血液透析室醫(yī)院感染管理制度

血液透析室醫(yī)院感染管理制度

1．血透室布局合理，設(shè)普通病人血液凈化間（區(qū)）、隔離病人血液凈化間（區(qū)）。治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室等分開(kāi)設(shè)置。2．進(jìn)入血透室的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿工作服，非工作人員不得入內(nèi)。3．從事血液透析工作的人員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)后方可上崗。

4．血透室工作人員應(yīng)掌握無(wú)菌操作及透析的各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)應(yīng)佩戴口罩、帽子，在連續(xù)操作不同病人間必須進(jìn)行手消毒。

5．血透室必須定期開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。室內(nèi)物表每日用含有效氯500mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，地面用含有效氯500mg/L含氯消毒劑每日拖擦2次。

6．嚴(yán)重感染及危重病人應(yīng)安置在隔離病房，并單獨(dú)進(jìn)行治療。加強(qiáng)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)，隨時(shí)注意病人體溫、脈搏的變化有無(wú)感染的征象，疑有感染立即送檢血培養(yǎng)或局部培養(yǎng)，出現(xiàn)感染癥狀者應(yīng)及時(shí)留取標(biāo)本送檢，以盡早確定診斷。確定動(dòng)、靜脈感染時(shí)，及時(shí)更換瘺管，并行傷口引流和應(yīng)用抗生素治療。出現(xiàn)感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

7．加強(qiáng)對(duì)血透室監(jiān)測(cè)，預(yù)防感染及熱原反應(yīng)。每月對(duì)血液凈化系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)：

透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤201*cfu/ml，不得檢出致病微生物。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等。8．一次性使用的透析器應(yīng)按感染性廢物處理。血透室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按我院《醫(yī)

療廢物管理制度》進(jìn)行收集、運(yùn)送、登記。

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二甲醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感染

管理制度匯編

醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度

一、血液透析室應(yīng)當(dāng)環(huán)境整潔、安靜，按實(shí)際需要合理布局，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。

二、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時(shí)用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時(shí)用消毒液擦拭消毒。用循環(huán)風(fēng)紫外線(xiàn)空氣消毒機(jī)消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。

三、清潔區(qū)物體表面、環(huán)境表面、醫(yī)務(wù)人員的手以及室內(nèi)空氣的消毒標(biāo)準(zhǔn)必須達(dá)到GB159821995中對(duì)Ⅲ類(lèi)環(huán)境的要求，每月必須進(jìn)行一次衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)查。當(dāng)懷疑透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，必須增加采樣點(diǎn)。

四、醫(yī)生和護(hù)士在對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷和治療性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程；對(duì)不同病人進(jìn)行操作時(shí)，必須更換手套。醫(yī)護(hù)人員在操作中一定要注意自我防護(hù)，上崗前應(yīng)檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。

五、工作人員進(jìn)入血液透析室必須穿干凈整潔的工作服，戴帽子、口罩、換專(zhuān)用拖鞋，操作前后嚴(yán)格洗手。非血液透析室工作人員不得隨意進(jìn)入。工作人員不得在血液透析室進(jìn)餐或吸煙。

六、透析患者進(jìn)入室前應(yīng)更換拖鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒；換下的污染隔離衣、床單、被套、枕套等消毒后再送洗衣房雙消毒處理。

七、如果使用經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可以重復(fù)使用的血液透析器時(shí)，必須遵照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》執(zhí)行；使用經(jīng)批準(zhǔn)的一次性血液透析器不得重復(fù)使用。

八、患者透析前必須做肝功能等各項(xiàng)檢查；透析器和透析管專(zhuān)人專(zhuān)用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使蓋上蓋子備用。

九、血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，復(fù)用標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者。復(fù)用標(biāo)簽上應(yīng)標(biāo)明患者的姓名、病歷號(hào)、使用次數(shù)、每次復(fù)用日期及時(shí)間。復(fù)用次數(shù)不得超過(guò)3次。

十、傳染病患者血液透析應(yīng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專(zhuān)機(jī)透析，并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。

十一、透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)病人時(shí)，必須及時(shí)向院感科匯報(bào)，并及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，暫停收、出病人，積極查找感染源，采取相應(yīng)的隔離措施。

十二、廢棄的血液透析器、注射器、醫(yī)療垃圾按我院醫(yī)療垃圾處理規(guī)定處理。

透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度

一、透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超出200cfu/ml；

二、透析用水每三個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過(guò)2eu/ml；

三、透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超過(guò)200cfu/ml；

四、透析液每三個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過(guò)2eu/ml；

五、透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定一次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度

一、各臨床科室必須對(duì)住院病人開(kāi)展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè)，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，并且保證感染病例病原微生物檢測(cè)率≥50%。

三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁(yè)院內(nèi)感染名稱(chēng)欄內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染疾病名

稱(chēng)，并且認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”。

四、醫(yī)院感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集醫(yī)院感染病例報(bào)告卡。

五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

六、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會(huì)同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)研究、分析，最后認(rèn)定或否定。

八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”、“醫(yī)院感染個(gè)案登記表”�！搬t(yī)院感染個(gè)案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁(yè)。

九、填表質(zhì)量作為甲級(jí)病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實(shí)施目標(biāo)考核。

十、醫(yī)院感染管理科必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、上報(bào)省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，每季度寫(xiě)出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善歸檔保存。

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理制度

一、臨床科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染患者進(jìn)行積極救治，減少病死率。

二、如果同一病區(qū)一周內(nèi)出現(xiàn)3例及3例以上同種類(lèi)型醫(yī)院感染暴發(fā)，或由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡，或由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果，立即電話(huà)報(bào)告院感科，并及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染登記表，送至院感科；必要時(shí)協(xié)助專(zhuān)職部門(mén)進(jìn)行調(diào)查分析。

三、臨床科室按要求對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查。

四、根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，在院感科的指導(dǎo)下，臨床科室針對(duì)可能的感染來(lái)源、傳播途徑、易感人群實(shí)行有效的消毒隔離措施。

五、督促管理本科室人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及必要的額外防護(hù)。六、檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)特殊的、多重耐藥的病原體應(yīng)及時(shí)向院感科報(bào)告。

七、在發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，檢驗(yàn)科承擔(dān)相關(guān)病原學(xué)的檢測(cè)工作，并保存菌種以備進(jìn)一步檢測(cè)分析；對(duì)特殊的菌毒種要及時(shí)送疾病預(yù)防機(jī)構(gòu)。

八、檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院細(xì)菌培養(yǎng)送檢標(biāo)本留取工作。九、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

十、醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。十一、醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。

十二、醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。

設(shè)備設(shè)施及一次性物品管理制度

一、患者使用床單、被套、枕套等應(yīng)當(dāng)一人一用一更換二、透析治療區(qū)、治療室、水處理間應(yīng)配備空氣消毒機(jī)，每天二次進(jìn)行空氣消毒，地面、桌面采用濕式清潔，每天二次，遇污染隨時(shí)清潔和消毒。

三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒技術(shù)規(guī)范，進(jìn)入患者組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須一人一用一滅菌，接觸患者皮膚粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須一人一用一消毒。消毒器械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)購(gòu)買(mǎi)符合國(guó)家規(guī)定的產(chǎn)品，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

四、根據(jù)設(shè)備要求每月對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒，并進(jìn)行水質(zhì)監(jiān)測(cè)，每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測(cè)定管路中消毒液殘留量，同時(shí)認(rèn)真記錄。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、穿工作鞋。二、在接診病人時(shí)嚴(yán)格詢(xún)問(wèn)病史，對(duì)所有初次透析的病人進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染的相關(guān)檢查。

1、對(duì)于HbSAg、HbSAb、HbcAb均陰性的患者建議接種乙肝疫苗。

2、對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。

三、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染應(yīng)分別在各自隔離透析區(qū)進(jìn)行專(zhuān)機(jī)血透、治療區(qū)和及血透機(jī)不能混用。

四、在診療過(guò)程中做好雙向防護(hù)，有可能接觸病人血液、體液時(shí)，應(yīng)戴一次性乳膠手套，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。有可能接觸病人血液、體液噴濺時(shí)，必須戴具有防滲透性能防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人

員手部皮膚發(fā)生破損，有可能接觸病人血液、體液時(shí)應(yīng)戴雙層手套，用后的銳器應(yīng)放人利器盒中，同時(shí)防止銳器刺傷、劃傷。

五、發(fā)生職業(yè)暴露，按照省廳下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露隔離的通知》執(zhí)行

1、立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

2、填寫(xiě)《醫(yī)務(wù)人員血液體液（艾滋病/銳器傷與粘膜）職業(yè)暴露登記表》，交醫(yī)院感染管理科統(tǒng)一管理。

3、被HBV或HCV陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者于1～3個(gè)月后再檢查，仍為陰性可行皮下注射乙肝疫苗。

血液透析室工作人員醫(yī)院感染知識(shí)

培訓(xùn)制度

一、定期組織血液透析室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)，使他們?cè)鰪?qiáng)對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防和控制重要性的認(rèn)識(shí)。要求人人掌握、人人參與、人人把關(guān)。

二、培訓(xùn)的內(nèi)容包括：1、醫(yī)院感染基本知識(shí)。2、消毒產(chǎn)品使用濃度、應(yīng)用范圍及注意事項(xiàng)。3、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)涵及具體措施。4、手衛(wèi)生（洗手或速干手消毒劑手消毒）。5、《醫(yī)院感染管理辦法》及《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法規(guī)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)。

三、科室每月安排時(shí)間，進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

四、對(duì)新上崗的人員，必須參加崗前醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，考試合格才能上崗;

五、對(duì)保潔人員進(jìn)行消毒隔離知識(shí)和醫(yī)療廢棄物的管理培訓(xùn)，感染專(zhuān)職人員定期到科室進(jìn)行督導(dǎo)和檢查，并隨時(shí)進(jìn)行有關(guān)知識(shí)的提問(wèn)。

六、定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，使他們對(duì)感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)有些了解，認(rèn)識(shí)到預(yù)防感染的重要性，積極配合治療，同時(shí)也增加了對(duì)治療的安全感和信任感。

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