關于醫(yī)療保險管理年活動自查總結

江武醫(yī)[201*]70號

江油市武都鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

關于呈報《開展“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動自

查總結》的報告

江油市人力資源和社會保障局：

根據(jù)《江油市“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動工作方案》（江人社發(fā)201*57號）文件精神，我院認真組織相關科室開展自查，現(xiàn)將自查報告呈報給您們，請審閱！

附：《江油市武都鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院開展“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動自查總結》

二0一一年九月八日

主題詞：呈報醫(yī)療保險管理年活動自查總結報送：市衛(wèi)生局醫(yī)政股，存檔。

江油市武都中心衛(wèi)生院辦公室201*年9月8日印

（共印3份）江油市武都鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

開展“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動自查總結

近日，為進一步規(guī)范醫(yī)療保險基金的使用和管理，江油市人力資源和社會保障局印發(fā)了《江油市“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動工作方案的通知》（江人社發(fā)201*57號）文件，并組織召開了全市動員大會，根據(jù)文件及會議精神，我院領導高度重視，嚴格按照文件精神認真開展自查活動，現(xiàn)將自查情況總結如下：

一、領導重視、組織機構健全

為了切實加強對“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動的領導，確�；顒禹樌�進行，并取得實效。我院成立了“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動領導小組，院長趙昌榮同志任組長，業(yè)務副院長劉小平同志任副組長，成員由財務科、內兒科、外產科、門診部、信息科等相關職能科室負責人組成，領導小組辦公室設在信息科，由楊萍同志兼任辦公室主任，負責此項活動的日常工作。

二、認真組織自查和專項檢查

根據(jù)《江油市“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動工作方案》，我院組織由分管業(yè)務副院長帶隊，組織相關職能科室深入門診、住院部、醫(yī)技科、藥房等重點科室就以下情況開展自查和專項檢查：

1、就醫(yī)管理情況，包括冒名住院、推諉病人、分解住院、誘導住院、掛床住院等五個方面的情況；

2、醫(yī)療行為規(guī)范化管理情況，包括不按規(guī)定用藥、超標準使用診療項目、自費項目納入報銷范圍、報銷項目納入自費范圍、轉移住院費用、大型檢查陽性率、串換藥品、過渡醫(yī)療等八個方面；

3、執(zhí)行物價政策情況，包括重復收費、分解收費、超標準收費、自定標準收費等四個方面；

4、欺詐騙保行為，包括偽造醫(yī)療文書、虛記多記醫(yī)療費用、虛假住院、冒名報銷、門診虛記為住院、延長住院日等六個方面；

5、其他以各種方式非法損害醫(yī)療保險基金安全的行為。通過自查，我院無違規(guī)違紀行為發(fā)生，只是存在個別住院醫(yī)生在為住院病人開具中成藥時，忘了注明中醫(yī)診斷。

三、精心組織、積極配合、迎接市局組織的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院交叉專項檢查活動。

根據(jù)市局的統(tǒng)一部署，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行一次交叉檢查，我院將根據(jù)《江油市醫(yī)療保險監(jiān)管年城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構檢查情況匯總表》的項目，認真開展自查和交叉檢查工作，對在交叉檢查活動中發(fā)現(xiàn)的新情況、新問題要及時上報、研究、解決，務求取得實效。

通過開展“醫(yī)療保險監(jiān)管年”自查等一系列活動，促進了醫(yī)療保險基金的使用和管理將更加規(guī)范，切實保障參保人員的利益。這是一項惠民活動，我院將長抓不懈的做好此項活動。

二0一一年九月八日

擴展閱讀：201*年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務管理自查總結報告1

桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院201*年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務管理工作總結

近年來，醫(yī)保管理工作日益成為定點機構關注、社會病家關心的重點，我院全體更是不斷提高認識，強化管理，在社保、衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門的領導和監(jiān)督下，始終堅持“以病人為中心”的服務理念，切實為參�；颊咛峁﹥�(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)療服務。前期對照《桐鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核暫行辦法》進行了年度自查，現(xiàn)再對一年來工作作簡要總結匯報，并歡迎和懇請各位領導嚴格檢查、批評指導：

一、健全組織，完善制度，進一步鞏固醫(yī)保基礎管理。醫(yī)保管理一直是我院醫(yī)院領導十分重視、相關科室十分用心的工作內容。今年初又調整了管理組織，醫(yī)保業(yè)務管理領導小組繼續(xù)由院長任組長、而副組長由分管醫(yī)療業(yè)務的副院長擔任，從而理順管理條線，加強管理力度，下設的醫(yī)療保險業(yè)務管理辦公室也掛靠醫(yī)務科，醫(yī)務科科長任辦公室主任，便于對醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督管理，在增設副主任加強力量；并繼續(xù)配備醫(yī)保專職管理人員，負責醫(yī)保日常工作。

還結合三乙醫(yī)院的創(chuàng)建和上級管理部門新制度、新要求，進一步修訂完善了醫(yī)保相關的制度及醫(yī)保業(yè)務辦公室、醫(yī)保業(yè)務專管員相應工作職責。醫(yī)保辦定期自查醫(yī)保業(yè)務，堅持對照《考核暫行辦法》每月抽查醫(yī)保病人身份校驗等部分內容，每季進行全

面對照自查，針對性的對相應科室進行專項檢查等持續(xù)改進措施。積極配合醫(yī)保經辦機構對醫(yī)療服務和費用的監(jiān)督、審核，及時提

供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關資料。對自查發(fā)現(xiàn)和勞動保障事業(yè)局

反饋的問題及時分析整改，在院周會、中層干部會議、全院醫(yī)師大會上進行通報和指正，并根據(jù)績效考核辦法與科室及個人的獎懲掛鉤。同時，我院也認真做好門診、規(guī)定病種、家庭病床和住院

費用結算工作，按時、完整、準確上報醫(yī)療費用結算有關報表，附件齊全。

二、堅持原則，落實規(guī)定，嚴格把握醫(yī)保業(yè)務管理。從管控各個環(huán)節(jié)入手，嚴肅工作紀律，確保全院共同遵守醫(yī)保的基礎核心制度。醫(yī)院備藥嚴格執(zhí)行醫(yī)�；�本用藥規(guī)定，基本

醫(yī)療保險用藥范圍按國家和省基本醫(yī)療保險和工傷保險用藥范圍的有關規(guī)定和《浙江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）執(zhí)行。其中西藥、中成藥按《藥品目錄》規(guī)定實行“甲類”和“乙類”分類管理。中藥飲片按《藥品目錄》規(guī)定實行排除法管理。備藥率超過70%。

醫(yī)院也嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目、服務設施等管理規(guī)定,

臨床診療堅持必需、安全有效、費用適宜的原則。公開床位收費標準和基本醫(yī)療保險床位費支付標準，在安排病房或門（急）診留觀床位時，將所安排的床位收費標準告知參保人員或家屬，讓參保人員可以根據(jù)醫(yī)院的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，醫(yī)院把參保人員安排在超標準病房時，首

先征得參保人員或家屬的同意。

三、齊抓共管，形成合力，有效控制醫(yī)保費用增長。我院嚴格執(zhí)行《浙江省醫(yī)療收費標準》等物價政策,合理收費。

結合醫(yī)院等級評審、醫(yī)療質量萬里行、三好一滿意活動及抗菌藥物專項治理等一系列的活動，將藥品費用占醫(yī)療總費用的比例控制在一定范圍內，今年10月份，藥品費用占醫(yī)療總費用的比例已由原來1月份的53.62%控制到46.39%。

本院除了嚴格遵守醫(yī)療服務價格規(guī)定外，還將人均費用、藥品比例與科室、個人績效考核、評先評優(yōu)掛鉤，每月公布各科室人均費用、藥品比例，獎降罰升。雖然因我市的危重、疑難病人在我院救治的較多，造成我院醫(yī)保病人人均費用在全市范圍內相對較高。但今年我院的人均門診費用和人均住院費用總體實現(xiàn)了零增長和負增長，如今年1-9月醫(yī)保病人的門診人均費用152.91元，較去年增加了2.68%；而住院人均費用為9243.88元，較去年減少了6.55%。

四、改進設施、優(yōu)化流程，不斷規(guī)范醫(yī)保窗口服務。隨著醫(yī)院的整體搬遷，新的醫(yī)院就診環(huán)境面貌一新，室內外標識指引清楚，診療流程更趨合理，我們在門診大廳和住院大廳顯著位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設置咨詢臺，方便參保人員就醫(yī),并提供導診服務，醫(yī)保病人就診十分方便。藥品、診療項目和醫(yī)療服

務設施收費實行標準明顯位置公開，繼續(xù)堅持全院實行的費用明細一

日清單制，開放公示和查詢觸摸屏，讓患者明明白白消費。

繼續(xù)嚴格把好對就診參保人員的身份校驗關，出入院審核關，嚴防冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，杜絕掛床現(xiàn)象發(fā)生，201*年1-10月未發(fā)生冒名醫(yī)保住院。為防止醫(yī)療費用的增長，堅持合理用藥、

合理檢查，特殊用藥按審批流程規(guī)定操作，目錄外項目征得家屬同意后方使用。為了保證政府民生工程順利實施，探索特殊病種困難病人大病救助途徑，減輕“尿毒癥”病人就醫(yī)負擔，我院響應市政府的救助辦法，繼續(xù)開展對尿毒癥病人透析費用減免救助工作。1-9月合計共救助醫(yī)保病人366人次，減免費用324493.02元。我院還較好地承擔和完成了醫(yī)保病人外傷審核和特殊用藥審核工作，方便了病人及家屬。今年1-9月共審核外傷病人147人，及時發(fā)現(xiàn)了不符報銷規(guī)定的21人。

五、加大投入，及時改進，確保信息數(shù)據(jù)安全可靠。

醫(yī)院加強了對信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設的支持力度，在人、財、物等方面加大了投入。今年在信息系統(tǒng)上投入近15萬元，用于軟

件升級，使我院信息系統(tǒng)功能更強大、更穩(wěn)定，數(shù)據(jù)傳輸更迅速、更準確。信息科等全力保證系統(tǒng)正常運行，能及時發(fā)現(xiàn)并積極排除

醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，在新的醫(yī)保政策的出臺或醫(yī)保政策調整時，均能及時修改程序。201*年根據(jù)省廳對部分藥品實行按廠家及規(guī)格

來管理的要求，以及全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)工作等要求，按照嘉興市勞動和社會保障局統(tǒng)一安排，及時進行診療目錄、藥品目

錄的16位編碼升級，從201*年9月1日起準時使用省16位

藥品目錄。我院也積極配合市內、省內異地就醫(yī)“一卡通”工

程的建設，對各醫(yī)保服務相關科室、窗口的工作人員全部經上崗前

培訓，熟練操作、熟悉政策后方予上崗。

六、多樣形式、多次培訓，全面宣傳醫(yī)療保險政策。對內定期組織工作人員學習醫(yī)保政策，及時傳達貫徹有關醫(yī)保

規(guī)定，如今年3月份對全院醫(yī)務人員進行了醫(yī)療保險政策培訓，9

月份對新進的醫(yī)務人員再次進行了醫(yī)療保險政策培訓。對外在門診大廳、住院大廳、診區(qū)宣傳欄等處張貼醫(yī)保政策宣傳內容，發(fā)放宣傳冊頁，公布醫(yī)保就診流程，在出入院設立醫(yī)保咨詢窗口，

公布醫(yī)保咨詢與投訴電話，接受社會義務監(jiān)督員及參保人員的投訴，妥善處理投訴事項，并把醫(yī)保政策內容作為醫(yī)院網(wǎng)站主要內容之

一。

一年來，我院在加強醫(yī)保管理方面確實做了不少工作，也取得了一定的成績，各方面情況日益規(guī)范，但對照上級要求和社會病家要求，我們也自覺有很多不足，如醫(yī)務人員對政策的學習主動性不夠；藥品費用占醫(yī)療總費用的比例還有下降空間；控制醫(yī)療

費用增長仍有壓力；超量配藥、限付不符等現(xiàn)象時有發(fā)生等。針對

存在的問題，我院勢必以更高要求，更嚴管理加以克服改正，今天各位領導專家的考核也是指導和促進我們工作的好機會。我們也認識到，隨著醫(yī)改試點的實施和社保醫(yī)保機制的健全完善，此方面工作重要性、必要性還將進一步提升，我院一定會結合醫(yī)改、三好一滿意、抗菌藥物合理應用整治等工作要求，把醫(yī)保管理工作做的更好。

桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院201*年11月10號

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