壽險理賠內(nèi)容的總結(jié)

1.壽險理賠又稱核賠，是指當被保險人發(fā)生壽險保單所約定的保險事故，向保險人提出索賠申請和相關(guān)索賠資料后，經(jīng)保險人審核、調(diào)查并做出賠付或拒賠的行為。

2.壽險理賠的基本原則

（1）重合同守信用的原則。（2）實事求是的原則。

（3）主動、迅速、準確、合理的原則。

3.壽險理賠的時效問題

我國的《保險法》在第二十六條明確規(guī)定：

人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，對保險人請求賠償或者給付保險金的權(quán)利，自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。

人壽保險的被保險人或者受益人對保險人請求給付保險金的權(quán)利，自其知道保險事故發(fā)生之日起五年不行使而消滅。

4.壽險理賠的特殊性

（1）壽險保險金給付的確定性。

（2）壽險理賠不適用損失補償原則。

（3）壽險理賠中不存在對施救費用進行補償?shù)膯栴}。

5.壽險理賠環(huán)節(jié)與流程處理

通常情況下，壽險理賠要經(jīng)歷下列流程：接案、立案、初審、調(diào)查、理算、復(fù)核審批、結(jié)案歸檔七個環(huán)節(jié)。1.接案

（1）報案。投保人、被保險人、受益人自其知道保險事故發(fā)生后應(yīng)及時通知保險人。（2）索賠申請。索賠是受益人在保險事故發(fā)生后向保險人請求按合同約定進行給付的行為。

2.立案

（1）索賠資料的提交（2）索賠資料受理（3）立案條件（4）立案處理

3．初審

初審是理賠人員對索賠申請案件的性質(zhì)、合同的有效性、索賠材料等進行初步審核的過程。

（1）案卷移入登記

（2）審核保險合同的有效性

（3）審核出險事故的性質(zhì)。

（4）審核事故證明材料是否完整、有效。（5）審核出險事故是否需要理賠調(diào)查

4．調(diào)查

調(diào)查是指對保險事故進行核實和查證的過程，它對理賠處理結(jié)果有著決定性的影響。（1）調(diào)查的原則

（2）調(diào)查的依據(jù)（3）調(diào)查的方法

5．理算（1）給付理算（2）拒付理算（3）通融賠付（4）豁免保費計算

6．復(fù)核審批（1）復(fù)核（2）審批

7．結(jié)案歸檔（1）結(jié)案：

1）給付案件的處理2）拒付案件的處理3）豁免案件的處理（2）歸檔

常見的壽險理賠流程示例：一、健康醫(yī)療險理賠流程

1、被保險人因罹患疾病辦理理賠時所需手續(xù)：(1)醫(yī)學(xué)診斷證明或出院小結(jié);(2)醫(yī)療費原始收據(jù);(3)費用清單及結(jié)算明細;

(4)本人身份證或戶籍證明復(fù)印件。二、意外傷害險理賠流程

1、發(fā)生意外傷害或住院后應(yīng)及時撥打保險公司的客戶服務(wù)電話，了解需要準備的單證，以便保險公司快速理賠，需在3日內(nèi)向保險公司報案。

2、被保險人因意外傷害辦理理賠時所須手續(xù)(住院醫(yī)療保險需在保險公司規(guī)定的認可的二級(含二級)以上醫(yī)院住院就診)：(1)醫(yī)學(xué)診斷證明;

(2)有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明;(3)醫(yī)療費原始收據(jù)及處方;(4)本人身份證或戶籍證明復(fù)印件。

3、保險公司在所有單證齊全的情況下，在7日內(nèi)會作出結(jié)案通知，被保險人或受益人接到通知后，可憑本人身份證和戶籍證明到保險公司領(lǐng)取賠款。

人壽保險理賠容易出現(xiàn)的問題及對策問題：

1.保險客戶不遵守有關(guān)保險經(jīng)營的原則（尤其是誠信原則）從而導(dǎo)致了保險欺詐，常見的

壽險欺詐類型有：虛構(gòu)事實、故意不如實告知、先出險后投保、冒名頂替、預(yù)謀殺人、醫(yī)患勾結(jié)等等

2.理賠查詢途徑狹窄

3.理賠中的徇私舞弊等職務(wù)犯罪

4.保險公司自身的經(jīng)營決策存在缺陷：“發(fā)展重速度，輕效益”

對策：

1.加強保險行業(yè)的內(nèi)部合作

2.加強與社會醫(yī)療保險部門的交流合作

3.加強對保險從業(yè)人員的政治思想教育、道德品質(zhì)教育、法律意識教育，保證做到“依法辦事、廉潔自律”，“不越權(quán)、不濫用職權(quán)、不失職瀆職、不以保險謀私”提高保險理賠的準確度。4.改革保險業(yè)績制度，積極探索保險收入與保險賠付相聯(lián)系的業(yè)績考核制度，最大限度的獲取保險利益，減少理賠案件數(shù)量和理賠金額

擴展閱讀：壽險論文

一、壽險公司理賠風(fēng)險管理的意義

(一)加強理賠風(fēng)險管理，是履行保險給付責任的保證

理賠是保險公司兌現(xiàn)銷售保單時的承諾，履行保險合同義務(wù)的具體體現(xiàn)，也是權(quán)利人獲得實際保險保障和實現(xiàn)其保險權(quán)益的必經(jīng)途徑。嚴格控制理賠風(fēng)險，既不惜賠，也不亂賠，才能保證理賠儲備金充足，才能讓客戶在發(fā)生保險事故后及時得到經(jīng)濟補償和生活保障。

(二)加強理賠風(fēng)險管理，是保險企業(yè)創(chuàng)立品牌、健康發(fā)展的需要

高品質(zhì)的理賠是客戶的需求、公司理念的反映，同時也是保險企業(yè)實現(xiàn)價值最大化的一個重要的內(nèi)在因素。理賠處理是否恰當，客戶和市場反響會很大，對保險公司信譽影響甚為深遠。理賠工作處理好了，可以贏得客戶對保險企業(yè)的忠誠和信心，使保險企業(yè)的無形收益增加，也可以贏得客戶未來的更多支持，保險企業(yè)才能長期穩(wěn)定健康的發(fā)展。

(三)加強理賠風(fēng)險管理，是規(guī)范保險經(jīng)營的需要

保險企業(yè)在各個方面、任何經(jīng)營環(huán)節(jié)上的疏漏都會在理賠環(huán)節(jié)中體現(xiàn)出來，同時也增加了理賠風(fēng)險。通過理賠，有利于暴露保險公司在經(jīng)營和管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，便于公司進一步掌握風(fēng)險發(fā)生的規(guī)律，及時總結(jié)和吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，更全面地做好事前預(yù)防工作，進一步降低事后賠償?shù)目赡苄�。因此，對理賠風(fēng)險的控制直接關(guān)系著理賠工作質(zhì)量的好壞，是檢驗保險企業(yè)經(jīng)營和管理水平的一個重要標準。

(四)加強理賠風(fēng)險管理，防止騙賠和錯誤理賠

加強理賠風(fēng)險管理，才能保障保險行業(yè)、保護消費者和保險公司免受損失，同時也是減少保險欺詐的重要措施。隨著保險事業(yè)的發(fā)展，制止保險騙賠案件的發(fā)生，已成為保險企業(yè)穩(wěn)健經(jīng)營、化解風(fēng)險的一項重要工作。(五)加強理賠風(fēng)險管理，推動保險法律、法規(guī)的完善

法律是風(fēng)險管理的制度基礎(chǔ)，保險法律制度完善程度決定著理賠風(fēng)險管理水平的高低。大量的理賠糾紛反應(yīng)出保險業(yè)的快速發(fā)展與保險立法滯后的矛盾亟待解決。加強理賠風(fēng)險管理，可以促進保險法律法規(guī)中缺陷和不足的彌補。

二、我國壽險公司理賠管理中存在的主要問題

(一)理賠風(fēng)險管理體系不健全

1.風(fēng)險管理人員缺乏

既懂理賠，又有風(fēng)險管理經(jīng)驗的復(fù)合型人員較難尋找和培養(yǎng)，且各公司理賠部門也很少指派人員專門從事理賠風(fēng)險狀況的收集和理賠風(fēng)險的研究工作，因此，很難掌握理賠風(fēng)險發(fā)生的規(guī)律，為理賠業(yè)務(wù)的管理和理賠體系的完善提供的科學(xué)依據(jù)也很有限。

2.風(fēng)險技術(shù)水平不高

我國的壽險公司經(jīng)營時間較短，最長的也僅有二十年的歷史，理賠還遠未到高峰期，各公司的賠付率指標都相對較好，因此對理賠中的風(fēng)險沒有足夠的認識。風(fēng)險分析和風(fēng)險評價受風(fēng)險認識能力和技術(shù)力量的影響，也處于很低的水平，以至無法找到導(dǎo)致風(fēng)險的關(guān)鍵，因而無法“對癥下藥”。

3.風(fēng)險管控措施缺乏或落實不到位

對風(fēng)險控制及管理沒有形成一套嚴格、科學(xué)的約束機制和具體的量化考核辦法，導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走。已制定的風(fēng)險防范措施，也常常受營銷業(yè)務(wù)壓力的影響和制約而無法落實。對一些業(yè)績好的業(yè)務(wù)員進行處罰時，阻力很大。在一些公司，風(fēng)險管控措施對大牌業(yè)務(wù)員常常是形同虛設(shè)。

4.風(fēng)險披露機制不健全

信息披露系統(tǒng)尚未建立，各公司均不對外公布理賠數(shù)據(jù)，導(dǎo)致理賠信息不透明，無法接受社會的監(jiān)督。業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，導(dǎo)致部分業(yè)務(wù)員因違規(guī)被一家公司開除后仍可到其它公司繼續(xù)做業(yè)務(wù)，部分騙賠者在一家公司被拒付后還可到其它公司再投保、理賠。5.風(fēng)險管理的法律基礎(chǔ)不完善

保險法律法規(guī)對保險理賠實踐中的許多重要問題沒有作出明確規(guī)定，或者法律規(guī)定過于原則性缺乏可操作性。

我國的《保險法》還不完善，對于不可抗辯條款和如實告知原則的沖突問題沒有作出嚴格的規(guī)定，對于不可抗辯條款在健康狀況的解釋方面有漏洞，給后續(xù)理賠帶來很多風(fēng)險和糾紛。

在國外，在可抗辯期間，只要保險公司查明真相，就可以拒賠保險合同解約，但超過了這個期限就意味著保險公司主動放棄了保險合同解除權(quán)。美國法律規(guī)定，投保人不管是由于過失，還是故意甚至欺詐訂立了合同，只要過了不可抗辯期間，即不可抗辯。英國、法國和日本等國保險法都有不可抗辯條款的規(guī)定，加拿大的保險法律也有不可抗辯規(guī)定，但規(guī)定“若有欺詐行為，不論契約經(jīng)過期間如何，均為可抗辯”，即只要是有欺詐行為的，就不適用不可抗辯條款。在我國，由于多方面的原因，有些投保人在簽訂保險合同時，會故意或過失未履行告知義務(wù)，隱瞞一些身體的異常情況，兩年或更長時間以后因此或其他原因就診而申請理賠，保險公司常常會因之前沒有告知的異常情況嚴重影響公司承保決定而拒賠，甚至對客戶的保單解約不退保費�？蛻舫Ｒ虼伺c保險公司發(fā)生糾紛。

(二)理賠內(nèi)部控制不完善1.理賠制度建設(shè)滯后

有些公司沒有理賠制度文件，或理賠實踐中出現(xiàn)新問題、新矛盾后，不能及時進行總結(jié)和研究，并進行相關(guān)制度文件的完善與修訂，導(dǎo)致理賠制度不明確，工作規(guī)范缺失，在理賠過程中沒有制度可依，隨意性很強。

2.理賠人員崗位設(shè)置不合理

部分保險公司在經(jīng)營初期兼崗現(xiàn)象普遍，理賠與核保崗不分離，調(diào)查和核賠崗一人兼任，案件無法實行雙人簽批和調(diào)查，給假理賠提供了機會，也加大了理賠風(fēng)險。

3.理賠人員考核制度不健全

有些公司對理賠人員沒有考核制度，或考核制度缺乏有效性。對理賠工作中出現(xiàn)的差錯或違規(guī)行為不與個人的考核及晉升掛鉤，導(dǎo)致部分理賠人員對理賠工作責任心不強，對客戶提供的資料不進行仔細核查或是客戶出險后沒有及時赴現(xiàn)場進行勘查，致使有利證據(jù)喪失，為道德風(fēng)險的產(chǎn)生提供有利條件，也給理賠工作帶來巨大困難。

4.調(diào)查工作不深入

調(diào)查分為生存調(diào)查和理賠調(diào)查。目前，我國壽險公司生存調(diào)查主要由理賠調(diào)查人員或核保人員兼任，調(diào)查手段也僅停留在一般性的面談和收取單證上，手段與技術(shù)都相對較落后。目前的理賠調(diào)查大部分僅限于醫(yī)院病史記錄，但病史記錄能否作為拒付憑據(jù)有待考量。病歷作為證據(jù)的法律效力問題，需要根據(jù)實際情況進行綜合判斷分析的問題，不能片面依賴不具有證據(jù)效力或不足以支持理賠決定的病歷作為保險公司拒賠的依據(jù)，否則會給保險公司帶來大量的訴訟風(fēng)險，增加保險公司的經(jīng)營成本。

5.對保險欺詐案的防范不足

理賠風(fēng)險的存在，會使投保人或被保險人產(chǎn)生更多的道德風(fēng)險和逆選擇，使保險欺詐案件數(shù)量逐年上升。

從保險業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，國際上某些險種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達保險費收入的50%，平均保險業(yè)務(wù)的欺詐損失在

10%-30%左右。隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，保險公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴大，保險欺詐活動也日益頻繁。

壽險理賠涉及的保險欺詐主要表現(xiàn)在以下兩個方面：

首先，投保人和被保險人或受益人一方的欺詐，這在日常的理賠案件中比較多見，其主要表現(xiàn)是：

(1)故意不如實告知。投保人、被保險人在投保時隱瞞了既往病史和現(xiàn)有病癥，或隱瞞真實年齡、真實職業(yè)等情況。

(2)虛構(gòu)保險事故。投保人、被保險人、受益人在未發(fā)生保險事故的情況下，謊報發(fā)生了保險事故，偽造、變更與保險事故有關(guān)的證明資料和其他證據(jù)，或者提供虛假證明資料，甚至制造意外事故，加害被保險人。

(3)不具有可保利益。未經(jīng)被保險人同意，投保以死亡為給付保險金條件的合同，或未經(jīng)被保險人書面同意認可保險金額，涂改保險金額等。

其次，保險從業(yè)人員的欺詐表現(xiàn)。主要表現(xiàn)在：

(1)代理人夸大保險責任或暗示投保人不如實告知。

(2)保險公司工作人員利用職務(wù)上的便利，制造假賠案，或涂改理賠申請資料使之符合保險事故條件。某公司就曾發(fā)生過理賠審核人員利用職務(wù)之便，將其它人的住院收據(jù)更名為自己親屬的名字，然后用自己親屬的保單進行審核賠付的案件。如果不是被其它審核人員及時發(fā)現(xiàn)并舉報，將給保險公司帶來巨大的損失。

上述種種欺詐現(xiàn)象都是利用了保險的特性，以較小的保險費支出，騙取高額保險理賠款。面對這些欺詐現(xiàn)象，保險公司的防范措施常常顯得軟弱無力。(三)其它經(jīng)營環(huán)節(jié)中潛藏的風(fēng)險1.核保問題

由于壽險市場的競爭壓力，各公司的營銷任務(wù)目標逐年增加，各公司也都將目標定位在擴大業(yè)務(wù)規(guī)模和擴展營銷隊伍上，導(dǎo)致激勵考核方式、工作流程等都圍繞著保費增長。保險公司往往在未認真審核的情況下即承保，將大量不符合承保要求的風(fēng)險也帶進了公司，使保險公司的賠付率增加，對理賠造成了很大的風(fēng)險隱患，嚴重影響了保險企業(yè)的利潤和財務(wù)穩(wěn)定。2.代理人問題

代理人問題常常是理賠風(fēng)險產(chǎn)生的根源。各公司對業(yè)務(wù)員的主要考核指標都包括“月均新契約件數(shù)”，而與理賠賠付率無關(guān)。個別業(yè)務(wù)員為了獲取高額傭金，對被保險人不加選擇，導(dǎo)致醫(yī)院病房展業(yè)簽單

、為殘障及癱瘓病人簽單的情況屢有發(fā)生，沒有履行業(yè)務(wù)員的第一次危險選擇責任，給后期的理賠工作帶來巨大的隱患。部分代理人在展業(yè)時沒有盡到解釋說明義務(wù)，甚至存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。一旦發(fā)生保險事故后，被保險人、受益人對理賠金期望值很高，而實際賠付額往往達不到投保時業(yè)務(wù)員的宣導(dǎo)，很容易產(chǎn)生糾紛，甚至訴訟。

除此以外，理賠外部環(huán)境中，醫(yī)療機構(gòu)對壽險公司理賠風(fēng)險的影響也是深遠的。目前各保險公司普遍與一些醫(yī)療機構(gòu)簽訂了合作協(xié)議，但協(xié)議內(nèi)容僅局限于被保險人在出險后就醫(yī)的定點醫(yī)院要求，這種合作是淺層次的，導(dǎo)致各醫(yī)院“人院指征控制不嚴格和過渡醫(yī)療”情況頻有發(fā)生，尤其是郊線醫(yī)院和中醫(yī)院小病大養(yǎng)的現(xiàn)象非常嚴重。由于缺乏嚴密的合作協(xié)議和共同的利益紐帶，醫(yī)院并未和保險公司建立起真正的“利益共享、風(fēng)險共擔”的合作機制。

三、壽險理賠風(fēng)險的控制與防范

201*年是保險業(yè)發(fā)展形勢最好的一年，保險市場保持了增長較快、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、效益提高、協(xié)調(diào)發(fā)展的良好態(tài)勢。這也對保險企業(yè)的風(fēng)險管理提出了新要求，如何對壽險理賠中的風(fēng)險進行識別、預(yù)警、防范和化解將是一項長期的工作。

目前，在我國的理賠實務(wù)操作中，必須建立健全科學(xué)的理賠風(fēng)險管理體系，合理預(yù)警、控制、防范和規(guī)避理賠風(fēng)險，強化內(nèi)部風(fēng)險控制，通過分層次、分險種、分流程的整體風(fēng)險管理，才能降低賠付率，提高經(jīng)營效益，形成一整套較為完善的理賠風(fēng)險管理體系。

(一)分層次進行理賠風(fēng)險管理

第一層次是宏觀監(jiān)管。通過立法的形式，對壽險公司的理賠行為進行監(jiān)督管理；第二層次是行業(yè)自律。通過制定行業(yè)規(guī)章，對壽險公司在保險市場中的理賠行為規(guī)范進行自我監(jiān)督與管理；第三層次是社會監(jiān)督。通過披露理賠數(shù)據(jù)和信息，提高理賠工作透明度，發(fā)揮外部監(jiān)督的有效補充作用；第四層次是企業(yè)內(nèi)控。通過建立和完善理賠內(nèi)控制度進行自我監(jiān)督和管理。

在上述四個層次的風(fēng)險管理中，宏觀監(jiān)管偏重于原則性方面的管理，行業(yè)自律偏重于技術(shù)性方面的管理，社會監(jiān)督從屬于行政法律制度管理，企業(yè)內(nèi)控局限于理賠內(nèi)部的經(jīng)營活動，它們共同構(gòu)成了完整的理賠風(fēng)險管控體系。其中，前三個層次是從企業(yè)外部的角度對理賠風(fēng)險進行防范和控制，從效果上看具有間接性，而防范理賠風(fēng)險的重點在于公司內(nèi)部的理賠管理是否具有識別、評估、監(jiān)測和控制自身風(fēng)險的能力。因此，建立政府監(jiān)管、企業(yè)內(nèi)控、行業(yè)自律和社會監(jiān)督“四位一體”的理賠風(fēng)險防范機制，將理賠風(fēng)險管理貫穿于保險經(jīng)營活動每一個環(huán)節(jié)，才是有效控制理賠風(fēng)險的良策。

1.加強理賠風(fēng)險的宏觀監(jiān)管

加大保險監(jiān)管力度。加強法制建設(shè)，完善保險立法和司法解釋。壽險理賠的法律依據(jù)主要是《保險法》及其司法解釋，當前應(yīng)盡快出臺《保險法》司法解釋，對于理賠實踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾，應(yīng)及時進行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險理賠有法可依。

2.加強行業(yè)自律

(1)發(fā)揮行業(yè)協(xié)會自律和協(xié)調(diào)的作用，推動行業(yè)協(xié)會建立理賠服務(wù)的評價標準。(2)推行行業(yè)黑名單。建立保險從業(yè)人員和被保險人信息查詢系統(tǒng)，對有違規(guī)記錄的理賠人員、代理人和騙賠者名單進行公布。

(3)推動理賠風(fēng)險管理技術(shù)的發(fā)展，建立保險同業(yè)之間對客戶理賠信息資源的共享、交流與溝通，共同制定風(fēng)險防范措施，不斷提出好的風(fēng)險管理方法。

3.加強社會監(jiān)督

定期向社會披露各壽險公司的理賠信息，包括賠付案件量、賠付金額、賠付率、理賠服務(wù)質(zhì)量等情況。提高理賠工作的透明度，更好地發(fā)揮被保險人、受益人和社會的監(jiān)督作用，使外部監(jiān)督成為監(jiān)管的有效補充手段。

4.加強企業(yè)內(nèi)控

有效的理賠內(nèi)部控制是理賠風(fēng)險控制的主要環(huán)節(jié)，要有效控制和防范理賠風(fēng)險，首先必須明確理賠內(nèi)控的目標。壽險理賠的內(nèi)控機制就是要確保保險企業(yè)在理賠業(yè)務(wù)經(jīng)營過程中遵循相關(guān)法律法規(guī)，使自身的業(yè)務(wù)經(jīng)營受法律的保障，避免因違法經(jīng)營而導(dǎo)致的風(fēng)險。

從風(fēng)險的“客觀性和普遍性”特征可以知道，即使有完善的內(nèi)控機制，壽險公司也難以完全消除理賠風(fēng)險，而預(yù)防和控制理賠風(fēng)險才是內(nèi)部控制的核心。保險企業(yè)必須通過內(nèi)部控制將理賠風(fēng)險控制在適當?shù)姆秶鷥?nèi)，才能保證保險企業(yè)的穩(wěn)健運行，才能確保保險企業(yè)自身的經(jīng)營目標和發(fā)展戰(zhàn)略的實現(xiàn)。

(二)分流程進行風(fēng)險管理

1.規(guī)范理賠流程控制

保險理賠工作從接到出險報案時開始，理賠過程包括理賠資料的審核、理賠調(diào)查、理賠金核定和理賠金的給付四個基本環(huán)節(jié)。

(1)報案通知。保險事故發(fā)生后，被保險人或受益人應(yīng)及時通知保險公司，報案通知可以使保險公司及時開展調(diào)查，避免因延誤造成的重要證據(jù)遺失，可以防止道德風(fēng)險因素的產(chǎn)生。

(2)資料審核。保險公司在接到理賠申請資料時，首先要審核保單的有效性；其次，審核事故發(fā)生的時間是否在保單有效期內(nèi)；第三，審核是否屬于保險責任范圍；最后，理賠人員還要審核理賠申請資料的有效性。這對于偽造單證的發(fā)現(xiàn)及保險欺詐的防范，是重要環(huán)節(jié)之一。既往各保險公司都發(fā)生過冒名住院、假責任認定書、假病歷和假發(fā)票的情況。

(3)理賠調(diào)查。一是查明出險的時間和地點，檢查其是否在保險合同規(guī)定的范圍內(nèi)；二是調(diào)查和核實出險的原因。對一些疑難問題，有時還要依靠醫(yī)學(xué)和法律專家提供技術(shù)支持，或請有關(guān)部門作出技術(shù)鑒定。調(diào)查人員應(yīng)不放過任何風(fēng)險點，不能因查勘不嚴，而給理賠工作留下風(fēng)險隱患。

(4)核定理賠金額。確定保險事故是否屬于保險理賠責任范圍，進一步核定理賠金額、賠付類型及受益人，并向業(yè)務(wù)員和客戶解釋賠付結(jié)果或拒賠原因。此環(huán)節(jié)的任何錯誤和疏忽都會引起爭議，給保險公司的財務(wù)或信譽帶來損失。

(5)理賠金的給付。理賠人員在理算賠款后，通知受益人領(lǐng)取理賠款。此環(huán)節(jié)應(yīng)仔細審核受益人的身份和資格，避免受益糾紛。2.規(guī)范理賠流程管理

理賠流程管理體制上應(yīng)采取專業(yè)管理，完善理賠組織架構(gòu)和人員配置。理賠人員按流程設(shè)置崗位，并在一定的權(quán)限范圍內(nèi)進行賠案的立案、受理、審核、調(diào)查，超權(quán)限的案件轉(zhuǎn)入更高一級理賠人員進行處理。重大案件和疑難案件進行合議，或提交業(yè)務(wù)審定委員會進行處理。

(三)分險種進行風(fēng)險管理

老齡化社會的到來、醫(yī)療費用上漲等因素，導(dǎo)致被保險人的醫(yī)療費支出逐漸增多，保險公司承擔的理賠風(fēng)險也逐漸增大。在人身險的三個品種中，壽險和意外傷害險的賠付率呈現(xiàn)持續(xù)下降的趨勢，而健康險的賠付率則呈現(xiàn)出較大的波動性，成為賠付率最高的險種，因此健康險也成為理賠風(fēng)險管理的重點。

健康險的理賠風(fēng)險管理，需從控制高風(fēng)險地區(qū)、強化公司內(nèi)部業(yè)務(wù)管理、加強定點醫(yī)院的管理等方面入手，積極探尋有效的管控辦法。

1.控制高風(fēng)險地區(qū)

健康險中，津貼型醫(yī)療險的經(jīng)營風(fēng)險大于費用型醫(yī)療險；投保檔次高的險種其道德風(fēng)險也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。因此健康險的賠付出現(xiàn)了明顯的農(nóng)村化傾向，郊縣賠案所占比例逐月增多，短期出險件占到絕大部分。因此，必須對高風(fēng)險地區(qū)實行有效的控制。可以采取的措施包括：在高風(fēng)險地區(qū)實行部分險種的捆綁銷售；加大對高風(fēng)險地區(qū)業(yè)務(wù)人員的銷售限制；加大高風(fēng)險地區(qū)的賠案調(diào)查率。

2.強化公司內(nèi)部業(yè)務(wù)管理

有效的業(yè)務(wù)管理是健康險風(fēng)險控制的基礎(chǔ)，對健康險的風(fēng)險管理不應(yīng)只集中理賠環(huán)節(jié)，而應(yīng)貫穿于保單的整個經(jīng)營過程中。對業(yè)務(wù)人員進行業(yè)績考核時，也應(yīng)綜合考慮其業(yè)務(wù)量和賠付率兩個指標。在賠付過程中，對賠付率進行動態(tài)監(jiān)測，通過寄送理賠決定和賠付明細表等方式，增強客戶和業(yè)務(wù)員的風(fēng)險控制意識。在續(xù)保環(huán)節(jié)，應(yīng)根據(jù)理賠賠付情況，對不同的客戶采取無觀察期優(yōu)待或加費乃至拒保等措施。

3.加強定點醫(yī)院的管理

定點醫(yī)院管理是壽險風(fēng)險管理體系的重要內(nèi)容之一。它主要通過定點醫(yī)院的設(shè)置與評估、健康保險客戶住院期間的風(fēng)險管理、醫(yī)院關(guān)系的維護、醫(yī)院基本數(shù)據(jù)的分析等來實施管理。因此，風(fēng)險防范的關(guān)鍵是建立保險公司與醫(yī)院的“風(fēng)險共擔，利益共享”合作機制，調(diào)動醫(yī)院主動控制不合理醫(yī)療費用的意愿。

(1)通過保險公司的客戶群，增加定點醫(yī)院的門診量、住院率及床位的使用率。以利益為紐帶使保險公司參與醫(yī)院管理，使雙方在信息共享、經(jīng)營協(xié)作等方面展開全面合作，從而減少或杜絕醫(yī)療風(fēng)險的產(chǎn)生。

(2)賦予保險公司監(jiān)控醫(yī)療過程的權(quán)利，通過醫(yī)療機構(gòu)信息技術(shù)平臺共享的疾病、手術(shù)、藥品和檢查等的收費標準數(shù)據(jù)庫，對所有被保險人的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)控和統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險。

(3)建立預(yù)警機制，當被保險人的醫(yī)療費用和住院時間達到投保險種的最高支付限額的一定比例時，要求定點醫(yī)院向保險公司通報被保險人的情況。

(4)及時反饋醫(yī)療風(fēng)險，督促醫(yī)療機構(gòu)的整改和醫(yī)德教育，從而對“人院指征控制不嚴格和過渡醫(yī)療”的現(xiàn)象進行有效管控。

4.借鑒國外經(jīng)驗，分險種設(shè)置獨立的理賠部門

在國外，理賠管理職能一般根據(jù)產(chǎn)品類型(例如個人保險、團體保險、個人健康險、團體健康險、養(yǎng)老金等)來組織運作。保險公司會根據(jù)承保的不同險種為普通壽險、健康險和團體保險為每一險種建立單獨的理賠部。基本的理賠程序包括：收集有關(guān)索賠、索賠人和所有受益人的有關(guān)信息；對不實索賠和可能的欺詐進行調(diào)查；處理索賠并進行給付。在理賠程序的管理之外，理賠人員還必須很好地了解保險公司產(chǎn)品的各個方面，包括會影響理賠管理的醫(yī)療和法律層面。這些程序?qū)τ行У胤婪独碣r風(fēng)險起到很好的作用，應(yīng)當有所借鑒。

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