耐藥結(jié)核

耐藥結(jié)核：人為引發(fā)的災(zāi)難

作者:鄭靈巧

近日，世界衛(wèi)生組織在網(wǎng)站上發(fā)出警示說，較耐多藥結(jié)核更為嚴(yán)重的超級耐藥結(jié)核已出現(xiàn)，它不僅對抗結(jié)核一線藥物異煙肼、利福平具有耐藥性，而且對抗結(jié)核二線藥物也具有耐藥性，目前所有抗結(jié)核藥物都難以治療這種結(jié)核病。這種超級耐藥結(jié)核告訴我們什么？

超級耐藥結(jié)核并非今年新發(fā)我國實際已經(jīng)存在

中國CDC結(jié)核病防治臨床中心端木宏謹(jǐn)主任醫(yī)師、李亮副主任醫(yī)

師介紹，異煙肼和利福平是抗結(jié)核藥物中最為有效的藥物，被稱為抗結(jié)核一線藥物。結(jié)核病人排出的結(jié)核桿菌對任何一種抗結(jié)核藥物具有耐藥性，即為耐藥結(jié)核。若對異煙肼、利福平同時發(fā)生耐藥，即為耐多藥結(jié)核。超級耐藥結(jié)核是耐多藥結(jié)核中更為嚴(yán)重的一種，即不僅對抗結(jié)核一線藥物、而且對6種主要二線抗結(jié)核藥物中的至少3種也耐藥。

美國CDC與世界衛(wèi)生組織合作進行的一項對全球結(jié)核病實驗室網(wǎng)絡(luò)菌株調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在201*～201*年17690例菌株中，有20％為耐多藥結(jié)核，其中2％為超級耐藥結(jié)核。

端木宏謹(jǐn)指出，超級耐藥結(jié)核雖為今年首次報告，卻并非今年新發(fā)生。由于目前國際上對二線抗結(jié)核藥物耐藥檢測尚未建立規(guī)范化方法與標(biāo)準(zhǔn)，世界各國結(jié)核病人對二線抗結(jié)核藥物耐藥狀況很難具體評判，而且世界各國二線抗結(jié)核藥物使用種類也不相同。既往我國所開展的抗結(jié)核藥物耐藥調(diào)查，主要針對一線藥物。

依據(jù)數(shù)十年結(jié)核病臨床診治實踐，端木宏謹(jǐn)認(rèn)為，超級耐藥結(jié)核在我國實際已經(jīng)存在，只是在我國耐多藥結(jié)核中所占比重尚不清楚。

臨床上曾經(jīng)有過不少長期反復(fù)醫(yī)治而最終不治的重癥病例，其中有些恐怕就是超級耐藥結(jié)核病例。

監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示我國是耐藥結(jié)核最嚴(yán)重地區(qū)之一

發(fā)布時間：201*-9-16

根據(jù)世界衛(wèi)生組織與國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會確定，多米尼加共和國、愛沙尼亞、伊朗、象牙海岸、拉脫維亞、莫桑比克、中國、印度及俄聯(lián)邦的一些地區(qū)，為新結(jié)核病例耐多藥率大于3％的地區(qū)。

李亮告訴記者，我國目前有13個省區(qū)陸續(xù)加入全球結(jié)核病耐藥性監(jiān)測項目，目前已有8個省次完成全部監(jiān)測工作。監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：8個省區(qū)初始耐多藥最低為2.1％，最高為10.8％；獲得性耐多藥最低為15.7％，最高為36.8％；初始耐藥最低為14.8％，最高為35.7％；獲得性耐藥最低為33.7％，最高為66％。李亮說，8省區(qū)監(jiān)測結(jié)果提示，我國結(jié)核桿菌耐藥總的特點是耐藥率高、新病人耐藥率高、耐藥種類多、耐多藥率高。

耐藥結(jié)核不是“變異結(jié)核病”完全是人為所致

有報道稱，超級耐藥結(jié)核為“變異結(jié)核病”，對此，端木宏謹(jǐn)明確予以否定。端木宏謹(jǐn)說，自然界中存在的結(jié)核桿菌含有極少量耐藥菌，由染色體的自發(fā)突變而導(dǎo)致對某一種抗結(jié)核藥耐藥的發(fā)生，其概率極低�？梢酝耆�肯定的是，聯(lián)合使用3種有效的抗結(jié)核藥物時，發(fā)生抗結(jié)核藥物耐藥的幾率微乎其微。耐藥結(jié)核的發(fā)生完全是人為所致，不合理用藥、治療管理不善、藥物供應(yīng)不足與質(zhì)量不佳以及間斷用藥等，均是產(chǎn)生耐藥結(jié)核病例的重要原因。

端木宏謹(jǐn)說，超級耐藥結(jié)核的出現(xiàn)再度提示臨床醫(yī)生，一定要規(guī)范使用抗結(jié)核一線藥物，合理使用抗結(jié)核二線藥物。超級耐藥結(jié)核的出現(xiàn)也提示患者，務(wù)必嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，堅持規(guī)則服藥直至徹底治愈。

今年6月，李亮參加了由世界衛(wèi)生組織西太區(qū)舉辦的耐多藥結(jié)核

病治療管理培訓(xùn)。由于對每一個耐多藥結(jié)核病人采用個體化的規(guī)范治療，耐多藥結(jié)核得到了很好的控制。李亮說，實踐證明，耐藥結(jié)核通過規(guī)范治療能夠改變。

遏制結(jié)核耐藥不斷升級我國開始強化耐藥結(jié)核控制

流行病學(xué)資料證實，一個傳染性肺結(jié)核病人，一生中可以傳染15～20個健康人。而一個耐藥肺結(jié)核病人所造成的傳染，可使新被感染而發(fā)病的人，從一開始就是耐藥結(jié)核病患者。李亮指出，耐藥結(jié)核既是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，又是沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)問題。在治療花費上，一般結(jié)核病人的治療費用，每人僅需要150～200元；而耐多藥結(jié)核病人的治療費用，每人需要1.5萬元至兩萬元。結(jié)核病人因不能支付醫(yī)藥花費而中斷治療者，在臨床上并不少見。耐藥結(jié)核的不斷擴散，有可能使耐藥結(jié)核升級為新的不治之癥。

據(jù)悉，新近出臺的國家結(jié)核病防治規(guī)劃201*～201*年實施計劃已提出，到201*年，項目地區(qū)發(fā)現(xiàn)的耐多藥結(jié)核病人接受治療率達90％。目前，我國已開始建立以實驗室為基礎(chǔ)的結(jié)核病耐藥性監(jiān)測網(wǎng)，對耐藥情況進行動態(tài)監(jiān)測；第五輪全球基金中國耐多藥結(jié)核病防控項目即將啟動。

擴展閱讀：耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義

耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義

判斷結(jié)核病患者耐藥，需要通過實驗室藥物敏感試驗證實體外對一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥。傳統(tǒng)上，將抗結(jié)核藥物分為一線抗結(jié)核藥物（如：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等）和二線抗結(jié)核藥物（如：注射用類、氟喹諾酮類、口服抑菌類等）。結(jié)核病患者耐藥分為以下四種：

單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實對一種一線藥物抗結(jié)核藥物耐藥。

多耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實對不同時包括異煙肼、利福平在內(nèi)的一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥。

耐多藥（MDR－TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實至少對異煙肼、利福平耐藥。嚴(yán)重耐多藥（XDR－TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實除了至少對兩種主要一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產(chǎn)生耐藥，以及三種二線抗結(jié)核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥。

嚴(yán)重耐藥結(jié)核（XDR-TB）

1.什么是嚴(yán)重耐藥結(jié)核？

XDR-TB是嚴(yán)重耐藥結(jié)核的縮寫。全世界每三個人中就有一人感染潛伏性結(jié)核病菌（即結(jié)核細(xì)菌）。只有在這些細(xì)菌變?yōu)榛顒有詴r，人們才罹患結(jié)核。由于可降低人的免疫力的任何東西，例如艾滋病毒、年齡增長或某些醫(yī)學(xué)病癥，細(xì)菌變?yōu)榛顒有浴＝Y(jié)核通�？刹捎盟姆N標(biāo)準(zhǔn)或一線抗結(jié)核藥物的療程進行治療。如果這些藥物被濫用或管理不當(dāng)，則可發(fā)展為耐多藥結(jié)核（MDR-TB）。用二線藥物治療耐多藥結(jié)核所需時間更長，更加昂貴，并且產(chǎn)生更多副作用。在這些二線藥物也被濫用或管理不當(dāng)并因此也變得無效時，可發(fā)展為嚴(yán)重耐藥結(jié)核。由于嚴(yán)重耐藥結(jié)核對一線和二線藥物具有耐藥性，治療方案受到嚴(yán)重限制。因此，至關(guān)重要的是正確管理結(jié)核控制。2.什么是耐多藥結(jié)核和嚴(yán)重耐藥結(jié)核的醫(yī)學(xué)定義？

MDR-TB或耐多藥結(jié)核是耐藥結(jié)核的一種特定形式。在結(jié)核細(xì)菌對至少兩種最強有力的抗結(jié)核藥物異煙肼和利福平具有耐藥性時，產(chǎn)生耐多藥結(jié)核。嚴(yán)重耐藥結(jié)核是除耐多藥結(jié)核之外對任何氟喹諾酮類藥物以及三種二線注射藥物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一種具耐藥性的結(jié)核。嚴(yán)重耐藥結(jié)核的這一定義于201*年10月得到世衛(wèi)組織嚴(yán)重耐藥結(jié)核全球?qū)ｎ}小組的同意。

3.人如何感染嚴(yán)重耐藥結(jié)核？

肺結(jié)核（即肺部結(jié)核，最常見的感染部位）患者通常具有傳染性，并可通過咳嗽、打噴嚏或只是交談傳播該病，因為這會驅(qū)使結(jié)核細(xì)菌擴散到空氣中。人只要吸入少量這些病菌，即受到感染（雖然只有少數(shù)人感染結(jié)核�。�。有時候如果這些細(xì)菌來自耐藥結(jié)核患者，它們早已具有耐藥性。形成耐多藥結(jié)核或嚴(yán)重耐藥結(jié)核的第二個途徑是患者自身的結(jié)核產(chǎn)生耐藥性。在抗結(jié)核藥物被濫用或管理不當(dāng)時可出現(xiàn)這種情況。這發(fā)生在結(jié)核控制規(guī)劃管理不當(dāng)時，例如當(dāng)患者未獲得適當(dāng)支持以完成其全部療程時；當(dāng)衛(wèi)生保健提供者給予錯誤治療或錯誤劑量，或治療時間太短時；當(dāng)分發(fā)藥品的診所藥物供應(yīng)不穩(wěn)定時；或者當(dāng)藥物的質(zhì)量低劣時。4.XDR-TB可怎樣容易地傳播？

XDR-TB和任何其它形式的結(jié)核在傳播速度方面可能沒有差別。結(jié)核細(xì)菌的傳播取決于任何一個地方傳染性患者的數(shù)量和密度以及存在受感染風(fēng)險較大的人（例如艾滋病毒/艾滋病患者）等因素。以往未受感染者與傳染性病例在同一間房間內(nèi)度過的時間越長，受感染的風(fēng)險越大。在結(jié)核細(xì)菌含量高的情況下，傳播的風(fēng)險增加，例如可發(fā)生在過度擁擠的住房、醫(yī)院或監(jiān)獄等封閉的環(huán)境中。如果通風(fēng)不良，風(fēng)險將進一步增加。如果傳染性患者獲得適當(dāng)治療，傳播的風(fēng)險將減少并且最終消除。

5.XDR-TB是否可被治愈或得到治療？

是的，在某些情況下。具有良好結(jié)核控制規(guī)劃的若干國家已顯示，有可能治愈多達30%的受感染者。但是，成功的結(jié)果還極大地取決于耐藥程度、疾病的嚴(yán)重程度以及患者的免疫系統(tǒng)是否受到損害。至關(guān)重要的是，治療結(jié)核患者的臨床醫(yī)生意識到耐藥性的可能性并可利用能提供早期準(zhǔn)確診斷的實驗室，以便盡快提供有效治療。有效治療要求向在治療此類病例方面有特殊技術(shù)專長的臨床醫(yī)生提供所有六類二線藥物。6.XDR-TB是否常見？

目前我們尚不清楚，但是XDR-TB是罕見的。然而，世衛(wèi)組織估計，201*年全世界有約50萬耐多藥結(jié)核病例，并且在產(chǎn)生嚴(yán)重耐藥結(jié)核之前通常必須出現(xiàn)耐多藥結(jié)核。我們還知道，來自迄今開展的唯一全球研究的結(jié)果顯示，在有些地方，也許多達19%的耐多藥結(jié)核病例實際上是嚴(yán)重耐藥結(jié)核，但這可能是不尋常的。在治療耐多藥結(jié)核的二線藥物被濫用的任何地方，存在著嚴(yán)重耐藥結(jié)核的可能性。正在緊急開展研究，以便有更多了解。7.一個人如何能感染XDR-TB？

大多數(shù)有正常免疫力的健康人可能永遠(yuǎn)不會罹患結(jié)核，除非他們大量接觸未得到治療或治療不滿一周的傳染性病例。盡管那樣，90%的結(jié)核細(xì)菌感染者從不發(fā)展為結(jié)核病。這適用于嚴(yán)重耐藥結(jié)核以及“普通”結(jié)核。但是，艾滋病毒感染者與結(jié)核患者密切接觸，更有可能感染結(jié)核和患病。應(yīng)鼓勵他們所接觸的結(jié)核患者遵循咳嗽的良好衛(wèi)生習(xí)慣，例如，當(dāng)他們咳嗽時，用手帕掩蓋口部，或甚至在治療的初期階段，使用供外科手術(shù)使用的口罩，尤其在通風(fēng)不良的封閉環(huán)境中。在戶外，感染結(jié)核的風(fēng)險極低�？偟膩碚f，由于嚴(yán)重耐藥結(jié)核病例仍然極為少見，感染嚴(yán)重耐藥結(jié)核的機會比普通結(jié)核甚至更低。

8.已罹患“普通”結(jié)核即非耐藥結(jié)核患者怎樣能避免感染XDR-TB？

最重要的是患者繼續(xù)按照規(guī)定準(zhǔn)確接受所有治療。不應(yīng)漏掉劑量，但是，如果治療進程預(yù)定每隔一天服藥：所謂“間歇性治療”，這尤其重要。首先，應(yīng)將治療進行到底。如果患者發(fā)現(xiàn)副作用問題，例如片劑使他們感到惡心，他們應(yīng)通知他們的臨床醫(yī)生或護士，因為通常存在著非常簡單的解決辦法。如果患者由于任何原因必須離開，他們應(yīng)確保為旅行期間攜帶足夠藥片。9.為什么我們以前從未聽說過XDR-TB？

一些年以來，我們已在世界各地看到我們今天稱為嚴(yán)重耐藥結(jié)核的極高耐藥結(jié)核孤立病例。使用的所有抗結(jié)核藥物已存在很多時間。如果它們未得到審慎使用，就可形成耐藥性。只是最近隨著我們在越來越多的國家開展耐藥性定期調(diào)查，并且隨著實驗室能力的提高，這些病例以更多數(shù)量獲得報告。這已導(dǎo)致對該問題進行更密切研究和給予命名。10.各國如何預(yù)防XDR-TB?

通過確保其國家結(jié)核控制規(guī)劃的工作以及所有執(zhí)業(yè)人員與結(jié)核患者一起努力，按照國際結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)進行，各國可預(yù)防嚴(yán)重耐藥結(jié)核。這些強調(diào)向所有結(jié)核患者，包括耐藥結(jié)核患者提供正確診斷和治療；保證經(jīng)常及時供應(yīng)所有抗結(jié)核藥物；正確管理抗結(jié)核藥物和向患者提供支持以便最大限度遵守規(guī)定的治療方案；在一個有適當(dāng)通風(fēng)的中心照顧嚴(yán)重耐藥結(jié)核病例，以及最大限度減少與其他患者的接觸，特別是與艾滋病毒患者的接觸，尤其在治療有機會減少傳染性之前的初期。11.稱為卡介苗的結(jié)核疫苗能否預(yù)防XDR-TB？

卡介苗可在兒童中預(yù)防嚴(yán)重類型的結(jié)核，例如結(jié)核腦膜炎。預(yù)期卡介苗在兒童中預(yù)防嚴(yán)重類型的結(jié)核方面具有相同作用，即使他們接觸了嚴(yán)重耐藥結(jié)核，但是它可能在成人中預(yù)防結(jié)核最常見和最具傳染性類型即肺結(jié)核方面不那么有效。因此，卡介苗對嚴(yán)重耐藥結(jié)核的作用可能非常有限。迫切需要新的疫苗，并且世衛(wèi)組織和控制結(jié)核伙伴關(guān)系成員正在積極致力于研制新疫苗。12.什么是嚴(yán)重耐藥結(jié)核與艾滋病毒/艾滋病之間的聯(lián)系？為什么在一些地方嚴(yán)重耐藥結(jié)核如此高地與艾滋病毒有聯(lián)系或關(guān)聯(lián)？大多數(shù)艾滋病-結(jié)核患者是否現(xiàn)已感染耐多藥結(jié)核和嚴(yán)重耐藥結(jié)核？

結(jié)核是艾滋病毒/艾滋病患者中最常見的感染之一-因為如此多的人已感染結(jié)核細(xì)菌（見上文1）。在嚴(yán)重耐藥結(jié)核是最常見的地方，與未感染艾滋病毒的人相比，艾滋病毒感染者由于免疫力減弱，面臨感染嚴(yán)重耐藥結(jié)核的更大風(fēng)險。如果在這些地方有許多艾滋病毒感染者，那么在嚴(yán)重耐藥結(jié)核與艾滋病毒之間有著強有力的聯(lián)系。幸運的是，在艾滋病毒感染率高的大多數(shù)地方，嚴(yán)重耐藥結(jié)核并不普遍。由于這一原因，罹患結(jié)核的大多數(shù)艾滋病毒感染者有對藥物敏感結(jié)核或普通結(jié)核，并可用標(biāo)準(zhǔn)一線抗結(jié)核藥物進行治療（見上文1）。對于艾滋病毒感染者，用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療可能如同減少感染普通結(jié)核一樣，減少感染嚴(yán)重耐藥結(jié)核的風(fēng)險13.我怎樣知道我是否有結(jié)核或嚴(yán)重耐藥結(jié)核？

嚴(yán)重耐藥結(jié)核的癥狀與普通或?qū)λ幬锩舾薪Y(jié)核的癥狀并無不同：咳嗽，伴有稠的混濁粘液（或痰），有時候有血，持續(xù)兩周以上；發(fā)燒、寒顫和盜汗；疲勞和肌肉無力；體重減輕；以及在某些情況下氣喘和胸痛。如果你有這些癥狀，并不意味著你有嚴(yán)重耐藥結(jié)核，但確實意味著你必須去看醫(yī)生進行檢查。如果你是一名結(jié)核患者并且正在接受治療，如果在幾周治療之后至少其中一些癥狀仍未改善，你應(yīng)通知你的臨床醫(yī)生或護士。14.前往已確定有嚴(yán)重耐藥結(jié)核的地方是否安全？

雖然仍然極其罕見，但是在全世界每一個區(qū)域都已發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重耐藥結(jié)核。如果真與嚴(yán)重耐藥結(jié)核患者接觸，風(fēng)險最大者系對傳染病免疫力減弱者，例如艾滋病毒感染者或可削弱個體免疫力的其它病癥患者。還要建議這些人應(yīng)避免未采取感染控制措施的高危地區(qū)。航空旅行本身只具有極小的感染任何類型結(jié)核的風(fēng)險。擔(dān)憂訪問發(fā)生嚴(yán)重耐藥結(jié)核國家或其它健康風(fēng)險的旅行者應(yīng)向其醫(yī)生、國家當(dāng)局或信任的旅行網(wǎng)站，例如世衛(wèi)組織國際旅行與健康網(wǎng)站尋求咨詢。15.一個人如果已接觸已知或疑似嚴(yán)重耐藥結(jié)核病例，應(yīng)做些什么？

任何人已接觸已知或懷疑有嚴(yán)重耐藥結(jié)核的某人，應(yīng)向醫(yī)生或當(dāng)?shù)亟Y(jié)核診所咨詢或篩檢以確定他們是否罹患結(jié)核。如果這個人有任何結(jié)核癥狀，這是極其重要的。如果他們有咳嗽，請他們提供痰的樣本，將檢驗是否有結(jié)核證據(jù)。將在診所開展若干其它檢測，包括皮膚試驗和拍胸部X光照片。如果發(fā)現(xiàn)患有結(jié)核，將開始用這個人的結(jié)核最有可能作出應(yīng)答的藥物進行治療。如果有任何結(jié)核細(xì)菌感染的證據(jù)但無結(jié)核病，可給予預(yù)防性治療（藥物的選擇取決于已知耐藥性模式），或者只是要求這個人定期進行檢驗。

16.衛(wèi)生保健工作者，特別是本身可能是艾滋病毒陽性者，面臨哪些由嚴(yán)重耐藥結(jié)核帶來的風(fēng)險？

為保護可能接觸傳染性結(jié)核患者的衛(wèi)生保健工作，必須在衛(wèi)生保健設(shè)施中始終實施適當(dāng)和嚴(yán)格的感染控制措施。還鼓勵衛(wèi)生保健工作者確信他們了解自己的艾滋病毒狀況，以便他們可避免使自己面臨暴露的風(fēng)險。

17.嚴(yán)重耐藥結(jié)核如何能迅速得到診斷？

這取決于患者對衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性。如果在痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核細(xì)菌，在一兩天內(nèi)即可作出診斷，但是這一結(jié)果不能區(qū)分對藥物敏感結(jié)核與耐藥結(jié)核。要評價藥物敏感性，必須在合適的實驗室對細(xì)菌進行培養(yǎng)和檢測。以這種方式對結(jié)核、尤其是嚴(yán)重耐藥結(jié)核進行最后診斷，可能需要6-16周。要縮短診斷所需時間，迫切需要新的結(jié)核快速診斷工具。18.世衛(wèi)組織正在為抗擊嚴(yán)重耐藥結(jié)核開展哪些工作？

首先，世衛(wèi)組織正在確保負(fù)責(zé)結(jié)核控制的衛(wèi)生當(dāng)局獲得關(guān)于嚴(yán)重耐藥結(jié)核的準(zhǔn)確信息。其次，世衛(wèi)組織正在強調(diào)良好的結(jié)核控制首先可預(yù)防耐藥性的出現(xiàn)，并且耐多藥結(jié)核的正確治療可預(yù)防嚴(yán)重耐藥結(jié)核的出現(xiàn)。這完全符合201*年3月啟動的新的控制結(jié)核戰(zhàn)略。第三，世衛(wèi)組織正在傳播201*年5月發(fā)表的供國家結(jié)核控制規(guī)劃管理人員使用的耐多藥結(jié)核準(zhǔn)則，以幫助各國建立有效規(guī)劃抗擊耐藥結(jié)核。第四，世衛(wèi)組織控制結(jié)核和艾滋病毒司正在通過世衛(wèi)組織嚴(yán)重耐藥結(jié)核全球?qū)ｎ}小組協(xié)調(diào)國際應(yīng)對，該專題小組于201*年10月首次舉行會議。關(guān)于嚴(yán)重耐藥結(jié)核以及相關(guān)結(jié)核問題的最新信息和定期簡報將在世衛(wèi)組織控制結(jié)核和控制結(jié)核伙伴關(guān)系網(wǎng)站上發(fā)表。

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