韶冶醫(yī)院醫(yī)療質量管理自查總結

韶冶醫(yī)院醫(yī)療質量管理自查總結

遵照衛(wèi)生局指示，把“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年工作納入醫(yī)院管理的長效機制。我院領導高度重視，立即組織全院科主任、護士長會議，重申醫(yī)院管理的重要性，要求各科參照醫(yī)院管理年活動的具體要求，和《醫(yī)院管理評價指南（試行）》進行自查，進一步深化改革，提高醫(yī)療服務質量。

通過近3年的醫(yī)院管理年活動，韶冶醫(yī)院在加強醫(yī)院管理，加強行風建設，提高醫(yī)療報務質量方面取得了一定的成績，但還存在一些問題，有的工作只停留于表面，未做深做透。通過學習和自查，全院職工提高了認識，改變了觀念，現(xiàn)總結如下：

一、強調依法執(zhí)業(yè)，按章操作

由于歷史的原因，醫(yī)院原有3位醫(yī)務人員未按要求取得執(zhí)業(yè)證，醫(yī)院領導高度重視，通過與工廠協(xié)商，與職工本人談話，將無證職工全部請退回工廠當工人，同時對每一位新分配來院的大中專畢業(yè)生，進行嚴格的崗前培訓、崗位培訓、簽訂合同。要求帶教老師嚴格帶教，放手不放眼，試用期滿必須及時考取執(zhí)業(yè)證，同時征訂了各專業(yè)診療常規(guī)，處方集等，人手一份，要求全體醫(yī)務人員認真學習并執(zhí)行。

二、健全并落實醫(yī)院各項規(guī)章制度和人員崗位責任制度

在原有醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位職責的基礎上，增補了部分制度。包括合理用藥制度、抗生素使用制度、新技術、人員準入制度等。擬今年底編書呈集，分發(fā)各科及有關人員認真組織學習，同時強調了核心制度的落實。

三、急診科設置2名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、3名醫(yī)生。大部分醫(yī)師都在上級醫(yī)院進行了一年以上的培訓進修，平時由科主任對科內醫(yī)師進行常規(guī)搶救工作的指導及考核，包括呼吸機、心電監(jiān)護、洗胃、除顫、人工心肺復蘇的培訓，基本保證了急診科日常工作的順利進行。同時強調急診電話的暢通，出診登記（要求及時準確）、健康咨詢登記詳細，保證了急診、搶救、手術綠色通道，要求司機、放射、B超、心電、檢驗值班醫(yī)生每天在急診科掛牌值班。

四、影像科制定了放射事故應急預案，對放射、B超、心電檢查中發(fā)現(xiàn)的特殊結果，進行臨床追蹤登記。為保證正確診斷，積累臨床經驗，檢驗科一直以來參加了省室間質量評價工作合格，每年派工作人員參加全省檢驗培訓。

五、藥械科對處方有點評，不合格處方有統(tǒng)計，抗生素處方占總處方的比例有統(tǒng)計，但處方主要存在問題無記錄，藥物動態(tài)監(jiān)測及預警工作沒有到位，已責定藥械科加強這方面工作。

在麻醉藥品、精神藥品保管及使用方面按規(guī)定做得較好。六、全院用血全部為血站提供，無自采自供現(xiàn)象。倡導嚴格輸血指征，科學合理用血，且成份輸血率在95%以上。

七、供應室承擔全院醫(yī)療器械的清洗、消毒。消毒物品上收下送，供應室全面規(guī)范了流程，并定期檢測合格。醫(yī)療廢物和生活垃圾分開，分類放置。醫(yī)療垃圾全部由韶關麗臣公司集中處理，嚴格實行交接登記手續(xù)。

八、向社會公開藥品價格及收費項目和標準，住院病人全部采用

一日清單，乙類藥、自費藥及特殊檢查全部實行告之及自愿簽字制度，保護了病人的合法權益，同時也減少了醫(yī)療糾紛。

九、醫(yī)院財務堅持統(tǒng)一領導，集中管理。一切財務收支全部納入了財務管理，大的支出項目由院務會統(tǒng)一討論決定，職責分明，責任到人，財務每月及時完成財務報表交院長審閱。

十、醫(yī)院狠抓職工素質培養(yǎng)，除外派進修及短期學習班外，院科不定期組織業(yè)務學習及三基操作訓練。每年組織二次以上的三基知識考試和三基操作考核。每年組織一次論文發(fā)布會，要求人人撰寫論文，評出的優(yōu)秀論文與發(fā)表論文分別給予獎勵。

十一、護理部狠抓護理技術操作訓練，根據醫(yī)療質量管理年工作要求，配合工廠職工技術競賽活動，制訂了活動計劃，要求人人參加，以科為單位進行全面培訓和選拔，參加全院競賽。競賽分理論和護士技能操作考試兩部分。醫(yī)院組織考評小組進行綜合考評，對前10名進行了嘉獎。這次活動既調動了職工的學習積極性，又鞏固了護理人員應知應會知識和技能，收到了很好的效果。同時及時總結，找出存在問題，提出了相應的整改措施。制訂了相應的長效機制。

十二、利用醫(yī)院各科的黑板報，每季度進行黑板報評比，主要為疾病預防和健康咨詢。從版面、內容的適用性、易懂性等方面進行細化評比打分，年終獎勵，辦公室每期進行拍照保留資料，形成了醫(yī)院的一道特色，深受患者及家屬的一致好評。

總之，通過醫(yī)院管理年活動，醫(yī)院取得了一定的成績，但也還存在一些問題，我院職工都有信心，有能力把醫(yī)院辦得更好。

韶冶醫(yī)院201*年10月12日

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醫(yī)療質量自查自糾工作總結

根據醫(yī)院相關文件精神和規(guī)定，我院立即進行醫(yī)療質量、醫(yī)療安全大檢查并作出如下總結：

一、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全

1、嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

2、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，

5、做好“晚查房”的工作�！巴聿榉俊卑�括對新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結果跟進、驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通（特別是將要進行手術或者有創(chuàng)檢查患者）、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫(yī)師進行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫(yī)師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常結果進行處理和復查。

7、落實會診制度的執(zhí)行。

8、科室設立專門的病歷質控檢查負責醫(yī)師，隨機抽查病歷并做好質量控制工作，及時修改錯漏地方。9、針對交叉查房的各項回饋信息，檢查組提出的意見，發(fā)現(xiàn)的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。

10、每月由科主任牽頭，進行�？频臉I(yè)務學習，更新診治方面的新知識和新進展。

11、對科進行不定期、不提前通知的質量交叉檢查，發(fā)現(xiàn)問題，限期整改、幫助落實

12、設立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高各科的整體學術水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓和提高他們的臨床業(yè)務能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

（1）做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要�？漆t(yī)師詳細交代病情，必要時簽署�。ㄎ＃┲赝ㄖ獣�。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大更變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的間等。

（5）醫(yī)護之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于有關治療，必須由經治人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

4、合理調配科室加床，在提高醫(yī)療質量和保證醫(yī)療安全的前提下，對科室的可持續(xù)發(fā)展必須有明確的目標和方向。

醫(yī)務處

二00九年十一月二十八日

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