腎內(nèi)科實(shí)習(xí)知識小結(jié)

腎內(nèi)科實(shí)習(xí)知識小結(jié)

1.血液透析失衡綜合征的定義

系在透析過程中或透析后不久出現(xiàn)的以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。輕型者僅有焦慮不安，頭痛，可伴惡心、嘔吐、視物模糊、脈壓增寬和心率減緩等顱內(nèi)高壓癥狀；中等程度者可有肌陣攣、震顫、定向力障礙、嗜睡等癥狀；重型者可表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作、昏迷，甚至死亡。發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，被認(rèn)為主要是因血液內(nèi)潴留，代謝產(chǎn)物清除過快，腦脊液中溶質(zhì)（以尿素為突出）濃度下降相對緩慢，形成濃度階差，導(dǎo)致水分向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生以腦水腫、顱內(nèi)高壓為特點(diǎn)的臨床癥候群，此又稱尿素轉(zhuǎn)移假說。又因酸血癥被迅速糾正，使血中PCO2相應(yīng)上升，后者可迅速彌散入腦脊液，而HCO3-移動卻相對緩慢，造成血中酸中毒被糾正的同時反而加重了腦中酸中毒，后者亦可加重腦水腫。此外，還有葡萄糖轉(zhuǎn)移、滲透濃度等多項(xiàng)假說。臨床上本綜合征多見于剛接受血液透析治療的嚴(yán)重氮質(zhì)血癥與酸中毒者。本癥應(yīng)與高血壓腦病、硬腦膜腔下血腫、腦血管意外、透析高鈣血癥及硬水綜合征等鑒別。對發(fā)生者可用高滲溶液靜注和對癥治療，嚴(yán)重者應(yīng)停止透析并及時給予生命支持措施。2.硝酸甘油針劑的使用方法

硝酸甘油制劑是一種通過擴(kuò)張靜脈、動脈血管而發(fā)揮治療作用的藥物。冠心病心絞痛和心力衰竭可以通過擴(kuò)張靜脈、動脈血管、減輕心臟前、后負(fù)荷、增加冠狀動脈血供等減少心肌做功、降低心肌耗氧量，緩解心臟對氧的供需矛盾來治療心絞痛和心力衰竭。硝酸甘油針劑的使用常規(guī)就是從10ug／min開始輸入，每5min監(jiān)測生命體征，如果血壓、心率穩(wěn)定則再增加劑量為20ug／min，5min后測生命體征仍然穩(wěn)定再增加到30ug／min，依次進(jìn)行直達(dá)治療劑量。

3.鉀離子在人體的分布、吸收與排泄

在不同組織中鉀含量分布有明顯差異，肌肉70％，皮膚及皮下占10％，紅細(xì)胞占6％～7％，骨骼占6％，腦組織占4％～5％；從細(xì)胞內(nèi)外看，98％在細(xì)胞內(nèi)，胞外占2％。鉀的攝人吸收與排泄：人體鉀主要來源于食物，在一般膳食條件下每日可攝人3～5g鉀，足夠代謝需要。其排泄途徑有：經(jīng)腎排泄占85％(每升尿排鉀30～40mg)，鉀經(jīng)腎小球?yàn)V過后在近曲小管全部吸收，又在遠(yuǎn)曲小管分泌并與鈉交換排出；經(jīng)腸道排泄10％；其余以汗液排出，每日排鉀總量40～100mmol／L。4.血液的組成及生成

（1）血液由血漿和血細(xì)胞組成；血漿相當(dāng)于結(jié)締組織的細(xì)胞間質(zhì)，為淺黃色半透明液體，其中除含有大量水分以外，還有無機(jī)鹽、纖維蛋白原、白蛋白、球蛋白、酶、激素、各種營養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物等。血細(xì)胞分為三類：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板。

5.血尿床診斷思路

出現(xiàn)血尿一般都是泌尿系的血管受到損傷，故能引起泌尿系血管損傷的原因都可以引起血尿。

（1）腎臟及尿路疾病

①炎癥：急慢性腎小球腎炎、急慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)霉菌感染等。

②結(jié)石：腎盂、輸尿管、膀胱、尿道，任何部位結(jié)石，當(dāng)結(jié)石移動時劃破尿路上皮，即容易引起血尿亦容易繼發(fā)感染。大塊結(jié)石可引起尿路梗阻甚至引起腎功能損害③腫瘤：泌尿系任何部位的惡性腫瘤或鄰近器官的惡性腫瘤侵及泌尿道時均可引起血尿發(fā)生④外傷：是指暴力傷及泌尿系統(tǒng)

⑤藥物刺激：如磺胺、酚、汞、鉛、砷中毒，大量輸注甘露醇、甘油等⑥先天畸形：多囊腎，先天性腎小球基底膜超薄，腎炎。胡桃夾現(xiàn)象，該病是血管先天畸形引起走行于腹主動脈和腸系膜上動脈之間的左腎靜脈受擠壓，引起頑固性鏡下血尿稱胡桃夾現(xiàn)象。右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，而左腎靜脈須穿過腹主動脈與腸系膜上動脈所形成的夾角注入下腔靜脈。正常時此角45°~60°，若先天性此角過小或被腸系膜脂肪、腫大淋巴結(jié)、腹膜充填均可引起胡桃夾現(xiàn)象。診斷主要靠CT、B超、腎靜脈造影檢查。治療須手術(shù)矯正。

（2）全身性疾病

①出血性疾病：血小板減少性紫癲、過敏性紫癲、血友病、白血病、惡性組織細(xì)胞病、再生障礙性貧血等

②結(jié)締組織�。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、硬皮病等

③感染性疾患：鉤端螺旋體病、流行性出血熱、絲蟲病、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱等④心血管病�。撼溲�性心力衰竭、腎栓塞、腎靜脈血栓形成⑤內(nèi)分泌代謝疾�。和达L(fēng)腎、糖尿病腎病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（3）鄰近器官疾�。鹤訉m、陰道或直腸的腫瘤侵及尿路6.年輕患者的腎病綜合征的常見病理類型及病理特征

青少年的腎病綜合征類型常見病理類型為系膜增生性腎炎，系膜增生性腎炎的病理特征：光鏡下可見彌漫性腎小膜系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)增多是本病的特征，當(dāng)系膜病變進(jìn)展時，可出現(xiàn)間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤及纖維化，腎小管萎縮。免疫熒光可以分為四種類型，以IgM沉積，伴或不伴有C3沉積；以IgG、C3沉積為主；僅C3沉積；免疫病理陰性。電鏡下可見系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生，重癥病例尚可見節(jié)段性系膜插入，腎小球基底膜基本正常。7.血液凈化療法

血液凈化是指用人工的方法清楚血液中的內(nèi)源性或外源性有害物質(zhì)，從而解除一些臨床病癥的致病原因，終止或減緩某些病理生理過程的一系列治療方法。常用的兩種方法為血液透析和腹膜透析。該兩種方法均是治療終末期腎衰竭的有效方法，但對于某些患者，選擇其中的某種方式可能更為合適。8.腹膜透析

腹膜透析是治療急慢性腎衰的主要腎臟替代療法之一。

（1）與血液透析相比，腹膜透析有以下優(yōu)點(diǎn)：①腹膜透析對血流動力學(xué)的不利影響較小，即使在高齡的心臟病患者中，一般也不會誘發(fā)或加重心律失常、引起低血壓或加重心臟缺血。

②腹膜透析患者以較少的降壓藥可獲得更好的控制血壓的效果；可以更安全、更好地保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；對免疫系統(tǒng)的干擾相對少；發(fā)生血源性傳染病的機(jī)會少；通過腹腔內(nèi)投入胰島素使血糖控制更加理想和方便。③對殘余腎功能的影響較血透少。

④腹透對中、小分子物質(zhì)的清除率遜于血液透析，但腹透能持續(xù)緩慢24小時在體內(nèi)不斷進(jìn)行，因此清除總量不低，且對中、大分子物質(zhì)的清楚優(yōu)于血液透析。

⑤腹膜透析可在家中進(jìn)行，對于居住地遠(yuǎn)離透析中心和住在養(yǎng)老院的患者，腹膜透析較血液透析更為便利。腹透的醫(yī)療費(fèi)用相對較低。

（2）腹膜透析的基本原理：腹膜是一具有半滲透性能的生物膜，具有彌散、滲透、分泌和吸收功能。腹膜透析即利用腹膜作為透析膜，將配制的透析液灌入腹膜腔，根據(jù)腹膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度的不同，溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動（彌散作用），而水分則從滲透濃度低的一側(cè)向高的一側(cè)移動（滲透作用），體內(nèi)的代謝廢物和過多電解質(zhì)被清除至透析液側(cè)被排出體外。如此間歇或持續(xù)地更換透析液，可達(dá)到清除體內(nèi)聚積的代謝物質(zhì)和糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡的目的。（3）腹膜透析指征：

①慢性腎臟疾病達(dá)到第5期時【估算的GFR15ml/（min1.73m）】，一般就應(yīng)該開始透析治療。對于合并頑固性液體潴留、反復(fù)發(fā)生高鉀血癥、與尿毒癥有關(guān)的營養(yǎng)不良、尿毒癥神經(jīng)病變等患者，雖未達(dá)第5期，也應(yīng)該實(shí)施腎臟替代治療。糖尿病腎病引起的尿毒癥患者應(yīng)放寬透析指征，在GFR15~20ml/min時就應(yīng)該施行。②搶救重癥藥物中毒無血液灌流裝置時。③急性腎衰竭非高分解代謝型等。（4）腹膜透析的相對禁忌癥

①腹腔內(nèi)有新植入物者，或存在腹腔內(nèi)臟外商，或腹部大手術(shù)早期，或結(jié)腸造瘺或糞瘺；②腹膜漏：腹腔內(nèi)液體漏到皮下組織、陰道或直腸，增加感染危險，膈肌漏則可引起呼吸困難；③腹腔內(nèi)惡性腫瘤，尤伴腹膜轉(zhuǎn)移或腹膜癌病者；④有進(jìn)展性肺部疾患或復(fù)發(fā)性氣胸，或嚴(yán)重肺部病變伴肺功能不全者。⑤合并炎癥性或缺血性腸病者，或反復(fù)發(fā)作的憩室炎患者，因腸道微生物穿過黏膜引發(fā)腹腔感染的危險性增加，故不宜腹透。⑥腹壁或皮膚有感染灶者，可能由于接觸或穿過感染部位導(dǎo)致透析管出口處、隧道或腹腔感染；⑦腹腔存在機(jī)械缺陷者，如外科無法修補(bǔ)的腹部疝、腹裂等；⑧妊娠；⑨嚴(yán)重的腰骶椎間盤疾病患者。

存在下列情況時，也不宜進(jìn)行腹透：①腹膜功能喪失或廣泛腹腔粘連，使腹腔血流量顯著降低，有效腹膜透析面積減少和通透性降低，可能導(dǎo)致腹膜透析不充分和腹膜透析失敗。②嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，傷口愈合困難，且不能耐受腹膜透析所致的蛋白質(zhì)的丟失。③過度瘦小、不能忍受所需透析液量者；或身材過大不能獲得充分透析者。④有精神、神經(jīng)疾病的患者，精確運(yùn)動較差，手、眼不能協(xié)調(diào)，或?qū)ν肝鲞^程中出現(xiàn)的問題無法正確判斷和解決的患者，均不宜進(jìn)行腹透治療。

（5）腹膜透析的常見并發(fā)癥及其處理

①機(jī)械性并發(fā)癥

1）腹痛：發(fā)生原因有關(guān)注或排出液體速度過快，透析管放置過深，透析液高滲或溫度過低、過高，或透析液PH過低，腹膜炎等。尤其需要排除腹膜腔內(nèi)臟病變。

2）引流不暢：早期多為單向阻塞。若在發(fā)生腹膜炎之后則多為透析管移位或管腔被纖維蛋白、血凝塊或膿栓等物阻塞或腸粘連等以前你�？煞謩e采取更換體位、輕壓腹部或稍移動導(dǎo)管方向。

3）血性透出液：常見于手術(shù)止血不徹底，或有損傷致少量滲血、導(dǎo)管頭部損傷腹腔臟器表面血管乙級少量女性患者月經(jīng)期。4）透析液滲漏②代謝并發(fā)癥

1）水過多和肺水腫

2）高張性脫水及反應(yīng)性低血糖

3）低蛋白血癥：腹膜透析時蛋白質(zhì)和氨基酸丟失較多，因此每日飲食中至少供給生物效價高的蛋白質(zhì)50~60g。

4）低鉀血癥：腹膜液不含鉀，每日通過腹膜清除鉀20mmol/L左右，因此，長期不能進(jìn)食、嘔吐和腹瀉病例，非常容易發(fā)生低鉀血癥。

③腹膜炎：是腹透最常見的并發(fā)癥

9.腎穿刺適應(yīng)證是什么？

(1)原發(fā)性腎臟�。篴、急性腎炎綜合征：當(dāng)腎功能急劇惡化或疑急進(jìn)性腎炎時應(yīng)盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無好轉(zhuǎn)時，也應(yīng)行腎活檢檢查。b、原發(fā)性腎病綜合征。c、無癥狀性血尿：異型紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時。d、無癥狀性蛋白尿：蛋白尿持續(xù)>1g/天，診斷不清時。

(2)繼發(fā)性或遺傳性腎臟�。寒�(dāng)臨床懷疑而無法確診時；或臨床已確診，但腎臟病理對指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時，應(yīng)行腎穿刺。

(3)急性腎功能衰竭：臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查無法確定其病因時應(yīng)及時穿刺(包括慢性腎臟病人腎功能急劇惡化時)。

(4)移植腎：腎功能明顯減退原因不明時；嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎時；懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)時，均應(yīng)行腎穿刺。10.哪些患者不宜作腎穿刺？1）絕對禁忌征有：明顯出血傾向；重度高血壓；孤立腎；終末期固縮腎；精神病或不配合操作。2）相對禁忌征：活動性腎盂腎炎、腎結(jié)核、

腎盂積水或積膿、

腎膿腫或腎周圍膿腫；腎腫瘤或腎動脈瘤；

多囊腎或腎臟大囊腫；

腎臟位置過高(深吸氣腎下極也不達(dá)十二肋下)或游走腎；

慢性腎功能衰竭；過度肥胖；重度腹水。

11.腎穿刺有哪些并發(fā)癥？血尿；腎周血腫;動靜脈瘺；感染；誤穿其它臟器。

12.什么情況下需行靜脈腎盂造影?其禁忌有哪些?

靜脈腎盂造影即將有機(jī)碘注入靜脈內(nèi)，經(jīng)腎排泄。造影劑幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V過而進(jìn)入腎小管系統(tǒng)，最后排入腎盞、腎盂使之顯影。此方法不但可顯示腎盞、腎盂及輸尿管、膀胱的解剖形態(tài)，而且可了解兩腎的排泄功能。當(dāng)臨床懷疑腎臟感染性疾病(如腎結(jié)核、慢性腎盂腎炎)損傷腎臟，使腎盂、腎盞破壞變形甚至導(dǎo)致腎功能下降，應(yīng)行靜脈腎盂造影。另外，因外科性血尿疑泌尿系結(jié)石、腫瘤時應(yīng)行此項(xiàng)檢查。

腎功能嚴(yán)重受損，及嚴(yán)重的肝臟、心血管疾患為本法的禁忌癥，應(yīng)慎重。13.為什么血尿病人需作尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查?

血尿是常見的臨床表現(xiàn)之一，判斷血尿的來源，對明確病因和治療有重要意義。從形態(tài)上觀察尿中紅細(xì)胞，可將其分為兩種類型：

(1)均一型：尿紅細(xì)胞外形、大小基本正常，提示血尿是非腎小球疾病引起，多見于腎腫瘤、腎結(jié)核、腎外傷及泌尿系結(jié)石，又稱非腎小球源性血尿或外科性血尿。

(2)多形型：尿紅細(xì)胞形態(tài)變化多樣，或呈面包圈狀，或呈葫蘆狀，大小不等，有破碎的紅細(xì)胞，提示血尿是腎小球疾病引起，多見于急性腎炎、慢性腎炎及繼發(fā)性腎炎，又稱腎小球源性血尿或內(nèi)科性血尿（80%以上異形）。應(yīng)用相差顯微鏡來鑒別腎小球源性和非腎小球源性血尿，診斷符合率高

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腎內(nèi)科實(shí)習(xí)知識小結(jié).txt喜歡我這是革命需要，知道不？！你不會疊衣服一邊呆著去！以后我來疊！我一定要給你幸福，誰也別想攔著。腎內(nèi)科實(shí)習(xí)知識小結(jié)1.血液透析失衡綜合征的定義

系在透析過程中或透析后不久出現(xiàn)的以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。輕型者僅有焦慮不安，頭痛，可伴惡心、嘔吐、視物模糊、脈壓增寬和心率減緩等顱內(nèi)高壓癥狀；中等程度者可有肌陣攣、震顫、定向力障礙、嗜睡等癥狀；重型者可表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作、昏迷，甚至死亡。發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，被認(rèn)為主要是因血液內(nèi)潴留，代謝產(chǎn)物清除過快，腦脊液中溶質(zhì)（以尿素為突出）濃度下降相對緩慢，形成濃度階差，導(dǎo)致水分向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生以腦水腫、顱內(nèi)高壓為特點(diǎn)的臨床癥候群，此又稱尿素轉(zhuǎn)移假說。又因酸血癥被迅速糾正，使血中PCO2相應(yīng)上升，后者可迅速彌散入腦脊液，而HCO3-移動卻相對緩慢，造成血中酸中毒被糾正的同時反而加重了腦中酸中毒，后者亦可加重腦水腫。此外，還有葡萄糖轉(zhuǎn)移、滲透濃度等多項(xiàng)假說。臨床上本綜合征多見于剛接受血液透析治療的嚴(yán)重氮質(zhì)血癥與酸中毒者。本癥應(yīng)與高血壓腦病、硬腦膜腔下血腫、腦血管意外、透析高鈣血癥及硬水綜合征等鑒別。對發(fā)生者可用高滲溶液靜注和對癥治療，嚴(yán)重者應(yīng)停止透析并及時給予生命支持措施。2.硝酸甘油針劑的使用方法

硝酸甘油制劑是一種通過擴(kuò)張靜脈、動脈血管而發(fā)揮治療作用的藥物。冠心病心絞痛和心力衰竭可以通過擴(kuò)張靜脈、動脈血管、減輕心臟前、后負(fù)荷、增加冠狀動脈血供等減少心肌做功、降低心肌耗氧量，緩解心臟對氧的供需矛盾來治療心絞痛和心力衰竭。硝酸甘油針劑的使用常規(guī)就是從10ug／min開始輸入，每5min監(jiān)測生命體征，如果血壓、心率穩(wěn)定則再增加劑量為20ug／min，5min后測生命體征仍然穩(wěn)定再增加到30ug／min，依次進(jìn)行直達(dá)治療劑量。

3.鉀離子在人體的分布、吸收與排泄

在不同組織中鉀含量分布有明顯差異，肌肉70％，皮膚及皮下占10％，紅細(xì)胞占6％～7％，骨骼占6％，腦組織占4％～5％；從細(xì)胞內(nèi)外看，98％在細(xì)胞內(nèi)，胞外占2％。鉀的攝人吸收與排泄：人體鉀主要來源于食物，在一般膳食條件下每日可攝人3～5g鉀，足夠代謝需要。其排泄途徑有：經(jīng)腎排泄占85％(每升尿排鉀30～40mg)，鉀經(jīng)腎小球?yàn)V過后在近曲小管全部吸收，又在遠(yuǎn)曲小管分泌并與鈉交換排出；經(jīng)腸道排泄10％；其余以汗液排出，每日排鉀總量40～100mmol／L。4.血液的組成及生成

（1）血液由血漿和血細(xì)胞組成；血漿相當(dāng)于結(jié)締組織的細(xì)胞間質(zhì)，為淺黃色半透明液體，其中除含有大量水分以外，還有無機(jī)鹽、纖維蛋白原、白蛋白、球蛋白、酶、激素、各種營養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物等。血細(xì)胞分為三類：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板。5.血尿床診斷思路

出現(xiàn)血尿一般都是泌尿系的血管受到損傷，故能引起泌尿系血管損傷的原因都可以引起血尿。（1）腎臟及尿路疾病

①炎癥：急慢性腎小球腎炎、急慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)霉菌感染等。

②結(jié)石：腎盂、輸尿管、膀胱、尿道，任何部位結(jié)石，當(dāng)結(jié)石移動時劃破尿路上皮，即容易引起血尿亦容易繼發(fā)感染。大塊結(jié)石可引起尿路梗阻甚至引起腎功能損害

③腫瘤：泌尿系任何部位的惡性腫瘤或鄰近器官的惡性腫瘤侵及泌尿道時均可引起血尿發(fā)生④外傷：是指暴力傷及泌尿系統(tǒng)

⑤藥物刺激：如磺胺、酚、汞、鉛、砷中毒，大量輸注甘露醇、甘油等⑥先天畸形：多囊腎，先天性腎小球基底膜超薄，腎炎。

胡桃夾現(xiàn)象，該病是血管先天畸形引起走行于腹主動脈和腸系膜上動脈之間的左腎靜脈受擠壓，引起頑固性鏡下血尿稱胡桃夾現(xiàn)象。右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，而左腎靜脈須穿過腹主動脈與腸系膜上動脈所形成的夾角注入下腔靜脈。正常時此角45°~60°，若先天性此角過小或被腸系膜脂肪、腫大淋巴結(jié)、腹膜充填均可引起胡桃夾現(xiàn)象。診斷主要靠CT、B超、腎靜脈造影檢查。治療須手術(shù)矯正。（2）全身性疾病

①出血性疾病：血小板減少性紫癲、過敏性紫癲、血友病、白血病、惡性組織細(xì)胞病、再生障礙性貧血等

②結(jié)締組織�。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、硬皮病等

③感染性疾患：鉤端螺旋體病、流行性出血熱、絲蟲病、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱等④心血管病�。撼溲�性心力衰竭、腎栓塞、腎靜脈血栓形成⑤內(nèi)分泌代謝疾�。和达L(fēng)腎、糖尿病腎病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（3）鄰近器官疾病：子宮、陰道或直腸的腫瘤侵及尿路6.年輕患者的腎病綜合征的常見病理類型及病理特征

青少年的腎病綜合征類型常見病理類型為系膜增生性腎炎，系膜增生性腎炎的病理特征：光鏡下可見彌漫性腎小膜系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)增多是本病的特征，當(dāng)系膜病變進(jìn)展時，可出現(xiàn)間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤及纖維化，腎小管萎縮。免疫熒光可以分為四種類型，以IgM沉積，伴或不伴有C3沉積；以IgG、C3沉積為主；僅C3沉積；免疫病理陰性。電鏡下可見系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生，重癥病例尚可見節(jié)段性系膜插入，腎小球基底膜基本正常。7.血液凈化療法

血液凈化是指用人工的方法清楚血液中的內(nèi)源性或外源性有害物質(zhì)，從而解除一些臨床病癥的致病原因，終止或減緩某些病理生理過程的一系列治療方法。常用的兩種方法為血液透析和腹膜透析。該兩種方法均是治療終末期腎衰竭的有效方法，但對于某些患者，選擇其中的某種方式可能更為合適。8.腹膜透析

腹膜透析是治療急慢性腎衰的主要腎臟替代療法之一。（1）與血液透析相比，腹膜透析有以下優(yōu)點(diǎn)：

①腹膜透析對血流動力學(xué)的不利影響較小，即使在高齡的心臟病患者中，一般也不會誘發(fā)或加重心律失常、引起低血壓或加重心臟缺血。

②腹膜透析患者以較少的降壓藥可獲得更好的控制血壓的效果；可以更安全、更好地保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；對免疫系統(tǒng)的干擾相對少；發(fā)生血源性傳染病的機(jī)會少；通過腹腔內(nèi)投入胰島素使血糖控制更加理想和方便。③對殘余腎功能的影響較血透少。④腹透對中、小分子物質(zhì)的清除率遜于血液透析，但腹透能持續(xù)緩慢24小時在體內(nèi)不斷進(jìn)行，因此清除總量不低，且對中、大分子物質(zhì)的清楚優(yōu)于血液透析。

⑤腹膜透析可在家中進(jìn)行，對于居住地遠(yuǎn)離透析中心和住在養(yǎng)老院的患者，腹膜透析較血液透析更為便利。腹透的醫(yī)療費(fèi)用相對較低。

（2）腹膜透析的基本原理：腹膜是一具有半滲透性能的生物膜，具有彌散、滲透、分泌和吸收功能。腹膜透析即利用腹膜作為透析膜，將配制的透析液灌入腹膜腔，根據(jù)腹膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度的不同，溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動（彌散作用），而水分則從滲透濃度低的一側(cè)向高的一側(cè)移動（滲透作用），體內(nèi)的代謝廢物和過多電解質(zhì)被清除至透析液側(cè)被排出體外。如此間歇或持續(xù)地更換透析液，可達(dá)到清除體內(nèi)聚積的代謝物質(zhì)和糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡的目的。（3）腹膜透析指征：

①慢性腎臟疾病達(dá)到第5期時【估算的GFR15ml/（min?1.73m2）】，一般就應(yīng)該開始透析治療。對于合并頑固性液體潴留、反復(fù)發(fā)生高鉀血癥、與尿毒癥有關(guān)的營養(yǎng)不良、尿毒癥神經(jīng)病變等患者，雖未達(dá)第5期，也應(yīng)該實(shí)施腎臟替代治療。糖尿病腎病引起的尿毒癥患者應(yīng)放寬透析指征，在GFR15~20ml/min時就應(yīng)該施行。②搶救重癥藥物中毒無血液灌流裝置時。③急性腎衰竭非高分解代謝型等。（4）腹膜透析的相對禁忌癥

①腹腔內(nèi)有新植入物者，或存在腹腔內(nèi)臟外商，或腹部大手術(shù)早期，或結(jié)腸造瘺或糞瘺；②腹膜漏：腹腔內(nèi)液體漏到皮下組織、陰道或直腸，增加感染危險，膈肌漏則可引起呼吸困難；③腹腔內(nèi)惡性腫瘤，尤伴腹膜轉(zhuǎn)移或腹膜癌病者；④有進(jìn)展性肺部疾患或復(fù)發(fā)性氣胸，或嚴(yán)重肺部病變伴肺功能不全者。⑤合并炎癥性或缺血性腸病者，或反復(fù)發(fā)作的憩室炎患者，因腸道微生物穿過黏膜引發(fā)腹腔感染的危險性增加，故不宜腹透。⑥腹壁或皮膚有感染灶者，可能由于接觸或穿過感染部位導(dǎo)致透析管出口處、隧道或腹腔感染；⑦腹腔存在機(jī)械缺陷者，如外科無法修補(bǔ)的腹部疝、腹裂等；⑧妊娠；⑨嚴(yán)重的腰骶椎間盤疾病患者。

存在下列情況時，也不宜進(jìn)行腹透：①腹膜功能喪失或廣泛腹腔粘連，使腹腔血流量顯著降低，有效腹膜透析面積減少和通透性降低，可能導(dǎo)致腹膜透析不充分和腹膜透析失敗。②嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，傷口愈合困難，且不能耐受腹膜透析所致的蛋白質(zhì)的丟失。③過度瘦小、不能忍受所需透析液量者；或身材過大不能獲得充分透析者。④有精神、神經(jīng)疾病的患者，精確運(yùn)動較差，手、眼不能協(xié)調(diào)，或?qū)ν肝鲞^程中出現(xiàn)的問題無法正確判斷和解決的患者，均不宜進(jìn)行腹透治療。

（5）腹膜透析的常見并發(fā)癥及其處理①機(jī)械性并發(fā)癥

1）腹痛：發(fā)生原因有關(guān)注或排出液體速度過快，透析管放置過深，透析液高滲或溫度過低、過高，或透析液PH過低，腹膜炎等。尤其需要排除腹膜腔內(nèi)臟病變。2）引流不暢：早期多為單向阻塞。若在發(fā)生腹膜炎之后則多為透析管移位或管腔被纖維蛋白、血凝塊或膿栓等物阻塞或腸粘連等以前你�？煞謩e采取更換體位、輕壓腹部或稍移動導(dǎo)管方向。

3）血性透出液：常見于手術(shù)止血不徹底，或有損傷致少量滲血、導(dǎo)管頭部損傷腹腔臟器表面血管乙級少量女性患者月經(jīng)期。4）透析液滲漏②代謝并發(fā)癥

1）水過多和肺水腫

2）高張性脫水及反應(yīng)性低血糖

3）低蛋白血癥：腹膜透析時蛋白質(zhì)和氨基酸丟失較多，因此每日飲食中至少供給生物效價高的蛋白質(zhì)50~60g。

4）低鉀血癥：腹膜液不含鉀，每日通過腹膜清除鉀20mmol/L左右，因此，長期不能進(jìn)食、嘔吐和腹瀉病例，非常容易發(fā)生低鉀血癥。③腹膜炎：是腹透最常見的并發(fā)癥

9.腎穿刺適應(yīng)證是什么？

(1)原發(fā)性腎臟�。篴、急性腎炎綜合征：當(dāng)腎功能急劇惡化或疑急進(jìn)性腎炎時應(yīng)盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無好轉(zhuǎn)時，也應(yīng)行腎活檢檢查。b、原發(fā)性腎病綜合征。c、無癥狀性血尿：異型紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時。d、無癥狀性蛋白尿：蛋白尿持續(xù)>1g/天，診斷不清時。

(2)繼發(fā)性或遺傳性腎臟�。寒�(dāng)臨床懷疑而無法確診時；或臨床已確診，但腎臟病理對指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時，應(yīng)行腎穿刺。(3)急性腎功能衰竭：臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查無法確定其病因時應(yīng)及時穿刺(包括慢性腎臟病人腎功能急劇惡化時)。

(4)移植腎：腎功能明顯減退原因不明時；嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎時；懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)時，均應(yīng)行腎穿刺。10.哪些患者不宜作腎穿刺？1）絕對禁忌征有：明顯出血傾向；重度高血壓；孤立腎；

終末期固縮腎；

精神病或不配合操作。2）相對禁忌征：活動性腎盂腎炎、腎結(jié)核、

腎盂積水或積膿、腎膿腫或腎周圍膿腫；腎腫瘤或腎動脈瘤；多囊腎或腎臟大囊腫；

腎臟位置過高(深吸氣腎下極也不達(dá)十二肋下)或游走腎；慢性腎功能衰竭；過度肥胖；重度腹水。

11.腎穿刺有哪些并發(fā)癥？血尿；腎周血腫;動靜脈瘺；感染；誤穿其它臟器。

12.什么情況下需行靜脈腎盂造影?其禁忌有哪些?

靜脈腎盂造影即將有機(jī)碘注入靜脈內(nèi)，經(jīng)腎排泄。造影劑幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V過而進(jìn)入腎小管系統(tǒng)，最后排入腎盞、腎盂使之顯影。此方法不但可顯示腎盞、腎盂及輸尿管、膀胱的解剖形態(tài)，而且可了解兩腎的排泄功能。當(dāng)臨床懷疑腎臟感染性疾病(如腎結(jié)核、慢性腎盂腎炎)損傷腎臟，使腎盂、腎盞破壞變形甚至導(dǎo)致腎功能下降，應(yīng)行靜脈腎盂造影。另外，因外科性血尿疑泌尿系結(jié)石、腫瘤時應(yīng)行此項(xiàng)檢查。

腎功能嚴(yán)重受損，及嚴(yán)重的肝臟、心血管疾患為本法的禁忌癥，應(yīng)慎重。13.為什么血尿病人需作尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查?

血尿是常見的臨床表現(xiàn)之一，判斷血尿的來源，對明確病因和治療有重要意義。從形態(tài)上觀察尿中紅細(xì)胞，可將其分為兩種類型：

(1)均一型：尿紅細(xì)胞外形、大小基本正常，提示血尿是非腎小球疾病引起，多見于腎腫瘤、腎結(jié)核、腎外傷及泌尿系結(jié)石，又稱非腎小球源性血尿或外科性血尿。

(2)多形型：尿紅細(xì)胞形態(tài)變化多樣，或呈面包圈狀，或呈葫蘆狀，大小不等，有破碎的紅細(xì)胞，提示血尿是腎小球疾病引起，多見于急性腎炎、慢性腎炎及繼發(fā)性腎炎，又稱腎小球源性血尿或內(nèi)科性血尿（80%以上異形）。

應(yīng)用相差顯微鏡來鑒別腎小球源性和非腎小球源性血尿，診斷符合率高

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