醫(yī)療質(zhì)量安全工作匯報

西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全工作匯報

各位領(lǐng)導、各位專家：

大家好！

201*年以來，我院為了進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，深入貫徹衛(wèi)生部201*年醫(yī)院管理年活動和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動有關(guān)要求，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，結(jié)合醫(yī)院“三甲”等級評審認真部署安排，以醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進為主線，嚴格落實各項管理制度，使醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平有了較大的提高。針對本次醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查的內(nèi)容，我院積極做好自查工作，現(xiàn)將具體情況匯報如下：（一）加強病案管理

1、病案是醫(yī)療、教學和科研的重要資料，也是醫(yī)療保險、法律的重要依據(jù)。我院領(lǐng)導一向極其重視病案管理工作，由一名副院長分管病案工作。今年我院完善原有的病案管理機構(gòu)并成立病案質(zhì)量管理委員會，病案質(zhì)量管理委員會的主任委員由主管副院長擔任，副主任委員由質(zhì)控科科長及副科長擔任,各臨床醫(yī)技科主任及門診部主任擔任委員。病案質(zhì)量管理委員會承擔著制定醫(yī)院病案管理制度和管理辦法，調(diào)查研究病案質(zhì)量管理中存在的問題，提出改進方法和具體措施，對結(jié)果進行效果評價，定期召開委員會議，分析病案質(zhì)量。2、醫(yī)院設(shè)有病案室和病案閱覽室。病案室配備計算機管理系統(tǒng)。應用計算機對ICD-10編碼進行疾病與手術(shù)分類管理，建立快捷的查詢系統(tǒng)。目前我院病案管理組人員8人，其中副高以上職稱2人。病案室根據(jù)現(xiàn)代化病案管理的需要，設(shè)計了新的科學化管理工作流程。共分成三個專業(yè)組：⑴回收、歸檔組，⑵質(zhì)控組，⑶編碼組，負責病案各個流程工作。每個組的工作人員在進行自己工作的同時對上一個環(huán)節(jié)的工作進行質(zhì)檢。由主任醫(yī)師和主管護師各一名負責終末病歷書寫質(zhì)量控制。做到病案質(zhì)控有記錄，質(zhì)控量不低于出院病人的30%，甲級病案率≥90%；24小時出院病歷回收率100%；住院病案提取正確率100%；病案借閱歸還率100%。

3、醫(yī)院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及崗位職責；病案管理制度；病案管理流程；病案入出庫登記制度；病案借閱制度；病歷書寫規(guī)范及病案書寫質(zhì)量獎懲辦法。實行院科兩級病案書寫質(zhì)量管理。質(zhì)控科定期對病歷書寫進行質(zhì)量抽查，每月進行科室病歷質(zhì)量交叉檢查并進行結(jié)果反饋�？剖屹|(zhì)控小組每月進行病歷書寫質(zhì)量抽查并有記錄，每月定期召開質(zhì)量控制分析會，對病歷中存在問題進行總結(jié)分析，制定整改措施。（二）手術(shù)分級管理

為確保手術(shù)安全，提高手術(shù)質(zhì)量，我院以等級評審為契機，進一步完善了各項手術(shù)相關(guān)制度。對照《陜西省醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核標準的要求》修訂了手術(shù)分級制度，明確了各級醫(yī)師手術(shù)范圍，使我院手術(shù)分級更趨合理及規(guī)范。同時我院新制訂了手術(shù)資格準入制度，成立西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院手術(shù)技能評審小組，實行準入和淘汰制，對手術(shù)醫(yī)師實行動態(tài)管理。為了保證手術(shù)部位的正確，防止“開錯刀”的發(fā)生，醫(yī)院進一步制訂了手術(shù)部位確認標識制度與規(guī)范、手術(shù)安全核查制度及手術(shù)安全核查表，通過以上制度的執(zhí)行，進一步加強了手術(shù)安全，確保了手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。（三）加強醫(yī)院感染管理，落實各項防控措施

醫(yī)院感染科與各科室簽訂了醫(yī)院感染管理目標責任書，結(jié)合醫(yī)院實際統(tǒng)一編印了《醫(yī)院感染管理制度匯編》及《科室醫(yī)院感染管理手冊》，提高了可操作性，并將其落實到日常診療工作中。每月進行現(xiàn)場督導檢查、監(jiān)測、分析，加強對重點部門、重點部位感染控制監(jiān)管，每月下發(fā)工作通報、季度下發(fā)簡報，通報醫(yī)院感染管理工作狀況。為保證診療安全，201*年6月成立專門的內(nèi)鏡清洗消毒室，配備了一體化內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備，對全院使用的纖維支氣管內(nèi)鏡實行統(tǒng)一管理，集中清洗、消毒／滅菌；去年“兩室”達標驗收后，繼續(xù)落實整改措施，加強了細節(jié)、環(huán)節(jié)管理，強化責任意識，持續(xù)質(zhì)量改進，確保清洗、消毒／滅菌質(zhì)量。強化了控感知識培訓，提高醫(yī)務(wù)人員院感知識知曉率，對醫(yī)務(wù)人員進行分類、分層次的培訓教育，1-10月舉辦全員性專題講座10次，醫(yī)院感染知識理論測試4次。1-10月各項醫(yī)院感染監(jiān)測控制標準均達標。（四）醫(yī)學影像科室

嚴格按照醫(yī)院診療科目執(zhí)業(yè)，人員配制符合相關(guān)要求，專業(yè)人員資質(zhì)符合規(guī)定，X線檢查24小時開放。建立了安全管理制度；崗位職責與質(zhì)量控制報告相關(guān)制度；醫(yī)學影像檢查相關(guān)制度。防護制度與用品齊全，就醫(yī)環(huán)境布局流程合理，制定了相關(guān)就診流程方便患者就診。

（五）醫(yī)療器械臨床合理使用

我院目前擁有萬元以上的醫(yī)療器械112臺，50萬元以上的醫(yī)療器械設(shè)備13臺，主要有美國GE數(shù)字減影血管造影機（C型臂）、德國西門子螺旋CT、美國LOGIQ5彩色多普勒B超、北京島津Flexavision醫(yī)用X線攝像診斷系統(tǒng)、奧林帕斯纖維支氣管鏡及其成像系統(tǒng)、全自動血氣分析儀、電子胸腔鏡、全自動快速細菌檢測儀、流式細胞儀、熒光支氣管鏡、肺功能儀等先進設(shè)備。為了進一步加強醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理，我院成立了醫(yī)療器械管理委員會，并制定了工作職責�？剖也欢ㄆ诮M織人員學習醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例及器械管理制度，建立了設(shè)備購進制度、驗收制度、管理使用制度、維修保養(yǎng)制度及設(shè)備應急調(diào)配制度等。針對臨床使用設(shè)備出現(xiàn)不良反應的情況，及時上報西安市食品藥品監(jiān)督局器械管理處。目前我院正在用的125臺設(shè)備，有7臺正在積極維修，2臺待修。

（六）院務(wù)公開

通過這次院內(nèi)自查，發(fā)現(xiàn)了一些存在問題，如某些制度還不夠健全及完善。病案室面積、辦公設(shè)備配備及計算機管理系統(tǒng)尚未達標。人員配備相對不足。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較差，病區(qū)無專用的處置室，護理用物消毒措施落實不到位，如體溫計、霧化管道消毒處置有欠規(guī)范，治療車物品放置分區(qū)不清等。我們將對存在問題積極進行整改。同時對于此次檢查中各位專家提出的問題我們將認真聽取，逐一整改落實。緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量”、“醫(yī)療安全”、“醫(yī)療服務(wù)”等核心內(nèi)容，不斷改進和提高，為人民群眾提供更加安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。

謝謝大家！

201*-11-21

西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院

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201*年醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育工作總結(jié)

在過去的一年里，醫(yī)務(wù)科嚴格按照上級主管部門及院領(lǐng)導的要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，在全院范圍開展了醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的教育培訓工作。堅持以科學發(fā)展觀為指導，按照鞏固成果、深化管理、持續(xù)改進、提高水平的總體原則，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價的醫(yī)療服務(wù)，促進醫(yī)院全面、穩(wěn)定發(fā)展為總體目標。

醫(yī)務(wù)科組織安排全體醫(yī)護人員開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育活動，擬定每次教育活動主題，邀請專家、院領(lǐng)導擔任主講，整編學習資料、安排具體活動形式、針對全院不同類別工作人員特點安排不同的知識培訓活動。

201*年的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育活動的重點安排在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》、《醫(yī)療處理條例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理》上，分批分階段組織了全院員工學習。針對醫(yī)院臨床科室、各功能科室反應的實際情況，醫(yī)務(wù)科還分別組織了其他的知識講座和培訓；（如：抗菌藥物的臨床使用、如何開出合格的處方等等、）組織了全員的醫(yī)師進行三基考試；新進醫(yī)師進行了基本醫(yī)療操作的培訓，和廣大臨床一線的醫(yī)師護士一起研究分析、幫助大家解決工作中的難題。

不可否認，本年度的教育活動還是存在很多不足，比如，內(nèi)容不夠系統(tǒng)、形式不夠豐富、相關(guān)的質(zhì)量安全問題學習的不夠深入、研究的不夠全面等等。由于醫(yī)院就診的患者持續(xù)增多，全院醫(yī)務(wù)人員的任務(wù)重，臨床工作的時間緊等，導致集中教育學習安排受限。教育學習主要靠全院醫(yī)務(wù)工作者提高認識、充分自律。院領(lǐng)導高度重視醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的教育培訓工作，經(jīng)常通過院周會、辦公室會議向各科室、各部門傳達醫(yī)療質(zhì)量安全教育的重要性和必要性。

綜上所述，在醫(yī)院各級領(lǐng)導的正確引導下，全院職工積極響應、

積極參與，本年度的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育工作，按照年初制定的計劃開展的很順利，我們將用今年總結(jié)的經(jīng)驗教訓，指導下一年的教育工作，爭取收到更好的成效。

醫(yī)務(wù)科201*.1.20

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