陽信縣人民醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量安全月活動

陽信縣人民醫(yī)院開展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動

陽信縣人民醫(yī)院在“三好一滿意”活動中，把每年的11月份定為“醫(yī)療質(zhì)量安全月”，今年活動的主題是：規(guī)范管理、依法執(zhí)業(yè)。

陽信縣人民醫(yī)院開展這次活動的目的，為使醫(yī)院硬件、軟件等依法行醫(yī)環(huán)境逐漸完善；按照衛(wèi)生法律法規(guī)要求，各項執(zhí)法行為逐漸規(guī)范，進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強醫(yī)療安全意識，完善醫(yī)療安全管理，樹立醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、職業(yè)紀律和職業(yè)責(zé)任意識，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)上水平、醫(yī)療作風(fēng)大轉(zhuǎn)變、醫(yī)療安全有保證，達到醫(yī)療質(zhì)量有明顯提高、醫(yī)患關(guān)系更加和諧的目標。

成立以院長菅春嶺為組長的“醫(yī)療質(zhì)量安全月”領(lǐng)導(dǎo)小組，實行院委會成員包科室工作機制，確保活動開展的扎實有效。

陽信縣人民醫(yī)院開展的這次活動共分五個階段，一是學(xué)習(xí)階段，共同學(xué)習(xí)科目，分類學(xué)習(xí)科目，專業(yè)學(xué)習(xí)科目；二是問題查擺階段。科室和職工要認真查擺本科室及本崗位存在的問題，并寫出自查自糾報告。三是整改提高階段。科室要結(jié)合實際，制定本科室的整改方案，認真落實整改責(zé)任，制定整改時限，切實把整改措施落到實處。特別是影響醫(yī)療安全的突出問題，要集中精力進行整改，務(wù)求取得實效；四是檢查驗收階段。由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)、科室負責(zé)人和醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理等部門人員組成的專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)學(xué)習(xí)的法律、法規(guī)成立檢查驗收組，對各科室的整改情況進行全面檢查驗收。五是活動總結(jié)與評比。召開總結(jié)大會，對開展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動情況進行總結(jié)，并對在“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動中工作突出、成效顯著的科室予以表彰。（方占明）

擴展閱讀：關(guān)于開展201*年下半年醫(yī)療質(zhì)量安全月檢查活動的通知201*1008

醫(yī)療201*18號

關(guān)于開展201*年下半年度醫(yī)療質(zhì)量

安全月活動的通知

按照醫(yī)院醫(yī)療年度計劃，結(jié)合衛(wèi)生部創(chuàng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院、“三好一滿意”活動、等級醫(yī)院評審工作，為進一步強化質(zhì)量管理意識；貫徹核心制度，保障醫(yī)療安全；強化崗位責(zé)任，規(guī)范診療行為；提高醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故；改善服務(wù)態(tài)度，促進醫(yī)患和諧。擬定于201*年10月10日開展201*年下半年度醫(yī)療質(zhì)量安全月活動�，F(xiàn)將活動具體內(nèi)容和步驟安排如下：一、指導(dǎo)思想：

1、強化貫徹執(zhí)行核心制度2、落實抗菌藥物專項整治3、扎實開展臨床路徑實施4、嚴格規(guī)范輸血制度管理二、成立組織：

醫(yī)療質(zhì)量安全月活動領(lǐng)導(dǎo)小組組長：戴夫

副組長：李建中吳冬雷周業(yè)金

成員：朱丹木蘇家慶范魯雁高斌程立順

鮑揚漪溫曉紅汪宏文剛闞明

總協(xié)調(diào)：文剛闞明

大內(nèi)科組分二組：

一組負責(zé)對醫(yī)院本部進行醫(yī)療質(zhì)量督查組長：程立順闞明

成員：劉素梅朱勤英朱幼玲劉中龍常信榮把愛萍

劉人華倪曉燕汪永宏王禮珍梁曉瀏

秘書：江江王晨璇

二組負責(zé)對濱湖醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量督查組長：胡淑榮吳冬雷

成員：吳艷妹鮑揚漪溫曉紅牛伶邱季秘書：于琳琳大外科組分二組：

一組負責(zé)對醫(yī)院本部進行醫(yī)療質(zhì)量督查組長：朱丹木文剛

成員：耿聲玉王建國王成宏梅寶珊楊懷遠馮益進

王兵蔣正松趙輝賈利華秦侃江建峰朱立煒

秘書：黃正林閆旭

二組負責(zé)對濱湖醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量督查組長：蘇家慶吳冬雷

成員：蔣昌求汪宏王家米葉偉民馬克楊善保吳華秘書：陳梅醫(yī)技組：

組長：高斌劉尚全

成員：范魯雁李放劉功勛溫和林正明陳怡

張曉紅張秀珊陶存武張露宗桂山

秘書：倪琴門急診組：

組長：夏錫青朱先華

成員：查明德方紅芳王家琳楊靜劉健秘書：徐世國二、科室自查階段

要求各科室根據(jù)檢查內(nèi)容進行自查，自查結(jié)果進行書面總結(jié)，對存在的主要問題進行分析，提出整改方案。三、檢查階段

10月10日開始對全院所有臨床、醫(yī)技科室進行檢查。由組長帶隊分大內(nèi)科組、大外科組、醫(yī)技組、門急診組進行檢查。一組專家負責(zé)對醫(yī)院本部的治理檢查，二組專家負責(zé)對濱湖醫(yī)院的治理進行檢查。

1、每個科室檢查時間為半天，具體為：

大外科組每天安排相關(guān)專家檢查手術(shù)醫(yī)師到崗情況、手術(shù)標識確認、三方互認記錄情況；臨床檢查組參加科室交班；聽取科室自查報告；隨機選擇2個治療組進行臨床教學(xué)查房考核，考核采取過關(guān)制度，其中一名為科室推薦的高年資主治醫(yī)師以上人員參加院內(nèi)評優(yōu)（含90屆畢業(yè)后副主任醫(yī)師）；抽查科室5-10份在院病歷進行評分；檢查科室醫(yī)療管理文件、醫(yī)療制度執(zhí)行和醫(yī)療投訴情況；臨床路徑開展情況；抗菌藥物專項治理活動開展情況；輸血規(guī)范化管理。科室負責(zé)人及相關(guān)人員必須在場。

2、醫(yī)技組檢查時間原則上安排每天下午進行（含醫(yī)院本部和濱湖醫(yī)院的檢查），對檢查情況進行反饋，反饋時要求科室負責(zé)人及相關(guān)人員必須在場。

3、門急診組對院門急診人員崗位制度執(zhí)行情況（含醫(yī)院本部和濱湖醫(yī)院的檢查）；門診預(yù)約服務(wù)、醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)進行檢查評分（包括門診病歷質(zhì)量、處方書寫質(zhì)量、門診抗菌藥物使用情況、門診日志填寫情況等）；病人滿意度；檢查單的填寫完整性；檢查各專科門診按時開診等情況進行檢查。

4、醫(yī)院感染、輸血管理、醫(yī)療保險、預(yù)防保健、臨床用藥等由醫(yī)院相關(guān)部門根據(jù)規(guī)定和規(guī)范進行檢查后評分（含醫(yī)院本部和濱湖醫(yī)院）。

5、蜀山醫(yī)院、廬陽醫(yī)院參照本活動方案制定本部門活動方案，結(jié)合自身實際，同期開展質(zhì)量檢查和評分，檢查結(jié)束后將反饋結(jié)果報醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，醫(yī)院集團將另行安排對蜀山醫(yī)院、廬陽醫(yī)院相關(guān)科室進行各為期一天的抽查。

6、臨床、醫(yī)技檢查以百分制評價，綜合權(quán)重各檢查所占總分比例為：臨床科室管理質(zhì)量考核評分標準25%（其中開展臨床路徑工作的科室，臨床路徑管理占5%；外科按時手術(shù)、手術(shù)標志的準備、手術(shù)三方確認占5%）；臨床查房考核、臨床體格檢查考核評分20%（其中高年資以上主治醫(yī)師查房占10%）；病歷質(zhì)量評分20%；規(guī)范合理使用抗菌藥物5%；輸血規(guī)范化管理5%；院感督查評分10%；醫(yī)保質(zhì)量檢查評分5%；預(yù)防保健檢查評分5%；門診病歷檢查、處方質(zhì)量、門診日志填寫、病人滿意度等檢查評分5%（按照門急診歸口科室人員進行評分）。

匯總各科檢查結(jié)果。各科室以百分計算總分，按照評分進行排名。四、總結(jié)階段

11月上旬對醫(yī)療質(zhì)量安全月活動情況進行總結(jié)、評比，通報檢查結(jié)果，對此次檢查先進的科室設(shè)立科室綜合質(zhì)量優(yōu)勝獎及各單項獎。

合肥市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

201*年10月8日

附件一：

安全月檢查的具體內(nèi)容：1、每科室檢查時間為半天。

2、科室早交班包括口頭交班、床前交班和交班本記錄3、自查總結(jié)及整改方案4、醫(yī)療管理文件檢查：

檢查各科室醫(yī)療管理文件和各記錄本的內(nèi)容質(zhì)量，是否規(guī)范、嚴謹，有無缺項等。

重點查：（1）危重、疑難病例討論記錄

（2）死亡病例討論記錄（3）差錯事故、處理登記本（4）手術(shù)討論記錄本

5、檢查專家根據(jù)臨床分2組參與臨床、教學(xué)查房。

年輕醫(yī)師查房考核內(nèi)容包括：查房前準備、匯報和詢問病史、規(guī)范的體格檢查、病歷質(zhì)量評價、診斷分析、處理意見，查房總結(jié)等

高年資主治以上（含90屆畢業(yè)后副主任醫(yī)師）考核內(nèi)容包括：查房考核按照查房紀律和注意事項、查房程序和評分標準以及“背”、“查”、“問”、“講”、“解”等內(nèi)容。

每科室隨機抽選一名年輕醫(yī)師進行查房考核，同時推薦一名高年資主治醫(yī)師以上人員進行查房考核。

專項檢查內(nèi)容包括：合理用藥；抗生素專項治理情況；臨床規(guī)范輸血；醫(yī)保；防保；院感制度執(zhí)行等情況

6、病歷質(zhì)量：根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》和安徽省《病歷書寫規(guī)范》檢查在院病歷。

7、抗菌藥物專項治理活動開展情況（1）科室抗菌藥物使用百分比（2）合理使用情況

（3）使用抗菌藥物患者樣本培養(yǎng)率

（4）I類切口抗菌藥物預(yù)防使用情況

（5）病程記錄對使用抗菌藥物分析記錄等情況8、臨床路徑開展情況9、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全：

（1）醫(yī)務(wù)人員按時上崗、掛牌上崗情況，遵守醫(yī)院制度、規(guī)范情況。（2）考查醫(yī)患溝通情況，患者投訴、醫(yī)療糾紛情況（3）按時手術(shù)情況，手術(shù)切口標識、三方確認執(zhí)行情況

10、醫(yī)技科室檢查原則上安排在下午，上午做為門急診科室的檢查安排，檢查具體內(nèi)容和評分細則另行制定醫(yī)院本部檢查日程安排：

日期大內(nèi)科組大外科組醫(yī)技組10.10上午血液腫瘤科脊柱外科10.10下午神經(jīng)內(nèi)科肝膽外科輸血科、病理科10.11上午內(nèi)分泌科婦科

10.11下午ICU腦外科影像中心10.12上午急診住院中心關(guān)節(jié)外科

10.12下午心臟內(nèi)科眼科藥學(xué)部、核醫(yī)學(xué)科10.13上午兒科胃腸甲乳外科

10.13下午風(fēng)濕內(nèi)科微創(chuàng)外科心電心超、B超10.14上午腎臟內(nèi)科產(chǎn)科10.14下午呼吸內(nèi)科泌尿外科檢驗科10.17上午干部病房創(chuàng)傷外科

10.17下午消化內(nèi)科胸外科10.18上午口腔科10.18下午麻醉科10.19上午肛腸外科

10.19下午耳鼻咽喉科10.20上午介入科

濱湖醫(yī)院檢查時間安排

日期大內(nèi)科組大外科組醫(yī)技組10.10上午消化內(nèi)科耳鼻咽喉科10.10下午干部病房產(chǎn)科

10.11上午呼吸內(nèi)科麻醉科

10.11下午腎臟內(nèi)科肛腸外科、疼痛科10.12上午風(fēng)濕內(nèi)科、中醫(yī)科創(chuàng)傷外科10.12下午血液腫瘤科脊柱外科10.13上午神經(jīng)內(nèi)科心臟外科10.13下午急診住院中心介入科10.14上午ICU肝膽外科10.14下午內(nèi)分泌科口腔科10.17上午心臟內(nèi)科腦外科

10.17下午兒科婦科輸血科、病理科10.18上午眼科

10.18下午胃腸外科影像中心10.19上午泌尿外科

10.19下午關(guān)節(jié)外科藥學(xué)部、核醫(yī)學(xué)科10.20上午微創(chuàng)外科

10.20下午甲乳外科心電心超、B超10.21下午手足外科檢驗科濱湖醫(yī)院急診、醫(yī)院感染、預(yù)防保健、醫(yī)保、臨床輸血、臨床用藥等檢查時間由相關(guān)檢查組另行安排。

附件二臨床體格檢查評分表：一、一般檢查[5.0]

1.器具齊備。站在病人右側(cè),向病人問侯，告之查體注意事項。2.測量體溫。把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚。[0.5]3.檢查脈搏，至少計數(shù)30秒。[0.5]4.觀察病人呼吸頻率，計數(shù)30秒。[0.5]

5.測量右上臂血壓。觀察水銀柱液面，袖帶下緣距肘彎橫紋上2～3cm;聽診器膜式體件與腋中線同一水平；兩眼平視水銀柱平面。同樣的方法測定兩次，間歇1分鐘左右。測量完后傾斜血壓計，關(guān)閉開關(guān)。[3.0]

6.取出體溫表,觀察刻度后甩下水銀。

7.觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容表情和體位。[0.5]二、頭部[5.0]

8.觀察頭發(fā)、頭顱外形。9.觸診頭顱。

10.觀察眼瞼，翻轉(zhuǎn)上眼瞼，觀察上下瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜，先左后右。[0.5]11.觀察眼球的外形、雙側(cè)瞳孔。

12.取手電筒，檢查左右瞳孔的直接和間接對光反射。[0.5]13.檢查左右眼球運動。示指按水平向外->外上->外下->水平向內(nèi)->內(nèi)上->內(nèi)下,共6個方向進行，檢查每個方向時均從中位開始。[0.5]

14.檢查調(diào)節(jié)反射。[0.5]

15.檢查輻輳反射。清醒者不查角膜反射。[0.5]

16.檢查耳廓，觀察外耳道，檢查乳突，先左后右。[0.5]17.觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通氣。[0.5]18.觸壓雙側(cè)額竇、篩竇和上頜竇。[0.5]

19.觀察口唇；用消毒壓舌板觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁等；觀察舌體、舌苔、伸舌運動、鼓腮、示齒動作。[1.0]

8

檢查科室醫(yī)師姓名

三、頸部[8.0]

20.觀察頸部皮膚、血管,先左后右，觀察甲狀腺。[0.5]

21.按順序觸診頸部淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頸后三角、頸前三角、鎖骨上淋巴結(jié)。[2.5]

頸后三角:雙手指尖沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診頸前三角:翻掌，雙手指沿胸鎖乳突肌前緣觸診，被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)，同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)

鎖骨上淋巴結(jié):被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

22.觸診甲狀腺峽部和左右葉。右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸，請受檢者作吞咽動作；用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側(cè)向?qū)��?cè)輕推,右手示指、中指和環(huán)指在左胸鎖乳突肌后緣,右手拇指在氣管旁滑動觸摸，請被檢者吞咽；同法檢查甲狀腺右葉。[3.0]23.觸診氣管位。[1.0]

24.聽診頸部血管性雜音，先左后右。甲狀腺無腫大則無須聽診。[0.5]

25.測試頸項強直。取枕，左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前使被檢者頭部作被動屈頸動作，同時觀察兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動（Brudzinski征）。[0.5]四、前胸部和肺部[16.0]

26.視診前胸部皮膚、呼吸運動、肋間隙、胸壁靜脈；蹲下觀察胸廓外形；視診兩側(cè)乳房、乳頭的位。[0.5]

27.觸診腋窩淋巴結(jié)。左手扶著被檢者左前臂，右手指并攏,掌面貼近胸壁向上直達腋窩頂部滑動觸診。然后依次觸診腋窩后壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁。觸診腋窩前壁時，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外,觸診腋窩外側(cè)壁。左手檢查右腋窩淋巴結(jié)，方法同前。[2.0]

28.觸壓胸廓，了解胸廓的彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。[1.0]

女性則常規(guī)觸診乳房,先查健側(cè),后查患側(cè)。按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)

下、外下順序由淺入深觸診,最后觸診乳頭。

29.檢查胸廓擴張度。兩手掌及伸展的手指于胸廓前下部的對稱位，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者作深呼吸動作。[1.0]

30.觸診語音震顫。將雙手掌于被檢者胸部上、中、下三部位的對稱位,囑其以同等強度發(fā)“yi”長音,并雙手作一次交換。[1.0]31.觸診胸膜摩擦感。雙手掌于被檢者胸廓下側(cè)部,囑其深吸氣。[0.5]

32.檢查胸部叩診音分布。由第1肋間至第4肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對照的原則叩診。[2.0]

33.肺下界叩診。按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，自上而下,由清音叩到實音時翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標記筆作標記。[3.0]

34.肺部聽診。按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對稱部位聽診。必要時囑被檢者作深吸氣動作。[3.0]35.檢查語音共振。囑被檢者以一致的聲音強度重復(fù)發(fā)“yi”長音，同語音震顫檢查上、中、下三個部位，作兩側(cè)對比。[1.0]36.聽診胸膜摩擦音。囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽診。[1.0]五、心臟[19.0]

37.觀察心前區(qū)是否隆起(視）、心尖搏動。檢查者下蹲，以切線方向進行觀察；視診心前區(qū)異常搏動。[2.0]

38.觸診心尖搏動、心前區(qū)異常搏動（包括劍突下搏動）和震顫。用手掌在心前區(qū)和心底部觸診，必要時用手掌尺側(cè)（小魚際）確定具體位和時期[4.0]。

39.觸診心包摩擦感。在胸骨左緣第3、4肋間用手掌觸診。[1.0]40.叩診心濁音界。先叩左界,從心尖搏動最強點外2～3cm處開始，由外向內(nèi)，由清變濁，作標記；如此自下而上叩至第2肋間。叩右界則沿右鎖骨中線,自上而下，叩至濁音,于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，自下而上叩至第2肋間；然后用直尺測量左右心濁音界各標記點距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離。

[6.0]

41.心臟聽診。先將聽診器體件心尖搏動最強的部位。聽診心率(1分鐘)、心律、心音（強度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然后依次在肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)聽診。[5.0]

42.聽診心包摩擦音。在胸骨左緣3、4肋間聽診。[1.0]六、背部[15.0]

43.視診皮膚。被檢者坐起,兩手抱膝，暴露背部。[0.5]

44.觸診胸廓擴張度。雙拇指在第10肋水平，對稱性地把手掌放在背部兩側(cè)，兩拇指間距約2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側(cè)緣平行；然后囑被檢者作深呼吸動作。[1.0]45.觸診語音震顫。兩手掌肩胛下區(qū)對稱部位，請被檢者發(fā)“yi”長音，然后兩手交換，請被檢者以相等強度重復(fù)發(fā)“yi”長音。[1.0]46.背部叩診。肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個部位，左右腋后線、肩胛線上下共4點。[2.0]

47.叩診肺下界和肺下界移動范圍。沿左肩胛線自上而下,叩出平靜呼吸時的肺下界。囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸,迅速自上而下叩至濁音區(qū),翻轉(zhuǎn)板指,在其中點作一標記。再囑其深呼氣后屏氣,迅速自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指,再作標記，囑被檢者恢復(fù)正常呼吸。用直尺測量兩個標記間的距離。再叩右側(cè)。[5.0]

48.背部聽診。肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個部位，左右腋后線、肩胛線上下共4點。[2.0]

49.聽診語音共振。囑被檢者以相同的聲音強度發(fā)“yi”長音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)左右共4點，兩側(cè)對比。[1.0]50.檢查肋脊點、肋腰點壓痛和左右腎區(qū)叩擊痛。[1.0]51.觀察脊柱的活動度。[0.5]

52.檢查脊柱彎曲度、壓痛、叩擊痛（先用間接叩擊法，再用直接叩擊法）。[1.0]七、腹部[24.0]

53.視診腹部外形（蹲下平視）、腹部皮膚、呼吸運動、腹壁靜脈曲

張、胃腸型或蠕動波。[0.5]

54.腹部淺觸診。一般自左下腹開始滑行觸診，沿逆時針方向移動；檢查McBurney點反跳痛。[1.0]

55.腹部深觸診。左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器，一般自左下腹開始，按逆時針方向進行。[1.0]56.肝臟觸診。用左手拇指于季肋部，其余四指于背部，右手自右髂窩沿右鎖骨中線，與呼吸配合，向肋緣滑行移動，直至觸及肝緣或肋緣。如果肋下觸及肝臟，必要時宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測量肝臟的上下徑。肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查。[5.0]57.在前正中線觸診肝臟。一般從臍部開始，自下向上滑行移動，與呼吸運動配合，測量肝緣與劍突根部間的距離。[2.0]

58.脾臟觸診。左手掌于被檢者左腰部第7～10肋處，右手掌自臍部開始，兩手配合，隨呼吸運動深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。觸診不滿意時，可囑被檢者右側(cè)臥位,右下肢伸直，左下肢屈曲再作觸診。如脾臟腫大，則測量甲乙線、甲丙線和丁戊線。[3.0]

59.Murphy氏征檢查。以左拇指勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處,其余四指與肋骨交叉，囑作深吸氣，同時注意被檢者的面部表情，詢問有無疼痛。[3.0]

60.雙手拇指依次深壓季肋點、上輸尿管點和中輸尿管點。[0.5]61.檢查肝區(qū)叩擊痛。[0.5]

62.檢查液波震顫。左手掌輕貼被檢者右側(cè)腹壁,右手指指腹部叩擊左側(cè)腹壁，必要時請被檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上,再叩擊對側(cè)腹壁。[0.5]

63.檢查振水音。左耳湊近被檢者上腹部，沖擊觸診上腹部。[0.5]64.檢查腹部叩診音分布。從左下腹開始,以逆時針方向叩診。[0.5]呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診。

65.叩診移動性濁音。從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動，叩及濁音時，板指位固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處；然后向右側(cè)移動叩診，直達濁音區(qū)，叩診板指固定位；囑被檢

者向左側(cè)翻身180[3.0]

66.右下腹聽診腸鳴音(1分鐘)。[1.0]67.聽診有無血管雜音。[0.5]

可根據(jù)專科情況，腹部檢查按視、聽、觸、叩的順序進行。68.觸診兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)、股動脈搏動。[0.5]

69.聽診有無射槍音和有無Duroziez雙重雜音。聽診器體件于股動脈上聽診。[0.5]

70.檢查上、中、下腹壁反射。[0.5]八、四肢及部分神經(jīng)反射[8.0]

71.視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。

72.檢查上臂內(nèi)側(cè)肘上3～4cm處皮膚彈性。觸診左右滑車上淋巴結(jié)。[0.5]

73.觸診雙側(cè)橈動脈搏動、有無交替脈、奇脈、水沖脈和毛細血管征。檢查水沖脈時，用左手指掌側(cè)緊握被檢者右手腕橈動脈處，將被檢者前臂抬高過頭。[0.5]

74.檢查左右上肢運動功能和肌力。[0.5]

75.肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射及Hoffmann征檢查，先左后右。[2.0]

76.視診雙下肢皮膚、下肢靜脈、關(guān)節(jié)、踝部及趾甲。

77.觸摸窩淋巴結(jié)，觸診壓陷性水腫,先檢查左下肢，后查右下肢。觸摸兩側(cè)足背動脈。[0.5]

78.檢查左右下肢運動功能和肌力。[0.5]

79.左右膝反射、跟腱反射、Babinski征、Copperhead征、Gordon征、Kernig征檢查[3.0]

80.蓋好被子，收拾完畢后，感謝被檢者的配合，并道別。[0.5]

考核分數(shù)專家簽名

日期

附件三臨床查房考核評分標準

（總分100）項目（一）查房前準備1、查房人員準備2、病例的準備3、相關(guān)準備工作參加查房的醫(yī)生及學(xué)生應(yīng)到齊,缺一個即扣除0.5分有一定難度的病例分數(shù)10分2分4分得分病歷、記錄本、檢查報告、影像片、查房用的器械4分缺一項扣1分15分1分4分（二）臨床查房過程第一階段：主持人為相應(yīng)治療組的主治醫(yī)生1、查房主持者向觀摩人員介紹自己未完整的介紹扣1分2、查房主持者提出臨床查房病人、病種，未交待重點內(nèi)容扣2分交待重點和難點內(nèi)容未交待難點內(nèi)容扣2分3、實習(xí)醫(yī)師將病歷交查房主持者，向主持未脫稿扣5分者脫稿報告病例（病史、癥狀、體征、輔報告病例漏一項扣1分助檢查、初步診斷和治療情況）4、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師依次作補充說明無補充說明扣1分6分1分3分未補充遺漏或糾正錯誤5、主持者補充遺漏或糾正錯誤，作簡要評扣1.5分價未作簡要評價扣1.5分第二階段：病房查房25分1、住院醫(yī)師詢問病情和進行體檢操作，查查房主持者未引導(dǎo)或指5分房主持者引導(dǎo)或指導(dǎo)體檢重點導(dǎo)體檢重點扣5分未親自詢問病史扣3分2、主持者根據(jù)匯報情況及病情記載情況，未作查體示范扣12分15分親自詢問病史，并作查體示范等作查體示范不規(guī)范扣6分3、在進入病房前查房主持人和住院醫(yī)師洗未洗手扣1分1分手4、進入病房后的站位5、查房用小車器械齊全未按查房規(guī)范站位扣2分2分器械準備不全，缺一樣扣一分14

2分第三階段查房總結(jié)1、主持者對病歷及其診療未完整進行評價，缺一項扣1分優(yōu)缺點進行評價2、病例講解與討論1、目的明確，闡述清楚（10分）2、概念講述準確，條理清晰（10分）3、重點突出，難點講透（5分）病例講解4、培養(yǎng)下級臨床思維方法，注重臨床分析，不單純靠臨床檢查（5分）5、結(jié)合“三基”進行啟發(fā)式教育，注意臨床思維培養(yǎng)（5分）3、總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容與收獲，未總結(jié)學(xué)習(xí)收獲扣1分講解新進展未講解新進展扣2分4、布置作業(yè)備注：未布置作業(yè)扣5分師生互動，互提問題不活躍扣5分無互動扣15分50分5分35分35分5分5分評委

評估時間15

總分

附件四高年資主治醫(yī)師以上查房考核評分細則

1．查房紀律和注意事項(分值10分)

(1)上級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

(2)上級醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。(2分)

(3)按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退,把握時間，一般在60-90分鐘內(nèi)。(2分)

(4)參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。(2分)

(5)參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。(2分)

(6)查房過程中要遵守消毒隔離制度和保護性醫(yī)療制度(如對特殊病人不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進行等)。(2分)

2.查房程序和評分標準(分值90分)

按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。

(1)背（分值10分，每小點2分）：上級醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時，住院醫(yī)師要背誦式陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述的標準:①病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求;②病情觀察周密，體征判斷較準確;③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范;④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點;⑤其他醫(yī)師補充意見.

（2）查（分值20分，每小點4分）：上級醫(yī)師進行五項檢查:①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告;②檢查病歷質(zhì)量③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④檢查醫(yī)護人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀;⑤查詢病人對療效的感受和意見。（3）問（分值20分）：結(jié)合所查病例由上級和下級醫(yī)師進行雙向式提問、回答或解答。按“三問”，“三答”標準要求，即：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科上級提問，住院醫(yī)師回答(8分);②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯(6分)；

③科上級對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答(6分)。（4）講（分值30分）：上級醫(yī)師要結(jié)合所查病例進行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達到“三講”要求：①結(jié)合病例進行分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析（15分);②結(jié)合所查病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進展，包括相關(guān)循證資料（5分）;③結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、對病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進行質(zhì)量講評（10分）。

（5）解（分值10分,每小點5分）：①上級醫(yī)師要解決下級醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定;②解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。3.查房檢測與評價

采用6個項目加總檢測評分法，由各考評專家檢測被查人員的查房水平。檢測內(nèi)容包括:查房的組織紀律及“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。

附表:上級醫(yī)師查房考核評分表

高年資主治醫(yī)師以上查房考核評分表

科別:查房者:職稱:

項目紀律內(nèi)容隊列有序（見圖示）把握時間(60-90分鐘之內(nèi))儀表端莊保持安靜嚴守保護性醫(yī)療及消毒隔離制度背查病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求病情觀察周密，體征判斷較準確臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點其他醫(yī)師補充意見詢問癥狀、檢查體征(�？萍跋嚓P(guān)體征)，查看檢驗、檢診報告檢查病歷質(zhì)量檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況檢查醫(yī)護人員“三基”水平(包括影像資料及心電圖等閱讀)查詢病人對療效的感受和意見問講解針對病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由上級提問，住院醫(yī)師回答針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置的質(zhì)量問題進行提問、答辯上級對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答根據(jù)該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進展(包括相關(guān)循證資料)對病歷質(zhì)量、病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。解決下級醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。分值222222222244444866扣分及扣分理由得分1551055總評：優(yōu)（90-100分）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下）優(yōu)□良□一般□不及格□100考官簽名：時間：

附件五：疑難病例討論評分表（試行）

項目分值患者一般項目討論目的參加人員情況入院小結(jié)診療經(jīng)過討論記錄10評分要求評分說明扣分及理由患者姓名、性別、年齡、入院科別、床號、住每缺少一項扣1分，不倒扣分院號、入院時間、住院天數(shù)、入院診斷5診斷、治療及其他問題討論時間、地點，主持人、記錄人、醫(yī)護和有每缺少一項扣2分；主持人不是科主任或10關(guān)人員，參加者的姓名、職務(wù)（職稱），主持人副主任醫(yī)師以上人員扣4分；不倒扣分必須是科主任或副主任醫(yī)師以上人員15入院病歷摘要歸納病歷特點為5分；診斷依據(jù)5分；治療、檢查合理5分病情演變記錄清晰、準確、及時10分；搶入院后診療情況；診斷或治療的難點和存在的20救經(jīng)過準確、合理6分；死亡原因有分析4問題分30參加人員發(fā)言紀要，發(fā)言人員按照職稱順序發(fā)言5分；記錄條理清晰5分；分析討論有內(nèi)容10分；對診斷、治療指導(dǎo)作用10分有總結(jié)、有結(jié)論總結(jié)10主持人總結(jié)意見科室：檢查者：檢查日期：得分：

附件六：死亡病例討論評分表（試行）

科室：檢查者檢查日期得分：項目分值評分要求評分說明扣分及理由患者一般項目討論時間參加人員情況入院小結(jié)診療經(jīng)過死亡者姓名、性別、年齡、入院科別、死亡科10別、床號、住院號、入院時間、死亡時間（注明時、分）、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷死亡病例討論應(yīng)于患者死亡后一周內(nèi)完成（尸5體解剖除外）討論時間、地點，主持人、記錄人、醫(yī)護和有10關(guān)人員，參加者的姓名、職務(wù)（職稱），主持人必須是科主任或副主任醫(yī)師以上人員15入院病歷摘要每缺少一項扣1分，不倒扣分每缺少一項扣2分；主持人不是科主任或副主任醫(yī)師以上人員扣4分；不倒扣分歸納病歷特點為5分；診斷依據(jù)5分；治療、檢查合理5分病情演變記錄清晰、準確、及時10分；搶救經(jīng)過準確、合理6分；死亡原因有分析4分20應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因討論記錄發(fā)言人員按照職稱順序發(fā)言5分；記錄條參加人員發(fā)言紀要，分析死亡原因，吸取診斷理清晰5分；死亡原因分析10分；吸取診30治療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)（或?qū)υ\療、病歷有評斷治療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)（或?qū)υ\療、病價）歷有評價）10分總結(jié)10主持人總結(jié)意見有點評、有總結(jié)

附件七：交接班記錄本考核標準表（試行）

科室：檢查者：檢查日期：得分：項目分值評分要求評分說明扣分及理由一般項目交接標識患者基本信息交班患者病情摘要接班患者病情變化及診治科室、交班日期、病人總數(shù)、危重病人數(shù)、出10入院病人數(shù)（包括轉(zhuǎn)入、出科人數(shù)）、有死亡每缺少一項扣2分患者應(yīng)標識死亡人數(shù)“新”病人、“危重”病人、“死亡”病人、“新如病區(qū)有相應(yīng)患者未標識每缺少一項扣510手術(shù)”病人、“出院”病人、“轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入”病分人“特殊”病人用紅筆標識，10患者姓名、性別、年齡、主要診斷、交班時間。每缺少一項扣2分30患者簡要病史特點、目前病情情況、診療情況、病歷特點10分；目前診療情況10分；需重要臨床指標、需觀察、注意的臨床內(nèi)容等。觀察、注意的臨床內(nèi)容10分病情演變記錄10分；診療處理情況10分；簡要描述接班后患者病情演變、診療情況和交30對需觀察的指標變化、處理情況有描述10班所要求的觀察指標變化、處理情況。分文字及簽名白班用藍黑墨水筆，夜班用紅筆書寫；書寫文準確使用相應(yīng)顏色的筆記錄2分；字跡工10字工整清晰；交接班醫(yī)師均有簽名，白班用藍整清晰2分；交接班簽名每漏填一處扣3黑墨水筆，夜班用紅筆書寫。分，扣完不倒扣

附件八住院病歷質(zhì)量檢查評分表

科室：主管醫(yī)師：經(jīng)治醫(yī)師：病人姓名：住院號：檢查者檢查日期得分：

項目病歷首頁一般項目主訴分值212評分要求各項目填寫完整、正確、規(guī)范。姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等準確、規(guī)范。簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷。原則不用診斷名稱，病理確診再入院除外。1）發(fā)病情況。2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況。3）伴隨癥狀。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果。6）發(fā)病以來一般情況。7）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。評分說明有一處不符要求扣0.5分。藥物過敏史不準確扣1分。姓名、年齡、性別、入院時間中有一項不準確、不規(guī)范或缺，扣1分。其它項目有缺或不準確或不規(guī)范，扣0.5分/項。a.在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫或不能導(dǎo)出第一診斷，扣2分。b.無近況描述扣0.5分。C.時間不準確扣0.5分。a.發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因未描述，扣0.5/項。b.按發(fā)病先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及演變發(fā)展情況與伴隨癥狀。缺扣0.5分/項。c.記錄入院前，在院內(nèi)、外接受檢查、治療的詳細經(jīng)過及效果，缺扣0.5分/項。患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。d.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。e.發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況，缺扣0.5分/項。f.現(xiàn)病史與主訴不相符扣2分�？截愂状尾〕啼泝�(nèi)容，扣5分。1）既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等a.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5分。重要的疾病史。b.缺食物、藥物過敏史，扣2分。2）手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史。c.手術(shù)、外傷史、傳染病史、輸血史、過敏史缺一項各扣0.5分。1）個人史（出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥a.個人史及婚育史缺扣1分，不規(guī)范扣0.5分。物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物b.女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或質(zhì)接觸史，有無冶游史）。閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，不規(guī)范扣0.5分/處。2）婚育史（婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等）、月經(jīng)史。1）父母、兄弟、姐妹健康狀況。不規(guī)范扣0.5分/項，缺家族史扣1分。2）有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。1）項目填寫完整、準確、規(guī)范。a.頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處；缺項:0.5/項（生2）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項目完整。命體征缺項:1分/處）。3）�？茩z查情況完整、準確、規(guī)范。b.體表、腹內(nèi)腫塊、擴大心界、腫大肝脾應(yīng)標示，缺扣0.5分。c.腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分。d.專科檢查不全、不準確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣1-2分/處。記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如系未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣0.5-1分。在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。1）初步診斷合理（病史中有相應(yīng)的依據(jù)）、主次分明、全面。a.初步診斷缺一項、或不準確、不規(guī)范或排序有缺陷，扣1分/項。對2）修正診斷、補充診斷，應(yīng)有修正、補充者簽名和時間。同時診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，扣2分。在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。b.修正診斷、補充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應(yīng)記錄，扣1分/項。22

扣分及理由入現(xiàn)病史7院既往史記2個人史婚育史2錄家族史1體格檢查5輔助檢查診斷

1項目簽名完成時限

1）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。4）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。a.未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣5分。b.單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。c.診療計劃不全或無具體檢查或治療措施，扣1分。d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內(nèi)完成，扣30分。e.打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分。分值評分要求1）入院記錄應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫者簽名2）入院記錄在24小時內(nèi)完成。評分說明a.無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的扣10分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷扣30分b.不按時完成的扣10分�？鄯旨袄碛墒状尾〕啼�4病程記錄

上級醫(yī)師查房記錄6a.上級醫(yī)師查房記錄未標示或未簽名扣1分。缺主治醫(yī)師以上48小時1）主診醫(yī)師（醫(yī)療組長以上）對新病人、危重、疑難病人、搶內(nèi)查房記錄，扣5分；其內(nèi)容不規(guī)范扣1-2分。救病人及時查房。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)有上級醫(yī)師簽名、記錄b.對診斷未明或療效不確切者，1周內(nèi)未會診、討論，扣2分。時間；修改、簽名用紅筆。c.上級醫(yī)師查房如為他人代簽名，一處超扣5分。2）主治醫(yī)師首次查房于患者入院48小時內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)d.對危重疑難及搶救病人的上級醫(yī)師查房記錄須注明時、分，不規(guī)范師對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、扣2分。鑒別診斷、診療計劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。e.危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分。3）每周必須有1次副高或以上醫(yī)師（或科主任）查房的記錄。f.疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)師查房應(yīng)有對疾病的g.上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣1分/擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計劃和注意事項。項。應(yīng)有的查房次數(shù)缺1次扣2分。5）疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓h.上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名、記錄時間、修改用紅筆，扣0.5名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。分/項項目分值評分要求評分說明1）病人癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。a.病程記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實，1-8項中記錄不規(guī)范或缺，扣0.5分/2）按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，處。有缺、不真實扣1分。病危隨時記至少每天1次，病重至少每天記錄1次，病情穩(wěn)定b.病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有記錄，缺一扣2分，可累計扣分，太至少每3天1次。簡者酌情扣1-2分。3）重要化驗、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其c.未按時記錄、或缺應(yīng)有的查房記錄，扣2分/次。臨床意義，有處理措施、效果觀察。d.用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須4）記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事有理由，無扣2分。無劑量用法扣1分。手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范項及效果。扣2分。5）記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項及其意愿，特別e.使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、是危重、疑難患者，必要時有患方簽名。放療）、診療措施，無記錄分別扣2分。6）交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成。f.手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5分。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。g.病理報告無記錄扣1分，無或延遲報告應(yīng)說原因；有記錄無分析扣7）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記0.5分。錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員h.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字，一處扣2分。姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。j.缺搶救記錄一次或不及時，扣10分并可累計。8）出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。9）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。1）有患者知情選擇同意書。a.未按時記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。2）操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作b.操作記錄中內(nèi)容不規(guī)范，扣1分/項（處）。步驟、結(jié)果有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項，操作醫(yī)師簽名。c.操作后醫(yī)囑、注意事項記錄不全扣1分/處，無有關(guān)體征記錄扣2分。3）操作后回病室應(yīng)有醫(yī)囑、注意事項、有關(guān)體征的記錄。1）患者入院時、72h內(nèi)、出院時有醫(yī)患溝通記錄，內(nèi)容符合規(guī)a.放化療、特殊檢查、治療、大劑量或療程>5天的激素治療等、入院范。時、72h內(nèi)、出院時醫(yī)患溝通記錄等知情告知書缺1次扣10分。2）知情談話內(nèi)容包括：特殊檢查、費用較高的檢查、特殊治療、b.知情書中記錄不規(guī)范或缺項，扣0.5分/項（處）；無患方簽名的視體質(zhì)異�？赡苡械脑\療措施風(fēng)險、貴重、自費藥品使用等。作缺失扣10分。無患方簽署時間扣1分。3）入院后對診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記c.病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失。病重患者須錄，病危者要及時發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時間。有病重知情告知記錄，缺5分/次。4）自動出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近d.自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。親屬簽署意見并簽名。e.非患者或法定代理人簽署的各種醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的，扣35）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患分。缺相關(guān)人員身份證復(fù)印件扣2分。者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系，病歷有相關(guān)人員身份證復(fù)印件�？鄯旨袄碛�

日常病程記錄10有創(chuàng)診療操作記錄4醫(yī)患溝通、知情同意15項目分值評分要求評分說明1）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，。2）術(shù)前討論記錄（病情較重或手術(shù)難度較大時）內(nèi)容包括術(shù)前a.1-9項中內(nèi)容不規(guī)范或缺項，扣0.5-1分/處。準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、b.缺術(shù)前小結(jié)扣2分。參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小c.手術(shù)知情同意書內(nèi)容應(yīng)有患者本人或由其授權(quán)的委托人簽字，缺患結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣10分。疑難手術(shù)審批內(nèi)容缺項或3）手術(shù)知情同意書內(nèi)容符合規(guī)范（包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、不規(guī)范，扣2分/處。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽d.手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣2分/處。一助書寫的無主刀醫(yī)生名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名、簽署時間等）。簽字扣2分，二助及以下醫(yī)生書寫手術(shù)記錄的扣5分。手術(shù)記錄中內(nèi)4）凡置入內(nèi)置物前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號標識未粘貼各扣3-5分/項。缺手術(shù)5）術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話簽字記錄。記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣10分。6）手術(shù)記錄：術(shù)者書寫，第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，e.術(shù)后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項，扣2分/處。未按時記術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診錄或缺、無術(shù)后談話，扣10分。斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手f.缺主刀醫(yī)師術(shù)后48小時內(nèi)查房記錄或未按時查房扣2分。（主刀醫(yī)術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、師是主治醫(yī)師、查房記錄可合并）。切下標本處理等。g.手術(shù)安全核查記錄、切口標識、手術(shù)風(fēng)險評估缺一方簽字每處扣27）手術(shù)安全核查記錄、切口標識、手術(shù)風(fēng)險評估內(nèi)容完整、有分。無各扣10分。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士四方核對、確認并簽字。h.麻醉記錄、手術(shù)清點記錄缺項或不規(guī)范，扣2分/處。8）術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、i.無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點記錄各扣10分，病人回病房時一般情況、術(shù)后處理與注意點知等）。術(shù)后48麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。如內(nèi)容不規(guī)范，扣1-2分/處。小時內(nèi)須有主刀醫(yī)生查房的記錄（外院專家主刀由一助代替）。9）麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。10）體內(nèi)置入物應(yīng)有條形碼標識粘貼。1）常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。a.會診單不規(guī)范或缺項，扣1分/項。2）申請會診記錄簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理b.急會診1次未按時扣10分，普通會診1次扣1分。由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。c.病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情況，扣1分/次。3）會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。4）病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況。1）輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。2）有輸血前化驗檢查（急診術(shù)前留標本供術(shù)后補查）。a.記錄不規(guī)范或缺項，扣1分/項（處）。3）當天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、b.未按時記錄，缺患者知情選擇同意書，扣10分/次。有無輸血反應(yīng)。扣分及理由

圍手術(shù)期記錄15會診記錄2輸血、血制品使用2項目分值評分要求評分說明1）于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診a．1-3項記錄不規(guī)范，扣1分/項（處）。斷、手術(shù)患者應(yīng)注明手術(shù)名稱或方式、病理診斷內(nèi)容、出院醫(yī)b．未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。囑及注意事項。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復(fù)診的時間不明確，扣0.5分；注搶救經(jīng)過、參加搶救人員名單和職稱、死亡原因、死亡時間具意事項不全扣1分。體到分。c.死亡記錄中無死亡原因和時間，扣2分。2）出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。d．死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣30分。3）死亡病例討論記錄患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。1）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果。2）須輸血病例應(yīng)有輸血前檢查報告單或化驗結(jié)果記錄。a.各輔助檢查單不規(guī)范，扣1分/項（處）。3）手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、b.有醫(yī)囑一般檢查缺1次報告單且病程錄中無說明，扣2分/次。腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、c.對診斷與治療有重要價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺�？剖中g(shù)等可視病情而定）。1次報告單，扣5分/次。4）輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標記。5）住院期間檢查報告單完整無遺漏。1）每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間，取消醫(yī)囑應(yīng)有時間和有醫(yī)師簽名并用紅筆。a.醫(yī)囑單記錄不規(guī)范或缺，扣1分/項（處）。2）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。b.書寫不清扣1分。3）每項醫(yī)囑開具或停止或取消均應(yīng)有醫(yī)師簽名。a.診療措施如嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)1）診療措施合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范。定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過程欠合理，調(diào)整欠及時的酌情扣2-5分。2）診療過程合理、重要藥物、醫(yī)療措施調(diào)整及時。b.診斷名稱書寫準確、完整，不使用不通用的中文與英文簡稱，扣13）入院與出院主要診斷符合。分/處。c.主要診斷的依據(jù)不充分，扣3-5分。a.修（補）正不符合要求，一處扣1分，一處粘貼、涂改扣2分，重1）錯處用雙劃線劃去在其旁修（補）正，有修（補）正人簽名要部位超扣5-10分，可累計超扣。和時間并用紅筆，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。b.手書字跡潦草視情扣1-2分。頁碼標示錯誤或缺扣1分/處。病歷排2）字跡清楚，病歷排序正確，頁碼標識準確。序不正確，扣3分。3）病例嚴禁拷貝錯誤，內(nèi)容應(yīng)客觀準確不得相互矛盾，發(fā)現(xiàn)1c.發(fā)現(xiàn)不真實記錄、報告，一處超扣15分，可累計超扣。處扣2分并累計超扣。d.病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣10分�？截悓�(dǎo)致的嚴重錯誤，1處扣10分。e.電子打印病歷相應(yīng)部位須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生手寫簽名�？鄯旨袄碛�

出院（死亡）記錄5住院期間輔助檢查2醫(yī)囑單3診治合理性準確性5書寫基本要求2注：有下列情況之一者即為丙級病歷：1、死亡病歷無死亡討論。2、無出院錄、入院錄、病程記錄、危重患者無搶救記錄。3、無醫(yī)囑單。4、一類及一類以上手術(shù)無術(shù)前小結(jié)、無手術(shù)記錄單。5、一類及一類以上手術(shù)無麻醉記錄單（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明），體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)器械物品登記單。6、病危患者無特護記錄單。7、病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴重差錯事故。

附件九：抗菌藥物專項治理活動開展情況

科室檢查時間檢查專家檢查項目科室抗菌藥物使用20百分比1、有用藥指征；2、藥物選擇恰當；3、給藥劑量、時間、合理使用情況使用抗菌藥物患者20樣本培養(yǎng)率I類切口抗菌藥物20預(yù)防使用情況記錄完整和有分析（1、用有藥指征；2、用藥品名；3、病程記錄對使用抗用藥劑量；4、用藥途徑；5、用藥間隔時間；6、預(yù)防用每一小項2分，6、7如無預(yù)防菌藥物分析記錄等情況征；9、有細菌雪檢測；10、用藥溶媒得當）

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分值評分要求在院患者抗菌藥物使用數(shù)/在院患者總數(shù)×100評分說明抗菌藥物使用率≤60%，每高扣分原因于5%扣2分20方法得當；4、停藥有指征；5、聯(lián)合用藥指征明確。在院患者使用抗菌藥物標本留樣數(shù)/在院患者抗菌藥物使用總?cè)藬?shù)×100每小款4分按照≥30%得滿分，每低于2%扣2分1、有適應(yīng)證；2、藥物選擇得當；3、給藥時間準確；4、1、2、3每小項滿分4分；4使用抗菌藥物比例≤30%項滿分8分，每高于2%扣2分20藥有計劃給藥時間；7、停用藥物有描述；8、停藥有指需求和未停藥則不扣分

友情提示：本文中關(guān)于《陽信縣人民醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量安全月活動》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，陽信縣人民醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量安全月活動：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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