分

沒改進(jìn)措施扣1分無計(jì)劃不得分

查記錄本和教案或講稿無記錄不得分對活動按要求記錄

和提綱每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及講課不少于2次危重病人搶救制度：執(zhí)行危重病人搶救制度查相關(guān)記錄本和病歷建有搶救登記本參閱信訪登記

醫(yī)療安全

1.5病人投訴記錄

醫(yī)療鑒定

CT檢查陽性率≥70%

1放射科報(bào)表大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%1放射科報(bào)表彩超檢查陽性率≥70%1功能科報(bào)表成分輸血率≥95%1檢驗(yàn)科報(bào)表上轉(zhuǎn)接診率100%

5門診部報(bào)表下轉(zhuǎn)病人符合率≥90%

5門診部報(bào)表門診處方中，中藥（飲片、成藥、醫(yī)

院制劑）處方比例≥60%

藥房報(bào)表門診處方中，中藥飲片處方比例≥30%藥房報(bào)表中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）收入

占藥品收入比例≥50%

藥房報(bào)表住院中藥飲片收入占藥品收入比例

≥15%

藥房報(bào)表

醫(yī)保政策執(zhí)行情況

醫(yī)�？茩z查記錄

醫(yī)保中心檢查反饋表運(yùn)行病歷管理醫(yī)院感染率≤10%。感染科醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%。感染科法定傳染病報(bào)告率，100%。感染科住院人數(shù)抗生素使用率≤50%感染科甲類切口手術(shù)預(yù)防性抗生素使用時間

≤72小時。

感染科死亡病歷報(bào)告制度感染科傳染病報(bào)告制度感染科醫(yī)院感染病歷報(bào)告制度感染科無菌手術(shù)切口甲級愈合率三級醫(yī)院

≥97%

1

感染科無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%1

感染科

記錄不全或不規(guī)范扣0.5

分

無登記不得分

病案中記錄不全或不規(guī)

范扣0.5分醫(yī)療差錯扣分

每發(fā)生一起事故不得分。

發(fā)生二級甲等事故取消

當(dāng)年科室評先資格

每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣1分每降低1%扣1分

每發(fā)現(xiàn)一次扣分

每降低1%扣0.05分每超過1%扣0.5分

擴(kuò)展閱讀：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量月考核細(xì)則

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量月考核細(xì)則（草案）

項(xiàng)目與要求入出院診斷符合率≥90%平均住院日≤21天病床使用率≥90%病床周轉(zhuǎn)率≥1.4次/月藥品收入占總收入比例≤50%辨證論治優(yōu)良率三級醫(yī)院≥90%中成藥辨證使用率三級醫(yī)院≥90%急危重癥搶救成功率三級醫(yī)院≥80%急危重癥中醫(yī)參與治療率≥20%醫(yī)療過失、差錯、事故報(bào)告率100%甲級病歷率≥90%，無丙級病歷申請單合格率≥95%分值11檢查方法與要點(diǎn)醫(yī)院工作報(bào)表醫(yī)院工作報(bào)表評分方法每降低1%扣0.05分每超過1天扣0.2每降低1%扣0.05分每降低0.1次/月，扣0.2分每超過1%扣0.051.5醫(yī)院工作報(bào)表1醫(yī)院工作報(bào)表1.5核算辦（系統(tǒng)內(nèi)的報(bào)表）1.5每月病歷抽查報(bào)表（質(zhì)控員）每降低1%扣0.05分111以后在病歷檢查中單列項(xiàng)醫(yī)院工作報(bào)表查搶救病歷每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分無記錄不得分，有記錄未上報(bào)不得分1.5查各科醫(yī)療差錯事故登記本1.5每月病歷抽查報(bào)表（質(zhì)控員）每降低1%扣0.05分2抽查統(tǒng)計(jì)醫(yī)技科室報(bào)表每下降1%扣0.1分醫(yī)療組不健全者不得分未完全按要求查房發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分未按時完成各種記錄或病案1次扣0.5分不批閱下級醫(yī)師病案1份扣0.1分出院病案審查不仔細(xì)1份扣0.1分三級醫(yī)師查房制度：三級醫(yī)師醫(yī)療組健全執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度病歷記錄符合要求2抽查住院病歷訪問病人觀摩查房醫(yī)保檢查與反饋會診制度：有院內(nèi)外會診登記按要求記入相關(guān)的討論記錄本和病案醫(yī)院指令性任務(wù)：①行政工作和任務(wù)②醫(yī)療工作和任務(wù)22查相關(guān)記錄本和病案院內(nèi)科室投訴記錄無登記不得分有投訴扣分項(xiàng)目不全或不規(guī)范扣1分不執(zhí)行不得分未按要求完成1次扣1分復(fù)查完成情況與相關(guān)記錄病歷討論制度：①臨床病歷討論和疑難危重病案討論每月至少2次②死亡病歷10天之內(nèi)必須討論③各種討論按要求記錄科內(nèi)質(zhì)控管理與控制：①建立相應(yīng)的制度②組織落實(shí)專人負(fù)責(zé)③每月定期進(jìn)行質(zhì)檢活動并有檢查記錄④有改進(jìn)措施科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度：有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和講課計(jì)劃對活動按要求記錄每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及講課不少于2次危重病人搶救制度：執(zhí)行危重病人搶救制度建有搶救登記本參閱信訪登記醫(yī)療安全1.5病人投訴記錄醫(yī)療鑒定CT檢查陽性率≥70%大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%彩超檢查陽性率≥70%成分輸血率≥95%上轉(zhuǎn)接診率100%下轉(zhuǎn)病人符合率≥90%門診處方中，中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%門診處方中，中藥飲片處方比例≥30%中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）收入占藥品收入比例≥50%住院中藥飲片收入占藥品收入比例≥15%醫(yī)保政策執(zhí)行情況111155放射科報(bào)表放射科報(bào)表功能科報(bào)表檢驗(yàn)科報(bào)表門診部報(bào)表門診部報(bào)表藥房報(bào)表藥房報(bào)表藥房報(bào)表藥房報(bào)表醫(yī)�？茩z查記錄醫(yī)保中心檢查反饋表查相關(guān)記錄本和病歷2查質(zhì)控登記本無制度不得分有組織無專人負(fù)責(zé)扣0.5分無質(zhì)檢活動不得分檢查無記錄扣1分發(fā)生醫(yī)療差錯或事故不得分沒改進(jìn)措施扣1分無計(jì)劃不得分查記錄本和教案或講稿和提綱無記錄不得分記錄不全或不規(guī)范扣0.5分無登記不得分病案中記錄不全或不規(guī)范扣0.5分醫(yī)療差錯扣分每發(fā)生一起事故不得分。發(fā)生二級甲等事故取消當(dāng)年科室評先資格每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣1分每降低1%扣1分每發(fā)現(xiàn)一次扣分2查相關(guān)記錄本和病歷無討論不得分記錄不全或不規(guī)范扣1分缺1次扣1分運(yùn)行病歷管理醫(yī)院感染率≤10%。醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%。法定傳染病報(bào)告率，100%。住院人數(shù)抗生素使用率≤50%甲類切口手術(shù)預(yù)防性抗生素使用時間≤72小時。死亡病歷報(bào)告制度傳染病報(bào)告制度醫(yī)院感染病歷報(bào)告制度無菌手術(shù)切口甲級愈合率三級醫(yī)院≥97%無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%11感染科感染科感染科感染科感染科感染科感染科感染科感染科感染科每降低1%扣0.05分每超過1%扣0.5分

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