耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義

耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義

判斷結(jié)核病患者耐藥，需要通過(guò)實(shí)驗(yàn)室藥物敏感試驗(yàn)證實(shí)體外對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥。傳統(tǒng)上，將抗結(jié)核藥物分為一線抗結(jié)核藥物（如：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等）和二線抗結(jié)核藥物（如：注射用類、氟喹諾酮類、口服抑菌類等）。結(jié)核病患者耐藥分為以下四種：

單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)對(duì)一種一線藥物抗結(jié)核藥物耐藥。

多耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)對(duì)不同時(shí)包括異煙肼、利福平在內(nèi)的一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥。

耐多藥（MDR－TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)至少對(duì)異煙肼、利福平耐藥。嚴(yán)重耐多藥（XDR－TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)除了至少對(duì)兩種主要一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平耐藥外，還對(duì)任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產(chǎn)生耐藥，以及三種二線抗結(jié)核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥。

嚴(yán)重耐藥結(jié)核（XDR-TB）

1.什么是嚴(yán)重耐藥結(jié)核？

XDR-TB是嚴(yán)重耐藥結(jié)核的縮寫。全世界每三個(gè)人中就有一人感染潛伏性結(jié)核病菌（即結(jié)核細(xì)菌）。只有在這些細(xì)菌變?yōu)榛顒?dòng)性時(shí)，人們才罹患結(jié)核。由于可降低人的免疫力的任何東西，例如艾滋病毒、年齡增長(zhǎng)或某些醫(yī)學(xué)病癥，細(xì)菌變?yōu)榛顒?dòng)性。結(jié)核通�？刹捎盟姆N標(biāo)準(zhǔn)或一線抗結(jié)核藥物的療程進(jìn)行治療。如果這些藥物被濫用或管理不當(dāng)，則可發(fā)展為耐多藥結(jié)核（MDR-TB）。用二線藥物治療耐多藥結(jié)核所需時(shí)間更長(zhǎng)，更加昂貴，并且產(chǎn)生更多副作用。在這些二線藥物也被濫用或管理不當(dāng)并因此也變得無(wú)效時(shí)，可發(fā)展為嚴(yán)重耐藥結(jié)核。由于嚴(yán)重耐藥結(jié)核對(duì)一線和二線藥物具有耐藥性，治療方案受到嚴(yán)重限制。因此，至關(guān)重要的是正確管理結(jié)核控制。2.什么是耐多藥結(jié)核和嚴(yán)重耐藥結(jié)核的醫(yī)學(xué)定義？

MDR-TB或耐多藥結(jié)核是耐藥結(jié)核的一種特定形式。在結(jié)核細(xì)菌對(duì)至少兩種最強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物異煙肼和利福平具有耐藥性時(shí)，產(chǎn)生耐多藥結(jié)核。嚴(yán)重耐藥結(jié)核是除耐多藥結(jié)核之外對(duì)任何氟喹諾酮類藥物以及三種二線注射藥物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一種具耐藥性的結(jié)核。嚴(yán)重耐藥結(jié)核的這一定義于201*年10月得到世衛(wèi)組織嚴(yán)重耐藥結(jié)核全球?qū)ｎ}小組的同意。

3.人如何感染嚴(yán)重耐藥結(jié)核？

肺結(jié)核（即肺部結(jié)核，最常見(jiàn)的感染部位）患者通常具有傳染性，并可通過(guò)咳嗽、打噴嚏或只是交談傳播該病，因?yàn)檫@會(huì)驅(qū)使結(jié)核細(xì)菌擴(kuò)散到空氣中。人只要吸入少量這些病菌，即受到感染（雖然只有少數(shù)人感染結(jié)核�。�。有時(shí)候如果這些細(xì)菌來(lái)自耐藥結(jié)核患者，它們?cè)缫丫哂心退幮�。形成耐多藥結(jié)核或嚴(yán)重耐藥結(jié)核的第二個(gè)途徑是患者自身的結(jié)核產(chǎn)生耐藥性。在抗結(jié)核藥物被濫用或管理不當(dāng)時(shí)可出現(xiàn)這種情況。這發(fā)生在結(jié)核控制規(guī)劃管理不當(dāng)時(shí)，例如當(dāng)患者未獲得適當(dāng)支持以完成其全部療程時(shí)；當(dāng)衛(wèi)生保健提供者給予錯(cuò)誤治療或錯(cuò)誤劑量，或治療時(shí)間太短時(shí)；當(dāng)分發(fā)藥品的診所藥物供應(yīng)不穩(wěn)定時(shí)；或者當(dāng)藥物的質(zhì)量低劣時(shí)。4.XDR-TB可怎樣容易地傳播？

XDR-TB和任何其它形式的結(jié)核在傳播速度方面可能沒(méi)有差別。結(jié)核細(xì)菌的傳播取決于任何一個(gè)地方傳染性患者的數(shù)量和密度以及存在受感染風(fēng)險(xiǎn)較大的人（例如艾滋病毒/艾滋病患者）等因素。以往未受感染者與傳染性病例在同一間房間內(nèi)度過(guò)的時(shí)間越長(zhǎng)，受感染的風(fēng)險(xiǎn)越大。在結(jié)核細(xì)菌含量高的情況下，傳播的風(fēng)險(xiǎn)增加，例如可發(fā)生在過(guò)度擁擠的住房、醫(yī)院或監(jiān)獄等封閉的環(huán)境中。如果通風(fēng)不良，風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增加。如果傳染性患者獲得適當(dāng)治療，傳播的風(fēng)險(xiǎn)將減少并且最終消除。

5.XDR-TB是否可被治愈或得到治療？

是的，在某些情況下。具有良好結(jié)核控制規(guī)劃的若干國(guó)家已顯示，有可能治愈多達(dá)30%的受感染者。但是，成功的結(jié)果還極大地取決于耐藥程度、疾病的嚴(yán)重程度以及患者的免疫系統(tǒng)是否受到損害。至關(guān)重要的是，治療結(jié)核患者的臨床醫(yī)生意識(shí)到耐藥性的可能性并可利用能提供早期準(zhǔn)確診斷的實(shí)驗(yàn)室，以便盡快提供有效治療。有效治療要求向在治療此類病例方面有特殊技術(shù)專長(zhǎng)的臨床醫(yī)生提供所有六類二線藥物。6.XDR-TB是否常見(jiàn)？

目前我們尚不清楚，但是XDR-TB是罕見(jiàn)的。然而，世衛(wèi)組織估計(jì)，201*年全世界有約50萬(wàn)耐多藥結(jié)核病例，并且在產(chǎn)生嚴(yán)重耐藥結(jié)核之前通常必須出現(xiàn)耐多藥結(jié)核。我們還知道，來(lái)自迄今開(kāi)展的唯一全球研究的結(jié)果顯示，在有些地方，也許多達(dá)19%的耐多藥結(jié)核病例實(shí)際上是嚴(yán)重耐藥結(jié)核，但這可能是不尋常的。在治療耐多藥結(jié)核的二線藥物被濫用的任何地方，存在著嚴(yán)重耐藥結(jié)核的可能性。正在緊急開(kāi)展研究，以便有更多了解。7.一個(gè)人如何能感染XDR-TB？

大多數(shù)有正常免疫力的健康人可能永遠(yuǎn)不會(huì)罹患結(jié)核，除非他們大量接觸未得到治療或治療不滿一周的傳染性病例。盡管那樣，90%的結(jié)核細(xì)菌感染者從不發(fā)展為結(jié)核病。這適用于嚴(yán)重耐藥結(jié)核以及“普通”結(jié)核。但是，艾滋病毒感染者與結(jié)核患者密切接觸，更有可能感染結(jié)核和患病。應(yīng)鼓勵(lì)他們所接觸的結(jié)核患者遵循咳嗽的良好衛(wèi)生習(xí)慣，例如，當(dāng)他們咳嗽時(shí)，用手帕掩蓋口部，或甚至在治療的初期階段，使用供外科手術(shù)使用的口罩，尤其在通風(fēng)不良的封閉環(huán)境中。在戶外，感染結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)極低。總的來(lái)說(shuō)，由于嚴(yán)重耐藥結(jié)核病例仍然極為少見(jiàn)，感染嚴(yán)重耐藥結(jié)核的機(jī)會(huì)比普通結(jié)核甚至更低。

8.已罹患“普通”結(jié)核即非耐藥結(jié)核患者怎樣能避免感染XDR-TB？

最重要的是患者繼續(xù)按照規(guī)定準(zhǔn)確接受所有治療。不應(yīng)漏掉劑量，但是，如果治療進(jìn)程預(yù)定每隔一天服藥：所謂“間歇性治療”，這尤其重要。首先，應(yīng)將治療進(jìn)行到底。如果患者發(fā)現(xiàn)副作用問(wèn)題，例如片劑使他們感到惡心，他們應(yīng)通知他們的臨床醫(yī)生或護(hù)士，因?yàn)橥ǔ４嬖谥�非常�?jiǎn)單的解決辦法。如果患者由于任何原因必須離開(kāi)，他們應(yīng)確保為旅行期間攜帶足夠藥片。9.為什么我們以前從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)XDR-TB？

一些年以來(lái)，我們已在世界各地看到我們今天稱為嚴(yán)重耐藥結(jié)核的極高耐藥結(jié)核孤立病例。使用的所有抗結(jié)核藥物已存在很多時(shí)間。如果它們未得到審慎使用，就可形成耐藥性。只是最近隨著我們?cè)谠絹?lái)越多的國(guó)家開(kāi)展耐藥性定期調(diào)查，并且隨著實(shí)驗(yàn)室能力的提高，這些病例以更多數(shù)量獲得報(bào)告。這已導(dǎo)致對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行更密切研究和給予命名。10.各國(guó)如何預(yù)防XDR-TB?

通過(guò)確保其國(guó)家結(jié)核控制規(guī)劃的工作以及所有執(zhí)業(yè)人員與結(jié)核患者一起努力，按照國(guó)際結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，各國(guó)可預(yù)防嚴(yán)重耐藥結(jié)核。這些強(qiáng)調(diào)向所有結(jié)核患者，包括耐藥結(jié)核患者提供正確診斷和治療；保證經(jīng)常及時(shí)供應(yīng)所有抗結(jié)核藥物；正確管理抗結(jié)核藥物和向患者提供支持以便最大限度遵守規(guī)定的治療方案；在一個(gè)有適當(dāng)通風(fēng)的中心照顧嚴(yán)重耐藥結(jié)核病例，以及最大限度減少與其他患者的接觸，特別是與艾滋病毒患者的接觸，尤其在治療有機(jī)會(huì)減少傳染性之前的初期。11.稱為卡介苗的結(jié)核疫苗能否預(yù)防XDR-TB？

卡介苗可在兒童中預(yù)防嚴(yán)重類型的結(jié)核，例如結(jié)核腦膜炎。預(yù)期卡介苗在兒童中預(yù)防嚴(yán)重類型的結(jié)核方面具有相同作用，即使他們接觸了嚴(yán)重耐藥結(jié)核，但是它可能在成人中預(yù)防結(jié)核最常見(jiàn)和最具傳染性類型即肺結(jié)核方面不那么有效。因此，卡介苗對(duì)嚴(yán)重耐藥結(jié)核的作用可能非常有限。迫切需要新的疫苗，并且世衛(wèi)組織和控制結(jié)核伙伴關(guān)系成員正在積極致力于研制新疫苗。12.什么是嚴(yán)重耐藥結(jié)核與艾滋病毒/艾滋病之間的聯(lián)系？為什么在一些地方嚴(yán)重耐藥結(jié)核如此高地與艾滋病毒有聯(lián)系或關(guān)聯(lián)？大多數(shù)艾滋病-結(jié)核患者是否現(xiàn)已感染耐多藥結(jié)核和嚴(yán)重耐藥結(jié)核？

結(jié)核是艾滋病毒/艾滋病患者中最常見(jiàn)的感染之一-因?yàn)槿绱硕嗟娜艘迅腥窘Y(jié)核細(xì)菌（見(jiàn)上文1）。在嚴(yán)重耐藥結(jié)核是最常見(jiàn)的地方，與未感染艾滋病毒的人相比，艾滋病毒感染者由于免疫力減弱，面臨感染嚴(yán)重耐藥結(jié)核的更大風(fēng)險(xiǎn)。如果在這些地方有許多艾滋病毒感染者，那么在嚴(yán)重耐藥結(jié)核與艾滋病毒之間有著強(qiáng)有力的聯(lián)系。幸運(yùn)的是，在艾滋病毒感染率高的大多數(shù)地方，嚴(yán)重耐藥結(jié)核并不普遍。由于這一原因，罹患結(jié)核的大多數(shù)艾滋病毒感染者有對(duì)藥物敏感結(jié)核或普通結(jié)核，并可用標(biāo)準(zhǔn)一線抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療（見(jiàn)上文1）。對(duì)于艾滋病毒感染者，用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療可能如同減少感染普通結(jié)核一樣，減少感染嚴(yán)重耐藥結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)13.我怎樣知道我是否有結(jié)核或嚴(yán)重耐藥結(jié)核？

嚴(yán)重耐藥結(jié)核的癥狀與普通或?qū)λ幬锩舾薪Y(jié)核的癥狀并無(wú)不同：咳嗽，伴有稠的混濁粘液（或痰），有時(shí)候有血，持續(xù)兩周以上；發(fā)燒、寒顫和盜汗；疲勞和肌肉無(wú)力；體重減輕；以及在某些情況下氣喘和胸痛。如果你有這些癥狀，并不意味著你有嚴(yán)重耐藥結(jié)核，但確實(shí)意味著你必須去看醫(yī)生進(jìn)行檢查。如果你是一名結(jié)核患者并且正在接受治療，如果在幾周治療之后至少其中一些癥狀仍未改善，你應(yīng)通知你的臨床醫(yī)生或護(hù)士。14.前往已確定有嚴(yán)重耐藥結(jié)核的地方是否安全？

雖然仍然極其罕見(jiàn)，但是在全世界每一個(gè)區(qū)域都已發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重耐藥結(jié)核。如果真與嚴(yán)重耐藥結(jié)核患者接觸，風(fēng)險(xiǎn)最大者系對(duì)傳染病免疫力減弱者，例如艾滋病毒感染者或可削弱個(gè)體免疫力的其它病癥患者。還要建議這些人應(yīng)避免未采取感染控制措施的高危地區(qū)。航空旅行本身只具有極小的感染任何類型結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)。擔(dān)憂訪問(wèn)發(fā)生嚴(yán)重耐藥結(jié)核國(guó)家或其它健康風(fēng)險(xiǎn)的旅行者應(yīng)向其醫(yī)生、國(guó)家當(dāng)局或信任的旅行網(wǎng)站，例如世衛(wèi)組織國(guó)際旅行與健康網(wǎng)站尋求咨詢。15.一個(gè)人如果已接觸已知或疑似嚴(yán)重耐藥結(jié)核病例，應(yīng)做些什么？

任何人已接觸已知或懷疑有嚴(yán)重耐藥結(jié)核的某人，應(yīng)向醫(yī)生或當(dāng)?shù)亟Y(jié)核診所咨詢或篩檢以確定他們是否罹患結(jié)核。如果這個(gè)人有任何結(jié)核癥狀，這是極其重要的。如果他們有咳嗽，請(qǐng)他們提供痰的樣本，將檢驗(yàn)是否有結(jié)核證據(jù)。將在診所開(kāi)展若干其它檢測(cè)，包括皮膚試驗(yàn)和拍胸部X光照片。如果發(fā)現(xiàn)患有結(jié)核，將開(kāi)始用這個(gè)人的結(jié)核最有可能作出應(yīng)答的藥物進(jìn)行治療。如果有任何結(jié)核細(xì)菌感染的證據(jù)但無(wú)結(jié)核病，可給予預(yù)防性治療（藥物的選擇取決于已知耐藥性模式），或者只是要求這個(gè)人定期進(jìn)行檢驗(yàn)。

16.衛(wèi)生保健工作者，特別是本身可能是艾滋病毒陽(yáng)性者，面臨哪些由嚴(yán)重耐藥結(jié)核帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)？

為保護(hù)可能接觸傳染性結(jié)核患者的衛(wèi)生保健工作，必須在衛(wèi)生保健設(shè)施中始終實(shí)施適當(dāng)和嚴(yán)格的感染控制措施。還鼓勵(lì)衛(wèi)生保健工作者確信他們了解自己的艾滋病毒狀況，以便他們可避免使自己面臨暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

17.嚴(yán)重耐藥結(jié)核如何能迅速得到診斷？

這取決于患者對(duì)衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性。如果在痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核細(xì)菌，在一兩天內(nèi)即可作出診斷，但是這一結(jié)果不能區(qū)分對(duì)藥物敏感結(jié)核與耐藥結(jié)核。要評(píng)價(jià)藥物敏感性，必須在合適的實(shí)驗(yàn)室對(duì)細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)和檢測(cè)。以這種方式對(duì)結(jié)核、尤其是嚴(yán)重耐藥結(jié)核進(jìn)行最后診斷，可能需要6-16周。要縮短診斷所需時(shí)間，迫切需要新的結(jié)核快速診斷工具。18.世衛(wèi)組織正在為抗擊嚴(yán)重耐藥結(jié)核開(kāi)展哪些工作？

首先，世衛(wèi)組織正在確保負(fù)責(zé)結(jié)核控制的衛(wèi)生當(dāng)局獲得關(guān)于嚴(yán)重耐藥結(jié)核的準(zhǔn)確信息。其次，世衛(wèi)組織正在強(qiáng)調(diào)良好的結(jié)核控制首先可預(yù)防耐藥性的出現(xiàn)，并且耐多藥結(jié)核的正確治療可預(yù)防嚴(yán)重耐藥結(jié)核的出現(xiàn)。這完全符合201*年3月啟動(dòng)的新的控制結(jié)核戰(zhàn)略。第三，世衛(wèi)組織正在傳播201*年5月發(fā)表的供國(guó)家結(jié)核控制規(guī)劃管理人員使用的耐多藥結(jié)核準(zhǔn)則，以幫助各國(guó)建立有效規(guī)劃抗擊耐藥結(jié)核。第四，世衛(wèi)組織控制結(jié)核和艾滋病毒司正在通過(guò)世衛(wèi)組織嚴(yán)重耐藥結(jié)核全球?qū)ｎ}小組協(xié)調(diào)國(guó)際應(yīng)對(duì)，該專題小組于201*年10月首次舉行會(huì)議。關(guān)于嚴(yán)重耐藥結(jié)核以及相關(guān)結(jié)核問(wèn)題的最新信息和定期簡(jiǎn)報(bào)將在世衛(wèi)組織控制結(jié)核和控制結(jié)核伙伴關(guān)系網(wǎng)站上發(fā)表。

擴(kuò)展閱讀：耐藥結(jié)核病對(duì)策

耐藥結(jié)核病對(duì)策

幾組數(shù)據(jù):1.全球結(jié)核病概況:(1).結(jié)核病發(fā)病率:

發(fā)達(dá)國(guó)家:20以下/10萬(wàn),亞洲和非洲:100－250/10萬(wàn),世界最窮國(guó)家:250/10萬(wàn)。

(2).全球近20億人受結(jié)核菌感染。

(3).現(xiàn)有201*萬(wàn)結(jié)核病人，其中75－80%有可能發(fā)生為多種耐藥病例。(4).每年新發(fā)生結(jié)核病人800－1000萬(wàn)。

(5).全球已有5000萬(wàn)人受到多種耐藥結(jié)核的感染。

(6).至少有1300萬(wàn)結(jié)核病例處于發(fā)生多種耐藥結(jié)核菌危險(xiǎn)中。(7).初步估算已有10萬(wàn)例多種耐藥病例。(8).每年有300萬(wàn)人死于結(jié)核病。

2.201*年全國(guó)第4次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示:

(1).全國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為367/10萬(wàn),菌陽(yáng)患病率為160/10萬(wàn),涂陽(yáng)患病率為122/10萬(wàn)。(1990年涂陽(yáng)患病率為107.6/10萬(wàn))。結(jié)核病死亡率為9.8/10萬(wàn)。

(2).估算:全國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核病人約500萬(wàn)人;結(jié)核病傳染源200萬(wàn)人;每年全國(guó)結(jié)核病死亡15萬(wàn)人,超過(guò)其它傳染病死亡之總和。

3.耐藥病例的增多是引起結(jié)核病蔓延的主要因素之一,我國(guó)屬于高耐藥性地區(qū)，起始耐藥率28.1%,繼發(fā)耐藥率41.1%。

耐藥結(jié)核病對(duì)策一.耐藥性的分類及意義1.天然耐藥:

定義:指某些結(jié)核分枝桿菌未經(jīng)與某一特殊藥物接觸，天然對(duì)其具有耐藥性，是一種特異耐藥性。如:牛型→PZA，非洲型→TB1。意義:作為分類學(xué)標(biāo)記用于菌種鑒定。2.野生型耐藥突變菌:

定義:指接觸藥物之前發(fā)生遺傳突變，對(duì)某些藥具有耐藥性的菌株，其出現(xiàn)的頻度依不同的藥物而異。如:PZA:10-4,RFP:10-7。意義:是不適當(dāng)治療時(shí)產(chǎn)生獲得性耐藥的基礎(chǔ)。3.原發(fā)耐藥性:

定義:從未接受過(guò)結(jié)核化療的人，由于感染了另一個(gè)病人的耐藥結(jié)核菌而對(duì)一種或一種以上抗結(jié)核藥物的耐藥性。

意義:原發(fā)耐藥特別是對(duì)多種藥物的原發(fā)耐藥是造成正規(guī)化療失敗的可能原因，也反映該地區(qū)結(jié)核病控制規(guī)程效能情況。4.初治耐藥性:

定義:包括原發(fā)耐藥性和未被發(fā)現(xiàn)的獲得耐藥性。意義:同原發(fā)耐藥性。5.獲得耐藥性:

定義:在治療過(guò)程中發(fā)生的一種或一種以上藥物的耐藥性。也稱為繼發(fā)耐藥。意義:通常是由于治療不當(dāng)所致，是導(dǎo)致治療失敗的常見(jiàn)原因。6.耐多藥性:

定義:指對(duì)一種以上抗結(jié)核藥物耐藥，目前定義為至少對(duì)H.R二者耐藥。意義:是造成慢性病例的主要原因，在HIV感染情況下的多種耐藥病人�？稍诙唐趦�(nèi)死亡，給結(jié)核病控制帶來(lái)嚴(yán)重后果。二.耐藥性的差異:

1.地區(qū)差異:⑴發(fā)達(dá)國(guó)家:5%左右;⑵發(fā)展中國(guó)家:>15%;⑶我國(guó)1990年流調(diào):INH9.6%,SM11.8%;⑷城市或城鎮(zhèn)高于農(nóng)村。

不同地區(qū)的不同初治耐藥程度反映該地區(qū)結(jié)核病控制工作的發(fā)展情況和效能。2.年齡差異:青年人初治耐藥率高于老年人。

3.藥物差異:(1990年中國(guó))INH9.6%,SM11.8%,RFP2.7%,EMB4.4%。三.產(chǎn)生耐藥性的主要原因:1.單用藥或化療方案不合理。

(1).在結(jié)核菌群中對(duì)各抗結(jié)核藥存在不同頻度的耐藥變異菌株，在單一藥物治療情況下對(duì)該藥的敏感菌被殺死，耐藥變異菌生長(zhǎng)繁殖逐漸取而代之。(2).病灶中菌量越大，產(chǎn)生耐藥機(jī)會(huì)越大，需要聯(lián)合應(yīng)用的藥物越多。如:初治涂陽(yáng)強(qiáng)化期用4聯(lián)，初治涂陰用3聯(lián)，預(yù)防用藥可單用INH。(3).形成單用藥和方案不合理的因素:

A.醫(yī)生對(duì)抗結(jié)核藥應(yīng)用知識(shí)掌握不夠。B.對(duì)本地區(qū)結(jié)核菌起始耐藥情況不了解。C.不合理應(yīng)用抗結(jié)核藥試驗(yàn)治療。D.應(yīng)用間歇方案時(shí)沒(méi)有增加藥物劑量。E.對(duì)治療失敗病例僅更換或加上一種新的藥物。F.藥物的毒副反應(yīng)。

2.不規(guī)則間斷用藥。

(1).間斷用藥的最大問(wèn)題是失去了聯(lián)合用藥中的藥物間交叉殺滅耐藥變異菌的能力，使耐藥菌繁殖。

(2).由于細(xì)菌的延緩生長(zhǎng)期差異,使菌群再生長(zhǎng)期提早出現(xiàn)。舉例:R延緩生長(zhǎng)期1~2天可殺死耐INH菌。H延緩生長(zhǎng)期5~7天可殺死耐RFP菌。當(dāng)RFP斷藥超過(guò)2天時(shí)耐H菌可能生長(zhǎng)。當(dāng)INH斷藥超過(guò)6天時(shí)耐R菌可能生長(zhǎng)。(3).形成不規(guī)則用藥的因素:

A.缺乏對(duì)病人嚴(yán)格的化療管理和有效監(jiān)督,這是形成不規(guī)則用藥的最根本因素。

B.病人對(duì)堅(jiān)持規(guī)則用藥的認(rèn)識(shí)不足。C.藥物毒副反應(yīng)。D.人口流動(dòng)。E.其他疾病。F.經(jīng)濟(jì)因素。四.防止耐藥結(jié)核病發(fā)生的措施:

1.采用經(jīng)科學(xué)證明具有高效的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。2.以傳染源為重點(diǎn)實(shí)施全面監(jiān)督化學(xué)療法(DOTS)。

3.有條件的推行固定劑量復(fù)合制劑或按方案要求的集藥物、監(jiān)督、宣傳為一體的新包捆組合版塊藥。

4.積極治療和管理耐藥病例，防止和減少耐藥菌的播散。5.開(kāi)展耐藥性情況的縱橫監(jiān)測(cè)。五.原發(fā)耐藥對(duì)初治方案的影響及對(duì)策:研究:不同原發(fā)耐藥情況的療效比較:分組:第1組:對(duì)各種藥物敏感第2組:耐H、S、E中1~3種藥第3組:耐R或同時(shí)耐S、E，但不耐H第4組:同時(shí)耐R、H

方案:2H3R3Z3E3(S3)/4H3R3或2HRZE(S)/4HR結(jié)果:

病例數(shù)6個(gè)月末菌陰數(shù)陰轉(zhuǎn)率%1組19219098.92組817693.8

3組201*904組251870小結(jié):

1.在一個(gè)地區(qū)定期監(jiān)測(cè)原發(fā)耐藥率及其趨勢(shì)是必要的。

2.在標(biāo)準(zhǔn)的6個(gè)月短程方案(每日或間歇)情況下，原發(fā)耐藥對(duì)療效的影響主要決定于耐藥種類及其率的高低。同時(shí)耐H、R率高則對(duì)療效有一定影響，反之，影響不大。

3.在原發(fā)耐H、R高的地區(qū)，如果2個(gè)月痰菌無(wú)陰轉(zhuǎn)趨勢(shì)，可在做耐藥性測(cè)定的同時(shí)調(diào)整治療方案。

六.復(fù)發(fā)病人耐藥情況及復(fù)發(fā)病人治療方案的確定:1.各抗結(jié)核藥耐藥發(fā)生頻度為:(總例數(shù)448)

H20.9%，S17.6%，R11.1%，P7.8%，E2.9%，同時(shí)耐H、R為6.2%。2.結(jié)果:復(fù)發(fā)病人用初治菌陽(yáng)方案效果較差，較新發(fā)初治病人約低10%。

七.耐多藥慢性病例的治療途徑和目前可供選擇的藥物:(一).治療途徑:

1.采用由3個(gè)或3個(gè)以上敏感藥物組成的新方案:如TH-1321、氧氟沙星、左氧氟沙星、卡那霉素、卷曲霉素以及雖用過(guò)但仍是敏感的藥物。2.個(gè)案病例進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以調(diào)整用藥劑量。(注意副反應(yīng)，有風(fēng)險(xiǎn)!)3.化療＋免疫療法:

如轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、烏體林斯、卡提素、微卡等，但只能是輔助用藥。

4.外科。5.研究新藥。(二).可供選擇的藥物:

1.氨基甙類(如SM0.75g/d、Amikacin0.4g/d、KM1.0g/d)和多肽類(CM0.75g/d)。

2.硫胺類:TH-1314、TH-13210.6g/d。

3.氟喹諾酮類:LVFX0.4g/d、OFLX0.4~0.6g/d。4.PAS針9~12g/d。

5.對(duì)氨基水楊酸異煙肼片0.9~1.2g/d。(對(duì)耐H有效)6.利福布丁(RFB)。7.環(huán)絲氨酸(CS)0.5g/d。8.氯苯吩嗪(CFM)0.1~0.2g/d。9.其它尚敏感的藥物，如EMB、PZA等。八.HIV感染與耐藥:

1.耐藥結(jié)核菌在HIV感染者中能快速傳染，易造成耐藥結(jié)核病的暴發(fā)流行。

2.HIV陽(yáng)性的結(jié)核病人在正規(guī)治療下產(chǎn)生獲得性耐藥者不多,痰菌陰轉(zhuǎn)率與HIV陰性者相似。九.HIV/AIDS者結(jié)核病治療原則:

1.化療方案要強(qiáng)，采用5~6種藥聯(lián)合,時(shí)間要長(zhǎng),但至今尚未確定“最佳方案和療程”。2.采用DOTS措施。

3.加強(qiáng)支持療法,預(yù)防感染。

4.采用多藥聯(lián)合治療AIDS。(雞尾酒病法)

201*年1月29日星期二

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